View
2.874
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
DOKUMENTASI KEBIDANAN
OLEH : ASRINI, S.STWD. SITI ASMA
PendahuluanPelayanan Kebidanan merupakan bagian dari pelayanan kes. Yg dilaksanakan sec. profesional tersedia slm 24 jam dan berkrlanjutan selama se org pasien kebidanan menjalani peraawatan.
Dokumentasi kebidanan tdk hanya merupakan dokuman sa, tetapi merupakan instrumen untuk melindungi para pasien dan bidan. Untuk itu bidan melakukan pelay kebidanan bidan diharapkan mampu diharpkan bekerja sesuai standar profesi yang telah ada.
Konsep Dokumentasi
Bbrp hal yg perlu dipertimbangkan untk menetukan perlu tdknya melakukan perubahn sistem pendokumentasian
Askeb antlain
1Kebutuhan untk memperbaiki kualitas dokumentasi Askeb
2.Kebutuhan mengurangi jumlah waktu yg dioerlukan
untuk menulis
3.Kebutuhan menghemat biaya
4. Kebut utk mengurangi duplikasi
pencatatan
5. Penekanan terbaru pada asuhan
multidisioliner
Pengertian Dokumentasi
Istilah dokumentasi berasal dari bahasa inggris yt: document, yg
berarti satu at lbh lembar kertas resmi(official) dgn tulisan di
atasnya. Dlm bhs indo dokumen berarti smua warkat
asli/catatan otentik yg dpt dibuktikan at dijadikan bukti dlm
persoalan hukum.
Dokumentasi ad sekumpulan ctatn, penyimpanan dan
desiminasi dr ctatn informasi dlm sistim terintegrasi untuk
penggunaan yg efisien dan mudah diterima.Dokumentasi
merupakan persiapan dan ctatn komunikasi mendorong untk
membuktikan suatu informasi at kejadian.
Dokumentasi jg merupakan sutu kumpulan warkat yg disimpan sec
sitimatis krn mempunyai kegunaan, shgga stp kali akan digunakan
dpt dgn cpt ditemukan kembali.
Dalam pelayanan kebidanan dokumentasi merupkn bgn dr kegiatan
bidan stlh memberikan asuhn kebidanan.
Dokumentasi asuhan kebidanan meliputi: kondisi pasien,kebut
pasien, rencana asuhan, kegiatan asuhan kebidanan serta respon
pasien terhdp asuhan kebidanan yg tlh diterima.
Agar memenuhi aspek legal dpt dibuktikan at dijadikan bukti dlm
persoalan hukum, pendokumentasian asuhan kebidanan hrs sesuai
dgn standar asuhan kebidanan.
Dgn demikian pemahaman bidan dan penerapan ketrampilan
yg sesuai standar asuhan kebidanan mutlak diperlukan bidan
agar mampu melakukan pendokumentasian asuhan kebidanan
dgn baik dan benar.
Secara terminologi menurut fishbacht (1991), isi dan kegiatan
dokumentasi apabila diterapkan dlm asuhan kebidanan, antara
lain sbb;
1. Tulisan yg berisi komunikasi ttg fakta ptg guna menjaga
bbrp kemungkinan yg bisa terjadi dlm priode tertentu.
2. Menjaga dan memelihara kejadian2 yg pantas di
perhitungkan melalui lembaran cttn at dokumen.
3. Membuat catatan pasien yg otentik ttg kebutuhn
asuhan kebidanan, mengidentifikasi mslh pasien
merencanakan dan melaksanakan asuhn, maupun
mengevaluasi hsl asuhan kebidanan.
4. Memonitor catatan profesional dan data pasien,
kegiatan asuhan kebidanan, perkembangan pasien
menjadi sehat at sakit serta hasil dari asuhan kebidanan.
5. Melaksanakan kegiatan asuhan kebidanan,
termasuk diantaranya kegiatan pencegahan peny,
peningkatan kes, mengurangi penderitaan dan
asuhan pd pasien yg hampir meninggal dunia
Tujuan Dokumentasi
Catatan pasien merupakan suatu dokumen legal
berbentuk tulisan, meliputi kead sehat dan sakit
pasien pada masa lampau dan ms skrg,
menggambarkan asuhan kebidanan yg diberikan.
