Dai thao duong y44 2014 (1)

1

BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Lê Văn Chi

2

ĐỊNH NGHĨA

WHO 2002: “ĐTĐ là một bệnh mạn tính gây ra do

thiếu sản xuất insulin của tụy hoặc tác dụng insulin không hiệu quả do nguyên nhân mắc phải và/hoặc do di truyền với hậu quả tăng G máu.

Tăng G máu gây tổn thương nhiều hệ thống trong cơ thể, đặc biệt mạch máu và thần kinh”.

3

Hội ĐTĐ Hoa Kỳ ADA 2010:

“ ĐTĐ là một nhóm các BL chuyển hóa đặc trưng bởi tăng G máu do kh.khuyết tiết insuline, kh.khuyết hoạt động insuline, hoặc cả hai.

Tăng G máu mạn tính trong ĐTĐ sẽ gây tổn thương, RL chức năng hay suy nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, TK, tim và mạch máu “.

4

DỊCH TỂ HỌC

30-50% bệnh nhân mắc ĐTĐ type 2 không được chẩn đoán.

5

9 yếu tố nguy cơ của ĐTĐ týp 2 (theo WHO):

1. Tiền sử GĐ mắc ĐTĐ đặc biệt là bố mẹ và anh chị em ruột.

2. Béo phì ( 20% trọng lượng cơ thể lý tưởng hoặc BMI 25 kg/m2).

3. Thuộc nhóm chủng tộc có nguy cơ cao.

4. Tuổi 45.

5. Bị RLDNG hoặc RLGMĐ trước đây.

6

6. Tăng huyết áp ( 140/90 mmHg ở người lớn).

7. HDL 1mmol/l (0,38 g/l) và/hoặc triglyceride 2,3 mmol/l (2 g/l).

8. Giảm hoạt động thể lực.

9. Tiền sử ĐTĐ thai nghén hoặc sinh con > 4,5 kg.

7

- Tần suất bệnh ĐTĐ trên thế giới: ĐTĐ chiếm 60-70% các bệnh nội tiết.

2013: 381,8 triệu

8

> 65 tuổi ở các nước phát triển

45-64 tuổi ở các nước đang phát triển.

3,2 triệu tử vong do biến chứng ĐTĐ / năm # 6 trường hợp/phút.

9

- Tần suất bệnh ĐTĐ trong nước:

2000: 791.653 người ĐTĐ 2030: 2.342.879 người (TCYTTG)

IDF (2013): 5,37%

10

• Toàn quốc: 2002: thành phố: 4,4%, đồng bằng: 2,7%, trung du: 2,2%, miền núi: 2,1%.

• Hà Nội

+ 1991: 1,2%,

+ 2001: tuổi 20-74 5,7%, RLDNG 7,4%, Nội thành 8,1%, ngoại thành: 3,5%.

• Thành phố Huế

+ 1992: 0,96%,

+ 2007 (người trên 15 tuổi): ĐTĐ 6,57%, Rối loạn G máu đói: 7,58%.

11

• TP HCM Minh: 2001: tần suất thô ĐTĐ: 6,6%, RLGMĐ 3,2%; tần suất sau khi hiệu chỉnh theo tuổi và giới của ĐTĐ là 3,8%, của RLGMĐ là 2,5%.

• Thái Bình, Nam Định (2004): ĐTĐ ở người 30-65 tuổi: 4,2%. RLĐH đói: 1,4%. RLDNG: 6,6%.

• Vinh 2000: ĐTĐ 5,64%. RLDNG: 7,88%.• Đà Nẵng (2008): 20-64 tuổi: ĐTĐ 7,38%,

RLDNG: 14,9%. RLGMĐ: 3,67%.

Theo tuổi: 20-29: 2%; 30-39: 0,8%, 40-49: 6,9%, 50-59: 10,5%, 60-64: 15,2%.

12Nguäön: TCYTTG -

4.2002

13

BỆNH NGUYÊN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH

1. ĐTĐ type 1- Di truyền: HLA - Yếu tố môi trường: nhiễm trùng, nhiễm độc.- Yếu tố miễn dịch

+ MD thể dịch: ICA, IAA, IA-A2, IA2, GAD65.+ MD tế bào.

2. ĐTĐ type 2- Yếu tố di truyền- Yếu tố môi trườngTuổi, béo phì, tĩnh tại.Hội chứng chuyển hóa.

14

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1. T. chuẩn của WHO và IDF năm 2006

http://www.who.int/diabetes/publications/diagnosis_diabetes2006/en/index.html

15

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1. T. chuẩn của WHO và IDF năm 2006.

Chẩn đoán (+) nếu có 1 trong 2 tiêu chuẩn dưới đây và phải có ít nhất 2 lần XN ở 2 thời điểm khác nhau:

1. Go 126 mg/dL (7mmol/l)

HOẶC

2. G2 200 mg/dl (11,1mmol/l) khi làm NP dung nạp G uống (OGTT) .

16

Giai đoạn trung gian:

+ Rối loạn G máu đói (IFG):

6,1 ≤ Go < 7,0 mmol/l

VÀ (nếu đo) G2 < 7,8 mmol/l.

+ Rối loạn dung nạp G (IGT):

7,8 ≤ G2 < 11,1 mmol/l

VÀ Go < 126 mg/dl (7 mmol/l).

17

http://www.who.int/diabetes/publications/diagnosis_diabetes2011/en/index.html

18

HbA1c ≥ 6,5%

19

2. T. chuẩn chẩn đoán của ADA 2010

Chẩn đoán xác định khi có 1 / 4 tiêu chuẩn (tiêu chuẩn 1, 2 và 3 cần được XN lại ở một thời điểm khác):

• HbA1c ≥ 6,5%

• Go ≥ 7 mmol/l

• G2 ≥ 11,1 mmol/l

• G bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l kèm các triệu chứng tăng G máu điển hình hoặc các triệu chứng của cơn tăng G máu cấp

20

Giai đoạn trung gian (Tiền đái tháo đường):

• Rối loạn glucose máu đói:

5,6 ≤ Go < 7,0 mmol/l

• Rối loạn dung nạp glucose:

7,8 ≤ G2 < 11,1 mmol/l

• 5,7% ≤ HbA1c < 6,5%

21

PHÂN LOẠI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Bệnh ĐTĐ gồm 2 thể chính là ĐTĐ type 1 và type 2.

1. ĐTĐ type 1 (tự miễn và vô căn)2. ĐTĐ type 23. Các týp đặc biệt khác: - Giảm ch.năng TB bêta do kh.khuyết gene:

MODY1 - MODY 6. - Giảm hoạt tính insulin do khiếm khuyết gene.- BL tụy ngoại tiết. - Bệnh nội tiết.4. ĐTĐ thai nghén.

22

CẬN LÂM SÀNG

1. Glucose huyết tương tĩnh mạch

2. Insulin máu

3. Nồng độ C-peptide

4. HbA1c

5. Fructosamin

6. XN MD - di truyền

7. Bilan về biến chứng hay bệnh phối hợp

23

PHÂN BIỆT ĐTĐ TÝP 1 VÀ TÝP 2(WHO-WPRO 2005)

Đặc điểm Type 1 Type 2 Khởi phát Cấp, triệu

chứng rõ Muộn, thường không triệu chứn

LS Sụt cân, tiểu nhiều, uống nhiều

Béo phì, TS GĐ ĐTĐ, Chủng tộc. Chứng gai đen. HC buồng trứng đa nang

Nhiễm ceton Thường có Hiếm C-peptide Thấp/không Bình thường/tăng Tự KT ÍA, Anti GAD,

ICA 512 Âm

Điều trị Insulin Thay đổi lối sống, thuốc uống, insulin

Bệnh tự miễn phối hợp + -

24

BIẾN CHỨNG

1. Biến chứng cấp- Tăng thẩm thấu do tăng G máu: ĐTĐ

typ 2.- Hạ glucose máu: ĐTĐ typ 1 và 2.- Nhiễm toan acid lactic: ĐTĐ typ 2.- Nhiễm toan cetone ĐTĐ: ĐTĐ typ 1,

hiếm gặp ở ĐTĐ typ 2.

