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CUIDADOS PALIATIVOS
POR E.A.P.IÓN KOLDOBIKA IRIBAR DIEGUÉZ
NAVA DE LA ASUNCIÓN 10 NOVIEMBRE 2010
LA MUERTE ESTÁ TAN SEGURA DE SU VICTORIA, QUE NOS DA TODA UNA
VIDA DE VENTAJA
CUIDADOS PALIATIVOS POR E.A.P.
PROGRAMA:
Comunicación con el paciente y la familia
Control de los síntomas
Sedación Terminal
CUIDADOS PALIATIVOS POR E.A.P.
40-60% Ddos de cáncer fallece en domicilio, (se pueden aplicar tb a otras patologías, tipo: ELA)
Múltiples planes de C Paliativos Soporte en los EAP y apoyo en los ESAD Alta frecuentación servicios urgencias:
déficit de atención en domicilio - ¡¡Preveer!!
CUIDADOS PALIATIVOS POR E.A.P.
¡¡Aun!!: Miedo a opioides Miedo a la muerte, a cómo afrontarla por parte
del profesional y a cómo será por parte del paciente
Problemas Falta de tiempo ??
Reservar horario (si consulta diaria) Ir fuera de días consulta (si consulta
intermitente) Trabas de material...
Apoyarse en la Unidad de CP Descoordinación y desautorización AP – AE.
LA VERDAD OS HARÁ LIBRES
Información veraz Información simultánea (salvo detalles
o deseo expreso del paciente) Información progresiva Dejar siempre abierta una luz a la
esperanza (distinto de la posibilidad de curación), que es cambiante
LA MUERTE NUNCA ES BUSCADA, VIENEEnmanuel Lévinas
LA MUERTE CARA A CARA
Nuestra actitud
Superación de la ansiedad ante la
muerte
NO PASA NADA
¿Para qué afrontar la muerte?
NUESTRA ACTITUD Los médicos no solían estar involucrados. Al
llegar a cierto punto, simplemente desahuciaban al enfermo. Ahora tienen que asumir una nueva función de acompañamiento y cuidado para la que no todos están preparados.
Ansiedad: A menudo nos sentimos impotentes y
cuestionados Frecuentemente alivian su ansiedad con el
distanciamiento y la impermeabilidad afectiva
ES MÁS FÁCIL SOPORTAR LA MUERTE SIN PENSAR EN ELLA, QUE SOPORTAR SU PENSAMIENTO SIN
MORIR
Blas Pascal
SUPERACIÓN DE LA ANSIEDAD FRENTE A LA MUERTE
• Los profesionales necesitan controlar esa ansiedad para poder ayudar y comunicarse con los moribundos
• Los pacientes lo necesitan para poder vivir y morir en paz, e incluso para poder afrontar la muerte y vivir una vida más auténtica
SOMOS EL MODO DE CÓMO AFRONTAMOS EL MORIR
Sócrates
¡ NO PASA NADA !
MIRAR A LO LEJOS. Hay que aprovechar para mirar a la muerte cuando la presentimos lejos.
La idea de la muerte puede enseñar a vivir y a suministrar un sentido del tiempo.
¡ NO PASA NADA !
• La idea de la muerte no se opone a la paz interior, a la plenitud o la alegría.
• Y una relación adecuada con esta idea es condición para todo lo anterior.
• La idea de la muerte puede enseñar a vivir y a suministrar un sentido del tiempo
¡ SI QUIERES VIDA PREPARA LA MUERTE !
LA ESPECIE HUMANA ES LA ÚNICA PARA LA QUE LA MUERTE ESTÁ PRESENTE DURANTE
TODA SU VIDA
¿PARA QUÉ AFRONTAR LA MUERTE?
