desprendimiento prematura de placenta

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

Asesor :Dr. Ruderico Cabada Expositor: I.M José Castillo López

Hospital Distrital II1 Jerusalén – La Esperanza

1. DEFINICIÓN

Separación completa o parcial de la placenta normalmente implantada de la decidua basal, después de la 22ª semana de gestación y antes del tercer estadio de la labor de parto

2. TIPOS: Según la presencia o no de ginecorragia:

DPP evidente: aprox. 80% de los casosDPP oculta: aprox. 20% de los casos

3. INCIDENCIA: La incidencia publicada varía de 1/86 a 1/206 partos.Estudios en Lima publican una incidencia de 1/30 a 1/142 partos

4. ETIOLOGÍADesconocida

5. FISIOPATOLOGÍA El DPP es resultado de una hemorragia en la interfase decidua – placenta. Se han postulado diversos mecanismos:

Lesión vascular local (pre eclampsia, DM, HTA

crónica, tabaquismo, uso de cocaína)

Elevación brusca de la presión venosa uterina

transmitida al espacio intervelloso

(vasodilatación secundaria a shock)

Fuerzas de cizallamiento producto de un

traumatismo

Iniciación de la cascada de coagulación

Alteración en la interfase decidua -placenta .

6. FACTORES DE RIESGO

ASOCIADOSFACTOR R.R

Edad y paridad aumentada 1.3 – 1.5

Pre eclampsia 2.1 – 4.0

RPMO 1.8 – 3.0

Gestación multifetal 2.1

Polihidramnios 2.0

Tabaquismo 1.4 – 1.9

Trombofilias 3 – 7

Uso de cocaína 2.0 – 10.0

DPP previo 10 – 25

7. CUADRO CLÍNICOLos signos y síntomas del DPP pueden variar considerablemente.

La triada clínica fundamental es dolor abdominal, la hemorragia genital

y la hipertonía uterina.

La intensidad de la presentación de los síntomas suele ser proporcional al

grado de desprendimiento

Las manifestaciones mas frecuentes son:

Sangrado vaginal en el tercer trimestre

Dolor e hipersensibilidad uterina

Sufrimiento fetal

Hipertonía uterina

Trabajo de parto pretérmino idiopático

Óbito fetal

8. CLASIFICACIÓNDe acuerdo a los signos y síntomas clínicos

GRADO 1Ginecorragia leve e irritabilidad uterinaPA y fibrinógeno: normalesFCF: patrón normal

GRADO 2Ginecorragia leve a moderadaIrritabilidad uterina en taquisistolia o tetaniaPA: normal FC: aumentada – hipotensión postural Fibrinógeno: normal o bajoFCF: patrón anormal

GRADO 3Ginecorragia moderada asevera. Puede ser ocultaÚtero tetánico y dolorosoPA: hipotensiónFibrinógeno: ≤ 150mg/dlFeto muerto Otras anomalías de la coagulación (trombocitopenia, disminución de los factores)

9. DIAGNÓSTICO

Clínico: el Dx de DPP es clínico y debe sospecharse en

gestantes que inician con sangrado vaginal o dolor

abdominal o ambos, una historia de traumatismo y las

que inician trabajo de parto prematuro sin causa

aparente (Evidencia III)

Ecografía: la apariencia ecográfica del DPP depende

en gran medida en el tamaño y la localización de la

hemorragia, así como la duración entre el

desprendimiento y el momento en que se realizó el

examen ecográfico. Sin embargo su valor dx es

limitado y puede no detectarlo hasta en la mitad de los

casos (II-2)

9.1. CRITERIOS ECOGRÁFICOS PARA DX DE DPP(evidencia III)

1. Colección placentaria bajo la placa crónica (entre la

placenta y el L.A).

2. Movimiento como gelatina de la placa coriónica con la

actividad fetal

3. Colección retroplacentaria

4. Hematoma marginal

5. Hematoma subcoriónico

6. Aumento heterogéneo del espesor placentario (>5cm

en un plano perpendicular

7. Hematoma intra-amniótico)

El papel más importante de la ecografía está en

determinar la ubicación de la placenta (evidencia III)

10. DIAGNÓSTICO

DIFERENCIAL

Placenta previa

Rotura uterina

Amenaza parto prematuro

Otros: corioamnionitis, apendicitis, colecistitis,

gastroenterocolitis, litiasis urinaria.

