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Prevención de la morbimortalidad por hemorragia obstétrica
Manejo activo del alumbramiento
Código Rojo
Prevención de la morbimortalidad por hemorragia obstétrica
Manejo activo del alumbramiento
Código Rojo
Facilitador:Grupo Nacer-SSRFacultad de MedicinaUniversidad de Antioquia
Objetivos de aprendizaje
1 • Reconocer la importancia de adoptar un modelo de atención y de realizar simulacros, para el adecuado manejo de la hemorragia obstétrica.
2 • Conocer los principios fundamentales para la atención de la paciente en choque hemorrágico de origen obstétrico.
3 • Capacitarse para reconocer oportunamente a la paciente en choque, iniciar el proceso de reanimación y realizar las funciones pertinentes de
acuerdo con sus competencias.
4 • Reconocer la necesidad del trabajo sistemático, simultáneo y coordinado.
5 • Aprender la ubicación y las funciones de cada una de las personas asignadas en el código rojo
Metas del Milenio (1990-2015)Resolución 55/2 de la Asamblea General de la OMS
Objetivo 5: Reducir, entre 1990 y 2015, la razón de mortalidad materna en tres cuartas partes
Convenios de Vigilancia y Apoyo para el cumplimiento del Pacto por la Vida y el apoyo a las Metas del Milenios
Dirección Seccional de Salud de Antioquia
Dirección Local de Salud de Medellín
Mortalidad materna en AntioquiaDistribución según causa básica de muerte
Años 2004-2006
Mortalidad materna en AntioquiaDistribución según el momento de la muerteAños 2004-2006
16
28
14,6
41
36
70
21
1617
5,3
17
1,50
10
20
30
40
50
60
70
Antes 24 horas 7 dias > 7 dias
SHAE
SEPSIS
HEMORRAGIA
Retrasos en la atención obstétrica
Tipo 1: No reconocer signos-síntomas, no se toma decisión oportuna para consultar
Tipo 2: No se favorece el desplazamiento al servicio de salud
Tipo 3: Atención inadecuada
Resistencia al manejo activo del tercer período del parto
Aum
enta
n el
ries
go
en la
em
bara
zada
Mortalidad materna por hemorragia en Antioquia años 2004-2005. Retrasos que condujeron a la muerte
46.3
22
87.8
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Retraso 1 Retraso 2 Retraso 3
Mortalidad materna por hemorragia en Antioquia años 2004-2006.
En el 84% de las pacientes que tuvieron su parto hospitalario y fallecieron por hemorragia
posparto…
No se realizó manejo activo del alumbramiento…
Si se ampliara el uso rutinario del alumbramiento activo del 9% al 90% en el
implicaría una reducción de…
770.000 hemorragias
170.000 hemorragias severas
140.000 transfusiones de sangre
América Latina tiene 11.5 millones de partos por año:
Momento de la muerte
Mas del 50% de las muertes ocurren en el posparto
Las primeras 24 horas constituyen el período de mayor riesgo para la muerte materna
La falta de cuidado en el posparto es una tragedia ignorada en los países en desarrollo
International Journal of Gynecology & Obstetrics 54- 1996
Acciones para mejorar la superviviencia y la salud
materna, neonatal e infantil
Alumbramiento Activo y Vigilancia del cuarto período del parto. Medellín 2007-2009
Estándares Historias clínicas parto
Medellín 2007
Medellín 2008
Medellín 2009
Partograma correcto 30% 29% 51%
FCF C/30´ durante el TdeP activo 24% 29% 35%
V/ Expulsivo - 3% 8%
Alumbramiento activo(ocitocina) 86% 99% 95%
Vigilancia del puerperio - 24% 55%
VDRL Periparto - 93% 92%
Estancia posparto > o =24 h. - - 40%
Muestra de HC n= 318 n= 1889 n= 2299
Manejo activo del alumbramiento
Pérdida de sangre >500 mlPérdida de sangre >500 ml
Pérdida de sangre >1000 mlPérdida de sangre >1000 ml
Hb mat. posparto <9 g/lHb mat. posparto <9 g/l
Alumbramiento >40 min.Alumbramiento >40 min.
Alumbramiento manualAlumbramiento manual
Curetaje pospartoCuretaje posparto
Necesidad de transfusiónNecesidad de transfusión
VómitosVómitos
NáuseasNáuseas
Apgar <7 al 5º min.Apgar <7 al 5º min.