• La muerte puede ser consejera de decisiones y maestra de prioridades
• Hay que mirar a la muerte para mantener y hacer prosperar el negocio de la vida
• La muerte puede intensificar y revalorizar la vida
OBJETIVO
TRANSMITIR:
A-. CONTROL DE LOS SINTOMAS
B-. ACOMPAÑAMIENTO PERMANENTE HASTA EL FINAL
VIAS DE ADMON DE TRTO
Fácil ,eficaz, menos agresiva, menos ef secundarios
Elección: oral (o sublingual) o transdérmica
Alternativas: Subcutánra, rectal, intraespinal
NUNCA: Intramuscular o IV (en domicilio)
VIAS DE ADMON DE TRTO
VSC:
Evita 1er paso hepático, siempre disponible, fácil de cambiar, poco agresiva, no precisa control continuo, no precisa ingreso, conserva la autonomía del paciente y puede ser usada por él y por su familia
Influyen en la absorción: tipo de fármaco, si hay IC, shock, edemas, fibrosis, celulitis...
VIAS DE ADMON DE TRTO
VSC:
IND: N/V, disfagia, intolerancia gástrica, obstrucción intestinal, estado confusional, debilidad extrema, coma y agonía
DV: Cambio cada 6-7 días, salida accidental, menos efectiva si hay factores que influyen en la absorción, máximo de infusión en bolo: 2mL
ZONA: Cualquiera de piel sana
VIAS DE ADMON DE TRTO
VSC: MODO: Bolo o perfusión (infusores)
Infusor: No manipulable, menos R de infección, se puede complementar con bolos, mantiene un nivel estable de fármaco en sangre
FARMACOS:
Morfina!! Buscapina!! Midazolam!!
Meperidina Haloperidol!! Metoclopramina
Tramadol DexametasonaLevomepromazina!!
Furosemida* Clorpromazina**
CONTROL DE LOS SINTOMAS
Dolor Disnea Agitación / Estado confusional N/V - Estreñimiento Insomnio Hemorragias Infecciones, Oclusiones, Prurito, Oliguria
– poliuria... Trat de las complicaciones
DOLOR Agudo Vs crónico: benigno vs maligno (=
oncológico)
El dolor oncológico debe ser tratado de modo rápido y agresivo
Puede asociar clínica vegetativa que tb debe ser tratada: anorexia, insomnio, estreñimiento, vómitos
Evitar la sedación el mayor tiempo posible para favorecer su autonomía
DOLOR 2
Debe ser correctamente valorado
Si hay comunicación fluida bien, si no:
escala analgésica EVA o escala
afectivo-facial
Analgesia: escala analgésica de la OMS
Co Analgesia: escala analgésica de la
OMS para el dolor por daño nervioso
ANALGESIA
AINEs
-AAS
-Paracet
-Metamiz
-Naprox
-Ibuprof
-Indometac
-...
OPIOIDES DEBILES
-Codeína
-Tramadol
-Buprenorfina
+ No opioides
+ Co Analgesia
OPIOIDES POTENTES
- Morfina
- Fentanilo
- Oxicodona
+ No opioides
+ Co Analgesia
ANALGESIA 2
-. Paracetamol: h 1 gr / 6h
-. AAS: h 500 – 1gr / 6h
-. Metamizol: h 500 – 2gr / 6h
-. Naproxeno: h 250 – 500 mgr / 12h
-. Ibuprofeno: h 200 – 600 mgr / 6h
-. Indometacina: d. 25 mgr / 8 h y aumentar según tolerancia
NO ASOCIAR AINES ; EF II GASTRICO
ANALGESIA 3
-. Codeína: h 60 mgr / 4h (cp y solución)
-. Tramadol: h 100 – 200 mgr / 6h (cp y gotas)
-. Buprenorfina: h 70 microgr / 72 - 48h (parche: TRANSTEC)(Tb hay cp VSL: BUPREX)
EF II: VOMITOS/MAREO Y ESTREÑIMIENTO
Asociar: Antieméticos y laxantes desde el inicio y comenzar por dosis bajas / medias
NO ANTAGONISTA
ANALGESIA 4
-. Morfina: Sin techo; VO, bolos VSC / 4h o infusor;
VO: Retard: 5 – 200 mgr / 12 h (MST y OGLOS. (Skenan 10 – 200mgr)
Normal: / 4h: SEVREDOL 10 y 20 mgr (IND: dolor incidental y titulación)
VSC: ampollas 1%: 10 mgr = 1 mL o 2%: 20mgr=1mL y 40mgr = 2mL. Dosis: 3 – 5 mgr / 4h
ANALGESIA 5
-. Fentanilo: Sin techo; VTD / 72–48h o VSL (ad)
VTD: DUROGESIC MATRIX 12 (2.1 mgr) – 100 (16.8 mgr) y MATRIFEN 12 ( 2.1 mgr) -100 (16.8 mgr).
