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Complicações relacionadas ao cateterismo cardíaco e intervenção percutânea
Dr. Achilles Gustavo da Silva
Hospital Dr. Hélio Angotti
Procedimento relativamente seguro
Riscos bem definidos de morbidade e
mortalidade
Os avanços levaram a menor incidência de
complicações
Complicações maiores são incomuns (menos
que 1%)
Os determinantes principais estão
relacionados ao estado clínico do paciente
Introdução
Princípios básicos
Discutir riscos com a família antes do procedimento
Estimativa de ocorrência de complicações
( maiores < 1% e vasculares < 2%)
Reconhecer os pacientes com riscos elevados
Tomar medidas para prevenção de riscos
Saber reconhecer as complicações
Saber tratar estas complicãções
Relatar complicação ocorrida logo após o procedimento
Avaliar paciente diariamente
PREDITORES DE COMPLICAÇÕES
Estado moribundo
Classe funcional
Hipertensão
Choque
Doença valvar aórtica
Insuficiência renal
Angina instável
Doença valvar mitral
ICC e Cardiomiopatia
IAM dentro das 24
horas
Mortalidade
Tem diminuído nos últimos 30 anos
Década de 60 mortalidade de 1%
Registro com grande quantidade de
pacientes mostrando redução de mortalidade
Determinação de fatores de risco
Data Pacientes Mortalidade
Década de 60 1960s 1%
1º Registro 1979-1981 53.581 0,14%
2° Registro 1984-1987 222.553 0,10%
3° Registro * 1990 58.332 0,08%
REGISTROS DE MORTALIDADE
•1,5% de complicações maiores
•Determinação de fatores de risco com aumento de 8X na ocorrência de complicações
maiores 0,3-2,5
Doença de TCE
Apesar da redução da mortalidade, estes pacientes permanecem com risco elevado
Risco 20X maior que nos demais pacientes ( 0,86-0,03%)
7% dos pacientes apresentam lesão de “ tronco “
Medidas de precaução como observação de damping, “puff” primeira injeção em OD caudal
Se houver lesão faz-se então PA
Na presença de lesão severa deve-se fazer OD cranial
Injeções desnecessárias podem desencadear ciclo hipotensão / isquemia
Atenção às complicações menores ( reação vasovagal e arritmias)
Se houver instabilidade deve-se passar BIA e realizar cirurgia de imediato
ICP pode ser uma alternativa
Disfunção de VE
Choque cardiogênico no IAM ou disfunção ventricular crônica Fe < 30% risco bastante aumentado
Principalmente se PcP > 25mmHg e PAs < 100mmHg
Deve-se fazer um esforço para compensação antes do exame
Realização de cateterismo direito é indicado por alguns
Avaliação de parâmetros hemodinâmicos
Contraste baixa osmolaridade causa menor depressão miocárdica ( alternativa)
Revascularização prévia
Mais de 20% da população estudada
São mais velhos, doença mais difusa,
função ventricular pior, procedimentos
mais complexos
Mortalidade de 0% e eventos maiores
em 0,7%.
Óbito durante intervenção
Maior mortalidade
Variação de 1,3-0,2% no 1º e 2º registros
Com novas técnicas a mortalidade tem caído
Aumento das intervenções mantém a mortalidade geral em 1%
10X maior que cateterismo diagnóstico
Variação importante no risco de morte dependendo da condição clínica e tipo de intervenção
Infarto do miocárdio
Isquemia miocárdica é comum no CATE e rotineira na ICP
IAM é incomum e uma complicação importante
Década de 70 mostrou taxa de 0,25%
Os registros mostraram taxas de 0,07, 0,06 e 0,05
Risco de IAM depende da condição clínica, extensão da doença e presença de DM insulina-dependente
Redução reflete as maior atenção aos detalhes da técnica e heparinização
Uso de B-bloqueadores
IAM durante intervenção
Vários mecanismos como dissecção, “snowplow”, espasmo, trombose ou embolização
Até 20% dos pacientes podem ter aumento de CK-MB
Mesmo aumentos discretos de marcadores mostram maior incidência de complicações
Em pequenas elevações não é necessário aumentar hospitalização ou instituir outras medidas terapêuticas (heparina...)
Mortalidade aumentada com níveis maiores que 5X !!!!!
