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Diagnóstico diferencial das taquicardias de QRS largo e
estreito
Alex Teixeira Guabiru
Taquicardias Supra-ventriculares
Taquicardia regular com QRS estreito
Adenosina EV / MSC
Sem alteraçõesna FC
Lentificação gradualseguida de
reaceleralçao da FC
Interrupção súbitada taquicardia
Taquicardia atrial persistentecom bloqueio AV
de alto grau transitório
•Dose ou infusãoinadequada•Considerar TV
•Taquicardia sinusal•TA focal•Taquicardia juncionalnão paroxística
•TRN•TAV•Reentrada sinusal•TA focal
•Flutter Atrial•TA
Teste com Adenosina
Taquicardia QRS estreito(duração QRS menos que 120ms)
Taquicardia Regular?
Onda P visível?Fibrilação Atrial
TA/Flutter com condução AV variável
TA Multifocal
Freqüência atrial maior que ventricular
Flutter Atrial ou Taquicardia atrial
Analisar intervalo RP
RP menor que 90ms
RP maior que 90ms
TRN TAVTRNTA
LongoRP>PR
TATaquic CoumelTRN incomum
CurtoRP<PR
Sim Não
Sim
Sim
Não
Não
Diagnóstico das Arritmias Cardíacas
• Eletrocardiograma 12 derivações (taquicardia)
– Taquicardia de Complexo QRS estreito:• Intervalo da onda P ao complexo QRS: (P/QRS=1:1)
– RP Curto: (RP<PR) – Onda P logo após QRS – TRN, TAV.
– RP Longo: (RP>PR) – Onda P logo antes do QRS – Taquicardia sinusal, TRN incomum, Taquicardia atrial, Taq Coumel.
R R R
P P P
RP
PR
R R
P P P
RRP
PR
Fibrilação Atrial – Intervalo RR irregular, sem evidênica de ativação atrial organizada e regular (ondas f). Resposta ventricular ao redor de 100 bpm.
Flutter atrial típico – P>R (4/1). Istmo cavo tricuspídeo dependente, reentrada no sentido anti-horário. Observa-se ausência de linha isoelétrica e ondas F (menor ângulo – setas) negativas em DII, DIII e aVF.
Taquicardia por reentrada nodal comum. P=R (1/1). RP<PR. Observa-se onda P (Setas) logo após QRS e positiva em V1 (pseudo R) e negativas em DII e DIII (pseudo S).
Taquicardia Atrio-ventricular – Observamos intervalo RP maior do que 70ms. A onda P (seta)retrógrada apresenta-se negativa em DI, o que é diagnóstico de TAV por via anômala lateral esquerda.
Via Anômala Manifesta - Após reversão da taquicardia, evidenciando-se pré-excitação manifesta com onda Delta Positiva em V1 e Negativa em aVL sugestivo de via anômala lateral esquerda.
Causas de taquicardia de QRS largo
Causa Exemplo
TV TV macroreentranteTV focal
TPSV Bloqueio funcionalBloqueio preexistente
Taqui supra pré-excitada AntidrômicaTA ou TRN com via bystandard
Antiarrítmicos IA e IC, amiodarona
Eletrólitos Hipercalemia
Pacing Ventricular
Exame clínico/manobras
• Presença de marcapasso/CDI
• Cicatriz de esternotomia
• Valsalva
• Adenosina
Dicas do eletrocardiograma
Procurando as Ps....
Dissociação AV (E 100% S 20-50%. 30% das TV tem condução VA 1:1 e 15-20% Wenckbach 2:1) P/QRS < 1
Duração do QRS
BRD > 140 msBRE > 160 ms (likelihood ratio 20:1 Não serve para bloqueio de ramo prévio. Cuidado com TV septal – QRS estreito!)QRS da taquicardia mais estreito que o sinusalComeço do QRS até o pico (+ ou -) ≥ 50 ms (S 93% E 99% Não testado em bloqueio de ramo prévio)
Eixo do QRS
Mudança de eixo > 40 grausEixo p cima e para direitaBRD com eixo para esquerdaBRE com eixo para direita•
Concordância precordial
Positiva ou negativa (90% de especificidade)
Dicas do eletrocardiograma
Relação AV
Batimento de fusãoBatimento de captura
Morfologia de BRD
R monofásico, qR, R largo (> 40 ms)em V1 (likelihood > 50:1)Sinal da orelha de Coelho: R em V1 com dois picos, sendo o primeiro o maiorrS em V6
Bloqueio contralateral durante taquicardia
Morfologia de BRE
R monofásico, qR, R largo (> 40 ms)em V1 ou V2R em V1 maior durante taquicardia do que durante ritmo sinusalS empastado, com notch na fase descendente em V1 (likelihood > 50:1)RS >70 msec em V1 ou V2
Q ou QS em V6
EEF: Taquicardia Induzida
InCor 2013
FC: 200 bpm
pRB
dRB
dRV
dLV
HisP
HisD
pLV
Na mesma hospitalização a paciente relatou dificuldade
em enxergar
Sendo encaminhada para avaliação oftalmológica
Oftalmologia: Catarata bilateral
Qual o diagnóstico?
• Taquicardia ventricular Ramo a Ramo (desordem infra hissiana)
• Catarata bilateral
Doença de Steinert
Uma paciente jovem:
Diante desses achados clínicos e eletrofisiológicos a hipótese de uma doença sistêmica foi feita e a
avaliação da neurologia foi solicitada
Obrigado
“A educação tem raízes amargas, mas os seus frutos são doces.”
Aristóteles
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