VSL: ACTIQ 200 – 1600 mcgr (IND: dolor incidental)
ANALGESIA 6
-. Oxicodona: Sin techo; VO/ 12h o VO (ad)
VO: Retard: / 12h: OXYCONTIN 5-80 mgr
Normal: ad (como rescate): OXYNORM 5, 10 Y 20 mgr y gotas: 10 mgr/mL
ANALGESIA 7 Ef II: N / V / E constantes. Tratarlos de inicio Relación VO / VSC: 2 / 1 Inicio:
Morfina: Si prev´ Opioides débiles: dependerá de la dosis Si no: 5 – 10 mgr / 4h (o 10-30 mgr R / 12h)
Fentanilo: 25 (o 12) / 72h Oxycodona: 5-10 mgr / 12h
Ajustar la dosis cada 2 días. Si no hay respuesta aumentar un 30 – 50%
Reglas: Siempre mejor VO;Fármacos adyuvantes:disminuyen el umbral del dolor; Horas fijas; Tratar el insomnio
Antagonista: Naloxona
CO ANALGESIA
ADT o ANTICONVULSIVANTE
ADT y ANTICONVULSIVANTE Anestésicos
locales por vía sistémica
Analgesia espinal
IND: Mejorar la respuesta analgésica
CO ANALGESIA 2
DOLOR NEUROPATICO: ADT: Amitriptilina ANTICONVULSIVANTES: Pregabalina,
Gabapentina GC: Metilprednisolona, Dexametasona
DOLORES OSEOS: BIFOSFONATOS GC
TENESMO: GC
CO ANALGESIA 3 OTROS MEDICAMENTOS ASOCIADOS A LA
ANALGESIA GC: Edema de Mtx cerebrales; Tos irritativa
por Mtx broncopulmonares
HALOPERIDOL: Inhibe los vómitos por opioides
METILFENIDATO: Controla la sedación secundaria a la morfina
BACLOFENO: Control de los espasmos musculares
CO ANALGESIA 4 Amitriptilina: 10- 25 mgr / noche
Pregabalina: 75-225 mgr / día (75-0-150)
Gabapentina: 300-600 mgr / 8h
Carbamacepina: 200 mgr / noche
Clorpromazina: 75 – 150 mgr / dia
Levomepromazina: 10 mgr / noche – 100 mgr / 8h
Dexametasona: 4 mgr / dia VO (1 ampolla)
Haloperidol: 1 – 2 mgr / 6 horas
Diazepam: 5 – 10 mgr / noche
Midazolam: 20 – 50 mgr / día
Baclofeno: 10 mgr / noche
Bifosfonato. Ac Zolendrónico: 4mgr IV cada 4 semanas
CRITERIOS DE INGRESO POR DOLOR
Dolor que se acompaña de deterioro funcional importante y de inicio brusco
Sospecha de la necesidad de técnicas invasivas para control del dolor (hablar 1º con paliativos o con onco)
Ausencia de apoyo familiar
DISNEA Sensación SUBJETIVA de falta de aire
Puede deberse al cáncer o sus complicaciones, al tratamiento, a la debilidad o a otras causas
Valoración: de grandes esfuerzos a reposo. ¡Ortopnea!
Valorar reversible (trat etiológico) o irreversible (tratamiento sintomático o sedación)
DISNEA 2 Medidas generales
Tranquilizar asegurando tratamiento adecuado
Noches: estar acompañado y con luz tenue. Da tranquilidad
Limitar progresivamente la actividad
Tto etiológico: Para situaciones cómo: broncospasmo,
infecciones, anemia, fiebre, derrame pleural, ascitis, insuficiencia cardiaca...
