Doç. Dr. Gülçin BAYRAMO ĞLU KTÜ T ıbbi Mikrobiyoloji Anabilim … · 2014-03-25 · Risk...

Doç. Dr. Gülçin BAYRAMOĞLUKTÜ Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

TRABZON

50 yaşında erkek hasta

İki aydır devam eden

Halsizlik•Kilo kaybı•Gece terlemesi •Ateş•

İlk başvurduğu merkezde yapılan tetkiklerinde

Kan değerlerinde düşme •Prostat spesifik antijen (PSA) düzeyi yüksek•

Daha sonra halsizlik ve baş dönmesi nedeni ile gittiği

başka bir merkezde Endoskopi, kolonoskopi, prostat biyopsisi•

Gastrik ülser ve benign prostat hiperplazisi (BPH)Anemi ve splenomegali saptanan hasta etyolojisi? •

Ateş-38.5°C

Mitral odakta 2-3/6 sistolik üfürüm

Kan kültürleri için örnekler

Transtorasik ekokardiyografide

Mitral kapakta, 25x15 mm düzensiz sınırlı, mobil •vejetasyonla uyumlu kitle

Enfektif endokardit

Enterococcus faecium

Antibiyotik MİK Sonuç

Ampisilin ≤2 S

Penisilin 1 S

Daptomisin 4 S

Linezolid ≤1 S

Gentamisin ≤500 S

Kinopristin/dalfopristin >2 R

Vankomisin >16 R

Teikoplanin >16 R

EvetA.

HayırB.

Ampisiline duyarlıA.

Kinopristin/dalfopristine dirençli B.

Vankomisine ve teikoplanine dirençliC.

A+BD.

B+CE.

Leclercq R, et al. Clin Microbiol Infect. 2013;19:141-60.

Duyarlı

Leclercq R, et al. Clin Microbiol Infect. 2013;19:141-60.

Leclercq R, et al. Clin Microbiol Infect. 2013;19:141-60.

Hareket testiA.

Pigment değerlendirilmesiB.

Lösin aminopeptidaz (LAP) testiC.

Metil-alfa-D-glukopiranozid (MGP) testiD.

Tür Hareket Sarı pigment MGP

E. faecalis _ _ _

E. faecium _ _ _

E. casseliflavus +* + +

E. gallinarum +* _ +

E. gallinarum

E. gallinarum ampisiline duyarlı olmazA.

E. gallinarum endokardit yapmazB.

E. gallinarum kinopristin/dalfopristine C.

dirençli olmazGlikopeptid direnç fenotipi uyumlu değilD.

VanAA.

VanBB.

VanCC.

VanDD.

VanEE.

Fenotip Vankomisin Direnci Teikoplanin Direnci

μ/mL

Direnç Tipi

VanA (E.

faecalis ve E. faecium’da yaygın)

Yüksek düzey

MİK 64-≥1000

Yüksek düzey

MİK 16–512

Yüksek düzey

indüklenebilir

VanB (E.

faecalis ve E. faecium’da yaygın)

Yüksek düzey

MİK 4–512

Duyarlı MİK ≤ 0.5 Yüksek düzey

indüklenebilir

VanC (E. gallinarum, E.

casseliflavus/E. flavescens)

Düşük düzey

MİK 2-32

Duyarlı MİK ≤ 0.5 Düşük düzey

intrinsik

VanD (E. faecium, E. faecalis

E. raffinosus)

Orta-yüksek düzey MİK

64–256

Düşük düzey MİK 4–32 İndüklenebilir

VanE (E. faecalis) Düşük düzey

MİK 16

Duyarlı MİK ≤ 0.5 İndüklenebilir

VanG (E. faecalis) Düşük düzey

MİK ≤8

Duyarlı MİK ≤ 0.5 İndüklenebilir

VanL (E. faecalis) Düşük düzey

MİK 8

Duyarlı İndüklenebilir

VanM (E. faecium) Yüksek düzey

MİK >256

Yüksek düzey İndüklenebilir

VanN (E. faecium) Düşük düzey

MİK 8

Duyarlı MİK ≤ 0.5 İntrinsik

İntrinsik

VanC1 ve

kazanılmış

VanA

Antimikrobiyal duyarlılık testi sonucu

Ampisilin duyarlılığı•

Kuinopristin/dalfopristin duyarlılığı•

Vankomisin ve teikoplanin MİK değerleri•

Pigment oluşumu

Basit biyokimyasal testler

Transpozon ve plazmidler ile

aktarılabildiğinden E. faecalis•E. faecium•Diğer enterokoklar (E. avium, E. casseliflavus, E. •durans, E. gallinarum ve E. raffinosus) arasında yayılabilir