Dokumentasi asuhan kebidana pd pasien dibuat ut
menunjang tertibnya administrasi dlm rangka upaya
peningkatan pelay kes di tmpat2 pelay
kebidanan,ant lain: di RS,puskesmas, Rmh bersalin
at bbdn praktek swasta.
Tujuan dari kegiatan pendokumentasian asuhan kebidanan
ant lain:
1. Sebagai sarana komunkasi
Dokumentasi yg dibuat dgn lengkap dan akurat, sgt
berguna dlm membantu mengkomunikasikan asuhan
kebidanan yg diberikan oleh anggota tim kes. Dengan
adanya dokumentasi ini akan mencegah terjadinya
pengulangan informasi bg pasien maupun bg anggota tim
kes, mencegah tumpang tindihnya informasi, serta bidan
akan lebih teliti dlm memberikan asuhan kebidanan.
2. Sebagai sarana tanggung jawab dan tanggung gugat.
Salah satu upaya untk melindungi pasien serta menjamin
keamanan bidan ditempuh melalui pelay asuhan
kebidanan yg berkualitas. Hendaknya bidan
mendokumentasikan semua tindakan yg telah dilakukan
terhdp pasien. Hal ini ptg sebagai langkah antisipatif
terhdp ketidakpuasan pasien terhdp pelay yg tlh
diterima terutama berkaitan dgn mslh hukum. Dengan
demikian secara hukum dokumentasi dpt dijadikan alat
untuk melindungi tenaga kes dlm menjwb
ketidakpuasan pasien terhdp pelay yg diterima.
3. Sebagai sarana informasi statistik
Data statistik yg tercantum dlm dokumentasi kebidanan dpt
membantu merencanakan kebutuhan institusi di masa yang akan
datang an lain: sumber daya manusia, sarana, prasarana, dan
kebutuhan tehnis.
4. Sebagai sarana pendidikan
dokumentasi asuhan kebidanan di institusi pelay yg dilaksanakan sec
baik dan benar akan membantu peserta didik/mahasiswa kebidanan
maupun mahasiswa bidang kes yg lain untk mendptkan penget dan
membandingkan penget yg diperoleh di institusi pendidikan maup
penget yg diperoleh di tempat praktik(institusi pelay)
5. Sebagai sumber data pendidikan
Informasi yg ditulis dlm dokumentasi asuhan kebid dpt
digunakan sbg sumber dt penelitian.Hal ini erat
kaitannya dgn asuhan kebidanan yg telah di berikan
melalui kegiatan pelatihan ini, di harapkan akan tercipta
suatu bentuk asuhan kebidanan yg aman efektif dan
etis.
6. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kes.
Melalui dokumentasi asuhan kebidanan yg baik dan
benar, dihrpkan akan dpt mencapai asuhan kebidanan
berkualitas.
7. Sebagai sumber data perencanaan asuhan
kebidanan berkelanjutan.
Melalui dokumentasi yg baik dan benar
akan didapatkan data aktual dan konsisten
mencakup seluruh kegiatan yang
dilakukan oleh bidan melalui langkah-
langkah manajemen asuhan kebidanan.
Fungsi Dokumentasi1. Bentuk tanggung jwb profesi bidan
Responsibilitas dan akuntabilitas profesi merupakan slh satu alasan diadakannya dokumentasi asuhan kebidanan. Dlm pelay kebid dokumentasi merupakan bgn dr kegiatan bidan stlh memberikn asuhan kebidanan.2. Perlindungan hukum
Informasi dlm dokumentasi kebid dpt digunakan pd saat terjadi kasus malpraktek yg menyangkut pemberian asuhan kebidanan oleh bidan. Dokumentasi bisa bersifat kritis dlm menentukan apkah asuhan kebidanan yg tlh diberikan tlh memenuhi standar pelay kebid at tdk
Praktisi hukum (hakim,jaksa maup pengacara),
pd umumnya berpendapt bhw catatan pasien
pd sebuah dokumentasi kebid merupakn bukti
terbaikmenyangkut hal2 yg benar2 terjadi pd
diri pasien.Dokumentasi yg dibuat tpt wkt
akurat dan lengkap akan melindungi diri pasien
mendptkan asuhan kebidanan terbaik serta
melindungi diri bidan dari adanya gugatan
hukum.
