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Ventilación Mecánica en la EPOC
Dr. Orlando Díaz
P. Universidad Católica de Chile
Exacerbaciones Definición
La exacerbación es un empeoramiento agudo y sostenido de la condición basal del paciente, superior a la variación normal día a día.
La exacerbación cursa con aumento de la disnea, y/o aumento de la expectoración, y/o expectoración purulenta.
Exacerbaciones Definición
La exacerbación requiere modificar el tratamiento habitual.
Exacerbaciones Definición
Exacerbaciones: Efectos fisiológicos
EPOC Limitación del flujo espiratorio
Drost et al. Thorax 2005; 60: 2663
Exacerbaciones de la EPOC Flujo espiratorio e inflamación
Seemungal et al. AJRCCM 2000; 161: 1608.
Exacerbaciones de la EPOC Flujo espiratorio y broncoespasmo
TE
Vo
lum
en
pu
lmo
na
r
Tiempo
VT
EELV
Exacerbaciones de la EPOC Efectos del tiempo espiratorio
Vo
lum
en
pu
lmo
na
r
Tiempo TE
Exacerbaciones de la EPOC Efectos del tiempo espiratorio
Vo
lum
en
pu
lmo
na
r
Tiempo
VT
V atrapado
EELV
Exacerbaciones de la EPOC Efectos del tiempo espiratorio
Vo
lum
en
pu
lmo
na
r
Tiempo
VT
PEEPi
EELV
Exacerbaciones de la EPOC Efectos del tiempo espiratorio
Exacerbaciones de la EPOC Hiperinflación pulmonar
Aumento del trabajo
respiratorio
Disminución de la fuerza
muscular inspiratoria
Disnea
Exacerbaciones de la EPOC Consecuencias de la hiperinflación pulmonar
EPOC Normal
Tra
ba
jo in
sp
ira
tori
o (
cm
H2O
/L)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
PEEPi
Elástico estático
Resistivo vía aérea
Viscoelástico pulmonar
Viscoelástico torácico
Dinámico
Estático
Coussa et al. J Appl Physiol 1993; 75: 1711
Exacerbaciones de la EPOC Hiperinflación pulmonar y trabajo respiratorio
Volumen
Presión
CRF
CPT
VR
Normal
Exacerbaciones de la EPOC Hiperinflación pulmonar y trabajo respiratorio
Volumen
Presión
∆ CRF
CPT
VR
EPOC
Normal
Exacerbaciones de la EPOC Hiperinflación pulmonar y trabajo respiratorio
Volumen
Presión
CPT
VR
EPOC
Exacerbaciones de la EPOC Hiperinflación pulmonar y trabajo respiratorio
Volumen
Presión
CPT
VR
EPOC
Exacerbaciones de la EPOC Hiperinflación pulmonar y trabajo respiratorio
Volumen
Presión
CPT
VR
EPOC
Exacerbaciones de la EPOC Hiperinflación pulmonar y trabajo respiratorio
Exacerbaciones de la EPOC Hiperinflación pulmonar y fuerza muscular
NORMAL
EPOC
Roussos. Eur Respir J 2003; 22: 3s.
Espiración Inspiración
Exacerbaciones de la EPOC Hiperinflación pulmonar y fuerza muscular
Longitud (%)
Te
nsió
n (
kg
/cm
2)
40 50 60 70 90 80 100 110 120 130
0,1
0,3
0,5
0,7
0,9
1,1
1,3
1,5
1,7
1,9
2,1
2,3
Exacerbaciones de la EPOC Hiperinflación pulmonar y fuerza muscular
Roussos. Eur Respir J 2003; 22: 3s.
Exacerbaciones de la EPOC Hiperinflación pulmonar y fuerza muscular
Exacerbaciones de la EPOC Hiperinflación pulmonar y fuerza muscular
Insp. Esp. Espiración
Inspiración
Aumento del trabajo
respiratorio
Disminución de la fuerza
muscular inspiratoria
Disnea
Exacerbaciones de la EPOC Consecuencias de la hiperinflación pulmonar
Intercambio gaseoso
Q
VA
Exacerbaciones de la EPOC Intercambio pulmonar de gases
Barberá et al. Eur Respir J 1997; 10: 1285
Exacerbaciones de la EPOC Intercambio pulmonar de gases
22
A
COaCO
V
VP k .
.
Volumen alveolar Componentes
VT: volumen corriente
VD: volumen espacio muerto
VA: volumen alveolar
Exacerbaciones de la EPOC Intercambio pulmonar de gases
Vía de conducción
Unidad alveolar
Volumen alveolar Ventilación alveolar
VT: volumen corriente
VD: volumen espacio muerto
VA: volumen alveolar
Exacerbaciones de la EPOC Intercambio pulmonar de gases
Exacerbaciones de la EPOC Intercambio pulmonar de gases
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500 12 150 350 4.2
250 12 150 100 1.2
250 30 150 100 3.0
VT f VD VA VA .
