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DON D’ORGANES A LA REUNION
DE LA MORT ENCEPHALIQUE A LA GREFFE
PLAN
AGENCE DE LA BIOMEDECINE CADRE JURIDIQUE MORT ENCEPHALIQUE
Physiopathologie et diagnostic CAS PARTICULIER DE LA REUNION BILAN D’ACTIVITE EN PARLER…..
AGENCE DE LA BIOMEDECINE
ORGANISATION TERRITORIALE
Crée en Mai 2004 Etablissement public d’Etat Sous la responsabilité du
Ministère de la Santé
Autorité compétente pour l’activité de prélèvement et greffe d’organes
La coordination hospitalière à l’île de la Réunion
• Opérationnelle 24h/24h, en liaison permanente avec le SRA 3• Organise et coordonne les PMO et les greffes• Gère l’activité de greffes• Information auprès des professionnels de santé et du public
(associations, écoles, entreprises…)• Création et participation à des évènementiels pour la
promotion du don d’organes• Gestion logistique de la structure
1994 : LOIS DE BIOETHIQUE
PRINCIPE DU CONSENTEMENT PRESUME
REGISTRE NATIONAL DES REFUS (RNR)
PRINCIPE DE L’ANONYMAT
PRINCIPE DE LA GRATUITE DU DON
LE DON D’ORGANES
Qui peut donner ?
SUJET DECEDE
Sur des Sur des Donneurs décédésDonneurs décédés
DES ORGANESDES ORGANES DES TISSUSDES TISSUS
Sujet en état de mortSujet en état de mortencéphaliqueencéphalique
Sujet décédé avecSujet décédé avecarrêt cardio-respiratoirearrêt cardio-respiratoire
MORT ENCEPHALIQUE
DEFINITIONS
Approche holocéphalique (whole brain death):
Correspondant à une destruction irréversible de l’ensemble des structures de l’encéphale.
Définition actuellement utilisée en France.
Mort isolée du tronc cérébral.
Brainstem death On considère que la destruction totale
et irréversible du tronc cérébral est une condition nécessaire et suffisante du décès.
Définition actuellement utilisée en Grande Bretagne.
Arrêt des fonctions supérieures.
Higher brain death Perte irréversible de la conscience et
des fonctions cognitives, qui correspondrait à une destruction du néocortex.
Cette approche prend en compte « la perte irréversible de ce qui fait l’essence de l’homme ».
En réalité, c’est à priori plus compliqué que cela…..
On reconnaît actuellement que la conscience repose sur un réseau de structures corticales et sous-corticales, aucune d’entre elles n’est suffisante, mais chacune est indispensable….
Ces réseaux neuronaux sont multiples et complexes, et ne répondent pas à des distinctions purement anatomiques….
La définition française holocéphalique est donc la plus précise et surtout la moins ambiguë!!
Définition actuelle.
La mort encéphalique est définie par la destruction irréversible de l’ensemble des fonctions cérébrales chez un sujet à cœur battant.
Elle est la conséquence d’un arrêt complet de la circulation cérébrale
Mort encéphalique(2)Historique
1959 (Goulon et Mollaret) : description du coma dépassé
1968 (Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School) : mort cérébrale est irréversible = mort de l’individu
1969 à 1989 : débats sur les moyens du diagnostic, sur l’enfant et mises en place des différentes législations (hard law) et recommandations (soft law)
La mort encéphalique(3) le cadre juridique
Décret en Conseil d’Etat : 2 Décembre 1996 Arrêté au JO : 4 Décembre 1996 Circulaire au JO : 4 Décembre 1996 Pas de bonnes pratiques, pas de
recommandations une conférence d’experts en 1998 (SFAR,
SFT, EFG)
Mort encéphalique
Epidemiologie
REUNION 2007
ME: 4.7 % des décès du CHR
SME: 81/M hab 36,1 donneurs prélevés/M
hab 31,2% d’oppositions Âge moyen SME P: 44 ans Donneurs > 60 ans: 17% Causes de décès des SME:
– AVC 47%– Trauma 39% (AVP 15%, autres
23%)
– Autre 17%
REUNION 2008
ME : 4 % des décès du CHR SME : 74 / M hab 28.8 donneurs prélevés/ M
hab 26.3 % d’oppositions Age moyen SME P : 50 ans Donneurs > 60 ans : 32 % Causes de décès des SME :
— Vasculaire 62 %
— Trauma 17%
— Autre 21 %
REUNION 2008
vasculaire 62%traumatique 17%autre 21%
MORT ENCEPHALIQUE
QUELQUES NOTIONS ANATOMIQUES ET DE PHYSIOPATHOLOGIE
Le cerveau en pratique….