3. Memenuhi standar pelayanan
Sebuah institusi pelay kes termsk institusi pelay kebid hrs
mematuhi standar2 tertentu utk mendptkan ijin operasional dan
kualitas tertentu ( akreditasi). Institusi yg terakreditasi baik tentu
sj mempunyai sistim pendokumentasian yg baik.
4. Efisiensi kegiatan dan pembiayaan asuhan
Dokumentasi merupakan sumber data dan informasi utk
menyusun renc kegiatan tyg berhubungan dgn aspek efisiensi
dan pembiayaan, selain itu dokumentasi jg merupakan sumber
data dan informasi unk pddkn lainnya khususnya riset. Pada
akhirnya dokumentasi pun dpt dipergunakan sbg alat utk
memprtanggung jwbkan pelaks suatu pekarjaan/kegiatan.
Prinsip-prinsip Dokumentasi
Dokumentasi yang efektif tergantung pd kegiatan
pencatatan ola individu.Peran, prilaku dan
kemampuan individu serta hasil dari sebuah
pendokumentasian jg mempengaruhi keefektifan
sebuah dokumentasi.
Asuhan kebidanan merupakan suatu kegiatan yg
saling berangkaian.stp hari bidan mengenal,
menganalisis, merespon dan mencatat secara
brvariasi kebut pasien.
Ditinjau dr segi isi dokumentasi hrs mengandung
nilai administratif, nilai hukum, nilai
keuangan,nilai riset dan nilai edukasi.
Nilai administrarif ad. Sebuah dokumentasi hrs
dpt dijadikan pegangan hukum bg RS, petugas
kes, maupun bg pasien. Nilai hukum dari sebuah
dokumentasi yaitu rangkaian pendokumentasian
kegiatan pelay kebid merupkan alat pembelaan
yg sah apabila terjadi gugatan.
Nilai keuangan yg dimaksud dlm dokumentasi adlh
semua kegiatan pelay medis dan pelay kebid akan
menggambarkan tinggi rendahnya biaya yg
dikeluarkan pasien dan RS.
Nilai riset karena dlm dokumentasi terdpt data
informasi serta bahan yg dpt dipergunakan sebagai
objek penelitian.
Nilai edukasi, informasi yg tercantum dlm sebuah
dokumentasi hrs jg dpt dipergunakan sbg referensi at
bhn pengajaran sesuai profesi msg-msgtermask
profesi bidan.
Menurut Carpenilo (1991) tiga prinsip yg hrs diperhatikan dlm
sebuah dokumentasi adlh.: keakuratan data, keringkasan dan
kemudahan untuk dibaca.
Ditinjau dari segi teknik pencatatan ada beberapa hal yg hrs
diperhatikan dlm kegiatan pendokumentasian ant lain:
1. Menuliskan nama pasien pa stp halaman catatan bidan
2. Hendaknya tulisan mudah di baca, sebaiknya memakai
tinta warna hitam at biru
3. dokumentasi segera dilaksanakan stlh dilakukan
pengkajian pertama dan selesai melakukan stp langkah
asuhan kebidanan.
4. Apabila memungkinkan kutip semua kalimat at kata yg
diungkapkan oleh pasien
5 Pastikan kebenaran pd stp data di tulis
6 Bedakan antara informasi yg obyektif dan penafsiran
7. Dokumentasikan dgn baik apabila terjadi hal2 sbb:
a. Perubahan kondisi pasein at muncul mskh baru
b. Respon pasien trhdp tindakan yg diberikan bidan
c. Respon pasien trhdp kegiatan konseling oleh bidan
8. Hindari dokumentasi yg bersifat baku krn stp pasien adlh
unik intk mempunyai permasalahan yg brbeda.
9. Hindari penggunaan istilah yang tdk jelas dan pergunakan singkatan yg sdh biasa dipakai dan dpt diterima
10. Apabila terjadi kesalahan dlm penulisan mk tulisan yg slh tersbut jgn di hapus. Pada tulisan yg salh di coret 1 kali, kemudian tulis kata “salah” di atasnya, serta bubuhkan paraf. Selanjutnya tuliskan informasi yg benar.
