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INDICATION DES TRANSFERTS DE PÉRONÉ AU MEMBRE SUPÉRIEUR
D.I.U de technique microchirurgicale D.I.U de chirurgie de la main
Nancy, le 01/02/2016
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PRINCIPE
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Reconstruction au membre supérieur : • Objectifs:
• Restaurer le support osseux • Préserver la fonction • +/- Aspect esthétique du membre
⇛Définir le cahier des charges de la reconstruction ⇛Résultat réaliste ⇛Implication du patient
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Reconstruction au membre supérieur : • Contexte :
• Membre = Reconstruction +++ > Prothèse ( moins fonctionnelle
qu’au membre inférieur)
• Situation clinique = intégrer dans un programme de réhabilitation du membre supérieur (paralysie associée, raideur articulaire, trophicité cutanée)
• Patient = âge, antécédents, terrain, exigences personnelles et professionnelles
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Avantages d’un péroné vascularisé • Anatomique :
• Segment rectiligne • Grande longueur exploitable ( 20cm ) • Calibre relativement adapté aux os du membre supérieur
(+/- humérus) • Anatomie constante
• Variantes du prélèvement:
• Osseux • Ostéo-septo-cutané • Ostéo-septo-cutanéo-musculaire,...
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Avantages d’un péroné vascularisé • Os rigide d’emblée:
• Facilité de synthèse (plaque + vis) • ⇛ Rééducation précoce
• Prélèvement vascularisé:
• Os vivant, adaptatif aux contraintes, Epaississement par Micro-fractures
• Solidité à long terme • Consolidation +/- rapide (3 à 6 mois) • «un» temps chirurgical ...
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Indications au membre supérieur
DEFECTS OSSEUX de plusieurs cm ( supérieur à 4 cm ... ) +/- CUTANE
• Selon le site :
• Humérus :
• Accourcissement si < 4 cm • Avant-bras :
• pas d’accourcissement : respect de la pronosupination • Reconstruction radius préférentielle à l’avant-bras
(pronosup) • One bone forearm
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Indication au membre supérieur • Etiologie :
• Traumatique
• Grave, délabrements, ostéites, pseudarthroses • Urgence différée • Secondaire +++
• Tumorales : bénignes et malignes
• Résections (tumorales) en zone de croissance :
péroné vascularisé épiphysaire chez l’enfant
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Indication en traumatologie • 1 / En URGENCE DIFFEREE:
• Perte de substance osseuse étendue stabilisée • +/- délabrement des parties molles • +/- perte de substance cutanée • Indication rare
• 1er temps = URGENCE :
• Stabilisation de la perte de substance (fixateur externe, spacer,…)
• Large parage = prévention du sepsis
• 2ème temps = URGENCE différée
• Reconstruction par péroné vascularisé ⇛Traitement Tout en un Temps et Mobilisation Précoce
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Indication en traumatologie • 2 / En SECONDAIRE :
• Indication fréquente +++ • Après échec d’un ou de plusieurs traitements
• PSEUDARTHROSE • +/- SEPTIQUE
• Chirurgie DIFFICILE :
• Fibrose, terrain multi-opéré, • Plusieurs opérateurs = « surprises chirurgicales » • particularité anatomique = nerf radial et diaphyse humérale…
• DOCUMENTER LE DOSSIER : • Antécédent chirurgicaux • Lésions associées • Terrain vasculaire = imagerie vasculaire (angio IRM) • Histoire bactériologique : CRIOAC, avis infectiologue, planification de
l’antibiothérapie
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Indication en traumatologie
• Alternatives : • Masquelet (limiter pour les grandes pertes de substances) • Allogreffe (seule ou en association avec un transfert de péroné
vascularisé) • Prothèse (difficulté chez l’enfant) • Autre transfert osseux vascularisé (crête iliaque) • Amputation (difficulté d’appareillage)
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Indications tumorales
• Avantages :
• autonomie vasculaire du lambeau ++++ : • Contexte vasculaire souvent altéré (radiothérapie )
• Lambeau composite = apport cutané • Mauvais revêtement cutané (radiothérapie) ou perte de
substance (chirurgie d’exérèse)
• Potentiel de croissance chez l’enfant (fréquence de la pathologie)
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INDICATION TUMORALE Cas clinique
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Cas clinique 1 : indication tumorale • Homme 43 ans, droitier, travailleur manuel • Douleur chronique poignet depuis 4 ans
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• IRM : effractions corticales, envahissement du carré pronateur et cartilage
