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Le iperfunzioni tiroidee

Bruno Madeo

Università degli Studi di Modena e Reggio EmiliaDipartimento di Medicina,

Endocrinologia e Metabolismo, GeriatriaServizio e Cattedra di Endocrinologia e

Malattie del Metabolismo

CORSO DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINA GENERALE

Reggio Emilia 13 - 05 – 2009

La patologia funzionale della tiroide

DEFINIZIONE

TIREOSSICOSI:Quadro clinico caratterizzato da aumentata esposizione degli organi bersaglio all’azione ormoni tiroidei (effetto tossico). Essa può essere indipendente da un’aumentata secrezione ormonale della tiroide.

IPERTIROIDISMO:Condizione caratterizzata da un aumento dell’attività secretoriadella tiroide di iodotironine associato o no a tireotossicosi(espressione dell’azione tossica delle iodotironine a livello tissutale) Le concentrazioni circolanti delle iodotironine possono essere aumentate o normali

TSH < 0.1

Quale diagnosi possiamo formulare?1. ipotiroidismo 2. eutiroidismo3. ipertiroidismo4. nessuna delle precedenti

TSH < 0.1 FT3 e/o FT4 N/

Ecografia tiroideaAb anti recettore TSH

Ab anti TgAb anti TPO

TireoglobulinaVES, PCR

Scintigrafia tiroidea ??

CAUSE DI IPERTIROIDISMO

• Da stimolatori circolanti (Basedow, tumori secernenti TSH, corioncarcinoma, iperemesi gravidica)

• Autonomia tiroidea (adenoma e gozzo multinodulare tossico)

• Distruzione di follicoli tiroidei (tiroiditi)• Ormoni tiroidei esogeni (tireotossicosi factitia)• Tessuto tiroideo ectopico (struma ovarico, k follicolare

metastico, resistenza ipofisaria agli ormoni tiroidei)

David S. Cooper, THE LANCET • Vol 362 • August 9, 2003

Ab +

ECOCOLOR DOPPLER

Ipertiroidismo (TSH<, FT3>, FT4>)CASO 1

Morbo di Basedow-Graves:scintigrafia tiroidea con Tc99

•Volume lievemente aumentato

•Assenza di noduli

•Ecogenicità ridotta

•Vascolarizzazione aumentata

•PSV elevato

Basedow

Ab +

ECOCOLOR DOPPLER

Ipertiroidismo (TSH<, FT3>, FT4>)CASO 1

Ab +

ECOCOLOR DOPPLER

Ipertiroidismo (TSH<, FT3>, FT4>)CASO 2

•Presenza di uno o più noduli

•Parenchima ipoecogeno ipervascolarizzato

Scintigrafia non indispensabile?

Basedow con noduli

Ab +

ECOCOLOR DOPPLER

Ipertiroidismo (TSH<, FT3>, FT4>)CASO 2

ECOCOLOR DOPPLER

Ipertiroidismo (TSH<, FT3>, FT4>)CASO 3

Ab -

Scintigrafia

•Presenza di uno o più noduli

•Parenchima normoecogeno normovascolarizzato

Scintigrafia (indispensabile)

ECOCOLOR DOPPLER

Ipertiroidismo (TSH<, FT3>, FT4>)CASO 3

Ab -

?

Gozzo (nodulare) tossico

•Volume normale o ridotto

•Ecogenicità normale

•Vascolarizzazione normale

Tireotossicosi factitia

Assunzione di Tiroxina

ECOCOLOR DOPPLER

Ipertiroidismo (TSH<, FT3>, FT4>)CASO 4

Dolore al collo +/- febbricola

VES >, PCR >, Tg >

Ipertiroidismo (TSH<, FT3>, FT4>)CASO 5

•Volume +/- aumentato

•Aree ipoecogene ad uno o entrambi i lobi

•Parenchima normovascolarizzato con vascolarizzazione ridotta o assente nelle aree ipoecogene

Tiroidite subacuta di De Quervain in fase iperfunzionante

Dolore al collo +/- febbricola

ECOCOLOR DOPPLER

Ipertiroidismo (TSH<, FT3>, FT4>)CASO 5

VES >, PCR >, Tg >

Ipertiroidismo e tireotossicosi: laboratorioPatologia FT4 FT3 TSH

M. Basedow ↑ ↑ ↓

T3-tossicosi ↑ N ↑ ↓

Gozzo nodulare tossico ↑ N N ↑ ↓

Adenoma tossico N ↑ ↑ ↓

Tiroidite post-partum ↑ N ↑ ↓

Jod-Basedow ↑ N ↑ ↓

Tireotossicosi factitia N ↑ N ↑ ↓

Tiroidite subacuta ↑ ↑ ↓

Carcinoma tiroideo funz. ↑ ↑ ↓

Ipertiroidismo ipofisario ↑ ↑ ↑

Struma ovarii ↑ ↑ ↓

Cosa Fare?