11. Setiap kegiatan dokumentasi cantumkan waktu, tanggal dan jam serta tanda tangan dan nama terang.
12. Bila pencatatan bersambung pd halaman berikutnya, bubuhkan tanda tangan dan cantumkan kembali waktu pd bagian halaman berikutnya.
TERIMA KASIHTERIMA KASIH
Dokumentasi asuha kebidanan harus mudah di baca, berisi data akurat dan dpt mengkomunikasikan informasi ptg ttg seorg pasien yg ditangani oleh bidan ke beberapa profesional.
Dlm kasus hukum dokumentasi asuhan kebidanan bisa menjadi landasan berbagai kasus gugatan dan menjadi alat pembela diri bg bidan dan institusi pelay kes yg bersangkutan.
Dokumentasi kebidanan yg dibuat hrs`dpt dipertahankan secara hukum.
ASPEK LEGAL DAN ETIK DALAM PENDOKUMENTASIAN
Beberapa defenisi dsr ttg aspek legal dan etik dlm asuhan kebidanan:1. Legal, sah ad disahkan menurut hukum2. Kesalahan, ad kerugian individu yg dpt diberikn ganti rugi menurut hkm, biasax berupa sejmlh hukum3. Kelalaian ad Kegagalan menjalankan perawatan dgn baik/wajar ( tdk melampaui standar)4. Malpraktek ad Kelalaian profesi at kegagalan
mematuhi standar yg hrs dijlnkan oleh seseorg.5. Srtandar kebidanan ad standar prilaku asuhan kebidanan yg hrs dipatuhi oleh seorg bidan profesionl.
Dokumentasi harus di buat sesuai dgn standar profesi yg telah di tetapkan, sbg slh satu btk perlindungan diri yg sah bg petgs kes dri gugatan hukum.
Beberapa defenisi dasar ttg aspek legal dan etnik dlm asuhan kebidanan adlh:1. Legal, sah adalah sah menurut hukum2. Kesalahan ad kerugian individu yg dpt diberikan ganti rugi menurut hkm, biasanya berupa sejmlh hukum.3. Kelalaian ad kegagalan menjalankan perawatan dgn baik at wajar (tdk melampaui standar4. Malpraktek ad. Kelalaian profesi at kegagalan mematuhi standar yg hrs dijlnkan oleh seseorg.
5. Standar kebidanan ad standar prilaku asuhan kebid yg hrs dipatuhi olh seorg bdn profesional
6. Kewajiban ad tuntutan hkm bg seseorg ut mematuhi standar pelay guna melindungi org lain dari resiko gangguan yg tdk wajar.
7. Pelanggaran ad. Kegagalan untuk menjlnkan kewajiban
8. Kelalaian kaausal ad kelalaian yg menyebabkan nyata pd seseorg.
9. Liabilitas ad keputusan hukum bhw seseorg bertanggung jwb atas gangguan pada org lain dan di wjbkan untuk membayar ganti rugi.
10. Gantu rugi at denda ad sejmlh uang yg diminta melalui pengadilan oleh klien/ pasien yg disebabkan kelalaina org lain (bidan) sesuai dgn tingkat gangguan yg diderita pasien.
Agar pendokumentasian yg di buat,diakui dan legal sec hukum ada beberapa pedoman yg hrs di ikuti oleh bidan :1. Bidan harus memahami dasar hukum dari tuntutan malpraktek yg mungkin akan melibatkan para bidan.2. Bidan harus memberikan informasi ttg kondisi pasien dgn tepat.3. Bidan hrs memperlihatkan semua fakta mengenai proses asuhan yg telah diberikan secara tpt dan akurat.4. Bidan hrs memperhatikan kondisi pasien dan melakukan pencatatan sec rinci.
