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Disciplina de Clínica Cirúrgica I
Camila MendesCamila PucciDirceu PintoPaula SedoskiRicardo ZanlorenziYan Aguilera
Introdução HDB: surge distalmente ao ligamento de
Treitz; Origem:
95 a 97% dos casos no colón;3 a 5% dos casos no intestino delgado;
Corresponde a 15% dos casos de hemorragia digestiva;
Incidência aumenta com a idade: diverticulose e angiodisplasia.
Diagnóstico Diferencial Diverticulose; Angiodisplasia; Neoplasia; Pólipos; Divertículo de Merckel; Doenças inflamatórias( RCUI, DC, doenças
induzidas por radiação e etc.); Hemorróidas; Varizes; Vasculite; Isquemia mesentérica.
Apresentação Clínica Hematoquezia; Melena; Em 50% dos pacientes ocorre
diminuição da hemoglobina ,hematócrito e instabilidade hemodinâmica;
30% apresentam alterações ortostáticas;
10% apresentam sincope; 19% apresentam choque;
HDB apresenta menor risco de vida que HDA;
Pacientes apresentam: Menor probabilidade de entrarem em
choque;Maior probabilidade de cessarem a
hemorragia espontaneamente;Menor necessidade de transfusão.
Etiologia Identificar a origem da HDB é mais difícil
do que identificar a de HDA.HDB caracterizar-se por episódios de
hemorragia intermitente, o sangramento pode ter desaparecido por ocasião do procedimento diagnóstico;
Ocorre em 42% dos pacientes múltiplas origens potenciais de sangramento por ocasião da avaliação diagnóstica;
A observação direta de uma lesão sangrante ou elementos que comprovem uma hemorragia recente, durante a endoscopia, são necessários para estabelecer um diagnóstico definitivo.
Diagnóstico História clínica detalhada
Doenças prévias;Hábito intestinal;História de hemorróidas;Inspeção do períneo e toque retal;Estimativa de perda volêmica;
Categorizar o pacienteAlto riscoBaixo risco
Diagnóstico Investigação inicial com anoscopia e
retossigmoidoscopia; Colonoscopia se não houverem
resultados plausíveis; Colonoscopia de emergência mais
eficaz; Cintilografia (mínimo de 0,5 a 1 ml/min);
Diagnóstico 60% das hemorragias cessam
espontaneamente em 48hrs; Em 20% ocorre recidiva e nos demais o
sangramento é constante; Em 13 a 24% dos paciente a
colonsocopia terapûtica não tem sucesso, sendo necessária cirurgia para controle da HDB;
Causas de HDBDIVERTICULOSE É a causa mais comum de HDB (aproximadamente 50% dos
casos) Pequenas herniações saculares da parede dos cólons
adquiridas Fatores predisponentes: genéticos, dieta pobre em fibras Incidência aumenta com a idade: - 40% na 5ª década de
vida - 80% na 9ª década de vida
Causas de HDBDIVERTICULOSE A hemorragia acontece em 3 a 5% dos casos,
especialmente nos divertículos do cólon direito. O sangramento ocorre devido a ruptura dos vasos
intramurais (vasa recta) na parede do divertículo Manifestação: enterorragia (eliminação de sangue vivo e
coágulos). Fatores desencadeantes: - abrasão do vaso por fecalitos impactados - uso crônico de AINES - processo inflamatório por diverticulite (raro) Homens e idosos têm maior chance de apresentar HDB por
diverticulose.
Causas de HDBDIVERTICULOSE Hemorragia é auto-limitada em 90% dos pacientes. Em geral não atinge grande volume, sendo raro transfusão de
mais de 4 papas de hemácias. Taxa de reincidência: - 10% no primeiro ano - aumento de 25% a cada 4 anos Vários casos de HDB são diagnosticados como diverticulose,
mesmo na ausência de diagnostico definitivo. O controle inicial da hemorragia é por colonoscopia, desde que
não haja sangramento importante durante o procedimento. Realiza-se eletrocoagulação e adrenalina via endoscópica.