Admisión Unidad NeonatalAdmisión Unidad Neonatal
No amamantamiento al altaNo amamantamiento al alta
0.38(0.32-0.46)0.38(0.32-0.46)
0.330.33(0.21-0.51)(0.21-0.51)
0.400.40(0.29-0.55)(0.29-0.55)
0.180.18(0.14-0.24)(0.14-0.24)
1.211.21(0.82-1.78)(0.82-1.78)
0.740.74(0.43-1.28)(0.43-1.28)
0.340.34(0.22-0.53)(0.22-0.53)
2.19(1.68-2.86)2.19(1.68-2.86)
1.81(1.51-2.23)1.81(1.51-2.23)
1.001.00(0.38-2.66)(0.38-2.66)
0.820.82(0.60-1.11)(0.60-1.11)
0.92(0.82-1.04)0.92(0.82-1.04)
.1.1 .2.2 11 55 1010
OR 95% ICOR 95% IC 5 estudios 6477 mujeres5 estudios 6477 mujeres
R.N. Hto < 50% 19/127 11/166 2.47(1.15-5.28)R.N. Hto < 50% 19/127 11/166 2.47(1.15-5.28)
Manejo activo del alumbramiento
Aplicarlo a todas las mujeres en cada parto por un proveedor calificado
1
En el primer minuto después del nacimiento del bebéaplicar 10 unidades de oxitocina IM
Manejo activo del alumbramiento
Aplicarlo a todas las mujeres en cada parto por un proveedor calificado
2
Extraer la placenta mediante tracción controlada del cordón umbilical, presionando simultáneamente sobre el útero en sentido contrario (contratracción)
3
Luego de la expulsión de la placenta, masajear el útero vigorosamente en sentido transversal por encima del abdomen bajo
4 Luego de la expulsión de la placenta y cada 15 minutos durante las dos primeras horas, palpar el útero por sobre el abdomen asegurándose de que no esté blando y verificando la cantidad de sangrado
Manejo activo del alumbramiento
Aplicarlo a todas las mujeres en cada parto por un proveedor calificado
J Obstet Gynaecol Can 2003; 25(11):952-3
Manejo activo del alumbramiento
Vigilancia activa del puerperio
Corte tardío del cordón umbilical
¿Porque es importante?
En los países en desarrollo hasta el 50% de los niños sufren de anemia a los 12 meses de vida.
La ligadura inmediata aumenta la incidencia de deficiencia de hierro y anemia durante la primera mitad de la infancia
Lancet 2006. Vol 367: 1997-2004
Distribución de
sangre entre el
bebé y la
placenta
dependiendo
del momento
del corte del
cordón después
del nacimiento
en bebés de
término
Adapted from Linderkamp O, et al. The effect of early and late cord-clamping on blood viscosity and other hemorheological parameters in full-term neonates. Acta Paediatr 1992;81:745-50.
Entonces…La ligadura tardía del cordón …
Debe ser considerada en todos los niños que nazcan en los países en desarrollo independientemente del peso neonatal
BMJ 2006. Vol 333:954-958
Contacto piel a piel
Beneficios demostrados …
Ayuda a regular la temperatura del bebé
Aumenta el vínculo madre-hijo
Promueve el inicio temprano de la lactancia materna y se asocia con una duración más larga de la lactancia exclusiva
Cochrane Database of systematic Reviews:2007
Mortalidad materna por hemorragia en Antioquia años 2004-2005. Descripción del retraso III
Descripción Número Porcentaje
Intervenciones y conductas inadecuadas 26 66.6%
Dificultades con los hemoderivados
21 53.8%
Valoración inadecuada 20 51.3%
Vélez-Alvarez G, Gómez-Davila, JG, Zuleta Tobón, JJ. Análisis de las muertes maternas por hemorragia en el departamento de Antioquia, Colombia, años 2004 y 2005. Rev Col Obtet Ginecol. 2006; 57
No recibieron oxitocina (%) 50
Cristaloides infundidos en la primera hora (p 25-75)
1500cc(0-2500cc)
Mortalidad materna por hemorragia en Antioquia años 2004-2005. Descripción del retraso III
Vélez-Alvarez G, Gómez-Davila, JG, Zuleta Tobón, JJ. Análisis de las muertes maternas por hemorragia en el departamento de Antioquia, Colombia, años 2004 y 2005. Rev Col Obtet Ginecol. 2006; 57
Hemoderivado Número de pacientes que los
recibieron (%)
Tiempo de inicio en horas
Mediana (p-p)
Número de unidades administradas Mediana
(p-p)