Arti penting hukum di tinjau dari kondisi pasienGugatan hukum yg di lakukan pasien pd umumnya menyangkut gangguan fisik (kecelakan lalu lintas,kecelakan kerja) Kesalahan dlm administrasi pengobatan (kesalahan dosis, at teknik pemberian), kelalaian dlm mengangkat atau mengeluarkan benda asing stlh operasi, kelalaian yg mengakibatkan luka bakar, kegagalan dlm menggunakan teknik2 aseptik, kelalaian membuat satatan yg baik dan benar serta kelalaian menyampaikan informasi ttg mslh pasien kpd dokt yg di tunjuk .
Contoh tuntutan pidana ttg kasus pemerkosaan ad:
Hasil pemeriksaan dan catatan bidan ttg tindakan periksa dlm
pervaginam trhdp seorg gadis dpt diajukan sbg bukti dlm
persidangan.
Contoh tuntutan perdata misalnya: Seorg wanita muda menderita
luka bakar serius pd alat kandungannya krn ledakan pd saat
bekerja disebuah pabrik. Wanita tsb kemudian melakukan
gugatan trhdp pihak pabrik . Catatan di ruang instalasi rawat
darurat ttg luas at derajat luka bakar, perawatan dan pengobatan
luka bakar wanita tsb dpt dijadikan alat bukti dan bidan bisa
memberikan kesaksian slm persidangan berlangsung.
Apabila seorg bidan at tenaga kes mendpt
tuntunan hukum mk bidan tsb hrs mampu
membuktikan bbrp unsur yg menyebabkan
dirinya lalai:
Kelalaian menjalankan kewajibansbg tenaga kes,
kelalaian mengikuti standar /prosedur pelay
kesyg ditetapkan.
Potter dan perry (1989 cit mufdlillah,dkk,2001) memberikan panduan legal sbg petunjuk cara mendokumentasikan dgn benar.1. Jangan menghpus, menggunakan tipe-ex
at mencoret tulisan yg salah ketika mencatat krn akan tampak seakan2 bidan
mencoba menyembunyikan informasi dan merusak catatan. Cara yg benar ad. Dengan membuat suatu garis pd tulisan yg sala, tulis kata”salah” lalu diparaf kemudian tulis catatan yg benar.
2. Jangan menulis komentar yg bersifat mengkritik klien at tenaga kes yg lain, krn pernyataan tsb dpt digunakan sbg bukti prilaku tdk profesional at asuhan kebidanan yg tdk bermutu.
3. Mengoreksi semua kesalahan sesegera mungkin krn kesalahan menulis dpt diikuti dgn kesalahan tindakan.
4. Mencatat data hanya yg berupa fakta. Catatan hrs akurat dan dpt dipercaya.
5. Jgn membiarkan bagian kosong pd catatan bidan, krn org lain dpt menambahkan informasi yg tdk benar pd bagian kosong tsb. Buat garis horizontal sepanjang bgn kosong dan paraf dibawahnya.
6. Semua catatan hrs`dpt dibaca dan ditulis dgn
tinta, krn tulisan yg tdk trbaca dpt disalah
tafsirkan.
7. Jika mempertanyakan suatu instruksi, catat bhw
anda mengklarifikasi, jika bidan melakukan yg
diketahui tdk benar, dpt dituntuk krn bertindak
sbg dokter.
8. Menulis untuk diri bidan sendiri krn bidan
bertanggung jwb atas informasi yg ditulisnya, jd
jgn menulis untuk org lain.
9. Menghindari penggunaan tulisan yg
bersifat umum sep “ kead tdk berubah”
karena informasi yg spesifik ttg kondisi
klien at kasus bisa sec tdk sengaja
terhpsjika informasi bersifat terlalu umum.
Oleh karena itu tulis lengkap singkat
dan padat.
10. Dokumentasi di mulai dgn waktu dan
diakhiri dgn tanda tangan serta titel anda.
Teknik pencatatan agar sebuah dokumen pelay kes memenuhi aspek hukum, menurut Iyer and Camp (2005):
1. Mendokumentasikan secara detail informasi ptg yg bersifat klinis.
2. Menanda tangani stp kali menuliskan at memasukan data. Nama bidan hrs dicantumkan diakhiri di stp kali selesai memasukan at menulis data.
3. Tulisan harus jelas dan rapi. 4. Menggunakan ejaan, tata bahasa dan
ungkapan medis yang tepat. 5. Mendokumentasikan dgn tinta biru atau hitam
dan gunakan waktu militer (waktu 24 jam).
