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Crisis Asmática en PeDiAtRíADra. Patricia L. Salas CastilloPediatra – H.R.D.T.
DEFINICIÓNFISIOPATOLOGÍA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CRISIS/EXACERBACIÓN/ATAQUE Episodios agudos o subagudos caracterizados por
un aumento progresivo de uno o más de los síntomas típicos (disnea, tos, sibilancias y opresión torácica) acompañados de una disminución del flujo espiratorio (PEF o FEV1).
CRISIS/EXACERBACIÓN/ATAQUE Según la rapidez de instauración de las crisis:
Instauración lenta días o semanas 80%; infecciones respiratorias altas o mal control de la enfermedad.
Instauración rápida en menos de tres horas alergenos, fármacos, alimentos, estrés.
FACTORES PREDISPONENTES
FACTORES GENETICOS
FACTORES AMBIENTALES
ATOPÍA ALERGENOS
INFLAMACIÓN
ASMA
FISIOPATOLOGIA DE ASMA AGUDA FASE INICIAL
Contracción de músculo liso Secreción de moco Aumento de permeabilidad vascular
FASE TARDIA Estimulación de proliferación, diferenciación y actividad de: Linfocitos B y T Macrófagos, Neutrófilos y Eosinófilos
FASE INICIALALERGENO
LUZ BRONQUIAL
UNION CON IgE DEL MASTOCITO
LIBERACION DE HISTAMINA, CININAS LT, PG, TX A2, PAF
QUIMIOTAXISASMA
BRONQUIAL
FASE TARDIALT - PAF
DAÑO EPITELIAL
QUIMIOTÁCTICOS
LIBERAN CITOCINAS
MIGRAN EOSINÓFILOS
ESTIMULAN PROLIFERACION Y ACTIVIDAD CELULAR
RESPUESTA NEURONAL
BRONCOCONSTRICCIÓN
INFLAMACIÓN
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Disfunción de cuerdas vocales
Bronquiolitis
Reflujo
Fibrosis quística
Discinesia ciliar primaria
Cuerpo extraño en vía aérea
Anillos vasculares
Traquebroncomalacia
Tumores
Cardiopatía congénita
EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD
EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD Inicial (o estática):
Identificar riesgo, signos y síntomas de compromiso vital Medir de forma objetiva el grado de obstrucción al flujo
aéreo mediante la determinación del FEV1 o del PEF.
Tras la respuesta al tratamiento (o evaluación dinámica): Comparar los cambios obtenidos en el grado de obstrucción
al flujo aéreo respecto a los valores iniciales Valorar la necesidad de efectuar otras exploraciones
diagnosticas.
EVALUACIÓN DE LA GRAVEDADParámetros LEVE MODERADA GRAVE PARO
INMINENTE
Disnea Al caminarAl acostarse
Al hablarLactante: llanto más suave, corto, dificultad para alimentarsePrefiere estar sentado
En reposoLactante: deja de alimentarseSe encorva hacia adelante
Habla con Oraciones Frases cortas Palabras
Estado de Conciencia
Puede estar agitado
Usualmente agitado Usualmente agitado Adormecido, confuso
Frecuencia respiratoria
Aumentada Aumentada Generalmente > 30 /min
Frecuencia respiratoria normal en niños despiertos
Edad Frecuencia normal
Menor 2 meses < 60/min
2 – 12 meses < 50/min
1- 5 años < 40/min
6- 8 años < 30/min
Retracciones Usualmente NO Usualmente usualmente Movimiento paradójico tóraco abdominal
Sibilancias Moderadas, a menudo espiratorias
Fuertes Usualmente fuertes Ausentes
EVALUACIÓN DE LA GRAVEDADParámetros LEVE MODERADA GRAVE PARO
INMINENTE
Pulsaciones/min 100 100 - 200 > 120 Bradicardia
Límites de pulso normal en niños
Edad Frecuencia normal
2 – 12 meses < 160/min
1- 2 años < 1200/min
2- 8 años < 110/min
Pulso paradójico Ausente < 10 mmHg
Puede estar presente 10 – 25 mmHg
Suele estar presente: niños 20 – 40 mmHg
Ausente
PEF después del broncodilatadoor inicial
Màs del 80% 60 – 80% < 60% o respuesta dura menos de 2 hrs
PO2 normal > 60 mmHg < 60 mmHg
PCO2 Menor 45 mmHg Menor 45 mmHg Mayor 45 mmHg
SaO2% > 95% 91 – 95% Menor 90%
EVALUACION DE LA GRAVEDAD PULMONARY SCORE (1984)
1-3: leve 4-6: moderada 7-9: severa
SIGNOS O SINTOMAS DE RIESGO VITAL Alteración del sensorio o de la consciencia
Disnea en reposo: inclinado hacia adelante, frases entrecortadas
Bradicardia o taquicardia
Hipotensión
Cianosis
Tórax “silente”
Agitación psicomotriz
FACTORES QUE PREDISPONEN AL ASMA DE RIESGO VITAL Episodios previos de ingreso en UCI o intubación/ventilación mecánica.