DISNEA 3
Tto Sintomático / Sedación: Intentará romper el cículo vicioso: disnea – ansiedad – > taquipnea - > disnea
Diazepam
Corticoides
Morfina
Diazepam
Oxígeno
Corticoides
Morfina
Midazolam
AGITACION / CONFUSION
80% en pacientes terminales en las últimas semanas de vida.
CLIN: desorientación, Alt memoria, ilusiones, alucinaciones, delirios paranoides ... incoherencias verbales o conductuales, agresividad
AGITACION / CONFUSION 2
Descartar causas tratables (40%): dolor, disnea - hipoxia, fiebre, farmacológica: opiodes - BZP, fecaloma, RAO, deshidratación, ansiedad premortem
Causas no tratables: tumoral: (cerebro), IH, IR: uremia; encefalopatia, alteraciones metabólicas
AGITACION / CONFUSION 3
Tratamiento etiológico si es posible: analgesia, morfina-BZP / O2 , antipiréticos-ATB, alternancia de medicamentos, laxantes-extracción fecaloma, SV, rehidratación VO o VSC, BZP
BZP / Dexametasona*
HaloperidolLevomepromazina
No alucinaciones, delirios ni incoherencias
Sedación leve
Sedación mayor
NAUSEAS Y VOMITOS
N/V: 42% de enfermos terminales
Causas múltiples: medicamentos, irritación gástrica, atonía gástrica, metabólica, estimulación vagal o del centro del vómito, causa mecánica obstructiva...
Ttos etiológicos: cambios de medicación, SV, extracción fecaloma...
NAUSEAS Y VOMITOS 2
Tratamiento sintomático: Metoclopramida (tb si asocia
Caquexia) y/o SNG BZP Haloperidol IBP GC Cisaprida, Cinitaprida 5HT3: Granisetron, Ondansetron
ESTREÑIMIENTO
30% al inicio de la fase terminal y 80% en fases avanzadas
FUNDAMENTAL PREVENIRLO
Causas: Medicamentoso: opioides, anticolinérgicos Anorexia o escasa ingesta líquida Movilidad disminuída: encamamiento... Alteraciones metabólicas
ESTREÑIMIENTO 2
Profilaxis: Mantener actividad física posible y evitar
encamamiento prolongado Aumento de ingesta líquida y sólida rica en
fibra LAXANTES DE INICIO CON OPIOIDES
Tto etiológico: descartar fecaloma o cambio de
medicamentos responsables si es posible
ESTREÑIMIENTO 3
Tto sintomático: Lactulosa o lactitiol (3-6/24h) Si asoc vómitos o imposible VO: senódidos
(X PrepR) en supositorios o EvacuolR (en enema)
Respuesta negativa: , EvacuolR, supositorios de glicerina, microenemas o enemas
Fecalomas con repuesta negativa a los enemas: extracción manual previa sedación con Midazolam
INSOMNIO
Tratar enérgicamente
Causas: Aspecto psicológico estresante de las noticias entorno al cáncer; fármacos; dolor; delirium
Tto: No F: Higiene del sueño = poco eficaz en el
cáncer
INSOMNIO 2 FARMACOS- Tratamiento adecuado del dolor es
fundamental- BZP: ELECCION en el trat del insomnio
- Ancs: SOLO de eliminación rápida o intermedia
- Hipnóticos: Zolpidem (poco tiempo. Insomnio de conciliación)
- Neurolépticos: (si asocia DELIRIOS / AGITACION): muy habitual en fases finales. Haloperidol, Levomepromazina (Sinogan cp o gotas) o Clorpromazina (Largactil)
- ADT: Amitriptilina
HEMORRAGIAS
Generalmente son masivas y preceden a la muerte: Ca estómago, Ca cabeza y cuello, Varices esofágicas en HepatoCa
Tienen gran impacto emocional (¡prevenir!)