Situações de sangramento grave e persistente, recorrência e complicações (abcesso, perfuração, fístula, obstrução) são indicações para cirurgia.
Causas de HDBANGIODISPLASIA Causa de 3 a 5% das HDB. Principal causa de HDB em intestino delgado em pacientes
> de 50 a. Incidência aumenta com a idade do paciente. São pequenos vasos sangüíneos ectásicos na submucosa do trato gastrintestinal, também denominados malformações arteriovenosas. A mu- cosa sobre estes vasos é delgada e possui uma erosão superficial no local da lesão.
Causas de HDBANGIODISPLASIA A colonoscopia é o método diagnóstico mais sensível Lesões são avermelhadas e achatadas Com cerca de 2 a 10mm de diâmetro Podem ter uma forma oval, estrelada, puntiforme ou indistinta.
Causas de HDBANGIODISPLASIA A arteriografia também é útil na identificação das lesões. Revela aspecto ectásico, de veias que se esvaziam
lentamente ou malformações arteriovenosas com enchimento venoso rápido e precoce.
Causas de HDBANGIODISPLASIA Podem ocorrer em todo o trato gastrintestinal. A maior parte aparece em cólon direito e o sangramento
também é maior neste local. Pode estar associada a diversas doenças, como doença
renal em fase final, estenose aórtica, doença de Von Willebrand etc.
Em geral é tratada com escleroterapia via endoscópica.
Causas de HDBNEOPLASIAS As neoplasias do cólon podem se manifestar de diversas maneiras, dentre
elas a hemorragia digestiva baixa. Tipicamente o sangramento dessas lesões é oculto, com anemia secundária,
mas também podem provocar um sangramento agudo e rápido. Exemplos: pólipos adenomatosos, pólipos juvenis e carcinoma. Os pólipos juvenis são uma causa importante de HDB em pacientes menores
de 20 a. Tratamento: endoscópico ou cirúrgico, dependendo das condições e extensão
das lesões.
Pólipos adenomatosos
Carcinoma de cólonPólipo Juvenil
Doenças Anorretais Hemorroidas:
Insuficiência na drenagem do plexo hemorroidário devido a pressão venosa persistentemente elevada.
Observada no exame físico de por mais de 50% do pacientes com HDB;
No entanto, responsável por menos de 2% das HDB. Classificação em grau I a IV.
Sinais e sintomas: Sangramento retal; Protrusão anal; Dor anal; Prurido; Muco nas fezes; Incontinência fecal
Doenças Anorretais Diagnóstico:
Exame proctológico completo.
Tratamento: Evitar esforços para defecar; Alimentação rica em fibras, evitar gorduras; Limpeza da região com água; Anestésicos tópicos Analgésico ou AINEs
Protrusão e/ou sangramento interno:○ Ligadura elástica○ Escleroterapia○ Hemorroidectomia
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS RETOCOLITE ULCERATIVA DOENÇA DE CROHN
Responsável por até 20% dos sangramentos
Hemorragia não é o primeiro sintoma, surge com a evolução da doença.
Maioria dos sangramentos cessa espontaneamente;
Tratamento específico direcionado para a causa.
Doença de Crohn Doença inflamatória crônica de causa desconhecida.
Local: Intestino delgado e cólon
Epidemiologia: 3ª e 6ª décadas, raro em <20 anos; Predomínio no sexo F;
Histopatológico: Criptite e abscessos com infiltração inflamatória, que
cronifica com o desaparecimento das criptas; Infiltrado linfoplasmocitário – granulomas (não caseosos) e
macrófagos; Avanço da doença – áreas afetadas, salteadas, espessas,
fibróticas e estenosada.
Doença de Crohn Sinais e sintomas:
Dor abdominal no quadrante inferior direito; Períodos de diarreia (HDB não maciça); Obstrução intestinal parcial recorrente, distensão abdominal; Fístulas e abscesso abdominais e perianais. Estomatites ...
