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DIABETES E TRANSTORNOS ALIMENTARES:
UMA ASSOCIAÇÃO PERIGOSA
OS DESAFIOS NA IDENTIFICAÇÃO E
TRATAMENTO
Marcelo Papelbaum
Médico pesquisador GOTA – IEDE
Doutor em psiquiatria pelo IPUB/UFRJ
marcelo@papelbaum.com
Tenho deixado minha glicose alto por aproximadamente 1 semana, e já
perdi 5 quilos.
Não é uma coisa que quero fazer para sempre...apenas por algumas
semanas.
Apenas por mais duas semanas. Depois eu paro.
Eu só estava pensando se isso é o suficiente para me causar
problemas renais... ou algum daqueles problemas horríveis que
ocorrem junto com o diabetes?
Obrigado!
Jenny
Fonte: internet / 2007 (traduzido)
DIABETES MELLITUS
DEFINIÇÃO
DIABETES TIPO 1 DIABETES TIPO 2
Mecanismo Insulina não é produzida Insulina não consegue exercer
função adequadamente
Aparecimento Abrupto e geralmente em
jovens
Gradual e geralmente em
maiores de 40 anos*
Aspecto físico Raramente obesos Geralmente obesos*
Hereditariedade Alguma predisposição genética
Forte predisposição genética
Terapêutica Insulina Anti-diabéticos orais
Insulina
*MAIORES DE 40 ANOS???
Cada redução de 1%
da HBA1C
REDUÇÃO DO
RISCO*
1%
Mortes por diabetes
Ataques cardíacos
Complicações
microvasculares
Transtornos vasculares
periféricos
UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-12
MELHOR CONTROLE SIGNIFICA MENOS COMPLICAÇÕES
*p<0,0001
DIABETES MELLITUS E TRANSTORNOS ALIMENTARES
COMORBIDADE PSIQUIÁTRICA NO DIABETES
“Sadness or long sorrow and other depressions and disorders of the animal spirit, are used to generate or foment this morbid condition”
Thomas Willis, séc XVII
Rubin R, Diabetes/Metab Res Rev 2002; Fairburn CG, BMJ 1980
O’Gorman EC, Br J Psychiatry 1980
TRANSTORNOS ALIMENTARES
ANOREXIA
NERVOSA
(AN) BULIMIA
NERVOSA
(BN)
1979 GERALD RUSSEL
1983
DSM-III
AN
TRANSTORNOS ALIMENTARES NO DM1
PUBMED – Index Medicus
TRANSTORNOS ALIMENTARES
ANOREXIA
NERVOSA
(AN) BULIMIA
NERVOSA
(BN)
1979 GERALD RUSSEL
1994
DSM-IV
1983
DSM-III TCAP
BN
AN
TRANSTORNOS ALIMENTARES NO DM2
PUBMED – Index Medicus
DIABETES MELLITUS E TRANSTORNOS ALIMENTARES
DIABETES
TRANSTORNOS ALIMENTARES
“Presença de fatores de risco independentes”
QUAL A RELAÇÃO ENTRE O DIABETES E OS TA?
“O diabetes como fator de risco em indivíduos vulneráveis” “Presença de um fator de risco comum”
OBESIDADE
ESTRESSE PSICOLÓGICO NO DIABETES
• Ódio em monitorar o sangue
– Dor
– Inconveniência
– Aumento da atenção para o risco de complicações
• Frustração com glicemias inesperadas
• Medo de tomar insulina
– Estigma
– Medo de ganho de peso
– Medo de hipoglicemia e outras complicações
• Baixo suporte ou cobrança familiar excessiva
Rubin RR, Journal of Clinical Psychology, 2001.
ESTRESSE PSICOLÓGICO NO DIABETES
• Privação de alimentos
– “ninguém vai me dizer o que devo ou não devo comer!”
• Preocupações com a imagem corporal tende a ser amplificada pelo
diabetes.
– DM1: Medo de engordar
– DM2: Necessidade de emagrecer
• Incapacitação funcional
Rubin RR, Journal of Clinical Psychology, 2001.
DISTRIBUIÇÃO DOS TA
DM1 versus DM2
BN
30,6%
TASOE
27,8%
TCAP
25,0%
AN
16,7%
TCAP
59,4%
BN
18,8%TASOE
21,9%
DM1 DM2
Herpertz S, Diabetes Care 1998.
TRANSTORNOS ALIMENTARES
Idade
Uso de insulina
Preocupação com ganho de peso
Obesidade
Descontrole alimentar
DIABETES MELLITUS E TRANSTORNOS ALIMENTARES
DM1
Vulnerabilidade específica ao diabetes:
Ganho de peso relacionado à insulina
Aconselhamento nutricional
Baixa auto-estima
TA
Insatisfação corporal
Busca pela magreza
Restrição dietética
Comportamentos e
atitudes alimentares
alterados:
Omissão de insulina
Compulsão alimentar
Dieta
Daneman, D. Diabetes Spectrum; 15(2):83-102, 2002.
Fatores individuais,
familiares e sociais
Conseqüências específicas ao diabetes:
Controle metabólico inadequado
Complicações microvasculares,
Herpertz S, Diabetes Care 1998
HISTÓRIA NATURAL DOS TA NO DM
ANTES OU DEPOIS DO DM1?
Nielsen S, European Eat Disord Rev 2002.
TRANSTORNOS ALIMENTARES NO DM1
EPIDEMIOLOGIA
Takii M, Journal of Psychossom Res,1999; Rydall AC, N Eng Journal
of Medicine, 1994; Daneman, D, Diabetes Spectrum, 2002
TRANSTORNOS ALIMENTARES NO DM1
HISTÓRIA NATURAL
TRANSTORNOS ALIMENTARES NO DM1
OMISSÃO DE INSULINA
• A perda de peso na fase aguda e o ganho de peso com o início do uso de insulina aumentam a vigilância corporal
• Omissão de insulina ou manipulação da dose com o propósito do controle de peso
• Recusa em permitir que parentes ou outros testemunhem a administração de insulina
Rubin RR, Journal of Clinical Psychology, 2001.
TRANSTORNOS ALIMENTARES NO DM1
PSICOPATOLOGIA ALIMENTAR
• Restrição calórica maior do que a recomendada para o controle
glicêmico
• Descontrole alimentar pela restrição e hipoglicemia
• Pedidos freqüentes de mudanças do plano alimentar, ex. dietas
hipocalórica, de baixo valor de carboidratos, vegetariana, VEGAN
ou outras
Rubin RR, Journal of Clinical Psychology, 2001.
TRANSTORNOS ALIMENTARES NO DM1
INSATISFAÇÃO CORPORAL
• Recusa em ser pesada nas visitas clínicas
• Ansiedade ou frustração em ser pesada
• Queixas freqüentes sobre o peso e forma
Rubin RR, Journal of Clinical Psychology, 2001.
TRANSTORNOS ALIMENTARES NO DM1
QUADRO CLÍNICO
• Cobrança familiar para o controle glicêmico e do peso corporal
• Comparecimento insatisfatório às visitas clínicas
• Controle metabólico insatisfatório
• Episódios recorrentes de cetoacidose diabética
• Início antes do esperado de complicações microvasculares relacionadas ao diabetes (ex. retinopatia, nefropatia)
Rubin RR, Journal of Clinical Psychology, 2001.
Rydall AN, N Eng J Med 1997; Nielsen S, Diabetes Care 2002.
TRANSTORNOS ALIMENTARES NO DM1
QUADRO CLÍNICO
DIABETES MELLITUS E TRANSTORNOS ALIMENTARES
DM2
Papelbaum M, Rev Bras Psiq 2005.
TCAP
50%
BN
21,4%
TASOE
28,6%
DM2
TRANSTORNOS ALIMENTARES NO DM2
QUADRO CLÍNICO
Herpertz S, Diabetes Care 1998
HISTÓRIA NATURAL DOS TA NO DM
ANTES OU DEPOIS DO DM1?
IMC TCAP Instrumento
Kenardy 1993 (n=50) 28,5 4,6 6% EWPI
Herpertz 1998 (n=130) > 30 10% SIAB-P
Crow 2000 (n=43) > TCAP 25,6% SCID-P
Mannucci 2002 (n=80) 31,6 7,9 2,5% EDE
Meneghini 2006 (n=140) 34,5 ± 6,2 40% QEWP
Papelbaum 2005 (n=70) 30,56 5,20 10% SCID-P
Alisson 2007 (n=845) 36,2 ± 6,3 1,4%
3,8% (SCN)
EDE
TRANSTORNOS ALIMENTARES NO DM2
EPIDEMIOLOGIA
DIABETES MELLITUS E TRANSTORNOS ALIMENTARES
TRATAMENTO NO DM1
• Parece ser mais refratário que em populações não-diabéticas.
• A TCC no tratamento da BN parece ser eficaz.
• A psicoeducação no DM1:
– Redução da insatisfação corporal, a preocupação com a
magreza e alimentação.
– Pouco benefício na melhora metabólico ou omissão de insulina.
Peveler RC, Int J Eat Disord 1992; Peveler RC, Behav Res Ther 1989
Olmsted MP, Int J Eat Disord 2002
TRANSTORNOS ALIMENTARES NO DM1
TRATAMENTO
• Resistência em monitorar glicemia capilar por direcionar a
atenção da paciente às complicações do diabetes.
• Preocupação de que monitorar o nível glicêmico aumente o
comprometimento em administrar uma determinada dose de
insulina.
• A auto-monitoração deve visar o aumento da percepção da
paciente da sua situação e sua conexão com os diversos
comportamentos.
Daneman D, Diabetes Spectrum 2003
TRANSTORNOS ALIMENTARES NO DM1
AUTO-MONITORAMENTO
• Crença de que o uso de insulina acarretará ganho de peso.
• O modelo de redução de danos parece apropriado, pois qualquer
melhora no controle metabólico diminuiria as complicações do
DM.
• Negociar o uso de insulina e o plano alimentar em etapas visando
o controle metabólico a longo prazo.
Daneman D, Diabetes Spectrum 2003
TRANSTORNOS ALIMENTARES NO DM1
NEGOCIAÇÃO ALIMENTAR E DO USO DA INSULINA
• Crença de que a melhora sintomática da hipoglicemia será mais
rápida caso continue a se alimentar.
• Beliscamento freqüente visando evitar os sintomas
desagradáveis da hipoglicemia.
• Diferenciar ECA da hiperfagia por hipoglicemia.
Daneman D, Diabetes Spectrum 2003
TRANSTORNOS ALIMENTARES NO DM1
HIPERFAGIA versus HIPOGLICEMIA
• Ausência de estudos controlados que avaliem fármacos no
tratamento de TA em amostras exclusivas de pacientes com
DM1.
• As orientações medicamentosas devem nortear os mesmos
princípios utilizados para os pacientes sem diabetes.
• Atentar para os possíveis efeitos hiperglicemiantes de
determinados medicamentos, como: antidepressivos tricíclicos,
olanzapina...
TRANSTORNOS ALIMENTARES NO DM1
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Papelbaum M, Arq Bras End Metab 2003
Raingeard I, Diabetes Care 2004
DIABETES MELLITUS E TRANSTORNOS ALIMENTARES
TRATAMENTO NO DM2
REDUÇÃO DO PESO
AUMENTO DA ADESÃO AO
TRATAMENTO
OBESIDADE
TCAP
DM2
MELHORA DO CONTROLE GLICÊMICO
AUSÊNCIA DE COMPORTAMENTO PURGATIVO
n=34; 10 sem (TCC versus terapia não-prescritiva) + 12 sem seguimento
Resultados:
TCC apresentou menor taxa de recaída dos ECA no seguimento
(17,6% x 58,8%, p<0,05)
A redução da freqüência dos ECA se correlacionou com redução HbA1c
(r=0,40;p<0,05)
Kenardy J, Diabetic Medicine 2002;19:234-9..
• Impacto dos fármacos no metabolismo glicídico
• Presença de comorbidade psiquiátrica
• Redução dos episódios de descontrole alimentar (BN e TCAP)
• Redução de peso (TCAP)
• Evidências de eficácia em estudos de indivíduos com TA sem DM
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DOS TA NO DM2
Moreira R, Arq Endocrinol Metab 2003;
Kenardy J, Diabetic Medicine 2002.
Pacientes obesos com DM2 que conseguem remitir os
ECA alcançam a mesma perda de peso que os
pacientes que não exibiam ECA*
*(após 1a)
LOOK AHEAD TRIAL
Gorin AA, Arch Gen Psychiatry 2008, 65(12):1447-1455.
DIABETES MELLITUS E TRANSTORNOS ALIMENTARES
CASOS CLÍNICOS
• J. sexo fem., 18a, DM1 há 7 anos.
• Após término de um relacionamento, passou a se achar gorda e a pensar que “as pessoas observaram a feiúra de seu corpo”.
• Começou a exibir ECA seguido de vômitos auto-induzidos para evitar o ganhar peso (ingestão de detergente).
• No último ano, mantendo seu comportamento em segredo, apresentou mais de 20 internações clínicas.
• Perda de 19kg e uma redução no IMC de 22,8 para 14,9kg/m2.
• Está em amenorréia e, desde do diagnóstico do diabetes não estuda.
CASO CLÍNICO
• Exames complementares
– Desmineralização óssea / retinopatia / bexigoma (neuropatia)
• História pessoal
– Mora no interior do RJ. Mãe exibia pouca consciência de doença da filha e a culpava por ter que se afastar de casa por tanto tempo.
• Tratamento
– Psicoterapia individual para a paciente e a mãe
– Reforço na educação em diabetes
– Reabilitação nutricional (adaptada para o DM1)
CASO CLÍNICO
• B., sexo fem, 41a, obesidade grau II e DM2 há 6 anos com péssimo controle metabólico e necessitando do uso de insulina.
• Exibia episódios recorrentes de tristeza e desânimo.
• Antes do diagnóstico do DM2, já relatava ECA.
• Foi iniciada fluoxetina até a dose de 60mg/dia com remissão dos ECA e melhora do humor.
Antes do uso da Fluoxetina Após o uso da Fluoxetina*
Peso (kg) 110,3 97,5
HbA1C (%) 9 6
Tabela 1. Controle clínico e metabólico do DM2 e da obesidade
* Os dados são referentes à avaliação após 1 ano do uso da Fluoxetina
CASO CLÍNICO
Papelbaum M, RPRS, 2007.
• A dose de insulina teve que ser reduzida em função de episódios de
hipoglicemia.
Contato:
GOTA - IEDE/RJ – IPUB/UFRJ
marcelo@papelbaum.com
OBRIGADO!
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