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Cas 1 • Biospie : tumeur à cellule géante
• Planification pré-opératoire:
• Taille de la tumeur : 4,5*3,5*3 cm • Résection « carcinologique » • Reconstruction par fibula vascularisée
ostéo-septo-cutanée bifoliée • Montage en arthrodèse radio / fibulo /
scapho lunaire • Préservation de la médio carpienne
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Cas 1
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Cas 1 : suite opératoire • Reprise chirugicale :
• M 5 = ostéotomie de Darrach
• M 9 = ablation plaque distale + dégraissage lambeau cutanée
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Cas 1 : résultat à 4 ans • Satisfaction • Pas de douleur • Reprise professionnelle au même poste
• Clinique:
• Flexion = 20° / extension = 10° • Pronation = 90° / supination = 50° • Jamar = 45 kg (55kg) • Pinch = 5 kg (10 kg)
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Cas 1 : résultat à 4 ans
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Cas 2 : indication tumorale • Homme 38 ans, droitier, travailleur manuel • Douleur poignet gauche depuis 1 an • Traumatisme bénin : fracture pathologique
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Cas 2 : bilan imagerie tumeur • Effraction corticale • Envahissement du carré pronateur • Dimension : 4*3,5*4 cm
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Cas 2 : planification opératoire • Résection de 6,5 cm
de haut
• Reconstruction par fibula vascularisée monofoliée
• Montage en arthrodèse du poignet
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Cas 2 : suite opératoire • Reprise chirurgicale :
• M 5 = reprise de la synthèse proximale par plaque • M 16 : dégraissage
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Cas 2 : résultats à 2 ans • Satisfaction • Reprise du travail au même poste • Pas de douleur
• Clinique :
• Pronation = 90° / supination = 90° • Jamar = 45 kg (60kg) • Pinch = 6 kg (12kg)
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Cas 3
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Cas 3
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Cas 3
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Cas 3
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Cas 3
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Cas 3
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Cas 3
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Cas 3
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Cas 4 : pédiatrique
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Cas 4
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Cas 4 : artifice de la baguette tibiale
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Cas 4
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Cas 4
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Cas 4
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Cas 4
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INDICATION TRAUMATIQUE Cas clinique
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Cas 1 : perte de substance osseuse des 2 os de l’avant bras
• fracture ouverte des 2 os avant-bras
• Syndrome des loges • Sepsis sur
ostéosynthèse par plaque
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Cas 1 :
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Cas 1 : reconstruction du radius
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Cas 1 : résultat à 1 an
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Cas 2 : pseudarthrose palette humérale
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Cas 2 :
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Cas 2 : résultat
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Cas 3 : pseudarthrose humérus
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Résection spacer + plaque Cas 3 :
• Planification opératoire : • Résection • Spacer ciment • plaque
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Cas 3
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Cas 4 : monsieur G • Homme 40 ans • AVP • Contexte fracture ouverte humérus
• Important délabrement des parties molles
• Geste de couverture par lambeau de grand dorsal
• 10 ans d’évolution
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Cas 4
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Cas 4
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Cas 4
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CAS PARTICULIER : RECONSTRUCTION DE L’EPAULE PAR LA TECHNIQUE DE CLAVICULA PRO HUMERA
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RECONSTRUCTIONS DE L’ÉPAULE SELON LA TECHNIQUE DE CLAVICULA PRO HUMERO.