6. Menggunakan singkatan resmi. 7. Mencatat tanda-tanda vital pasien dlm
bentuk grafik, Flowsheet at lembar alur. 8. Mencatat nama pasien pada stp
halaman. 9. Berhati2 ketika mencatat status HIV. 10. Hindari penerimaan instruksi verbal at
via telepon. 11. Menulis instruksi secara cermat dan
tanyakan instruksi yg tdk tepat untuk menjaga akurasi insttruksi.
12. Mendokumentasikan asuhan at obat yg tdk diberikan disertai alasannya.
13. mendokumentasikan informasi lengkap ttg obat.
14. Mendokumentasikan adanya alergi obat dan makanan pasien
15. Dokumentasikan seluruh area injeksi 16. Mencatat secara detail semua
pemberian terapi intravena dan tranfusi darah.
17. Melaporkan hasil laboratorium yang tdk normal.
18. Mencatat cecara tepat. 19. Menghindari pencatatan dgn sistim blok.
Mis. Memasukan data dgn catatn perkembangan dgn rentang waktu yg cukup lama mis jam 07.00-09.00.
20. Mencatat segera setelah pemberian asuhan.
21. Mengisi bgn format pencatatan yg msh kosong.
22. Mendokumentasikan kutipan secara tepat 23. Menghilangkan prasangka deskripsi
tertulis mengenai pasien. 24. Mendokumentasikan stp perubahan
kondisi pasien, 25. Mendokumentasikan secara tepat
informasi yang dilaporkan kepada dokter. 26. Mendokumentasikan triase at aanjuran
lewat telepon.
27. mencatat hanya asuhan at supervisi yang telah dilakukan dan membubuhkan tanda tangan.
28. Tidak diperbolehkan memanipulasi catatan 29.Mengidentifikasi data tambahan dengan
benar. Data tambahan ada karena informasi
penting yang dicantumkan ditemukan setelah catatan perkembangan selesai dibuat.
30. Mencatat hanya data yang benar-benar akurat.
31. Jangan menghilangkan informai yang signifikan dari sebuah catatan.
32. Mengoreksi data yang salah secara tepat.
33. Jangan menulis ulang catatan 34. Jangan menghilangkan atau
menghancurkan catatan medis pasien. 35. Jangan menambah data pada catatan
orang lain. 36. Mendokumentasikan ketidak patuhan
pasien 37. Jangan menggunakan rekam medis
untuk mengritik orang lain. 38. Dokumentasikan laporan kejadian.
Manfaat Dokumentasi
Ditinjau dari aspek administrasi, sbg sebuah
catatan, karena berkas tsb mengandung nilai
identitas, tanggal msk dan keluar serta data askes.
Ditinjau dari aspek hukum, sbg alat pembuktian
yang sah.
Ditinjau dari aspek pendidikan untuk mendukung
kegiatan pembelajaran.
Ditinjau dari aspek penelitian, sbg penyedia data
untuk keperluan penelitian.
Ditinjau dari aspek ekonomi suatu berkas
bermanfaat untuk mendokumentasikan
besarnya dana yang hrs dikeluarkan
sehingga mengurangi terjadinya
pemborosan.
Ditinjau dari aspek manajemen, catatan yg
lengkap dan disimpaan dgn baik
menunjukan adanya manajemen data yg
baik pula.
Teknik penyimpanan dan penyingkiran arsip dokumen.1. Teknik penyimpanan dokumenSistim penyimpanan dokumen atau warkat ada lima macam yaitu:a. Penyimpanan menurut abjad
Semua dokumen disimpan menurut abjad dari nama2 org, organisasi yg t ertera dlm surat.b. Penyimpanan menurut pokok soal masalahSemua dokumen yang telah dikelompokan menurut pokok soal atau masalah diurutkan abjad judul.
c. Penyimpanan menurut wilayahPenyimpanan semua
dokumen atau surat menurut kota tempat tinggal masing2 anggota
d. Penyimpanan menurut nomor Semua dokumen
mempunyai nomor disimpan menurut urut-urutan dari angka bilangan kecil hingga lbh besar.
e. Penyimpanan menurut tanggalDokumen disimpan menurut
urut- urutan tanggal yg tertera pada setiap warkat
2. Penyingkiran arsip dokumen
Jangka waktu kegunaan dokumen pada
umumnya tdk berlangsung lama. Untuk mengatasi
bertumpuknya dokumen mk dilakukan proses
penyusutan arsip, dengan menggolongakn semua
dokumen dlm kelas tingkat kepentingannya ad
sbb:
a. Dokumen vital, ad surat2 sangat penting
yang menjadi dasar kelangsungan I
nstansi yg bersangkutan mis, ijazah,SIP
dan IMB.
◦ b. Dokumen penting adalah surat yang
mempunyai kegunaan besar membantu
kelancaran instansi.
◦ C. Dokumen berguna, adalah surat yang
mempunyai sifat nilai sementara kadang
diperlukan kembali bila hilang mudah diganti.
◦ d. Dokumen tidak penting ad surat yang hadis
kegunaannya setelah selesai dibaca.
A. Narrative Progress Note Merupakan btk dokumentasi tradisional
paling lama digunakan (sejak dokumentasi pelay kes dilembagakan) dan paling fleksibel. Sering juga sbg dikumentasi yang berorientasi pd sumber.
Pencatatan naratif ad catatan harian atau format cerita yg dignakan untuk mendokumentasikan peristiwa asuahn kebidanan pd pasien yg terjadi selama jam dinas.
TEKNIK PENDOKUMENTASIAN
Petunjuk pendokumentasian dengan teknik naratif yaitu:
1. Menggunakan istilah standar, mis pengkajian data, diagnosis, tujuan suhan kebidanan, rencana, implementasi, intervensi dan evaluasi.
2. Mengkuti tahap2 berikut: pengkajian data pasien, identifijasi mslh dan kebutuhan asuhan, rencana dan pemberian asuhan, evaluasi respon pasien terhdp asuhan medis dan kebidanan.
3. Menulis mempebaiki dan menjaga rencana asuhan sebagai bagian dari laporan.
4. Membuat diagnosis secara periodik, memonitor
kondisi fisik dan psikis pasien,asuhan
kebidanan, antara lain melaksanakan advis dokter
KIE dan perkembangan pasien.
5. Melaporkan evaluasi setiap saat antara lain pada
saat pasien masuk,dirujuk, pulang atau jika
terjadi perubahan.
6. Penting sekali untuk diingat dlm teknik pencatatan
naratif, tdk boleh meninggalkan bagian/jarak
yg kosong.
B. Flow Sheet dan Checklist
Lembar alur atau flowsheet dan checklist di
gunakan untuk mengumpulkan hasil
pengkajian data dan mendokumentasikan
implementasi kebidanan.
Tujuan pencatatan menggunakan teknik
lembar alur ini antara lain: untuk kecepatan
dan efisiensi pendokumentasian data dan
asuhan.
Keuntungan dari teknik flowsheet dan checklist
ini meningkatkan kualitas catatan,lebih mudah
dibaca, memperkuat standar
asuhan,dokumentasi lbh tepat,mengurangi
adanya fragmentasi data, data mudah diperoleh,
memungkinkan untuk melakukan perbandingan
data beberapa priode informasi yang dicatat
benar2 bermanfaat dan legal, narasi sedikit.
Keterbatasan dar teknik flowsheet dan
checklist ini ant lai: catatan medik pasien
menjadi lebih banyak sehingga
menimbulkan masalah pada saat
penggunaan dan penyimpanan.
Desain dan bagian umum dalam flowsheet dan checklist ant lain:1. Kolom untuk nama petugas yg melakukan pemeriksaabn atau tindakan2. Hasil pengkajian, KIE, observasi, tindakan dll.3. Hasil observasi atau intervensi khusus4. Nama pasien, waktu(tanggal, bulan dan tahun) nama bidan dan tanda tangan.5. Hanya menuliskan judul tindakan sedangkan
penjabaran lebih lanjut diuraikan secara narasi misalnya: mengobati luka bakar. Ganti balutan lihat pd catatan perkembangan.
TERIMA KASIH
Recommended