View
234
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
7/28/2019 Curs 05 Fiziopatologia-Aparatului-digestiv 1
1/16
1
CURS DE FIZIOPATOLOGIE ANUL III MEDICINA GENERALA 2012-2013
Semestrul II
CURS 5
FIZIOPATOLOGIA APARATULUI DIGESTIV I
I. MANIFESTRILE AFECIUNILOR GASTRO-INTESTINALE
I.1. DISPEPSIA
Definiie: anorexie, greuri, vrsturi pirozis, regurgitaii eructaii, meteorism abdominal, balonare, flatulen
ANOREXIA lipsa apetitului, n prezena stimulilor fiziologici ai senzaiei de foame
Etiologie: Cauze digestive: ulcerul peptic, gastrita acut, litiaza biliar, colonul iritabil,
pancreatita cronic, hepatite, metastaze hepatice
Cauze extradigestive: insuficiena renal (uremia), medicamente, sarcina, alcoolul,cauze psihogene (anxietate, depresie)
RSTURA (EMEZA)
Definitie:- eliminarea forat a coninutului gastric/duodenal prin cavitatea bucal
Rol: protector previne extinderea bolii elimina agenii nocivi din tractul gastrointestinal
Etiopatogenie:
I. Activarea direct a centrului vomei (din formaiunea reticulat bulbar zona dorsala invecinatatea nucleului solitar) via:
DEPARTAMENTUL III - TIINE FUNCIONALEDisciplina FIZIOPATOLOGIE
Spl. Tudor Vladimirescu, nr. 14
300173 Timioara,Tel/Fax: +40 256 493085
7/28/2019 Curs 05 Fiziopatologia-Aparatului-digestiv 1
2/16
7/28/2019 Curs 05 Fiziopatologia-Aparatului-digestiv 1
3/16
3
Generarea unei unde antiperistaltice la nivelul duodenului i antrului gastric propulsia chimului ctre esofag
Stimulare parasimpatica cu:
relaxarea sfincterului esofagian inferior (SEI)
hipersalivatie, hTA, bradicardie, vertij
Iniial, prin relaxarea musculaturii abdominale cderea coninutul esofagian napoi nstomac
Contracia eficient a musculaturii abdominale i a diafragmului forarea sfincteruluiesofagian superior (SES) expulzia coninutului alimentar prin cavitatea bucal
Neurotransmitatorii/receptorii = dopamina, serotonina / receptorii opioizi
Antagonitii dopaminei (clorpromazina) Abolesc varsaturile prin stimularea zonei trigger chemoreceptoare
Antagonitii serotoninei (ganisetron, ondansetron) Abolesc varsaturile din cursul radio/chimioterapiei
Complicaiile vrsturilor:
I. ACUTE Aspiraia coninutului gastric n cile respiratorii Sindromul Mallory-Weiss Ruptura esofagian Afectarea dentiiei prin efectul coroziv al acidului clorhidric
II. CRONICE Scderea aportului alimentar malnutriie + scdere ponderal Pierderea sucurilor digestive deshidratare i dezechilibre electrolitice/acidobazice
Deshidratarea hipovolemie responsabil de: activarea RAA hiperALDO secundar hipokaliemie eliberarea ADH retenie hidric hiponatremie diluional
Pierderea HCl prin vrsturi[HCO3-] plasmatic:
alcaloz metabolic
eliminarea renal de Na
HCO3-
agravarea hiponatremiei
I.2. DISFAGIA (tulburrile deglutiiei)
Clasificare etiologic:
1. Disfagie orofaringian
7/28/2019 Curs 05 Fiziopatologia-Aparatului-digestiv 1
4/16
4
Cauze:
afeciuni neuromusculare ale faringelui/SES leziuni inflamatorii/tumorale ale cavitii bucale paralizia limbii
Manifestri: dificulti n iniierea deglutiiei
2. Disfagie esofagianCauze:
ngustare organic alterarea motilitii
Manifestri: deficit de progresiune a bolului alimentar + odinofagie
Clasificare patogenic:
1. Disfagie mecanic (obstructiv) se manifesta pt. solide
Cauze: reducerea diametrului tubului muscular faringo-esofagian de natur organic prin: corpi strini ngustare intrinsec (inflamaii, stricturi, tumori, inel Schatzi) compresiune extrinsec (mas mediastinal, fibroz, diverticuli)
2. Disfagie motorie (neuromuscular) se manifesta pt. lichide in special
Cauze:
reducerea sau incoordonarea contraciilor peristaltice alterarea relaxrii sfincterului esofagian din:
deficitul de iniiere a refluxului deglutiiei:
- afectarea c. deglutitiei din tr. cerebral (AVC, intoxicatii, come)- hiposalivatie afeciuni neuromusculare faringo-esofagiene:
- afectarea musculaturii striate (miopatii, miastenia gravis, poliomielita)- afectarea musculaturii netede (sclerodermie, DZ, acalazie)
I.3. CONSTIPAIA
Definiie: constipaia, ca simptom, poate avea semnificaii diferite de la un individ la altul, nfuncie de criteriul considerat a fi normal: scaun n cantitate prea mic , de consisten prea
mare, prea rar, defecaie dificil sau senzaie de evacuare incomplet.