PLAN: Sábanas, mantas, toallas... de color oscuro Valorar SNG (Ca estómago) Sedación urgente
OTROS FIEBRE: < 38º esporádica: paracetamol; >
38º o repetida: ATB amplio espectro (Levo) + PC o URGS (según fase de la enfdad)
ASTENIA: Valorar GC o Psicoestimulantes
ANEMIA: Transfusiones, EPO
DIARREA: FortasecR, TiorfanR
MUCOSITIS: Beber, caramelos, huesos fruta, XeroLacerR
DISFAGIA: Valorar alimentación hiperprotéica
OTROS 2 LINFEDEMA: No hay Tto curativo
PREV: Menos RT; CIR: “técnica del ganglio centinela”; evitar Tx, compresiones (TA) + RHB ¡NO At Primaria!
Diuréticos NO efecto por alto contenido en prots.
ALTS COAGULACION: ETV, TVP... FsR: QT, Mtx. Tumor: páncreas, mama,
ovario, pulmón y próstata Prof y Tto: HBPM (o Sintrom ?? )
OTROS 3
TOXICIDAD ORGANICA:
RENAL / VESICAL: x QT CARDIOPULMONAR: x RT y QT CUTANEA: Hidratación con emolientes y
protección solar. NEUROLOGICA: x QT. Analgesia (opioides
a dosis altas); ADT: amitriptilina 10 – 75 mgr ( 2-3 sem para notar efecto); anticonvulsivantes: GABAPENTINA ((B+C))
PRURITO: Hidroxicina
OTROS 4
URGENCIAS / COMPLICACIONES:
METABOLICAS: HIPERCALCEMIA: (Ej: x Mtx oseas): Clinica: (con Ca > 11.5): Astenia, debilidad,
apatía, N/V, epigastralgia, estreñinimiento, letargia, confusión, DH, arritmias, coma, muerte
Trat.: Hidratación (SF 2-6L / 24h), diuréticos 220-40 mgr/6h y Bifosfonatos.
OTROS 5: URGS/COMPLICS
ESTRUCTURALES:
OBSTRUCCION DE VIAS RESPIRATORIAS (Ca de cabeza y cuello) : Estridor : M Prednisolona 500 bolo + Cl Morfico 10 mgr VSC
SD VENA CAVA SUPERIOR: (Ca Pulmón; LNH): Edema en esclavina, cianosis, tos, ortopnea, disfagia : O2 + medidas posturales + M Prednisolona 40 mgr/8h o Dexametasona 4mgr/6h. + diuréticos 20mgr /8h
OTROS 6: URGS/COMPLICS
ESTRUCTURALES: SD DE COMPRESION MEDULAR (Ca mama,
pulmón, Próstata, linfomas, mielomas múltiples y todos aquellos que puedan producir Mtx óseas en columna): Dolor local o radicular, plejias, incontinencia de esfínteres.Trat.: Analgesia +
CLIN ESTABLE: Dexam 10mgr + 4 mgr / 6h VO
CLIN INESTABLE / PROGRESIVA: 100 mgr Dexametasona IV + 24 mgr / 6h (ONCOL)
OTROS 7: URGS/COMPLICS
ESTRUCTURALES: TAPONAMIENTO CARDIACO: (Ca Pulmón, Mama,
Sarcomas, Linfomas): Disnea : Pericardiocentesis + RT / QT Vs Sedación terminal
COMPLICACCS CON EL RESERVORIO: INFECCIONES del punto de entrada o sepsis: Atención
SARM OCLUSION: x trombosis, depósito de fibrina o mecánica EMBOLIA GASEOSA EXTRAVASACION DEHISCENCIAS HEMATOMA
AGONIA Estado premortem Horas / días Clin:
Alteración conciencia** Agitación / inquietud** Pérdida de tono / debilidad extrema /
incapacidad para ingerir Enlentecimiento circulatorio: frialdad Alteración constantes: hipoTA, taquiC,
estertores Disnea, hipertermia, sudoración, RAO...
AGONIA 2 Actitud:
Dejar SOLO la medicación para el control sintomático
Aumentar el confort: cama, tranquilidad, cuidados de piel...
Mantener la comunicación verbal y no verbal
Contacto con el paciente y la familia MUY frecuente: varias veces al día
Evitar técnicas invasivas: vías IV...
AGONIA 3 Control sintomático: VO o VSC!!!