Diagnósticos diferenciais: Retocolite ulcerativa; Colite infecciosa aguda e enterite actínica; Gastroenterite eosinofílica; TB intestinal; Tumores intestinais; HIV/AIDS.
Doença de Crohn Diagnóstico:
Dados clínicos; Exames de imagem; Biópsia.
Tratamento: Boas condições nutricionais; Nutrição parenteral ou enteral na fase aguda; Medicamentos:
○ Sulfalazina ou Metronidazol○ Predinisona○ **Imunossupressores isolados ou associados em
pacientes que não respondem aos corticoides – Azatioprina ou Mercaptopurina.
(Reto)Colite Ulcerativa Doença inflamatória de origem desconhecida.
Local: Cólon e reto.
Epidemiologia: Pessoas de origem judaica; Antecedentes familiares positivos; Predomínio entre 15 e 35 anos e segundo pico 80 anos.
Histopatológico: Hemorragia, microulcerações e congestão; Inflamação da mucosa colônica com ulcerações,
deposição de fibrina e friabilidade; Fase ativa: infiltrado inflamatório que pode se estender
até a submucosa e microabcessos nas criptas.
(Reto)Colite Ulcerativa Causas e Fatores de Risco:
Etiologia desconhecida;Genético, alérgicos, infecciosos, imunológicos,
psicológicos;Alimentos industrializados ???
Sinais e sintomas:Dor abdominal em cólicaCrise de diarreia mucosanguinolenta intercalada
com períodos de acalmia.Anorexia, perda de peso, febreSintomas sistêmicos com a evolução da
doença.
(Reto)Colite Ulcerativa Diagnóstico diferencial:
NeoplasiasHemorroidasDoença de CrohnColite isquêmicaOutras causas de sangramento retal.
Diagnóstico:Clínica + retossigmoidoscopia e/ou colono; Enema opaco em alguns casos.
(Reto)Colite Ulcerativa Tratamento:
Cirúrgico○ Indicações = megacólon tóxico, associação com
adenocarcinoma colorretal, intolerância medicamoentosa, não adesão ao tratamento clínico e casos refratários.
○ Colectomia emergencial se hemorragia persistente○ Cerca de 6 a 10%.
Conservador○ Orientação alimentar;○ Psicoterapia;○ Conscientização do paciente○ Medicamentos:
Sulfalazina; Corticóides; Imunomoduladores; Controle da diarreia.
Isquemia Mesentérica Causa vascular de hemorragia digestiva baixa. Trombo, embolia ou espasmos.
Local: Vasos mesentéricos
Sinais e sintomas: Embolia:
○ Dor de início súbito, instalação abrupta, abdomem distendido, palidez, sudorese fria e protrusa, sepse.
Trombose: ○ Dor abdominal pós-prandial (15 minutos a 3 horas) ○ Fobia de se alimentar○ Emagrecimento○ Diarréia (podendo ter enterorragia) ou esteatorréia○ Náuseas e vômitos
Isquemia Mesentérica Diagnóstico:
Arteriografia (angiografia): padrão ouroTomografia de abdômen LaparoscopiaLaparotomia exploradora
Tratamento:A HDB é apenas um elemento clínico desse
paciente.Foco principal: restauração da perfusão
visceral.