Etiopatogenie (particularitati individuale, dereglari functionale, obstrucie mecanic i/sauconsumul unor medicamente):
1. Diet srac n fibre cu reziduu sczut, deoarece motilitatea intestinal depinde devolumul coninutului intestinal.
2. Stilul de via sedentar.3. Afeciuni reflexe i/sau psihogene:
7/28/2019 Curs 05 Fiziopatologia-Aparatului-digestiv 1
5/16
5
- fisura anal care este dureroasi crete n mod reflex tonusul sfincterului anal;- ileus paralitic care poate fi cauzat reflex de interveniile chirurgicale abdominale,
traumatisme, peritonit;- sindromul planeului pelvin spastic = anism, care const n contracia i nu relaxarea
cum ar fi fiziologic a musculaturii puborectale n timpul defeca iei (reflex paradoxal care
poate aprea la femeile abuzate n copilrie i la pacienii cu b. Parkinson).4. Tulburri neurogene ale intestinului gros:- boala Hirschsprung (absena congenital a celulelor ganglionare din vecintatea
orificiului anal care determin spasmul persistent al segmentului afectat prinincapacitatea de relaxare receptiv, precum i absena reflexelor inhibitorii recto-anale);
- boala Chagas (agentul patogen, Trypanosoma cruzi, denerveaz ganglionii intestinali)- boli nervoase sistemice: b. Parkinson, polineuropatia diabetic, nevrita viral, tabes
dorsalis, sleroz multipl;- leziuni nervoase sau ale mduvei spinrii care ntrerup reflexele intestinale.
5. Cauze miogene: distrofiile musculare, sclerodermia, dermatomiozita, lupusul eritematosdiseminat.
6. Hipotiroidismul.7. Sindromul de colon iritabil.8. Obstrucie intestinal de natur mecanic: corpi strini, parazii (ascarizi), calculi biliari,
tumori intestinale, diverticuli, stricturi, aderene, herniere, volvulus, sarcin, etc.9. Medicaie: utilizarea excesiv a antiacidelor pe baz de clorur de calciu sau hidroxid de
aluminiu, opiaceele (n special codeina)
I.4. DIAREEA
Definiie: eliminarea cu frecven crescut a unui volum mare de materii fecale (coninutlichidian >200 ml/zi)
Absorbia apei i electroliilor
a) La nivelul INTESTINULUI SUBIRE
- Calea paracelular = trecerea apei + electr. la nivelul jonciunilor dintre cel. mucoaseiintestinale
- Calea transcelular = traversarea a 2 membrane:o membrana apical (n perie) cu 3 transportori:
Transportorul anionic de schimb Cl--HCO3
rapid secreie net de HCO3diareea cronicdt. acidozmetabolic
Transportorul cationic de schimb Na+
-H+
Transportorul cuplat Na+- glucoz
o membrana latero-bazal cu 1 pomp ionic:Pompa de sodiu - ATP-aza Na+-K+ dependent
b) La nivelul INTESTINULUI GROS
- Lipsete transportorul de schimb cationic Na+- H+- Este prezent transportorul de schimb anionic Cl-- HCO3
-
7/28/2019 Curs 05 Fiziopatologia-Aparatului-digestiv 1
6/16
6
- Se realizeaz absorbia activ a Na+ neinfluenat de glucoz- Funcionarea pompei Na+- K+ din membrana latero-bazal apariia unui gradient
electrochimic cu lumenul negativ fa de i.s. scderea absorbiei de K+ (concentraiecrescut de K+ n fecale)diareea cronicdt. hipopotasemie
- Apa difuzeaz pasiv de-a lungul gradienilor osmolari
Malabsorbia de api electrolii determin diareea secretorie
Clasificare patogenic:Diareea secretorie Diareea osmotic Diareea prin tulburri de peristaltism
1. DIAREEA SECRETORIE
Mecanisme: Inhibiia absorbiei active Stimularea secreiei intestinale de ap i Na+ n lumen datorit AMPc n
celulele epiteliului intestinal
Efectele AMPc: Inhibiia transportorului cationic Na+-H+ scderea absorbiei de Na+
Stimularea transportorului anionic Cl-- HCO3
-
Nu sunt afectate: Transportorul cuplat Na