Dolor: Analgesia Sedación Disnea: Morfina Sedación Estertores: (70% y con gran angustia)
Precozmente: Buscapina 20mgr / 6hNO ASPIRAR
Agitación: Descartar RAO o impactación fecalHaloperidol, Clorpromazina,
Levomepromazina Sedación
SEDACION TERMINAL
VSC INDICACION:
Ante 1 síntoma irreversible refractario a tto Pronóstico vital muy corto: días Con el consentimiento del paciente,
SIEMPRE habiéndolo hablado previamente, con tiempo con él y con la familia
Recomendable contar con una 2ª opinión (ej: C paliativos)
SEDACION TERMINAL 2
Durante la sedación NO DAR DE COMER NI DE BEBER
INFUSORESFLUJOS X VOLUMEN:
Volumen total - Velocidad - Duración (H) - Duración (D)
60 ml - 2 ml/h - 30 h - 1.25 día
100 ml - 2 ml/h - 50 h - 2 días
60 ml - 0.5 ml/h - 120 h -5 días
100 ml - 0.5 ml/h - 200 h -8 días
300 mL - 1.5 ml/h - 200 h - 8 días
SEDACION TERMINAL 3
Material: Infusor, tijeras, antiséptico, guantes y gasas estériles, suero, jeringas de 50 cc (UNICAS que entran en el infusor), medicación, palomilla
Pautas: hay varias
SEDACION TERMINAL 3
Material: Infusor, tijeras, antiséptico, guantes y gasas estériles, suero, jeringas de 50 cc (UNICAS que entran en el infusor), medicación, palomilla
Pautas: hay varias
Encefalopatía Delirium DisneaDolorHemorragiaAgitación / Pánico
1º: Levomepromazina (o Largactil*)In: 25 – 50 mgr/24h+ Midazolam: In: 5 – 30 mgr/ 24h
1º: Midazolam . Inicial - 30 mgr/24h - (Max: 200 mgr / 24h) 2º: Levomepromazina (Sinogan) (o Clorpromazina (Largactil) como alternativa). Inicio 12.5 mgr/24h - (Max 300 mgr/24h) Ef II: Sints Extrapiramidales: Asociar Akineton
3º: Fenobarbital VSC o Propofol VIV (uso HOSP)
30 mgr Midazolam / 24h
5 mgr Cl Morfico / 24h
1 amp Buscapina / 24h
1 amp Primperan / 24h
20 mgr
TELEFONOS PALIATIVOS
LEANDRO (m) – MARTA (e):
921.419515629.487127
•Avances en Cuidados Paliativos
•Marcos Gomez Sancho. GAFOS
•Sindrome Terminal de enfermedad
•Carmen de la Fuente y cols. Boehringer
•Abordaje integral del paciente oncológico avanzado en AP
•Aten Primaria. 2006;Vol 38(Supl 2)
•Atlas de dolor en cáncer
•Xavier Busquets i Duran. Jansen
•Sedación paliativa
•FMC 2008; Vol 15 (Nº 10)
•Abordaje integral del dolor en AP
•Aten Primaria. 2002;Vol 9(Supl 5)
•Urgencias en el paciente oncológico en fase avanzada
•Jano 1700
•Emergencias en Medicina Paliativa
•Urgencias 2010 (Menarini) Sección VIII
NO DESPRECIES LA MUERTE, SINO DALE TU AQUIESCENCIA POR SER ELLA TAMBIÉN UNO DE
LOS ENTES QUE LA NATURALEZA QUIERE. PUES IGUAL QUE SER JOVEN Y ENVEJECER,
CRECER Y LLEGAR A LA PLENITUD, ECHAR
DIENTES, BARBA Y CANAS, FECUNDAR, GESTAR EL
PARTO Y PARIR Y OTROS PROCESOS NATURALES, QUE LAS ETAPAS DE LA
VIDA TRAEN, TAL ES TAMBIÉN DESINTEGRARSE. CONFORME A UN HOMBRE CON BUEN RACIOCINIO ES NO MOSTRARSE FRENTE A LA MUERTE NI IRRITADO,
NI VEHEMENTE, NI ALTANERO, SINO
AGUARDARLA COMO UNA DE LAS ACCIONES
NATURALES.
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