Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp

Fakültesi

Kardiyak Arrest Nedenleri Ve

Kardiyak Arrestten Korunma

Bahar Kuvaki BalkanDokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi

Anesteziyoloji ve Reanimasyon ADİzmir, 2009

Erişkinlerde kardiyorespiratuvar arrest nedenleri

Risk altında olan hastaların erken tanınması Acil Tıbbi Ekibinin (Medical Emergency

Team) rolü Kardiyorespiratuvar arrest riski olan

hastalara ilk yaklaşım

Sunum Hedefleri

Erişkinlerde kardiyorespiratuvar arrest nedenleri

Risk altında olan hastaların erken tanınması Acil Tıbbi Ekibinin (Medical Emergency

Team) rolü Kardiyorespiratuvar arrest riski olan

hastalara ilk yaklaşım

Havayolu Solunum Dolaşım

Çoğu olguda sorun;

ile ilgilidir

Kardiyorespiratuvar arrest nedenleri

Hava Yolu Sorunları

Obstrüksiyona yol açan SSS depresyonu Kan Kusmuk Yabancı cisim Travma Enfeksiyon İnflamasyon Laringospazm Bronkospazm

Solunum Sorunları Azalmış solunum dürtüsü

SSS depresyonu

Azalmış solunum eforu

Kas güçsüzlüğü

Sinir hasarı

Restriktif göğüs defekti

Kırık kostalara bağlı ağrı

Akciğer hastalıkları Pnömotoraks Hemotoraks Enfeksiyon KOAH’da akut atak Astım Pulmoner emboli ARDS

Dolaşım Sorunları Primer Akut koroner sendromlar Disritmiler Hipertansif kalp hastalığı Kalp kapak hastalığı İlaçlar Kalıtsal kalp hastalıkları Elektrolit / asid-baz denge bozuklukları Elektrik çarpması

Sekonder Asfiksi Hipoksemi Kan kaybı Hipotermi Septik şok

Kardiyorespiratuvar arrest nedenleri

Kardiyak kökenli(%56-80)

Kardiyak kökenli olmayan(%10-34)

Hastane içi Hastane içiHastane dışı Hastane dışı

Kardiyak Kökenli Kardiyak Arrestler

İskemik kalp hastalığı Koroner arterlerin aterosklerotik olmayan

hastalığı Kardiyomiyopatiler Kapak hastalıkları İnfiltratif ve inflamatuvar miyokard

hastalığı Konjenital kalp hastalıkları Elektriksel bozuklukları

Engdahl J, Resusc 2002Chugh SS, Progress in Cardiovascular Diseases 2008

Kardiyorespiratuvar arrest nedenleri

Hastane dışı

%80

Koroner Arter Hastalığı

%10-15

Kardiyomiyopatiler

5-10

Diğerleri

Kardiyorespiratuvar arrest nedenleri Hastane dışı Kardiyak olmayan nedenler (%34.1)

İnternal nedenler Travmatik olmayan kanamalar Pulmoner emboli Malignite İntrakraniyal patolojiler

Eksternal nedenler Travma Entoksikasyon Boğulma YCHO

Kuisma M, Eur Heart J, 1997

Ocak 1995-Aralık 2005 arasındaki kardiyak kökenli olmayan kardiyak arrestler

Etiyoloji N = 90/412 (% 21.7) Yaşayan (% 8.9)

Solunum yetmezliği 32 (35.6) 2 (6.25)

Bilinmeyen 14 (15.6) 0

Pulmoner emboli 12 (13.3) 2 (16.7)

Aşırı doz 9 (10.0) 1 (11.1)

Kanama 8 (8.9) 1 (12.5)

Elektrolit bozuklukları 4 (4.4) 2 (50)

Sepsis 4 (4.4) 0

Boğulma 2 (2.2) 0

İntrakraniyal patoloji 3 (3.3) 0

Hematolojik patoloji 1 (1.1) 0

Malignite 1 (1.1) 0

Kardiyakn=4055

Kardiyak olmayann=1360

Cerrahi Travman=329

OAHn=275

Entoksn=180

Diğern=576

Yaş 72 63 51 71 42 68

VF 48 8 7 8 5 9

PEA 19 33 36 35 13 36

Asistoli 31 56 52 53 78 52

Taburcu(%)

10 4 4 5 3 4

%25 %24 %20 %13 %43

Erişkinlerde kardiyorespiratuvar arrest nedenleri

Risk altında olan hastaların erken tanınması Acil Tıbbi Ekibinin (Medical Emergency

Team) rolü Kardiyorespiratuvar arrest riski olan

hastalara ilk yaklaşım

Erken tanı : Kardiyak arrest ve ölümleri Yoğun bakıma yatışı Uygun olmayan resüsitasyon girişimlerini önler

Yaşam Kurtarma Zinciri

“The most sophisticated intensive care often becomes unnecessarily expensive terminal care when the

pre-ICU system fails.”

Safar P. Crit Care Med 1974;2:1-5

Yoğun bakım öncesi sistemde yetersizlik varsa, en gelişmiş yoğun bakım hizmeti bile sıklıka

gereksiz pahalılıkta bir terminal (son) bakıma dönüşür.

1924-2003

2 aylık çalışma dönemi/877 olgu (Danimarka, Üniversite

Hastanesi)

Günde 1 kez randomize olarak SS, SpO2, KAH, Sistolik KB

Her 5 hastadan birinde vital bulgularda bozulma saptanmış

Bu olgularda 30 günlük mortalitede 3 kat artış saptanmış

Servis hemşireleri anormal vital bulgusu olan olguların

yaklaşık %50’sinin farkında değilmiş

Riskli Hastanın Tanınması Hastane içi kardiyak arrestler

Olguların %84’ü önceden

bulgu vermektedir Bulgu veren olguların

%60’ında arrest önlenebilir (hipoksi, hipotansiyon)

Çözüm ?? Kardiyak Arresti “Önleyici”

Ekip ??

Early Warning Score (Erken Uyarı Skoru)

Medical Emergency Team (Acil Tıbbi Ekip)

Rapid Response Team (Hızlı Yanıt Ekibi)

Critical Care Outreach (Yoğun Bakım Uzantısı)

Patient At Risk Team (Riskli Hasta Ekibi)

Riskli Hastanın TanınmasıErken Uyarı Skoru

UPVASSS

> 37.536.6-37.435.1-36.5< 35Isı °C

> 3021-2915-209 -14< 8Solunum

Sayısı

> 200101-19981-10071-80< 70Sistolik KB mmHg

> 130111-130101-11051-10041-50< 40Nabız

3210123

“Skor > 4 hasta, doktor tarafından tekrar değerlendirilir

“rutin olmayan” bulgular da dikkate alınmalı Kan gazları analizi SpO2 İdrar çıkışı

Acil Tıbbi Ekipler

Emergency Medical Team

Acil Tıbbi Ekibi Çağırma Kriterleri

Akut Değişiklik Fizyoloji

Hava yolu Tehdit altında

Solunum Tüm solunum arrestleriSolunum sayısı < 5 dk-1

Solunum sayısı > 40 dk-1

Dolaşım Tüm kardiyak arrestlerNabız hızı < 40 atım dk

Nabız hızı > 140 dkSistolik KB < 90 mmHg

Nörolojik durum Bilinç düzeyinde ani azalmaGKS’da > 2 puan düşme

Tekrarlayan/uzun süren nöbetler

Diğer Yukarıda sayılan kriterlere uymadığı halde şüphe uyandıran hastalar

Hillman K, Resuscitation 2001

ATE çağırma kriterleri

Havayolusolunum sıkıntısıhava yolu risk altında

SolunumSS > 30/dkSS < 6/dkSpO2 < 90 (O2)konuşma güçlüğü

DolaşımKB < 90 mmHgKAH > 130/dk

Nörolojik durumbilinç düzeyinde azalma

Diğer

Avustralya’da 23 devlet

hastanesi

741744 olgu (12 ay)

ATE ve KAE karşılaştırması

11242 istenmeyen olay /

3700 ATE çağrısı

Acil Tıbbi Ekip çağırıları arttıkça kardiyak arrest ve beklenmedik ölümler azalmıştır.

Bu sonuç serviste durumu kötüleşen hastaların erken dönemde Acil Tıbbi Ekip tarafından değerlendirilmesine bağlı olabilir.

Erişkinlerde kardiyorespiratuvar arrest nedenleri

Risk altında olan hastaların erken tanınması Acil Tıbbi Ekibinin (Medical Emergency

Team) rolü Kardiyorespiratuvar arrest riski olan

hastalara ilk yaklaşım

Yaşamı tehdit edici olaylarda tanı ve tedavi kursu

A…B…C…D…E…

“airway”“breathing”“circulation”“disability”“exposure”

Riskli hastalarda “ABCDE” yaklaşımı

HavayoluSolunumDolaşımNörolojik durumHastanındeğerlendirilmesi

“ABCDE” Yaklaşımı

Personel güvenliği

Hastanın yanıt verme durumu

Yaşamsal bulgular

nabız, solunum sayısı,

kan basıncı, SpO2, EKG

İntravenöz erişim ve kan örneği Siz hiç yaşam belirtilerine

bakmazmısınız?Siz hiç yaşam belirtilerine

bakmaz mısınız ???

“ABCDE” yaklaşımıHavayolu

Havayolu obstrüksiyonunda tanı Konuşabilme

Solunum zorluğu, solunum sıkıntısı, boğulma

Yeterli soluk alamama

Gürültülü solunum stridor, wheezing, “gurgling”

Tahterevalli bulgusu, yardımcı solunum kaslarının kullanımı

Havayolu obstrüksiyonunda tedavi

Havayolu açıklığı

- örn. baş ekstansiyonda, çenenin itilmesi, “jaw

thrust”

Basit ek uygulamalar

İleri teknikler

- örn. LMA, trakeal tüp

Oksijen

“ABCDE” yaklaşımıHavayolu

Solunum sorunlarının tanınması Bak

Solunum sayısı, solunum şekli, yardımcı solunum kaslarının kullanımı, siyanoz, göğüs deformitesi, bilinç durumu – varsa SpO2

DinleGürültülü solunum, solunum sesleri (ral, ronküs,

tek taraflı solunum sesleri) Hisset

Ekspansiyon, perküsyon, trakeanın pozisyonu, krepitasyon

“ABCDE” yaklaşımıSolunum

Solunum sorunlarında tedavi

Havayolu

Oksijen

Altta yatan nedenin tedavisi

- örn. pnömotoraksın drenajı

Solunum yetersiz ise desteklenmesi

- örn. balon-valf-maske ile ventilasyon

“ABCDE” yaklaşımı Solunum

Nabız – KAH Kan basıncı Kapiller dolum zamanı (KDZ) Kalbin oskültasyonu Göğüs ağrısı, dispne, bilinç değişikliği Oligüri Monitörizasyon (ritm) EKG (iskemi) Kanama, volüm kaybı ?

Dolaşım sorunlarında tanı

“ABCDE” yaklaşımıDolaşım

Havayolu, solunum Oksijen İV erişim, kan alınması Nedene yönelik tedavi Sıvı tedavisi Hemodinamik izlem İnotrop /vazopresör ilaçlar Akut koroner sendromda

Oksijen/Aspirin/Nitratlar/ Morfin (MONA)

Dolaşım sorunlarında tedavi

“ABCDE” yaklaşımıDolaşım

“ABCDE” yaklaşımıDisability – nörolojik durum

Tanı Nörolojik değerlendirme

(USAY = AVPU veya Glasgow Koma Skalası)

Pupil reaksiyonu Kas tonusu ve hareket Postür

U - Uyanık S - Sesli uyarıya yanıt A - Ağrılı uyarıya yanıt Y - Yanıt yok

A – alert V – responds to voice P – responds to pain U – unresponsive

“ABCDE” yaklaşımıDisability – nörolojik durum

Tedavi- ABC

Altta yatan nedenin tedavisi

İlaç çizelgesinin kontrolü

Kan şekeri kontrolü

Lateral pozisyon uygulamasını

düşünün

Tam değerlendirme için giysilerini çıkarın

- örn. yaralanmalar, kanama, döküntüler

Isı kaybını önleyin

Mahremiyeti koruyun

“ABCDE” yaklaşımıExposure – Tüm vücudun incelenmesi

Özet

Havayolu, solunum veya dolaşım problemleri

kardiyorespiratuvar arreste neden olabilir

Çoğu hastada kardiyorespiratuvar arrest öncesi

uyarıcı bulgu ve semptomlar vardır

Risk altındaki hastaların erken tanınması ile

kardiyorespiratuvar arrest önlenebilir

Kardiyorespiratuvar arrest riski olan hastaların tanı

ve tedavisinde “ABCDE” yaklaşımı uygulanmalıdır

“Doktor lütfen bana ikinci bir şans tanıyın”