25

2. Biến chứng mạn tính

2.1. Biến chứng vi mạch

- Bệnh lý võng mạc ĐTĐ

Nguyên nhân chính gây mù.

- Bệnh lý vi mạch thận (bệnh lý thận ĐTĐ)

Nguyên nhân hàng đầu suy thận mạn tiến triển.

- Biến chứng thần kinh ĐTĐ.

2.2. Biến chứng mạch máu lớn

26

3. Biến chứng nhiễm trùng

4. BC khác: tăng HA, Bàn chân ĐTĐ

1. Giáo dục bệnh nhân

Phối hợp: chuyên gia về dinh dưỡng, vận động, tâm lý và nội tiết.

Giáo dục liên tục: nhập viện, tái khám.

2704/15/23

ĐIỀU TRỊ

1. Giáo dục bệnh nhân

Nội dung:

+ Lý do cần điều trị đặc hiệu.

+ Ảnh hưởng của điều trị.

+ Hiệu quả của tiết thực và luyện tập.

+ Ý nghĩa việc tự theo dõi G máu tại nhà.

+ Cách đánh giá và thay đổi điều trị dựa vào kết quả G máu.

+ Cách phòng ngừa, phát hiện, điều trị tai biến hạ glucose máu khi nào? 2804/15/23

2. Chế độ vận động

Quên hoặc không được nhấn mạnh trong điều trị ĐTĐ.

Cải thiện tác dụng insulin, làm giảm G máu lúc đói, G máu sau ăn, cải thiện các rối loạn chuyển hoá, tim mạch và tâm lý ở bệnh nhân ĐTĐ.

2904/15/23

2. Chế độ vận động

Nguyên tắc: vận động đều đặn hàng ngày. Vận động vừa sức và kéo dài có lợi hơn quá gắng sức với thời gian ngắn.

Nguy cơ mắc bệnh lý mạch vành tầm soát bệnh tim mạch:

3004/15/23

2. Chế độ vận động

Lưu ý hạ G máu trong và sau tập luyện.

Luôn có sẵn đường và dùng ngay khi nghi ngờ hạ G máu.

3104/15/23

3204/15/23

2. Chế độ vận động

ĐTĐ týp 2: tiết thực + vận động giúp:

+ Duy trì cân nặng đã đạt được

+ Ngăn ngừa tăng cân trở lại

+ Làm giảm huyết áp

+ Điều chỉnh rối loạn lipid máu.

3304/15/23

2. Chế độ vận động

Lưu ý một số biến chứng gây nguy hiểm:

Bàn chân ĐTĐ

BL TK tự động ĐTĐ (+)

BL TK ngoại biên

3404/15/23

3. Tiết thực

Áp dụng cụ thể cho mỗi bệnh nhân với sự tham gia của chuyên gia tiết thực.

Lưu ý lượng thức ăn của mỗi bữa ăn, lượng carbohydrate, chỉ số đường máu, lượng protein, cholesterol, chất xơ.

Giờ giấc ăn phải đều đặn, nên chia 5, 6 bữa: 3 bữa chính + 2 hoặc 3 bữa phụ đối với ĐTĐ týp 1.

3504/15/23

3. Tiết thực

Năng lượng:

+ Để tăng trọng: 35 - 40 kcalo/kg

+ Để duy trì thể trọng: 30 kcalo/kg

+ Để giảm trọng: 20 - 25 kcalo/kg

Carbohydrat: 50 – 55%

Lipid: 30 - 35%

Protid: 15%3604/15/23

37

ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYP 1 BẰNG THUỐC

Điều trị bằng insulin

- Liệu pháp Ins qui ước: 1-2 mũi Ins/ngày

- LP Ins tăng cường: 3 nhanh-1 chậm

38

39

40

ADA CDA IDF NICE (UK)

HbA1c < 7,0% ≤ 7,0% 6,2–7,5% ≤ 6,5–7,5%

Go mg/dl (mmol/l)

70–130(3,9–7,2)

72–126(4,0–7,0)

91–120(5,1–6,5)

72–144(4,0–8,0)

G sau ăn mg/dl (mmol/l)

< 180*(< 10,0)

90–180†

(5,0–10,0)136–160‡

(7,6–9,0)< 180‡

(< 10,0)

Mục tiêu kiểm soát glucose máu ở bệnh nhân ĐTĐ týp 1 trưởng thành

41

Thuốc uống ĐTĐ và/hoặc insulin.

ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYP 2 BẰNG THUỐC

Mục tiêu kiểm soát glucose máu ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2

WHO/WPRO2005

IDF2007

ADA 2010

Go

mg/dlmmol/l

80-110(44-6,1)

< 100(< 5,5)

70-130(3,9-7,2)

G sau ăn 1-2 h mg/dl

mmol/l80-145

(4,4-8,0)< 140(< 7,8)

< 180(< 10)

HbA1c % ≤ 6,5 < 6,5 < 7,0

43

GLUCOSE MÁU

Impairedinsulin secretion

Sulfonylureas Meglitinides Nateglinide

TỤY

Glucose

RUỘT

GAN CƠ

Metformin TZDs

TZDs Metformin

-Glucosidaseinhibitors

MÔ MỠ

Glucoseuptake

Hepatic glucose output

44

THUỐC

CÁ NHÂN HOÁ điều trị trong việc chọn thuốc và đề ra mục tiêu điều trị:

• Mức HbA1c cần đạt - Tính an toàn

• Tác dụng phụ - Dung nạp

• Tuân thủ dài hạn - Tài chính

• Tác dụng ngoài G - Tuổi thọ

• Nguy cơ hạ G máu

45

Lựa chọn thuốc tuỳ thuộc vào:

- T.chất, đặc điểm của thuốc

- Trị số G lúc bắt đầu đ.trị

- Thời gian mắc ĐTĐ

- Điều trị trước đó

- ...

THUỐC

46

1. METFORMIN

• Giảm SX G ở gan

• Cải thiện khả năng gắn ins

• Tăng vchuyển G ngoại biên

• Tác dụng khác ngoài G máu: cân nặng, BL tim mạch

• Không gây tai biến hạ G máu

47

2. SULFONYLUREAS (SUs)

Tăng tiết Insulin. Giảm HbA1c 1,5%.

TD phụ:

- Hạ G máu (người già). Thuốc thế hệ mới: ít gây hạ G máu hơn.

- Tăng cân (2 kg) XẤU cho tim mạch.

- Tăng tỉ lệ tử vong do tim mạch:

48

2. SULFONYLUREAS (SUs)

• Glibenclamide: DAONIL, HEMI-DAONIL, DAONIL FAIBLE, MANINIL

• Gliclazide: PREDIAN, DIAMICRON, DIAMICRON MR, CLAZIC SR

• Glimepiride: AMARYL

49

3. GLINIDES

• Tăng tiết Insulin như SU nhưng vị trí tác động khác.

• Chỉ kích thích tiết Ins khi ăn, không tiết khi đói.

• Có T1/2 ngắn dùng nhiều lần (trước ăn 15-30 phút).

50

3. GLINIDES

Tác dụng phụ:

- Hạ G máu (ít hơn SU) do tách khỏi thụ thể nhanh hơn (Nateglinide > Repaglinide 90 lần).

- Tăng cân như SU.

51

4. ALPHA GLUCOSIDASE INHIBITORS (AGIs)

• Giảm G máu sau ăn, không gây tai biến hạ G máu.

Giảm HbA1c 0,5-0,8%.

• TD ngoài G máu: giảm BL tim mạch vành mức độ nặng

52

4. ALPHA GLUCOSIDASE INHIBITORS (AGIs)

• Ít hiệu quả hơn SU và Metformin.

• TD phụ: tiêu hoá, đầy hơi.

• Tỉ lệ ngừng thuốc do TD phụ:

25-45%.

53

4. ALPHA GLUCOSIDASE INHIBITORS (AGIs)

• Acarbose (GLUCOBAY), Voglibose (BASEN), Miglitol.

• Nhai Acarbose trước ăn, bắt đầu với liều thấp nhất 25 mg. Tăng liều mỗi 4-8 tuần, tối đa 200 mg x 3 lần/ngày.