Avaliação do paciente após HDB pelo intestino delgado
Exames endoscópicos e radiológicos para a investigação
Contra- indicada a investigação cirúrgica primária
Exames Enteroclise
Endoscopia do Intestino Delgado
Endoscopia intra-operatória
Arteriografia Mesentérica seletiva
Cintilografia de Meckel
Causas específicas de sangramento do intestino delgado Angiodisplasia- Principal causa de sangramento do
intestino delgado- Presença de vasos anômalos, tortuosos e
ectasiados na submucosa - Sangramento episódico- Escleroterapia ou coagulação endoscópica- Tratamento cirúrgico com ressecção da
porção afetada
Causas específicas de sangramento do intestino delgado Neoplasias- Segunda causa mais comum de
hemorragia do delgado- Maioria é benigna ( leiomiomas,
shwanomas e lipomas )- Malignos ( leiomiossarcomas,
adenocarcinomas, linfomas, carcinóides)- Necrose central do tumor como causa do
sangramento- Ressecção cirúrgica
Causas específicas de sangramento do intestino delgado Divertículo de Meckel- Anormalidade congênita na maioria dos
casos assintomática- Sintomático antes dos dois anos de idade- Sangramento ou diverticulite- Tratamento é feito com ressecção cirurgica
da porção do intestino delgado afetado
Causas específicas de sangramento do intestino delgado Divertículo de Jejuno
- Pseudodivertículos adquiridos que surgem dentro dos folhetos mesentéricos do intestino delgado
- Ressecção cirúrgica
Introdução Intestino delgado é uma fonte rara de
hemorragia digestiva ( 2 a 5% dos pacientes).
Hemorragia do delgado é frequentemente episódica , caracterizada por:Hemorragia rápida recidivante , que cessa
espontaneamente, recidivando semanas ou meses depois.
Maioria dos pacientes é avaliada em diferentes ocasiões após episódios múltiplos de hemorragia,antes de se fazer um diagnóstico e instituir um tratamento.
Apresentação Clinica e Avaliação Inicial Apresentação clinica semelhante àquela
da hemorragia digestiva baixa aguda por fonte colônica.
Prioridades iniciais do tratamento:Reposição Exames diagnósticos imediatos.
Exames iniciais diagnósticos:Pacientes hemodinamicamente instáveis com
hematoquezia: endoscopia alta emergencialPacientes com melena: sonda nasogastrica,
arteriografia visceral seletiva ou colonscopia emergencial.
Raramente pode-se identificar fonte com exatidão.
Na maioria dos pacientes o sangramento cessa antes de se fazerem os exames.
Etiologia e TratamentoETIOLOGIA Enterite Actinica Pequenas varizes intestinais Doença de Crohn Tuberculose Sífilis Febre Tifóide Histoplasmose Vasculites Lesões Ulceradas
TRATAMENTO Clínico: Causas infecciosas e Zollinger Ellison. Enterectomia: Demais situações
RELATO DE CASO Anamnese: Identificação: Paciente do sexo M, branco, com idade de 56 anos. QP e HMA: Atendido por queixa de dor abdominal difusa, diarréia com
sangue e astenia. HMP: Relatou que há cinco anos fora submetido à exérese de lesão na
pele.
Ao exame físico PA: 90/60mmHg. FC de 110 bpm. Palidez e dor abdominal difusa moderada, sem sinais de irritação
peritoneal.
Internado e os exames complementares: Anemia (Hb=8,6g% e Ht=25%). HAD: normal Colonoscopia: Doença diverticular difusa, sem sangramento ativo.
Durante a internação: Paciente apresentou novo sangramento digestivo baixo;
Submetido à celiotomia exploradora:○ Achado de neoplasia no íleo há 35cm da válvula ileocecal;○ Sem linfoadenopatia regional;○ Sem metástase a distância.
Foi realizada enterectomia segmentar de 15cm de extensão do íleo com anastomose primária.
A peça cirúrgica foi (Figuras 1 e 2) encaminhada para exame anatomopatológico, que revelou melanoma maligno. O paciente recebeu alta em boas condições gerais no décimo dia pós-operatório.
Referências Bibliográficas Coelho JCU. Aparelho Digestivo.
Clínica e Cirurgia. 2ª ed. Medsi, Rio de Janeiro, 1996.
Townsend, MC.; Sabiston -Tratado de Cirurgia. 18ª ed. São Paulo: Elsevier, 2008.
Up to Date. Projeto Diretrizes.
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