11. EXÁMENES AUXILIARES

Laboratorio: Hb, GS y Factor RH, pbas. Cruzadas,

plaquetas y perfil de coagulación, creatinina, examen

de orina completa, Gram s/c, urocultivo

Ecografía obstétrica; monitoreo fetal

MANEJO:El manejo del DPP debe ser individualizado, caso por caso,

dependiendo de la gravedad del desprendimiento y la EG en que

ocurre (evidencia II- 2)

Medidas generales

Establecimientos con Funciones Obstétricas y Neonatales

Primarias y Básicas – FONP Y FONB- (Categorías I-1, I-2, I-3,

I-4)

• Reconocer los signos de alarma y factores asociados.

• Ante la sospecha diagnóstica, estabilizar y referir inmediatamente.

• No realizar tacto vaginal, ni colocar espéculo.

• En caso de presentar signos compatibles con shock actuar según

lo señalado en la Guía de Práctica Clínica de shock hipovolémico.

• Referencia oportuna con las siguientes medidas:

- Colocación de 2 vías EV seguras de Cloruro de Sodio al 9‰

con catéter endovenoso N° 18.

- Vía aérea permeable, si tiene oxígeno con catéter nasal a 3

litros por minuto.

- Posición decúbito lateral izquierdo.

- Abrigo adecuado.

- Monitoreo estricto de funciones vitales por profesional

capacitado.

- Estimar pérdidas sanguíneas.

- El acompañante debe ser un potencial donante de sangre.

• Comunicar al lugar de referencia.

• Colocar sonda Foley con bolsa colectora de preferencia.

• Referir a establecimiento FONE, acompañado por profesional

capacitado en atención de parto y manejo de shock hipovolémico.

Establecimiento con Funciones Obstétricas y

Neonatales Esenciales - FONE (Categorías II-1, II-2)

• Aplicar medidas generales realizadas en

establecimientos con FONP y/o FONB.

• Manejo multidisciplinario e interdisciplinario de

especialistas.

• Asegurar buen acceso a vía venosa: vía endovenosa

segura, flebotomía o catéter central.

• Realizar examen clínico general y preferencial

obstétrico.

• Determinar el estado general de la paciente.

• Monitoreo materno-fetal estricto:

- Presión arterial, pulso, latidos fetales, dinámica

uterina y tono uterino cada 15 minutos.

- Delimitar fondo y altura del útero.

- Colocar paño perineal permanente para cuantificar

el sangrado.

- Controlar diuresis horaria.

• Estabilizar en emergencia según gravedad del shock y

solicitar exámenes auxiliares respectivos

• Solicitar depósito de sangre.

• De acuerdo a la gravedad, hospitalizar (sala de

hospitalización, cuidados intermedios, UCI) o definir que

pase a sala de operaciones.

MANEJO ESPECÍFICO• Terminar el embarazo por cesárea independientemente de la edad

gestacional.

DPP y feto vivo > 24 SS, con signos de SFA se debe terminar por

cesárea salvo que el parto vaginal sea inminente

En madre hemodinámicamente y BF adecuado, puede tener

chance de parto vaginal si las condiciones obstétricas son

favorables

Madre hemodinámicamente estable y feto muerto ó < 24 S,

chance de parto vaginal si las condiciones obstétricas son

favorables

• Inminencia de parto: dilatación mayor a 8 cm Intentar el parto

vaginal con soporte hemodinámico. En caso de óbito fetal la decisión

de la vía del parto se hará individualmente.

• Útero infiltrado (útero de Courvalier) que no se contrae:

reposición de fibrinógeno, puntos de T. Lynch o histerectomía.

Se considerará signo de SFA•Desaceleraciones tardías repetitivas en la FCF

•Desaceleraciones variables sostenidas con

pérdida de la variabilidad

•Bradicardia fetal sostenida.

COMPLICACIONES

MATERNAS

Shock hipovolémico

IRA

CID

Útero de Couvelaire – atonía uterina

FETALES:

Hipoxia

Anemia

Trastornos del SNC

Muerte fetal

Prematuridad

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS