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CONDUITE À TENIR
DEVANT UNE ILÉITE AIGUË
• Connaître les causes d’iléites aiguës
• Connaître la démarche diagnostique
• Devant une iléite inaugurale, quels sont les éléments en faveur de
la maladie de Crohn, de l’ischémie, de la tuberculose, de la
yersiniose
• Connaître les traitements à mettre en œuvre
• Connaître l’histoire naturelle de l’iléite aiguë idiopathique
OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES
• MSD
• Abbvie
• Takeda
• Ferring
• Hospira
LIENS D’INTÉRÊT
• Un syndrome clinique• douleur de la fosse iliaque droite
• +/- hyperthermie
• +/- diarrhées
• Aiguë• < 7 jours
• Une imagerie• Modification de l’iléon terminale
DÉFINITION DE L’ILÉITE AIGUË
• Anomalie de paroi• > 3 mm
• Signe du halo/signe de la double cible
• Signes extradigestifs• Anomalies vasculaires
• Epanchement
• Adénopathies
• Inflammation du péritoine
ÉCHOGRAPHIE
IRM
CT
• 2005 – 2007
• 66 patients
• 33 cas pour 100 000 passages aux
urgences
• incidence de 16 pour 100 000 hab
EPIDÉMIOLOGIE : UNE AFFECTION PEU FRÉQUENTE
Madrid400 000
Copenhague1,2 M
• 1976 – 1998 : Chirurgie pour IA
Période Nombre de cas
1976 – 79 7
1980 – 84 19
1985 – 89 7
1990 – 94 14
1995 – 98 6
TOTAL 53Garrido E, Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7:1183-8
Jess T, Eur J Intern Med 2001;12:98-100
ILÉITE AIGUË(SYMPTÔMES + IMAGERIE)
PEUT-ON ÉVOQUER UNE ÉTIOLOGIE PARTICULIÈRE ?
CROHN
BK
BACTÉRIENNE
ILÉITE AIGUË(SYMPTÔMES + IMAGERIE)
PEUT-ON ÉVOQUER UNE ÉTIOLOGIE PARTICULIÈRE ?
INFECTIEUSE INFLAMMATOIRE
GYNÉCOLOGIQUE
CANCER
MÉDICAMENTEUX
VASCULAIRE
INFILTRATIVE
RADIQUE
…
ARGUMENT DE FRÉQUENCE
INFECTIEUSE33%
IDIOPATHIQUE33%
CROHN12%
GYNECOLOGIQUE9%
AUTRES13%
Garrido E, Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7:1183-8
LES ILÉITES INFECTIEUSES
Yersinia (36-83 %)
Campylobacter Jejuni(24,5-35 %)
Salmonella
(6,5 – 25,6 %)
CriptococcosesAnisakiaseActinomycosiscapsulatum
• Ingestion d’aliments contaminés • Yersinia: légumes crus, charcuterie, produits laitiers
• Salmonella, Campylobacter : poulet mal cuit, produits laitiers non pasteurisés
• Examen bactériologique• Coproculture positive dans 20 à 30 % des cas
• Sérologie inutile à la phase aiguë • Séroconversion en 2 à 4 semaines
• Communauté antigénique avec les salmonelles et brucella
• Imagerie peu spécifique• Larges adénopathies
• Epaississement iléale important
LES ILÉITES INFECTIEUSES
ENDOSCOPIE PEU SPÉCIFIQUE – INTÉRÊT DIAGNOSTIC
Nagata N, Clinical Gastroenterol Hepatol 2013
YersiniaC. Jejuni
ILÉITE AIGUË IDIOPATHIQUE …… UNE PROBABLE ILÉITE INFECTIEUSE
DIARRHÉE AIGUË
Germe retrouvé 1 fois sur 2
Wiström J, Ann Intern Med. 1992 Aug 1;117(3):202-8
• Résolution des symptômes • Rapide (<14 jours, 5 à 7 jours en moyenne)
• Complète
• Sans récidive précoce
• Evolution des iléites aiguës idiopathiques• Série espagnole : 0 cas de maladie de Crohn
• Série Danoise : 3 cas de Maladie de Crohn diagnostiquée dans l’année
ILÉITE AIGUË IDIOPATHIQUE …… UNE PROBABLE ILÉITE INFECTIEUSE
Garrido E, Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7:1183-8
Jess T, Eur J Intern Med 2001;12:98-100
LA TUBERCULOSE
OMS rapport 2012
4494 cas en France73 % Pulmonaire (2015)
• Populations migrantes & contage
• patients immunodéprimés
• Primo-infection pulmonaire
• dissémination entérogène (crachats déglutis) principalement
• Présentation sub-aiguë majoritairement
• Altération majeure de l’état général
• Faible utilité des tests indirects
• Populations migrantes
• Immunodéprimés (faux négatifs, VIH)
LA TUBERCULOSE
Rousset, Hépatogastro 2014
Epaississement asymétrique de la paroi intestinale
TUBERCULOSE : ENQUÊTE DIAGNOSTIC
• Rechercher une atteinte/séquelle pulmonaire
• Coloscopie : Intérêt des PCR BK pour un diagnostic rapide
Tuberculose
Nagata N, Clinical Gastroenterol Hepatol 2013
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL CROHN – TUBERCULOSE
Résultat culture biopsie 2 mois
TUBERCULOSE
POSSIBLE
(terrain, signes associés)
OUI
QUADRITHERAPIE
2 MOIS
Culture positive
Amélioration clinique
↓ Inflammation
Traitement complet
Culture Neg
Stabilité clinique ou aggravation
↑ Inflammation
Réévaluation diagnostic
NON
TRAITEMENT DE LA MALADIE DE
CROHN
• Patient occidental
• Clinique : souvent similaire à celui d’une iléite infectieuse• Terrain familial• Lésions ano-rectales• Signes extra-intestinaux (possibles dans certaines infections bactériennes)
• Recherche d’épisodes similaires dans l’année passée
• Biologie : aspécifique• Recherche de signes de chronicité (carences)
• Imagerie peu spécifique : recherche de complications• Fistule• Sténose (atteinte chronique) : dilatation iléale d’amont• Atteinte étagée
LA MALADIE DE CROHN
• Exploration digestive haute et basse• Ulcérations longitudinales
• Ulcérations aphtoïdes
• Atteinte multifocale
NON RESOLUTION DES SYMPTOMES / RECIDIVE
• Terrain• Patient de plus de 50 ans
• Antécédents/facteurs de risque cardio-vasculaire
• Syndrome douloureux « sur- »aiguë• Douleur brutale, intense, rapidement généralisée
• Signe généraux (défaillance)
• Biologie aspécifique (lactates)
• Scanner abdominale avec phase artérielle et portale• Atteinte vasculaire
• Conséquence digestive• hyperdensité en contraste spontanée de la paroi
• défaut de rehaussement pariétal (sauf thrombose veineuse, aspect d’iléite inflammatoire)
• pneumatose, voire une aéroportie
• La dilatation du grêle
L’ISCHÉMIE : UNE ÉVIDENCE DEVANT UN TABLEAU AIGUË
• Epigastralgie depuis 5 jours, nausées et diarrhées
• Syndrome inflammatoire biologique modérée
• Scanner• « Absence d’anomalie significative »
• Gastroscopie & iléo coloscopie• « Iléopancolite ulcérée et bulbo duodénite: suspicion de Crohn »
L’ISCHÉMIE : PARFOIS UN PIÈGE
• 88 ans• diabète insulino-dépendant
• HTA
• hypercholestérolémie
• Femme 78 ans• Post-opératoire (M1) d’une chirurgie cardiaque• Douleur abdominale aigue en fosse iliaque droite
vomissement • Syndrome inflammatoire• Iléite au scanner
• Résection iléale 8 mois après l’épisode aiguë
EXAMEN ANATOMOPATHOLOGIQUE
1- Conclusion initiale : Lésions d’iléite chronique ulcérée. L’aspect histologique peut être
compatible avec une maladie de Crohn. Absence d’argument histologique patent en faveur
d’une étiologie ischémique.
2- Relecture en réunion anatomo-clinique : les lésions observées peuvent compte-tenu du
contexte s’accorder davantage avec des lésions de nature ischémique. les lésions ischémiques
peuvent s’accompagner d’une sclérolipomatose et d’amas lymphoïdes dans toutes les couches
de la paroi posant le problème du diagnostic différentiel avec une maladie de Crohn.
LES AUTRES CAUSES : UN SECOND TEMPS
Diverticulite du caecum
Kyste & Abcès tubo-ovarien
Tumeur de l’ovaire
Endométriose
Torsion d’ovaire
Grossesse extra-utérine
Adénocarcinome du grêle
Lymphome et lymphosarcome
Tumeur carcinoïde
Métastase
Anti-inflammatoires non-stéroïdiens
ergotamine, digoxine
Vascularites
Sarcoïdose
Amylose
Gastroentérite à éosinophiles
Torsion d’un appendice epiploïque
Déficit immunitaire commun
Entérite radique
EVIDENT
IMAGERIE
ILÉITE AIGUË
(SYMPTÔMES + IMAGERIE)
CONTEXTE / TERRAIN
ILÉITE AIGUË
IDIOPATHIQUE OU
INFECTIEUSE
TUBERCULOSE
ISCHEMIE
MALADIE DE CROHN
EXPLORATION
& TRAITEMENT CIBLÉS
ILÉITE AIGUË
(SYMPTÔMES + IMAGERIE)
CONTEXTE / TERRAIN
ILÉITE AIGUË
IDIOPATHIQUE OU
INFECTIEUSE
TRAITEMENT
PAS D’INTÉRÊT A UNE ANTIBIOTHÉRAPIE
Onwuezobe IA et al Cochrane Database Syst Rev. 2012 Nov 14;11:CD001167
MÉTA-ANALYSE (ÉCHEC CLINIQUE)
• Formes sévères• plus de 6 selles sanglantes par jour
• symptômes évoluant depuis plus d’une semaine
• hyperthermie importante
• Terrain• Immunodépression
• patient âgé ou avec comorbidités significatives
ANTIBIOTHÉRAPIE DANS CERTAINES SITUATIONS
Wistrom, Ann intern Med, 1992
EVIDENT
IMAGERIE
ILÉITE AIGUË
(SYMPTÔMES + IMAGERIE)
CONTEXTE / TERRAIN
ILÉITE AIGUË
IDIOPATHIQUE OU
INFECTIEUSE
TUBERCULOSE
ISCHEMIE
MALADIE DE CROHN
EXPLORATION
& TRAITEMENT CIBLÉE
Eliminer une étiologie extradigestive évidente ECBU/BHCG
TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
ANTIBIOTHÉRAPIE PAR QUINOLONE SI SIGNE DE SÉVÉRITÉ/COMORBIDITÉ
REEVALUATION CLINIQUE +/- MORPHOLOGIQUE ENTRE 2 ET 4 SEMAINES
PAS DE SUIVIEXPLORATIONS COMPLÉMENTAIRES
ILÉOCOLOSCOPIE, COMPLÉMENT IMAGERIE, BIOLOGIE SPÉCIFIQUE
• L’iléite aiguë est définie par l’association de douleurs de la fosse iliaque droite évoluant depuis moins de 7 jours associées à des modifications en imagerie de l’iléon terminal
• Les causes les plus fréquentes d’iléites sont infectieuses
• Dans près de deux tiers des cas (iléite aiguë infectieuse et idiopathique), l’évolution est spontanément favorable
• Un tableau clinique suraigu doit faire évoquer une origine ischémiquesurtout si le patient est âgé et a des facteurs de risque cardio-vasculaire
• La persistance des symptômes 2 à 4 semaines après le tableau inaugural doit faire réaliser une iléo-coloscopie à la recherche d’une maladie de Crohn.
CONCLUSION
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