Glóbulos rojos 20 (48.8)
3 (p5=0,9-p95=7.3)
6 (p5=2-p95=30)
Plaquetas 7 (17.1)
11 (p25=2,5-p75=24.5)
11 (p25=9-p75=14)
Plasma 11 (26.8)
4.5 (p10=1-p90=23.4)
10 (p25=4-p75=13)
Crioprecipitado 6 (14.6)
9 (p25=4.6-p75=19)
7.5 (p25=5.8-p75=32.2)
Mortalidad materna por hemorragia en Antioquia años 2004-2005. Descripción del retraso III
Vélez-Alvarez G, Gómez-Davila, JG, Zuleta Tobón, JJ. Análisis de las muertes maternas por hemorragia en el departamento de Antioquia, Colombia, años 2004 y 2005. Rev Col Obtet Ginecol. 2006; 57
Código Rojo
Signos de choque y/o hemorragia > 1000ml
ACTIVE EL CÓDIGO ROJO
La activación del código debe tener un mecanismo que garantice:
• Solicitar y recibir apoyo del equipo de trabajo institucional
• Alertar al laboratorio y-o banco de sangre
• Mensajero o similar: disponible y presente
• Iniciar el calentamiento de la solución de electrolitos para infundir
• Contactar centro regulador para transporte: verificar disponibilidad de ambulancia con paquete de CR, Código azul, aspirador, médico y enfermera
La hora de oro en el choque hipovolémico: supervivencia vs evolución
FIGO- ICM
0
20
40
60
80
100
120
0 10 20 30 40 50 60 90Minutos
Distribución Cardio-torácica
S. Simpático
Coagulación Intravascular Diseminada del Choque hipovolémico
Redistribución periférica del volumenS. Parasimpático
Evolución del Código Rojo
TT00
Activ
ar C
R +
Ayud
aAc
tivar
CR
+ Ay
uda
TT11 TT2020
Volumen Redistribución
TT6060 y más y más
Estabilización yDiagnóstico: •Fuente del Choque•Tipo de Choque•Complicaciones•Acciones correctivas
Mantenimiento:•Hemoterapia•Control de CID•Complicaciones•Decisiones
CID
MantenimientoAvanzado:•Manejo de CID•Manejo de Complicaciones•U.C.I
Tiempo cero: momento del contacto inicial con la paciente
Establecer contacto con la paciente y realizar el diagnóstico de choque con los siguientes parámetros:
1. Estado de conciencia 2. Signos de hipoperfusión periférica: color de la piel, frialdad
y sudoración, llenado capilar 3. Pulso4. Presión arterial
Active el Código Rojo ! Solicite ayuda…
Diagnóstico del Choque hipovolémico
El estadio de choque lo define el peor parámetro encontrado
Perdidade
volumen% - mL entre
50-70Kg
Sensorio Perfusión Pulso
PresiónArterial sistólica (mm/Hg)
Grado del choque
10-15%500-1000
mLNormal Normal 60-90 >90 Compensado
16-25%1001-1500
mL
Normal y/o agitada
Palidez, frialdad
91-100 80-90 Leve
26-35%1501-2000
mLAgitada
Palidez, frialdad, más sudoración 101-120 70-79 Moderado
>35%>2000mL
Letárgica o inconciente
Palidez, frialdad, más sudoración y
llenado capilar > 3segundos
>120 <70 Severo
Primeros 20 minutosEstabilización y diagnóstico
• Canalizar vena con catéteres # 14 o 16 para garantizar el suministro adecuado de volumen.
• Tomar muestras de sangre en tres tubos (Hemoclasificación, Hemoglobina, Hematocrito inicial, pruebas cruzadas, pruebas de coagulación)
• Iniciar líquidos: bolos de 2000 mL de cristaloides (solución salina o Hartman), precalentados a 39° C (precaución preeclampsia severa y cardiopatía), y continúe suministrando según el diagnóstico inicial y la evaluación del estado de choque. Suministre los líquidos requeridos para controlar la hipoperfusión de los órganos vitales
• Realizar diagnósticos de la causa del choque con los diagnósticos diferenciales
• Iniciar el manejo de acuerdo a la causa
• Bajo condiciones de asepsia evacuar la vejiga, y medir la eliminación urinaria permanentemente
Primeros 20 minutosEstabilización y diagnóstico
• Mantener la temperatura corporal con frazadas
• Garantizar suministro de oxígeno adecuado (máscara de reinhalación, o sistema Ventury)
• En hemorragia posparto revisar siempre: atonía, canal cervical-vaginal y descartar restos placentarios.
