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Depression

Prof. Dr. med. Reinhard Kreische

Lou Andreas-Salomé Institut

für Psychoanalyse und Psychotherapie

Göttingen

Der Mensch ist ein

bio-psycho-soziales Wesen

• lange Abhängigkeit von primären Bezugspersonen

• Bindung (attachment) (John Bowlby, Mary Ainsworth)

Beziehung zwischen Umwelt, Familie, Individuum und intrapsychischen Repräsentanzen

Intrapsych. Rep.

Individuum

Familie

Umwelt

Psychotherapie ist ein bewusster und geplanter interaktioneller Prozess zur Beeinflussung von Verhaltensstörungen und Leidenszuständen, die in einem Konsensus (möglichst zwischen Patient, Therapeut und Bezugsgruppe) für behandlungsbedürftig gehalten werden, mit psychologischen Mitteln (durch Kommunikation) meist verbal aber auch averbal, in Richtung auf ein definiertes, nach Möglichkeit gemeinsam erarbeitetes Ziel (Symptomminimalisierung und/oder Strukturänderung der Persönlichkeit) mittels lehrbarer Techniken auf der Basis einer Theorie des normalen und pathologischen Verhaltens (H. Strotzka: Psychotherapie, 1978)

Depression: Symptome

Affektstörung (lat. deprimere)

Freud- und Interesselosigkeit

Verminderung des Antriebs mit rascher Ermüdbarkeit

und Aktivitätseinschränkung

Depression: Symptome

Affektstörung (lat. deprimere)

Freud- und Interesselosigkeit

Verminderung des Antriebs mit rascher Ermüdbarkeit

und Aktivitätseinschränkung

Kasuistik Schlafstörungen

• Psychodynamik ?

Psychotherapeutische Diagnose

• Symptomdiagnose

• Strukturdiagnose

• psychodynamische Diagnose

Symptomdiagnose

• ICD 10

• leichte, mittelgradige, schwere depressive Episode

• rezidivierende depressive Störung

• Zyklothymia

• Dysthymia

Strukturdiagnose

narzisstisch

schizoid

depressiv

zwanghaft

phobisch

histrionisch

Depressive Persönlichkeit Kasuistik Verausgabung

• bescheiden, hilfsbereit, altruistisch, verzichtsbereit

• wenig Selbstvertrauen

• empathisch

• Opfer statt Täter

• Aggressionshemmung

• Verausgabungstendenzen

• Wiedergutmachungsanspruch

Dekompensation durch

– Verluste

– Erschöpfung

– körperliche Krankheit

Kasuistik Interruptio

• Depressive Beziehungsstörung

• Depressive Kommunikationsstörung

• Depressive Persönlichkeitsstörung

• Krisenintervention

• Übertragung

• Wiederholungszwang

Wiederholungszwang

Dysfunktionale Lösungsversuche werden nicht

aufgegeben, sondern verstärkt

Psychodynamische Diagnose

• Lebensgeschichte

• auslösende Situation

• Symptomatik

• typische Interaktionen

Kasuistik Morgenthaler Zur Dialektik der psychoanalytischen Praxis

• Erschöpfung, Ängste, depressive Verstimmungen

• Zusammenhang Lebensgeschichte, auslösende Situation und Symptomatik ?

• typisches Interaktionsverhalten?

• Vietnam, Afrika

• Amöbendysenterie

Lebensgeschichtliche Faktoren

• Das Rätsel der seelischen Gesundheit (W. Tress)

• Schwere Störungen in der Kindheit können im Erwachsenalter zu seelischer Gesundheit und zu seelischer Krankheit führen.

• stabile gute Bezugsperson in der Kindheit

• Beziehungsoptimismus und Beziehungspessimismus

• Trennungen, Verluste als auslösende Situationen

Auslösende Situation

• Aggressionshemmung, Wendung gegen das Selbst

• Kasuistik Geiselnahme

• depressiver Stupor

Psychodynamik depressive Disposition

Frühkindliche Störung der Beziehung Kind – Bezugsperson

↓

Verzweiflung, Selbstzweifel („Ich bin nicht liebenswert“)

Aggressionen gegenüber der enttäuschenden Person

↓

Depressiver Grundkonflikt

Wunsch nach Zuwendung und Liebe

Enttäuschung des Wunsches

Wendung der Aggressionen gegen das Selbst,

um die wichtige Beziehungsperson nicht ganz zu verlieren

Kasuistik: depressive, suchtkranke Krankenschwester

Psychodynamische Hypothese

• Kasuistik Schlafstörung

• Angst vor Beziehungsverlust

• Aggressionen nicht bewusstseinsfähig

• Bomben: Das Böse ist außen

• Kompensationsversuch: Berufswahl: Bewährungshelferin, jugendliche Elternmörder

Psychodynamische Diagnose

• Lebensgeschichte

• auslösende Situation

• Symptomatik

• typische Interaktionen

Psychotherapie der Depression

Drei Zielaspekte:

• Aktivität

• Bearbeitung der Affekt- und Beziehungsdispositionen

• Bearbeitung dysfunktionaler Kognitionen

Psychotherapeutische Verfahren

• Psychodynamische Verfahren

– Analytische Psychotherapie (Psychoanalyse)

– Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

• Verhaltenstherapie

z.B. kognitiv-behavioral

Diagnostik und Therapie der Depression Leitlinie unipolare Depression (Bundesörztekammer, KBV u.a.)

Stand: Januar 2012

Leitlinie Depression: Therapie

Leichte D. Mittelgradige D. Schwere D.

Core conflictual relationship theme (Luborsky)

• Beziehungswunsch (z.B. nach Versorgung)

• Reaktion des Anderen auf diesen Wunsch (z.B. enttäuschende

Zurückweisung des Wunsches)

• eigene Reaktion auf das Verhalten des Anderen (z.B. resignativer

Rückzug)

Schwierigkeiten und Fehler im Umgang mit

depressiven Patienten

• Typische Interaktionen

• Bagatellisieren

• Naiver Verweis auf „Positives“

• Nichtaushalten von eigener Hilflosigkeit

• Probleme beim Abgrenzen („Beziehungshunger“ des

Patienten, Notwendigkeit der Zeitbegrenzung)

• Rasches Deuten verdeckter Aggressionen

• Zu wenig Strukturierung bei Suicidalität

• Vermeiden von Medikation trotz Indikation

• Medikation ohne Beziehungsaufbau

•

Unterversorgung Depression

60-70% 30-35% 6-9% 2,5-4%

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

Ther'bed HA i Behdlg diagnost suff beh compl 3 Mo

Pat -

Pat +

Zusammenfassung

• Frühe Beziehungs- und Lernerfahrungen prägen die

Entwicklung und Disposition für Depressionen

• Manifestation in Krisensituation (Trennung,

Verlassenwerden, körperliche Erkrankungen)

• Erkennung und Behandlungseinleitung in der

somatischen Routine ist notwendig

• Arzt-Patienten-Beziehung ist auch bei primär

somatischer Behandlung wichtig

• Psychotherapie ist wirksam in der primären Behandlung

und der Rezidivprophylaxe