54

5. THIAZOLIDINEDIONES (TZDs)= GLITAZONES : Insulin sensitizers

Tăng nhạy cảm với Ins ở mô mỡ, cơ, gan.

Kiểm soát G máu dài hạn tốt hơn SUs.

TD ngoài G máu:

- Giảm 16% tử vong, NMCT, đột quị: (pio.)

- Tăng 30-40% NMCT (rosi.).

- TD có lợi trên lipid (pio.).

ADA-EASD: dùng pioglitazone.

55

5. THIAZOLIDINEDIONES (TZDs)= GLITAZONES : Insulin sensitizers

TD phụ:

- Giữ nước, tăng cân suy tim hay làm suy tim nặng hơn (x 2 lần).

- Tăng kh.lượng mỡ (dưới da), giảm mỡ tạng.

TZD phối hợp với Metfotmin, SU, glinide, insulin.

56

6. INSULIN

• Giảm HbA1c ở bất kỳ mức độ nào.

• Không có liều tối đa.

• TD có lợi trên HDL-C, TG.

• Bắt đầu bằng Ins trung gian, chậm ( Ins căn bản). Ins nhanh.

• TD phụ: tăng cân, hạ G máu.

57

6. INSULIN

• Chỉ định điều trị:

Tăng G máu cao lúc được chẩn đoán.

Tăng G máu khi dùng tối đa thuốc uống.

Mất bù:

- Nhiễm trùng, stress , chấn thương.

- Tăng G máu kèm nhiễm ceton máu và/hoặc nhiễm ceton niệu.

- Sụt cân không kiểm soát được.

- SD thuốc gây ĐTĐ: Glucocorticoid

58

6. INSULIN

• Chỉ định điều trị (tt):

Phẫu thuật.

Có thai.

Bệnh gan, thận

Dị ứng hay phản ứng phụ nặng do thuốc uống.

59

7. CHẤT TƯƠNG TỰ INSULIN (Insulin analogues)

• Loại có TD ngắn (Ins Lispro, Ins Aspart, Ins Glulisine) giảm nguy cơ hạ G máu.

• Loại có TD dài và không có đỉnh (Ins Glargin, Ins detemir) giảm nguy cơ hạ G máu

60

61

8. CHÁÚT ÂÄÖNG VÁÛN GLP-1

• Incretin: in (testinal) – (se)cretin• GIP (1973), GLP-1 (1987) • GLP-1: peptide do TB L hỗng traìng

vaì haình taï traìng tiãút ra tàng tiãút insulin, giaím tiãút glucagon, giaím nhu âäüng DD giaím G maïu sau àn.

• Kêch thêch phaït triãøn tãú baìo bãta.

62

8. CHẤT ĐỒNG VẬN GLP-1(Exendin 4: EXENATIDE)

GLP-1 tăng tiết insulin, giảm tiết glucagon, giảm nhu động DD giảm G máu sau ăn.

Biệt dược: BYETTA

Được FDA chấp thuận vào 2005.

TDD 2 lần/ngày

Giảm HbA1c 0,5-1%.

63

9. CHẤT ĐỒNG VẬN AMYLIN (Pramlintide)

• Pramlintide: chất tương tự amylin do tuỵ tiết ra.

• Làm giảm tiết glucagon, làm chậm vơi DD

giảm G máu sau ăn.

• Tiêm dưới da trước ăn.

• Điều trị hỗ trợ với insulin thường hay insulin nhanh.

64

10. Dipeptidyl peptidase IV (DPP-4) inhibitors

• DDP 4 giáng hóa GLP-1.

• Giảm HbA1c 0,6-0,9%.

• Không gây hạ G máu khi dùng đơn độc.