• Si hay atonía uterina, garantizar los uterotónicos: oxitocina, metilergonovina (metergina), Pg E2 (misoprostol) y masaje uterino permanente.
• Utilizar maniobras que reduzcan el flujo sanguíneo al útero: compresión externa de la aorta.
• Reservar 2 Uds de glóbulos O negativo ó positivo. En el caso de un choque severo solicitarlos de inmediato
Primeros 20 minutosEstabilización y diagnóstico
• Siempre estar atento para definir, de acuerdo con sus habilidades y recursos, si en su sitio de trabajo Usted ASUME el manejo de la paciente o tiene que proceder a REMITIRLA.
En caso de remitir: Garantizar el transporte adecuado (equipo de
reanimación, medicamentos, infusores, oxígeno y equipo humano acompañante entrenado)
Tiempo 20 a 60 minutos
• Si es hemorragia posparto, debe continuar con las actividades de hemostasia (masaje uterino permanente y vigoroso,
uterotónicos), además de las maniobras de compresión externa de la aorta.
• Iniciar sangre específica de grupo y Rh sin o con pruebas cruzadas
• Si ha logrado controlar la hemorragia, mantener un volumen útil circulante de 150-300 ml/hora (precaución con las pacientes con preeclampsia severa y con cardiopatía).
¡ Auscultar frecuentemente los campos pulmonares !
• Garantizar la vigilancia de signos vitales y funcionales: presión arterial, pulso, frecuencia respiratoria, eliminación urinaria
• Siempre estar atento para definir, de acuerdo con sus habilidades y recursos, si en su sitio de trabajo Usted ASUME el manejo de la paciente o tiene que proceder a REMITIRLA.
En caso de remitir: Garantizar el transporte adecuado (equipo de
reanimación, medicamentos, infusores, oxígeno y equipo humano acompañante entrenado)
Tiempo 20 a 60 minutos
Tiempo superior a 60 minutos
• Continuar vigilancia avanzada para controlar la CID: medir el estado ácido-básico y repetir pruebas de coagulación
• Conservar el volumen útil circulatorio: 150 a 300 ml/hora si la hemorragia ya cesó (precaución preeclampsia severa y cardiopatía)
• Corregir siempre la CID antes de la cirugía
• Mantener actividades de hemostasia y vigilancia estricta del sangrado durante la remisión o mientras la paciente es llevada a cirugía
• Si la paciente no ha mejorado decidir si se continúa el manejo en el nivel o se remite para cirugía
Tiempo superior a 60 minutos
• Siempre estar atento para definir, de acuerdo con sus habilidades y recursos, si en su sitio de trabajo Usted ASUME el manejo de la paciente o tiene que proceder a REMITIRLA.
En caso de remitir: Garantizar el transporte adecuado (equipo de
reanimación, medicamentos, infusores, oxígeno y equipo humano acompañante entrenado)
Organización del equipo de trabajo
Coordinador (médico):
• Posicionado hacia la parte inferior del cuerpo de la paciente al lado derecho de la pelvis o de frente a la región perineal
• Busque la causa de shock hemorrágico sea obstétrica o no, e inicie tratamiento
• En hemorragia posparto: causas basadas en el protocolo de las cuatro ‘T’s: Tono, trauma, tejido y trombina: se debe verificar que el útero esté duro y por debajo del ombligo, realizar la revisión de canal y cavidad uterina
• Bajo asepsia evacue la vejiga y deje sonda Folley conectada a “cystoflow” • Tome la decisión temprana de remisión o asumir el caso, de acuerdo a la
causa y el nivel de atención en el que se encuentre • Verifique continuamente que los asistentes cumplan sus funciones y defina
los cambios a que haya lugar • Ordene la aplicación de los medicamentos necesarios
Coordinador
Asistente 1
• Cabecera del paciente, establezca contacto y explique • Aplique oxígeno suplementario: máscaras con bolsa reservorio o
Ventury 35 – 50 % o cánula nasal a 4 litros / minuto (máximo)• Verifique la posición de la paciente con desviación uterina a la
izquierda, si está embarazada y tiene más de 20 semanas. No aplica en el posparto.