Exacerbaciones de la EPOC Intercambio pulmonar de gases
Exacerbaciones de la EPOC Intercambio pulmonar de gases
250
Exacerbaciones de la EPOC Intercambio pulmonar de gases
Conclusiones
Las alteraciones fisiopatológicas de la exacerbación son
Agravación de la limitación del flujo espiratorio
Acortamiento del tiempo espiratorio
Ambas provocan hiperinflación dinámica y menor fuerza muscular inspiratoria
La consecuencia clínica es disnea
Conclusiones
Las exacerbaciones se acompañan de
Una agravación de las alteraciones VA/Q
Un cambio del patrón respiratorio
Estas alteraciones explican la hipoxemia e hipercapnia
Ventilación no invasiva
Ventilación mecánica invasiva
Ventilación mecánica en EPOC
Ventilación mecánica en EPOC Objetivos Básicos
EPOC VNI y trabajo respiratorio
EPOC VNI y trabajo respiratorio
gatillado
gatillado
Pr
esió
n p
leu
ra
l (c
mH
2O
)
0
5
10
12 7
Tiempo (s)
EPOC VNI y trabajo respiratorio
PEEP = 5 cmH2O
EPOC VNI y trabajo respiratorio
Siete pacientes con
exacerbación EPOC
SB respiración
espontánea
PSV 10 cmH2O
CPAP y PEEP 80-90%
PEEPi
Appendini et al. AJRCCM 1994; 149: 1069
EPOC VNI e intercambio de gases
EPOC VNI e intercambio gaseoso
Diaz et al. AJRCCM 1997; 156: 1840-1845
EPOC VNI e intercambio gaseoso
Diaz et al. AJRCCM 1997; 156: 1840-1845
EPOC VNI e intercambio gaseoso
Ventilación no invasiva en EPOC
Exacerbaciones de EPOC
Comparada con tratamiento estándar, la VNI reduce
• El riesgo de intubación
• La mortalidad intrahospitalaria
• La estadía en el hospital
Quon et al. Chest 2008;133:756-766.
La VNI reduce mortalidad hospitalaria
• Reducción relativa del riesgo 55%
• 11 estudios; 940 pacientes
Exacerbaciones de EPOC
Quon et al. Chest 2008;133:756-766.
La VNI reduce riesgo de intubar
• Reducción relativa del riesgo 65%
• 12 estudios; 959 pacientes
Exacerbaciones de EPOC
Quon et al. Chest 2008;133:756-766.
Reducción de estadía en hospital
•1,94 días
•12 estudios; 959 pacientes
Exacerbaciones de EPOC
Quon et al. Chest 2008;133:756-766.
EPOC acude hospital con exacerbación, acidosis e hipercapnia
Tratamiento estándar y oxigenoterapia controlada
Repetir gases arteriales
pH > 7.35
VNI no indicada
pH 7.30-7.35
VNI recomendada
pH 7.20-7.30 pH < 7.20
VNI muy recomendada VNI recomendada
Elliott. Eur Respir Rev 2005; 14: 39-42.
EPOC acude hospital con exacerbación, acidosis e hipercapnia
Tratamiento estándar y oxigenoterapia controlada
20% pacientes con acidosis corrigen pH independientemente de gravedad acidosis
Repetir gases arteriales
Total GSA pH < 7.350
200
400
600
800
1000
1200
972 918
199
Pa
cie
nte
s,
nú
me
ro
pH < 7.35 Corrige0
50
100
150
200
250
40
199
Pa
cie
nte
s,
nú
me
ro
Plant et al. Thorax 2000; 55: 550-554.
EPOC acude hospital con exacerbación, acidosis e hipercapnia
Tratamiento estándar y oxigenoterapia controlada
Repetir gases arteriales
pH > 7.35
VNI no indicada pH Intubación Mortalidad
Keenan VNI Control
7.40 7.40
2/25 2/27
1/25 2/27
Bardi VNI Control
7.36 7.39
1/15 2/15
0/15 1/15
Keenan et al. Respir Care 2005; 50: 610-616.
Bardi et al. Eur Respir J 2000; 15: 98-104.