Hospitalizaciones frecuentes en el año previo.
Múltiples consultas a los Servicios de Urgencias en el año previo.
Rasgos, trastornos psicológicos o enfermedades que dificulten la adhesión al tratamiento.
Comorbilidad cardiovascular.
Abuso de agonista β2 adrenérgico de acción corta.
Instauración brusca de la crisis.
Pacientes sin control periódico de su enfermedad.
EXÁMENES AUXILIARES
EXÁMENES AUXILIARES NO se realizan de forma rutinaria
No deben retrasar el inicio del manejo de la crisis.
El objetivo de solicitar exámenes es detectar una inminente insuficiencia respiratoria y/o complicaciones Análisis de gases arteriales: PCO2 por posibilidad de hipoventilación.
Análisis de gases venosos: PCO2 venoso. No sustituye los gases arteriales.
Hemograma: leucocitosis
Electrolitos séricos: cardiópatas.
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: no recomendada de rutina. Sólo en quienes se sospecha complicaciones.
TRATAMIENTO
OBJETIVOS Preservar la vida del paciente
Revertir la obstrucción al flujo aéreo
Revertir la hipoxemia
Prevenir nuevas crisis
PAUTAS DE TRATAMIENTO El tratamiento de la crisis asmática depende de su gravedad
En todos los casos en los que la saturación de oxigeno este por debajo del 94% se administrará oxigeno [C]
Se deben utilizar agonistas β2 adrenérgicos de acción corta a demanda
En las crisis moderadas y graves se añadirá un ciclo corto (3-5 dias) de glucocorticoides por via oral [A]
AGONISTAS 2 DE ACCIÓN CORTA𝛃 Primera línea de trata miento.
La vía inhalatoria es la de elección El sistema de inhalador presurizado con cámara espaciadora es al menos tan efectivo como los nebulizadores [A]
Las dosis recomendadas dependen de la gravedad de la crisis y de la respuesta a las dosis iniciales.
El fármaco mas utilizado es el salbutamol
AGONISTAS 2 DE ACCIÓN CORTA𝛃 Debe administrarse en tandas de 2-10 disparos de 100 μg
de salbutamol hasta conseguir la respuesta [A]
Los agonistas β2 adrenérgicos en nebulización deben restringirse solo para los casos en los que el paciente requiera un aporte de oxigeno para normalizar su SaO2.
La nebulización continua no ofrece grandes ventajas respecto a la nebulización intermitente, en iguales dosis totales administradas. [B]
GLUCOCORTICOIDES SISTÉMICOS Han mostrado su beneficio cuando se usan precozmente
[B],
La vía oral es de elección frente a la endovenosa [B].
Deben administrarse en todas las crisis moderadas y graves.