+- Glu (administrarea oral de ser fiziologic
glucozat permite corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice) Pompa de Na+ din membrana latero-bazal
Cauze: Ageni care activeaz adenilciclaza ( AMPc):
toxina holeric, enterotoxina salmonelei toxina termolabila E. Coli, PG
Ageni ce acioneaz prin alte mecanisme ( [Ca++], GMPc): toxina termostabil a E.coli calcitonina, serotonina
2. DIAREEA OSMOTIC
Mecanisme: Acumularea substanelor greu absorbabile, osmoactive n lumen retenie crescut
de ap
Cauze: Ingestia de antiacide cu Mg
2+sau laxative
Scderea absorbiei unorcompui alimentari osmoactivi (glucoz, galactoz, lactoz) Maldigestia alimentelor ingerate
7/28/2019 Curs 05 Fiziopatologia-Aparatului-digestiv 1
7/16
7
diareea nceteaz dup sistarea aportului
3. DIAREE PRIN ALTERAREA PERISTALTISMULUI
Mecanisme: Inhibiia peristaltismului cu staz intestinal proliferare bacterian Accelerarea peristaltismului cu scderea timpului de contact alimente-mucoas
suprancrcarea cu lichide a colonului Golirea prematur a colonului datorit:
Coninut anormal (diareea infecioas, acizi grai hidroxilai) Iritabilitate intrinsec (colonul iritabil)
Cauze: Vagotomie
Neuropatia diabetic Sdr. carcinoid ( serotonin)
Sdr. dumping postgastrectomie
II. FIZIOPATOLOGIA AFECIUNILOR ESOFAGULUI
II.1. ACALAZIA
Definiie: afeciune motorie a musculaturii netede esofagiene caracterizat prin dilatarea
progresiv a corpului esofagian
Patogenie: creterea patologic a tonusului SEI + deficit de relaxare in cursul deglutiiei reducerea/lipsa peristaltismului normal al corpului esofagian, prin inervaia
defectuoas a musculaturii netede degenerescenta fibroasa a plexului mienteric Auerbach,
degenerescenta walleriana a fibrelor vagale, afectarea nucleului dorsal al vagului
Manifestri: disfagie lichide/solide regurgitaii nocturne durere retrosternal
Complicaii: dilatare progresiv a esofagului agravarea simptomelor malnutritie cu ponderal
7/28/2019 Curs 05 Fiziopatologia-Aparatului-digestiv 1
8/16
7/28/2019 Curs 05 Fiziopatologia-Aparatului-digestiv 1
9/16
9
metaplazia epiteliului scuamos normal al esofagului inferior epiteliu columnar,secundar inflamaiei cronice
este o stare precanceroas risc de adenocarcinom
II.3. HERNIA HIATALDefiniie: protruzia poriunii superioare a stomacului, prin diafragm n torace
Clasificare etiopatogenic:
1. Hernia hiatal prin alunecare
Alunecarea stomacului prin hiatusul esofagian n condiiile: esofagului scurt congenital
traumatismelor abdominale slbirea diafragmului la jonciunea esofago-gastric
complicatia majora: esofagit de reflux
2. Hernia hiatal paraesofagian
Hernierea marii curburi gastrice printr-o deschidere secundar a diafragmului, dispuslateral de esofag.
complicatiile sunt: gastrit + ulcer si strangularea herniei
III. FIZIOPATOLOGIA AFECIUNILOR GASTRO-DUODENALE
III.1. GASTRITELE
I. GASTRITE ACUTE (erozive) inflamaii benigne ale mucoasei gastrice cu regenerare complet, manifestat prin
hiperemie/edem eroziuni hemoragice vizibile la endoscopie
Etiologie: iritani chimici (cofein, alcool, AINS) sau biologici ischemie acut/stress (infecii severe, politraumatisme, oc, arsuri, intervenii
chirurgicale) vasoconstrictie + hipoxia mucoasei gastrice post-radioterapie
Complicaii: hemoragie sever ulcer acut cu perforaie
7/28/2019 Curs 05 Fiziopatologia-Aparatului-digestiv 1
10/16
10
II. GASTRITE CRONICE infiltrat inflamator cronic limfo-plasmocitar difuz atrofia mucoasei gastrice f
leziuni vizibile la endoscopie
1.