EPOC acude hospital con exacerbación, acidosis e hipercapnia
Tratamiento estándar y oxigenoterapia controlada
20% pacientes con acidosis corrigen pH independientemente de gravedad acidosis
Repetir gases arteriales
pH > 7.35
VNI no indicada
pH 7.30-7.35
VNI recomendada
80% mejora con terapia convencional. Sin embargo, por cada 8 pacientes tratados se evita una intubación. Resolución más rápida disnea.
pH 7.20-7.30
VNI en UCI. 60% se deteriora sin VNI y requiere intubación. VNI mejora sobrevida.
pH < 7.20
50% fracasa con VNI. Los que se benefician tienen mejor pronóstico. Los que fracasan no evolucionan peor que los intubados desde el inicio.
VNI muy recomendada VNI ¿recomendada?
EPOC acude hospital con exacerbación, acidosis e hipercapnia
Tratamiento estándar y oxigenoterapia controlada
Repetir gases arteriales
pH < 7.20
Los que fracasan no evolucionan peor que los intubados desde el inicio
Squadrone et al. Intensive Care Med 2004; 30: 1303-1310.
VNI ¿recomendada?
Qué ocurre después del alta
VNI Indicaciones
Indicaciones
Disnea moderada a marcada Taquipnea > 25/min
Uso de músculos inspiratorios accesorios
PaCO2 >45 mmHg
pH < 7,35
Contraindicaciones
Paro cardiorrespiratorio Inestabilidad médica
Shock de cualquier origen
Síndrome coronario agudo
Arritmia no controlada
Cirugía reciente de esófago o vía aérea Incapacidad para ajustar la máscara
facial Cirugía o quemadura facial reciente
Malformación facial
Agitación psicomotriz*
Secreciones bronquiales excesivas*
VNI Algoritmo de empleo
Eur Respir J 2005; 25: 348-355.
Ventilación invasiva en EPOC
VARIABLE CRITERIO
Frecuencia respiratoria >35 resp∙min-1
PaCO2 >50 mmHg
PaO2 <60 mmHg
pH Acidosis respiratoria grave (pH < 7.2)
Estado de conciencia Glasgow < 8 puntos
Comorbilidades graves Arritmia /hipotensión de difícil manejo Síndrome coronario agudo Cirugía, trauma, quemadura [facial /vía aérea superior]
Otras Excesiva cantidad de secreciones Incapacidad de cooperar para VNI Fracaso de VNI
Ventilación invasiva en EPOC Indicaciones
Mito 1: La mortalidad intrahospitalaria es muy elevada
35% 28%
25% 26%
Mito 2: La estadía en ventilador es prolongada
Estudio Mediana Estadía (días) Rango
Sánchez, 1987 4 1 – 20
Nevins, 2001 4 NA
Breen, 2002 2 1 – 17
Raurich, 2004 6 3 – 14
Ai-Ping, 2005 3 1 – 21
Tiempo
6 m 1 a 2 a 3 a 5 a
Mo
rta
lid
ad
(%
)
10
20
30
40
50
60
70
80
Sanchez
Breen
Ai-Ping
Mito 3: El pronóstico de los sobrevivientes es pésimo
Etapa inicial Etapa intermedia Desconexión
Modalidad controlada
Modalidad asistida
Tubo T o PSV
Ventilación invasiva en EPOC Estrategias ventilatorias
Etapa inicial Etapa intermedia Desconexión
CMV Sedación profunda Relajación muscular
PSV Reducir sedación
Suspender relajación
PVE Dos horas
¿VNI post extubación?
Ventilación invasiva en EPOC Estrategias ventilatorias
VT bajo
TE prolongado
Resistencia espiratoria mínima
Ventilación invasiva en EPOC Estrategia ventilatoria inicial
No empeorar hiperinflación pulmonar
3 PASOS
Estrategia ventilatoria inicial Volumen corriente
Estrategia ventilatoria inicial Volumen corriente
TE (seg)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
V a
tra
pa
do
(L
)
0
1
2
3
4
VT = 1.44
VT = 0.47
VT = 0.88
Tuxen et al. Am Rev Respir Dis 136: 872-879, 1987.
Estrategia ventilatoria inicial Tiempo espiratorio
Disminuyendo TI Disminuyendo fR
Tuxen et al. Am Rev Respir Dis 136: 872-879, 1987.
Estrategia ventilatoria inicial Tiempo espiratorio
Leatherman et al. Crit Care Med 2004; 32:1542–1545
60 40 20
Flujo (L/s)
0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4
Pre
s (
cm
H2O
)
0
5
10
15
20
Tubo # 7.0
Tubo # 7.5
Tubo # 8.0
Tubo # 8.5
Tubo # 9.0
Ventilación invasiva en EPOC Resistencia espiratoria
8 ml/kg
12-15 /min
~60 L/min
≥ 3 s
VT
FR
Flujo TE
Ventilación invasiva en EPOC Estrategia ventilatoria inicial
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