• Registre los eventos (Hoja de seguimiento del CR)• Tome la presión arterial y el pulso. Monitorice con oximetría de
pulso si está disponible. Registre la temperatura y cubra a la paciente con cobijas para evitar la hipotermia,
• Reevalúe el estado de choque luego de la infusión de líquidos e informe al coordinador
• Colabore con el coordinador en la realización de procedimientos si así se requiere
Organización del equipo de trabajo
Asistente 1
Asistente 2
• Al lado del acceso venoso de la paciente • Garantice el correcto acceso y funcionamiento de las 2 vías
venosas con catéteres N° 14 ó 16: tome muestras sanguíneas (tres tubos), e inicie la infusión en bolo de los 2 litros de cristaloides precalentados a 39 grados centígrados (microondas: 2 minutos, o con una resistencia al baño de María).
• Realice las órdenes de laboratorio: tres tubos para Hb, Hto, plaquetas, TP, TPT, fibrinógeno, pruebas cruzadas y clasificación sanguínea. En el tercer nivel: dímero D y gases arteriales
• En shock severo: solicite 2 U de glóbulos rojos O negativo sin pruebas cruzadas si está disponible, sino utilizar O positivo.
• Aplique los líquidos y medicamentos ordenados por el coordinador
Organización del equipo de trabajo
Asistente 2
Circulante
• Entregue los primeros 500 mL de líquidos y el equipo de venoclisis. Inicie el calentamiento de los restantes líquidos
• Marque los tubos de muestras sanguíneas, y garantice que estos sean recogidas por el patinador y lleguen oportunamente al laboratorio y se inicie el procesamiento
• Solicite apoyo de otras personas de acuerdo con los requerimientos que determine el coordinador
• Permanezca atento para colaborar con el coordinador en la canalización vesical, y otros procedimientos ej.; revisión del canal cervical vaginal
• Establezca contacto cálido y sincero con la familia y acompañantes para mantener la información que el coordinador suministre
Organización del equipo de trabajo
Circulante
Protocolo del Choque hipovolémico
Seguimiento del Código RojoTiempo
Cero Contacto
Total Tiempo 20 a 60 minutos
Presión Arterial (mm de Hg)
Solución HartmanGlóbulos Rojos O negativo
Orina (ml por hora)
Fases del Código Rojo
Hora de evaluaciónSensorioPerfusiónPulso (látidos/minuto)
Diagnósticos
Choque Leve (16%-25%)Choque moderado (26%-35%)Choque Severo (> 35%)Solución Salina 0.9%
Plasma frescoCriprecipitado
Hemoglobina
Remisión
Nombre y Firma del evaluador:
Embolización
Taponamiento Balón Hidrostático
Resultado materno
FibrinógenoDímero D
HematocritoPh - Gases arterialesElectrolitosRe
sulta
dos
de la
bora
tori
o
Observaciones y comentarios para la evaluación del Código Rojo
1. 2. 3. 4.
Otros suministros 1. 2. 3. 4. 5.
5.
Esta
do d
e ch
oque
, Su
min
istr
o pr
oduc
tos
y m
edic
amen
tos,
acc
ione
s av
anza
das
Tiempo 1 a 20 minutos
Nombre: H.C. No. Fecha:
Estado de egreso
PlaquetasTiempo protrombinaTpo Parcial Tromboplastina
Glóbulos Rojos O positivoPlaquetas
Nombre de la Institución Fecha:
Nombre de la Paciente: N° Historia:
Diagnóstico: Choque hipovolémico: Código Rojo
Exámenes: Hemoglobina Hematocrito Plaquetas TP TPT Fibrinógeno Hemoclasificación y Pruebas cruzadas Ionograma – pH y gases Dímero D
Preforma de la orden de laboratorio para el Código Rojo
Logros alcanzados …
Tendencia de la mortalidad materna por hemorragia en Medellín 2003-2009
Fuente: Dirección Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia
Tendencia de la mortalidad por hemorragia en el departamento de Antioquia 2004-2009
Fuente: Dirección Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia
CR: Código Rojo
CR
Razón de mortalidad materna por 100.000 nacidos vivos Antioquia y Medellín, 2004-2008
Fuente: Informe Final: Mortalidad materna, morbilidad obstétrica severa y auditoría de la calidad de los servicios materno perinatales de la ciudad de Medellín 2008 Contrato 4300010498. NACER de la U de A, DLS de Medellín. 2009
www.nacer.udea.edu.co
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