Gastrita cronic
atrofic, autoimun
(tip A) mai rar, localizat la nivelul corpului i fundului gastric
patogenie autoimun dovedita de: infiltrat parietal cu limfo-plasmocite
prezenta Ac anticelule parietale gastrice + Ac anti factor intrinsec (FI) cu:FI absorbia vitaminei B12 anemie pernicioasHCl aclorhidrie cu:
hiperplazia celulelor G hipergastrinemie hiperplazia celulelor enterocromatofine risc de tumor carcinoid metaplazia mucoasei gastrice carcinom gastric
asociere cu alte boli autoimune
2. Gastrita cronic activ , infectioas (tip B) cea mai frecvent localizat la nivelul antrului patogenie infecioas: colonizarea cu H. pylori
H. pylori:- stimuleaza secr. de gastrina si histamina hipersecretia clorhidropeptica- secreta ureaza elibereaz amoniacul din uree (alcalinizare antrala + ef. toxic)
metaplazie epit. + risc de adenocarcinom
- elibereaza fosfolipaza si toxine ulceratii ale mucoasei
III.2. ULCERUL DUODENAL
Definiie: afeciune cronic, recurent ce apare ca ulceraie bine delimitat la nivelul bulbului
duodenal care penetreaz toate cele 3 straturi (mucoas, submucoas, muscular)
Patogenie: Hipersecreia clorhidro-peptic (Rol major !!!) Suprancrcarea cu acid a bulbului duodenal Infecia cronic cu Helicobacter Pylori
Factori asociai
A. HIPERSECREIA CLORHIDRO-PEPTIC este determinata de:1. Creterea masei celulelor parietale
Primar (determinat genetic) Secundar prin hipergastrinemie (gastrina are efect trofic pe celulele parietale)
7/28/2019 Curs 05 Fiziopatologia-Aparatului-digestiv 1
11/16
7/28/2019 Curs 05 Fiziopatologia-Aparatului-digestiv 1
12/16
12
III.3. ULCERUL GASTRIC
Definiie: afeciune cronic, recurent ce apare ca ulceraie bine delimitat, localizat pe mica
curbur gastric i care penetreaz toate cele 3 straturi (mucoas, submucoas,
muscular)
Patogenie:Rolul major: SCDEREA REZISTENEI MUCOASEI GASTRICE fa de agresiunea
clorhidro-peptic !
Factorii de protecie ai mucoasei gastrice:
1. Jonciunile strnse dintre celulele epiteliale gastrice (bariera mucoasei gastrice)
Rol: mpiedicarea retrodifuziunii H+
Patologic: lezate de substane liposolubile
2. Secreia de mucus + bicarbonat
Rol: insolubil n ap (polimer de 4 subuniti glicoproteice)
pelicul de gel elastic i aderent reine ionii de HCO3
- pH=6-7 la suprafaa epiteliului gastric (protectieimpotriva actiunii corozive a acidului clorhidric)
protecie mpotriva aciunii proteolitice a pepsinei
solubil n ap: se amestec cu coninutul gastric rol lubrifiant
Patologic: mucusul este alterat de:
infecia cu H. pylori AINS sinteza de PG
3. Prostaglandinele
Rol: cresc secreia de mucus i HCO3
-
vasodilatatia rol trofic asupra epiteliului gastric (citoprotector)
Scderea rezistenei mucoasei gastrice este determinat de:
1. Alterarea stratului protector de mucus prin:
reducerea secreiei de mucus protector n gastritele cronice
7/28/2019 Curs 05 Fiziopatologia-Aparatului-digestiv 1
13/16
13
depolimerizarea subunitilor de glicoproteine datorit infeciei cu H. Pylori
2. Lezarea/ruperea barierei mucoasei gastric:
a. Refluxul duodeno-gastric de bil/suc pancreatic
Cauz: disfuncia sfincterului piloric - primar (defect genetic)- secundar (hipergastrinemie)
Efecte:
1. Bila contine substante care pot leza mucoasa gastricao sruri biliare cu efect tensioactivo lizolecitin cu efect citotoxic
b. Consumul crescut de AINS
Inhibiia ciclooxigenazei sinteza de PG cu efect trofic i citoprotector + secreia de HCO3
-
efect antiagregant plachetar risc de hemoragii Aspirin netamponata difuzeaza rapid intracelular inducand lezarea celulelor
epiteliale prin efectul acidifiant citoplasmatic
c. Infecia cu Helicobacter pylori 70-90% din pacienii cu UG i gastrit cronic activ tip BEfecte:
Colonizarea celulelor secretoare de mucus secreia de mucus +degradarea mucusului