Hatta S. aureus gibi başka türlere

aktarılabilir

45 yaşında kadın laboratuvar çalışanı

Halsizlik•Kusma•Baş ağrısı•Bacaklarda kramp•İştahsızlık•Ateş•

Şikayetleri başladıktan bir hafta sonra şiddetli baş

ağrısı nedeni ile acil servise başvuruyorBOS ve kan kültürleri •

BOS kültürü negatifNoviello S, et al. Emerg Infect. Dis. 2004;10:1848-50.

Horvat RT, et al. J Clin Microbiol. 2011;49:1165–68.

Küçük gram-pozitif basil

Korineform basil

Kontaminant•

Şikayetleri devam ediyor

Hastaneye defalarca gitmesine rağmen•Tanı konamıyor

Şikayetleri başladıktan 4 hafta sonra•Tekrar kültür için kan alıyor

3 günlük inkübasyondan sonra pozitif

Gram-değişken kokobasil

EMB/MacConkey agarda üreme yok

Pozitif Negatif

Tüm işlemler biyogüvenlik kabininde,

düzey 3 biyogüvenlik önlemleri alınarak

yapılmalı!!!

Pozitif Negatif

%3 KOH testiA.

Aminopeptidaz testiB.

Floresan boyamaC.

Negatif BoyamaD.

Vankomisin kolistin disk testiE.

KOH testi-Şüpheli

Vankomisin dirençli

Kolistin dirençli

Brucella spp.A.

Psychrobacter phenylpyruvicus (Moraxella B.

phenylpyruvica)Ochrobactrum anthropiC.

Corynebacterium spp.�Hepsi�

Bakteri Vankomisin Kolistin

Brucella spp. R R

Psychrobacter phenylpyruvicus S/R S

Ochrobactrum anthropi S S

Bergeyella zoohelcum R R

Corynebacterium spp. S R

Falagas ME et al. Clin Infect Dis. 2005;40:1333-41.

Fenollar F et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2000;19:33-8.

Laffineur K et al.Clin Microbiol. 2002;40:1085-7.

Katalaz pozitif

Oksidaz pozitif

Üreaz pozitif

Katalaz pozitifOksidaz pozitifÜreaz pozitifKokobasil

Sadece Brucella mı?

Ochrobactrum anthropiA.

Moraxella osloensisB.

Psychrobacter phenylpyruvicusC.

Bergeyella zoohelcumD.

Oligella ureolyticaE.

İndol-Negatif

Fenilalanin deaminaz-Negatif

PYR-Negatif

Hareket-Negatif

Ochrobactrum anthropi

Olgu’da üreyen izolat

MacConkey agarda üremediA.Fenilalanin deaminaz negatiftiB.PYR negatiftiC.HareketsizdiD.HepsiE.

Vitek 2 (BioMẻrieux, Marcy-I'Etoile, France)

Ochrobacterium anthropi•API 20NE system (BioMẻrieux, Marcy-I'Etoile,

France)Moraxella phenylpyruvica•Ochrobacterium anthropi•

MicroScan panels Siemens Healthcare

Diagnostics Inc., West Sacramento, CA, USA)Bergeyella zoohelcum •Haemophilus influenzae•Moraxella species•

Remel RapID NF Plus panel

Ochrobacterium anthropi•

Noviello S et al. Emerg. Infect. Dis. 2004;10:1848-50.

Yang J et al. J Clin Microbiol. 2013;51:2011.

Corynebacterium spp.

Micrococcus spp.