En las crisis leves si con la administración de broncodilatadores no se consigue una mejoría mantenida
La dosis recomendada es de 1-2 mg/kg/dia (maximo 60 mg) durante 3-5 días o hasta la resolución. [B]
BROMURO DE IPRATROPIO. Su uso durante las dos primeras horas en los casos de crisis
asmatica grave o en los casos de crisis moderada que no responda al tratamiento inicial con agonistas β2 adrenérgicos se ha mostrado eficaz y seguro [A]
La dosis nebulizada es de 250 μg/4-6 horas en pacientes de menos de 30 kg y 500 μg/4-6 horas en pacientes de mas de 30 kg.
La dosis con cámara de inhalación es de 40-80 μg (2-4 pulsaciones).
Se administran dosis frecuentes cada 20 o 30 minutos.
Solo debe usarse en las primeras 24-48 horas.
SULFATO DE MAGNESIO No se utiliza rutinariamente.
Disminuye las tasas de hospitalización.
Vía endovenosa es de elección. Recientemente se están probando preparaciones nebulizadoras.
Se utiliza en crisis severas: mayor beneficio
Vigilancia: se asocia hipotensión, letargia
DOSIS: 25–50 mg/kg IV en 20 min (máximo 2 g)
GLUCOCORTICOIDES INHALADOS Su uso no está aún recomendado.
Dosis elevadas y múltiples de glucocorticoides inhalados administradas en intervalos de 30 minutos o menos y durante un periodo mínimo de 90 minutos tiene un efecto rápido y aditivo a los glucocorticoides orales [B] 500 μg cada 15 minutos de fluticasona nebulizada 800 μg cada 30 minutos de budesonida nebulizada o 500 μg
cada 10 minutos mediante inhalador presurizado con cámara
400 mg cada 30 minutos de budesonida con cámara
Los glucocorticoides inhalados no deben sustituir a los glucocorticoides sistémicos.
AMINOFILINA Sólo en unidad de cuidados intensivos.
Para aquellos casos donde fracasaron las terapias previas.
DOSIS DE CARGA: 5 mg/kg en 20 minutos (monitor EKG)
DOSIS DE MANTENIMIENTO: infusion 1 mg/kg/hour.
PAUTAS TERAPÉUTICAS
EXACERBACIÓN LEVE
1 dosis de 2 – 4 disparos de salbutamol con
aerocámara
Reevaluar en 15 minutos
Responde NO responde
ALTABeta 2 a demanda
CRISIS MODERADA
EXACERBACIÓN MODERADA
6-8 disparos de salbutamol con
aerocámara cada 20 minutos por 3 veces
Reevaluar en 15 minutos tras última dosis
Responde NO responde
ALTABeta 2 a demanda
1 mg/kg prednisona 3 – 5 días
CRISIS GRAVE
0,15 mg/Kg de salbutamol nebulizado cada 20 min
hasta 3 vecesó
EXACERBACIÓN GRAVE
10 disparos de salbutamol +
Bromuro de ipatropio con aerocámara cada 20 minutos por 3 veces
2 mg de prednisona oral o iv
0,15 MG/Kg de salbutamol nebulizado cada 20 min hasta 3
veces+
250- 500 ug de bromuro de ipatropio cada 20 min hasta 3
veces
ó
O2 hasta SaO2 > 94%
más
Observación en emergencia/UCI/Referencia
DOSIS PRÁCTICAS
Salbutamol NBZ: 0,15 mg/kg a 0,3 mg/kg
Intermitente 0,03 ml/kg + SSF (completar a 4 ml)Continua 0,1 ml/kg + SF (completar a 14 ml)
TRATAMIENTOS NO RECOMENDADOS Sedantes
Drogas mucolíticas
Fisioterapia
Hidratación con grandes volúmenes
Antibióticos
Adrenalina
ESPACIADOR
ESPACIADOR Producen un enlentecimiento de la velocidad de salida del aerosol
Aumentan la evaporación del propelente y el choque de las partículas de mayor tamaño con las paredes del espaciador.
Disminucion del deposito orofaringeo y aumento del depósito pulmonar de partículas
SELECCIÓN DE DISPOSITIVOS
ESPACIADOR
ESPACIADOR
ESPACIADOR
GRACIAS…
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