Leziuni directe ale mucoasei prin enzime i toxine: speciile CagA pozitive(Citotoxina asociata genei A) sunt cele cu rol patogenic in ulcerul peptic sicancerul gastric
Lezarea integritatii barierei mucoasei gastrice permite retrodifuziunea ionilor de H+ dinlumen in peretele gastric, cu 4 consecine:
o Creterea secreiei clorhidro-peptice prin: stimularea direct a celulelor principale pepsina stimularea indirect (vagala, histamina) a celulelor parietale
o Creterea permeabilitii capilarelor mucoasei gastrice prin: efectul direct al H+
efectul indirect al Histaminei: vasodilatatie, hiperpermeabilizare + edeme
o Creterea tonusului musculaturii mucoasei gastrice prin: stimulare vagal:
staz + congestie venoas tendina la hemoragii
o Aciditatea gastric este normal/sczut prin: retrodifuziunea H+ din lumen interstitiu. trecerea din interstitiu lumen a proteinelori NaHCO3
7/28/2019 Curs 05 Fiziopatologia-Aparatului-digestiv 1
14/16
14
Complicaiile ulcerului peptic:
1. HEMORAGIA - UD posterior erodarea a. pancreatico-duodenale Acut
Hemoragie digestiva superioara: hematemez + melen oc hipovolemic
Cronic: hemoragii oculte anemie feripriv
2. PERFORAIA - UD anterior Peritonit
3. STENOZA PILORIC - UD > UG edem i spasm piloric (puseul acut) cicatrice retractil (vindecare cu fibroz) Consecintele stenozei pilorice:
Contracii gastrice puternice durere epigastric Distensie + retenie gastric senzaie de plenitudine Unde antiperistaltice vrsturi abundente, incoercibile deshidratare +
alcaloz metabolic Anorexie cu ponderal
4. MALIGNIZAREA - 1% din UG
III.4. ULCERUL DE STRESS
Definiie: form particular de ulcer ischemic ulceraii multiple gastroduodenale
Etiologie: Politraumatisme Arsuri Postintervenii chirurgicale majore Stri septice oc cu hTA Insuficiene de organ
Patogenie:
Rolul major: intensa stimulare simpato-adrenergic ischemia mucoasei gastrice Leziuni produse de srurile biliare pe fondul incompetenei sfincterului piloric +
peristaltismului
Form particular = ULCERUL CUSHING
7/28/2019 Curs 05 Fiziopatologia-Aparatului-digestiv 1
15/16
15
Cauze: traumatisme craniene intervenii neurochirurgicale
Patogenie:
stimularea centrala a nucleilor vagali cu inducerea hipersecreiei clorhidro-peptice
III.5. SINDROMUL ZOLLINGER-ELLISON
Definiie: tumor secretant de gastrin (gastrinom) cu localizare pancreatic sau gastro-
duodenal ulceraii gastro-duodenale multiple
Patogenie:HIPERGASTRINEMIA hipersecreie clorhidro-peptic
Diagnostic pozitiv: Clinic: durerea de tip ulceros + diaree cu steatoree (inactivarea enzimelor intestinale n
condiiile scderii pH-ului intestinal) Paraclinic: hiperaciditate + nivelului seric de gastrin
III.6. GASTROPAREZA
Definiie: ntrzierea golirii coninutului gastric n absena unei obstrucii organice
Etiologie: diabet zaharat cu neuropatie (tip I, vechime > 10 ani) postgastrectomie
vagotomie
Patogenie:Alterarea motilitii gastrice cu:
obstrucia parial/total, prin contracia piloric excesiv golire rapid excesiv, prin deschiderea complet a sfincterului piloricMecanisme: disfunciei SNV alterarea contracturii musculare netede gastrice alterarea controlului hormonilor intestinali asupra plexului mienteric (sistem nervos
enteric intrinsec)
Manifestri: Distensie gastric cu balonare grea + vrsturi scadere ponderal Staz cu proliferare bacterian intestinal diaree + malabsorbie de lipide
7/28/2019 Curs 05 Fiziopatologia-Aparatului-digestiv 1
16/16
16
Sindrom dumping determinat de ptrunderea rapid n intestin a unui bol alimentarhiperton hipovolemie + hTA astenie, vertij, grea, diaree
Tratament: Ageni prokinetici: metoclopramid, donperidon, cisaprid
Eritromicin (actiune similara hormonilor intestinali) Antagoniti de serotonin Piloroplastie
Recommended