Kişisel gözlemlerim

Micrococcus lylae •Oligella urethralis•Burkholderia gladioli •

Bakteri Morfoloji Klinik

örnek

MacConkey ‘de

üreme

Hareket İndol PYR FDA

Brucella spp. Küçük kokobasil Kan, Kİ _ _ _ _ _

O. anthropi Küçük kokobasil Kan +* + _ + +

P. phenylpyruvicus Büyük kokobasil Çeşitli + _ _ _ +

B. zoohelcum Basil Yara,

Kan

_ _ + _ _

O. urealytica Küçük kokobasil Üriner

sistem

_ + (%67) _ _ +

http://emergency.cdc.gov/agent/brucellosis/es/pdf/brucellaid-es.pdf

Hubálek Z.et al. Vector-borne and zoonotic dıseases, 2007;7:4679-687

Hastanın izolatı Brucella melitensis

Hastadan ilk izole edilen korineform basil

de Brucella melitensis?

Doğru tanı için ne yapabiliriz?

Personel eğitimi

Hastanın serolojik test sonuçları

Escherichia coli O157

Francisella tularensis

Pyschrobacter phenylpyruvicus

Yersinia enterocolitica

Bazı Salmonella türleri

MMWR, 2008;57:603-5.

Yang J, et al. J Clin Microbiol. 2013 ;51:2011.

Aşı yaptırmasını öneririmA.

Proflaktik antibiyotik başlanmasını ve takip B.

edilmesini öneririmProflaktik antibiyotik verilmesi tartışmalı C.

olduğundan sadece takip ederimPersonel önceden bruselloz geçirmiş mi sorarım, D.

geçirmişse bir şey yapmamGram-boyama risk oluşturmadığından bir şey E.

yapmam

Gram boyamaA.

Gram sonucunun yanlış değerlendirilmesi B.

Katalaz testiC.

Ticari testlerD.

Kültürün koklanmasıE.

Gram boyama %43

Gram sonucunun yanlış değerlendirilmesi %100

Katalaz testi %23

Ticari testler %17

Kültürün koklanması %56

Traxler RMJ, et al. Clin Microbiol. 2013;51:3055-62.

Risk altındaki kişiler Maruz kalınan etkinlikler Maruziyeti sonrası profilaksi İzleme/Takip

Laboratuarda maruziyete

neden olan işlemleri

yapanlar ve 1.5 m

yarıçap içinde bulunan

kişiler

Brucella izolatı ile çalışma•

Kültür plaklarının koklanması ve •

açılması

Örneklerin ağızla pipetlenmesi•

BSL-3 önlemler kullanılmadan açık •

bankoda veya sınıf-II kabinde çalışma

Doksisiklin 2x100 mg/gün ve •

rifampisin 1x600 mg/gün 3 hafta

TMP-SMZ (Doksisiklinin •

kontrendike olduğu hastalarda)

Hamilelerde Kadın Hastalıkları •

ve Doğum uzmanına danışılmalı

Maruz kalmayı takiben 0, 6, 12, •

18 ve 24 haftalarda serolojik

testler

6 ay boyunca, düzenli olarak •

belirtilerin izlenmesi (Günlük ateş

ve haftalık belirtiler)

Laboratuarda bulunan

tüm kişiler

Yaygın aerosol üreten prosedürler

http://www.cdc.gov/brucellosis/laboratories/risk-level.html.

Traxler RM et al. J Clin Microbiol 2013, 51:3132-36.

Risk altındaki kişiler Maruz kalınan etkinlikler Maruziyet sonrası profilaksi İzleme/Takip

1.5 m yarıçaptan uzakta

bulunan kişiler

Brucella izolatı ile açık bankoda çalışma

esnasında laboratuarda bulunan fakat

yüksek riskli işlemlere maruz kalmayan

kişiler

İmmün yetmezlik ve hamilelik

gözönünde bulundurulmalı

Maruz kalmayı takiben 0, 6, 12, •

18 ve 24 haftalarda serolojik

testler

24 hafta boyunca, düzenli olarak •

belirtilerin izlenmesi (Günlük ateş

ve haftalık belirtiler)

http://www.cdc.gov/brucellosis/laboratories/risk-level.html.

Traxler RM et al. J Clin Microbiol 2013, 51:3132-36.

24 haft

a