Complicações cerebrovasculares
Incomuns mas potencialmente “ devastadoras”
Variação de 0,23 para 0,07%
Deve-se estar familiarizado com AVC pós procedimento
Alterações discretas – avaliação neurológica
Alterações hemisféricas- angiograma urgente e CT ou RNM
Maior nas intervenções
Incidência de 0,38% (12.407) 50% de hemorrágico
Fatores de risco
Maior que 80 anos
Uso de BIA
Intervenção em enxerto venoso
Mortalidade hospitalar de 37% e 56% em 1 ano
Hemorragia deve ser descartada, mas AVC embólico é o prinicipal
Debris é liberado da raiz da aorta em 40-60% dos casos ( cristais de colesterol, material calcificado, trombo de plaqueta-fibrina)
Prestar atenção no flushing e técnica de injeção
Material embólico pode originar também das câmaras cardíacas, coronárias ou válvulas
Evitar pigtail no ápice em pacientes com aneurisma
Alta incidência em valvoplastia mitral
Pacientes com endocardite de câmaras esquerdas apresentam baixa probabilidade de embolização mas devem ser evitadas
Complicações Vasculares
Estão entre os problemas mais comuns
Hemorragia, hematoma, fístula, pseudoaneurisma
Complicações precoces ou tardias (após 12horas)
Deve-se reconhecer e saber tratar os tipos de complicações
Incidência de complicações semelhantes nas técnicas femoral e braquial
Trombose Femoral
Artéria femoral pouco calibrosa
(doença vascular, DM, sexo feminino)
Paciente apresenta dor na perna com alteração sensorial e motora e ausência de pulso
Avaliação urgente da cirurgia vascular
Terapêutica em 2-6h
Pode cursar com necrose muscular requerendo fasciotomia e amputação
Trombose venosa femoral
Principalmente quando ocorre
compressão venosa por grandes
hematomas, compressão mecânica
mantida, ou procedimento com
múltiplas vias (EEF)
Sangramentos
Mais comum que trombose
Sangramento em volta da bainha geralmente é por laceração da artéria
Se não responde á troca do introdutor, deve-se realizar compressão manual “ around the sheath”
Anticoagulação revertida e compressão por tempo maior
Observação para transfusão e avaliação pelo cirurgião vascular
Hematomas
Mais comum que “free bleeding”
Causa uma massa dolorosa do tamanho de baseball
Se o sangramento parar, será resolvido em 1-2 semanas
Pode levar a alterações sensoriais ou motoras que se resolvem em semanas ou meses
Podem necessitar de transfusão
Prestar atenção na técnica e no local da punção além da compressão e retirada do introdutor
Hematoma retroperitoneal
Punção sobre o ligamento inguinal
Não tem alteração superficial
Deve-se suspeitar quando desenvolve hipotensão, queda no hematócrito, dor no flanco
Diagnóstico pelo US ou CT
Tratamento geralmente expectante
A melhor prevenção é puncionar no local correto
Pseudoaneurisma
Ocorre quando o hematoma fica em contato com lúmem da artéria
Diferencia do hematoma porque há pulsação e sopro local
US é confirmatório
Correção cirúrgica ou por compressão através do US
Menor que 2cm pode ser acompanhado clinicamente
Outras alternativas de tratamento
Punção baixa são mais prováveis de cursarem com esta complicação
Fístula arteriovenosa
Sangramento da artéria para veia
Reconhecido por sopro contínuo
Pode aparecer após dias
Pode aumentar com o tempo
1/3 fecha espontaneamente com 1 ano
Principal determinante é a punção baixa
Arritmias e distúrbios de
condução
Vários tipos de arritmias podem ocorrer durante procedimento
Mais comum é extrassistolia quando o cateter está no ventrículo
Podem desencadear descompensação hemodinâmica
Extrema importância a observação do monitor
Ferramentas para tratamento das arritmias deve estar disponível
Capacidade de reconhecimento rápido pode evitar possível PCR
Fibrilação ventricular
ESV em até 30%
Taquicardia ventricular sustentada em 3%
FV em 0,7% dos casos
Se hover desencadeamento de arritmia o cateter deve ser reposicionado
Deve ser realizado também em subramos (principalmente septais )
Pode ser desencadeada por injeção de contraste
Injeção prolongada ou com damping
Redução para 0,1% com contraste de baixa osmolaridade
Bradiarritmias
Geralmente no fim da injeção na coronária direita
Tosse ajuda a “limpar” o contraste das coronárias, manter pressão aórtica, e perfusão cerebral durante assistolia
Reação vasovagal a bradicardia é mais prolongada ( uma das reações mais frequentes)
Desencadeada por dor e ansiedade
Pode apresentar hipotensão sem bradicardia
80% durante acesso e 16% durante retirada de introdutor
Tratamento
Tratamento da dor
Administração de volume
Atropina ( 0,6- 1 mg)
Suporte pressórico se necessário
Podem causar descompensação
hemodinâmica
Perfuração miocárdica e de
grandes vasos
Evento muito raro
1968- 0,8% tiveram este tipo de complicação
Geralmente em procedimentos com cateterização transeptal
Ocorre inicialmente bradicardia e hipotensão
Silhueta cardíaca pode aumentar e pulsação se torna “blunted”
Achados hemodinâmicos de tamponamento
Se instável, deve-se fazer pericardiocentese
Perfuração de grandes vasos é extremamente rara
Infecção e reação pirogênica
Infecção é extremamente incomum
Não é recomendado profilaxia para endocardite
Apenas em procedimentos demorados
Nova punção em 2 semanas deve-se usar
uma punção contra-lateral
AHA/ACC não recomenda uso de gorro e
máscara durante procedimento femoral
Na braquial é recomendado já que a
incidência de infecção é 10 vezes maior
Exposição ao sangue é um dos maiores
riscos dentro do laboratório de
hemodinâmica
Causa de febre- flebite
Reação pirogência pode ocorrer em até
1 hora após o procedimento e
geralmente é por material reutilizado.
Reação alérgica e anafilactóide
Desencadeada por
1. Contraste iodado
2. Agente anestésico
3. Protamina
Mais comum é desencadeada pelo contraste
Liberação de histamina determina as reações
Risco maior em certos grupos
Risco de 15-35% com eventos prévios
Medicações antes do
procedimento
1. Prednisona 20mg 3X/dia 24-48h
2. Difenidramina 25mg 3X/dia
3. Cimetidina ou Ranitidina
Preferência aos contrastes não iônicos
Reações graves – Uso de adrenalina
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