Chất ức chê � DPP 4

• Sitagliptin (Januvia) MSD 10.2006

• Vildagliptin (Galvus) Novartis 11.2008

• Saxagliptin (Onglyza) Astra Zeneca 7.2009

• Linagliptin (Tradjenta) Boehringer Ingelheim5. 2011

• Alogliptin (Nesina) Takeda 1.2013

65

66

67

ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 (IDC 2010)

A1c < 7% MUC TIÊU Go: 70-120, G sau ăn < 160

Tự chăm sócGiáo dụcTự theo dõi G máuTiết thực, vận độngChỉnh liều

Tiết thực và vận động

Chuyên gia tiết thựcHạ A1c 1-2%

Hô � trơ tâm lý

Trầm cảm, lo âu

Luc mới chẩn đoán,

theo doi

A1c 7-8,9%Go 150-200

G bk 200-300(Metf nếu A1c ≥

6,5%

Metformin (nếu không dung nạp hay CCĐ thi chon bước tiếp)

Chỉnh liều hiệu quả

Phối hợp thuốc nếu không đạt mục tiêu sau 3

tháng

Phối hơp 2 thuốc

Nếu không đạt mục tiêu

68

ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 (IDC 2010)

+ SU

Hạ G máu nhanhSD lâuReHạ G máu, tăng cân

+ DPP-4 InhibDung nạp tốtUống đơn giảnKhông TB hạ G máuGiá đắtKhông ảnh hưởng P

+ GLP-1 AgonistGiảm cânKhông TB hạ G máuTiêmĐắtTD phụ tiêu hóa

A1c 9-11%Go 201-300

G bk 301-350

Phối hơp 3 thuốc

Chỉnh liều hiệu quả

Nếu không đạt mục tiêu sau 3 tháng

Phối hơp 2 thuốc

Thiếu Ins Thiếu Incretin

+ TZD (Pio)Cải thiện đề khángGiảm nguy cơ TMCải thiện lipidĐắtPhù, tăng cân, ah xương

69

ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 (IDC 2010)

+ Ins nền, hay TZD,

DPP-4, GLP-1

+ Ins nền, hay TZD, SU

A1c > 11%Go > 300

G bk > 350(nên băt đầu phác đô ins nhiều mui)

Insulin nhiều mui

Chỉnh liều hiệu quả

Nếu không đạt mục tiêu sau 3

tháng

Phối hơp 3 thuốc

+ Ins nền, hay SU, DPP-4, GLP-1

Ins nền, Ins bưa ăn chính ± thuốc uống

Ins hôn hơp ± thuốc uống

Insulin nền, Ins các bưa ăn ± thuốc uống

ADA-EASD 2012 70

Bệnh nhân: thái độ, mong muốn điều trị

Nguy cơ phối hợp với hạ G máu, các TD phụ khác

Tuổi bệnh

Tuổi thọ

Bệnh kèm nặng

BL tim mạch (+)

Nguồn lực, hỗ trợ

Chăt che nhiều It chăt che

ADA-EASD 2012 72

73

74

Đơn trị

Tiết thực, kiểm soát cân nặng, hoạt động thể lực

Metformin: hiệu quả cao; hạ G máu: ít; cân nặng: giảm, không ảnh hưởng; TD phụ: tiêu hóa, nhiễm toan lactic; giá re

Không đạt mục tiêu HbA1c sau 3 tháng

+ SU

Hiệu quảHạ G máuCân nặngTD phụGiá

+ TZD + DPP-4 I + GLP-1 + Ins (nền)2 thuốc

CaoVừaTăng cânHạ GRe

CaoThấpTăng cânPhù, S.tim, gãy xương

Re

VừaThấpKhôngHiếmĐắt

CaoThấpGiảmDD-RĐắt

Cao nhấtCaoTăngHạ GThay đổi

+ TZDDPP-4 IGLP-1

Ins

3 thuốc

+ SUDPP-4 IGLP-1

Ins

+ SUTZDIns

+ SUTZDIns

+ TZDDPP-4 IGLP-1

Ins nền nhưng không đạt mục tiêu HbA1c sau 3 -6 tháng

Insulin (nhiều mũi/ngày)Ins

ADA-EASD 2012 75

Thuốc không insulin

Ins nền( + thuốc uống)

Ins nền + 1 Ins nhanh

Ins hỗn hợp2 lần/ngày

Ins nền + ≥ 2 Ins nhanh

++++ + Linh hoạt

Số lần Phức tiêm tạp

0,1-0,2 UI/kg

HbA1c ≥ 9%