TSH < 0.1 FT3 e FT4

Visita endocrinologica

Terapia Medica

+ SINTOMI

Ecografia tiroideaAb anti recettore TSH

Ab anti TgAb anti TPO

Sospendere assunzione sostanze iodate

Tapazole(metimazolo)Posologia5-30 mg/die

Effetti CollateraliAgranulocitosi (rara)ittero colestaticotrombocitopeniaanemia aplasticasindrome LES similepruritorash orticarioideartralgiefebbre

Propycil(propiltiouracile)

TERAPIA MEDICA

β-bloccanti-Consigliabili:

-nelle forme medie e gravi di ipertiroidismo

-quando sono particolarmente evidenti i segni di iperattivazione adrenergica

- Impiegati nelle prime settimane di terapia tireostatica

- Dose: 20-40 mg di propranololo (Inderal)/die

TERAPIA MEDICA

Trattamento medico dell’Ipertiroidismo

Con trattamento medico protratto (12-36 mesi) la remissione definitiva del Morbo di Basedow si ottiene nel 50%

circa dei pazienti

Nel Gozzo Multinodulare Tossico la sospensione della terapia medica si

accompagna a ripresa della tireotossicosi

Schema terapia con MMz nel Basedow

0 2 4 6 8 18

10

20

3030 mg

2.5-10 mg

Fase di controllo dell’ipertiroidismo

Fase di mantenimento

dose

mesi

tp protratta (12-36 mesi) remissione definitiva nel 50% dei casi

Inutile ricontrollare OT prima di 2-3 sett.

Controlli cadenzati per possibili recidive

•Il periodo a maggior rischio di recidiva è l’anno successivo alla sospensione della terapia

• I pazienti a maggior rischio di recidiva sono quelli con gozzo di maggiori dimensioni e con ipertiroidismo più

grave al momento dell’esordio

DOPO LA SOSPENSIONE DEL TRATTAMENTO MEDICO?

TSH, FT3, FT4dopo 3, 6 e 12 mesi

Oppure in caso di comparsa di sintomi

Schema terapia con MMz

0 2 4 6 8 18

10

20

3030 mg

2.5-10 mg

Fase di controllo dell’ipertiroidismo

Fase di mantenimento

dose

mesi

Persistenza o Recidiva

Terapia definitiva

IndicazioniTutte le forme di ipertiroidismo

ControindicazioniGravidanza, Allattamento, Infanzia

Terapia radiometabolica (131Iodio)

Recidivaa un anno dell’1-3%

a due anni del 15-20%

TSH, FT3, FT4ogni 6-12 mesi

Oppure in caso di comparsa di sintomi

Indicazioni all’intervento•Gozzo nodulare tossico• Gozzo di grandi dimensioni• M.di Basedow

•Recidiva e rifiuto terapia radiometabolica•Desiderio di gravidanza•Coesistenza di formazioni nodulari dubbie o sospette

• Scarsa compliance del trattamento medico• Comparsa di effetti collaterali gravi alle tionamidi

Terapia chirurgica (tiroidectomia totale)

Follow-up dell’ipotiroidismo

Trattamento Chirurgico dell’IpertiroidismoPossibili complicanze della tiroidectomia

• Emorragie

• Infezioni della ferita

• Lesioni del nervo ricorrente

• Ipocalcemia transitoria o permanente

Trattamento Chirurgico dell’Ipertiroidismo

Follow up del tiroidectomizzatonell’immediato :

determinazione calcemiasospendere terapia tireostaticainiziare terapia sostitutiva con tiroxina

a medio/lungo termine :a 1 mese e a 6 mesi dall’intervento controllo ambulatoriale specialistico della funzione tiroidea (TSH, FT4, FT3)

ogni 12 mesi controllo clinico e bioumoralepresso il curante

SITUAZIONI PARTICOLARIGRAVIDANZA E M. DI BASEDOW

TSH, FT3 e FT4 Visita endocrinologica

Terapia Medica

CASO 1: Paziente con M. di Basedow attivo Gravidanza

Se necessaria

Visita endocrinologica

CASO 2: Paziente con M. di Basedow attivo esprime desiderio di Gravidanza

SITUAZIONI PARTICOLARIGRAVIDANZA E M. DI BASEDOW

Visita endocrinologica

Terapia Medica

CASO 3: Paziente in Gravidanza con sintomi di tireotossicosi

Se necessaria

TSH < 0.1 FT3 e FT4 N/

Ecografia tiroideaAb anti recettore TSH

Ab anti TgAb anti TPO

SITUAZIONI PARTICOLARIGRAVIDANZA E M. DI BASEDOW

Trattamento del Morbo di Basedow in GravidanzaRICORDARSI CHE IN GRAVIDANZA…..1. Il Morbo di Basedow può migliorare spontaneamente2. E’ buona regolare impiegare le tionamidi in dosi che

mantengano FT3 ed FT4 ai limiti alti del range di normalità3. E’ opportuno controllare TSH, FT3 ed FT4 ogni 4-6 settimane4. Può essere opportuno controllare gli Ab anti-R-TSH, Ab anti-TG

e Ab anti-TPO ogni tre mesi. L’allattamento viene sconsigliato quando nei controlli precedenti al parto il titolo anticorpale èfrancamente elevato

FIBRILLAZIONE ATRIALE

I pazienti in cui la fibrillazione atriale è indotta dall’ipertiroidismo possono ritornare in ritmo sinusale con

il raggiungimento dell’eutiroidismo.

Il raggiungimento dell’eutiroidismo è tanto meno frequente quanto maggiore è l’età del paziente e non si

verifica se la fibrillazione è precedente allo stato tireotossico

SITUAZIONI PARTICOLARICARDIOPATIE E M. DI BASEDOW

GRAZIE