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空runちゃん特別住民票島根県益田市
氏 名
生年月日
住 所
住民となった日
世帯主
続 柄空runちゃん
空runちゃん
世帯主
平成２３年１０月１６日
益田市常盤町１番１号
平成２３年１０月１６日
この写しは、特別住民票の原本と相違ないことを証明する。一般の住民票ではありません。
平成 年 月 日
島根県益田市長 山 本 浩 章 島根県益田市長之印
空runちゃん 専 用
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