BASES ANATOMIQUES ET ANALYSE DU MOUVEMENT. A PROPOS DE 3 CAS
P-Y. Barthel, P. Journeau, J. Langlais*, J. Pauchot, C. Beyaert**, J. Chammas, T. Haumont, P. Lascombes, B. de Billy* Service de chirurgie orthopédique infantile CHU NANCY *Service de chirurgie orthopédique infantile CHU BESANCON **Laboratoire du mouvement Centre de rééducation Pierquin Nancy
Nancy
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Enjeux • Chirurgie tumorale racine membre supérieur • Pb : Résection Art. Gléno-humèral • Sauvetage membre en aval • Reconstruction
• Arthrodèse avec Fibula vascularisée +/- allogreffe • Prothèses • Clavicula pro humero (CPH) +/- Fibula vascularisée
• But étude : • En plus du sauvetage • Restauration mobilité / acromio-claviculaire
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Principes généraux
• 1ère Description Sulamaa 1963 (1)
• Développé par les équipes japonaises (2)
• Technique :
• Retournement claviculaire • Vascularisation capsule articulaire • Longueur maximale : 2/3 latéral clavicule
(1) Sulamaa M. Upper extremity phocomelia : a contribution to its operative treatment. Clin Pediatr 1963;2:251-7.
(2)Tsukushi S., Nishida Y., Takahashi M., Ishiguro N. Clavicula pro humero reconstruction after wide resection of the proximal humerus. Clinical orthipaedics and related research 2006;447,132–7.
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Cas clinique • Fille 8 ans • Tumeur maligne extrémité proximale humérus • Arthrectomie complète glène + résection du deltoïde
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Cas cliniques
• Ostéosarcome (N=3) • 3 filles 8 ans et 15 ans (2)
• Arthrectomie gléno-humérale complète
• Reconstruction • Retournement claviculaire + Transfert Fibula vascularisée
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Evaluation
• Difficulté évaluation mouvement +++
• Ac-claviculaire / Scapulo-thoracique Etude anatomique • Evaluation clinique
/ Musculoskeletal Tumor society (MSTS) • Evaluation radiographique
• Radiographies /amplitudes extrêmes passives • Laboratoire du mouvement
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Etude anatomique Laboratoire mouvement
• Evaluation amplitudes théorique • 2 membres étudiés • Rachis et membre inférieur fixés / compensation • Capteur fixé sur os / capteur cutané clinique
Abduction Elévation Antérieure
Adduction Antérieure
Epaule vierge / Total 172° 156,5° 61°
Epaule vierge / GH 122° 102° 40°
Epaule vierge / ST 50° 54,5° 21°
Arthrodèse / ST 57° 58° 25°
CPH / Total 158,5° 133,5° 80°
CPH / A-Cl 123° 69,5° 76°
CPH / ST 35,5° 64° 4°
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Evaluation clinique + Rx
• Pas de récidive tumorale • Recul 5, 3 et 1 ans • MSTS : 70%, 63%, 63% • Consolidation : • 1 cas : 2 mois • 2 cas reprise pseudarthrose : 1 distale, 1 proximale • Puis consolidation 2 et 3 mois
Abduction Elévation Antérieure
Adduction Antérieure
Passif (Rx) 80 107 12
Actif 69 82 9
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Analyse laboratoire mouvement
• 1 sujet à 5 ans de recul • Position capteur revêtement cutané • Mouvement scapulo-thoracique ++ • Epaule controlatéral référence
Abduction Elévation Antérieure
Adduction Antérieure
CPH / Total 75° 85° 7°
CPH / A-Cl 11° 19° /
CPH / ST 64° 66° 7
Epaule vierge / Total 140° 160° 47°
Epaule vierge / GH 85° 106° 18°
Epaule vierge / ST 55° 54° 29°
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Discussion • Arthrectomie complète gléno – humérale • Possibilité de reconstruction :
• Prothèse : ⇛Implantation glène + instabilité
• Arthrodèse +/- fibula vascularisée : ⇛Fusion, surface de contact
• CPH +/- fibula vascularisée : ⇛Technique simple ⇛Réalisée seul si résection limitée
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Conclusion
• Reconstruction « biologique » • Arthrectomie Gléno-humérale complète
• Sauvetage membre en aval • Mobilité passive acromio-claviculaire • Facteur limitant arc de mobilité actif
• Résection DELTOIDE+++
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