• Inextensible
• Vol : 1500ml dont 80% parenchyme cérébral, 3-5% vol sanguin cérébral, 5-15% LCR
• Vascularisation: Art Carotides en avant, système vertébro-basilaire en arrière
• 2% poids du corps MAIS 14% du DC et 20% Oxygénation
• Aucune réserve énergétique
Vascularisation cérébrale.
Le réseau artériel cérébral est constitué des 2 carotides internes en avant, des 2 artères vertébrales en arrière (qui se réunissent pour former le tronc basilaire).
Il existe une anastomose entre ces 2 systèmes : C’est le polygone de Willis
Polygone de Willis
Réseau veineux cérébral.
Le drainage veineux se fait par l’intermédiaire des veines superficielles et profondes qui débouchent dans les sinus veineux.
La notion de cascade veineuse
Pour que le sang veineux soit drainé dans les sinus veineux, il faut que la pression hydrostatique veineuse soit supérieure à la pression intracrânienne.
Le déplacement du sang dans le cerveau se fait grâce à la pression de perfusion cérébrale , définie par :
PPC = PAM - PIC
En cas d’HTIC majeure, la PPC devient nulle voire négative car PIC > PAM.
PHYSIOPATHOLOGIE
– vol intra cérébral, PIC, PPC
D ’abord lésions tissulaires puis arrêt de la vascularisation
INFARCISSEMENT = NECROSE DU CERVEAU
Mort encéphalique(6) Physiopathologie
Suppression de la commande centrale de la respiration .
Suppression de la régulation de l’homéostasie circulatoire, thermique et endocrinienne.=> arrêt respiratoire, possible hypotension artérielle, hypothermie et diabète insipide.
Mort encéphalique Aspects physiopathologiques
L’EME entraîne une libération des centres médullaires sous jacents avec automatisme médullaire, d’où possibilité de persistance des ROT, d’un signe de Babinski, mais aussi de réflexes spinaux lors de stimulations nociceptives !!!
Ces réactions motrices réflexes sont donc liées à un arc réflexe médullaire mais ne permettent pas de remettre en cause le diagnostic d’EME.
Mort encéphalique Aspects physiopathologiques
L’orage catécholaminergique Souvent le tout premier signe de l’évolution
vers l’EME : Plus la PIC augmente de façon brutale, plus l’organisme tend à vouloir maintenir une PPC en augmentant la PAM, d’où HTA brusque, suivie d’une bradycardie réflexe : C’est le phénomène de Cushing.
S’ensuit une période de tachycardie + HTA + vasoconstriction intense suite à la libération massive de catécholamines…..
Mort encéphalique Aspects physiopathologiques
OAP d’origine cardiaque voire neurogénique. Lorsque « l’orage passe », s’ensuit une période
d’hypotension par brusque diminution du tonus vasomoteur : risque d’hypo perfusion des organes nobles
Augmentation majeure de la post charge cardiaque (par l’HTA) et vasoconstriction coronaire : risque +++ d’ischémie myocardique, d’insuffisance cardiaque…(dysfonction cardiaque dans 20 % des cas)
MORT ENCEPHALIQUE
Diagnostic clinique et para-clinique
Diagnostic clinique (1)
Avant tout éliminer des troubles sévères à type de :
désordres métaboliques (hypoglycémie, hyponatrémie, hypercalcémie…),
endocriniens (hypothyroïdie…) hypothermie (++++) Intoxication médicamenteuse Empoisonnement Curarisation Etat de choc
Diagnostic clinique (2) Coma profond, flasque, aréactif Abolition des réflexes du tronc cérébral:
1-Disparition du réflexe photomoteur (mydriase bilatérale aréactive):2-Disparition du réflexe cornéen3-Disparition du réflexe oculo-céphalique 4-Disparition du réflexe oculo-vestibulaire 5-Disparition du réflexe de toux
6-Disparition du réflexe oculo-cardiaque Abolition de la respiration spontanée : Mise
en évidence par une épreuve d’hypercapnie
Mort encéphalique(9)Diagnostics para-cliniques
EEG: 2EEG avec tracés isoélectriques pdt 30min à 4 heures d’ intervalles
Artériographie des 4 axes: examen de référence
Angio-TDM cérébral: moins long Doppler trans-crânien: au lit du malade, pas
de valeur légale en France(Back-Flow et pic proto-systolique sur les 2 ACM + tronc basilaire)
L’EEG.
Silence électrocérébral défini comme l’absence d’activités cérébrales d’une amplitude supérieure à 5 µV
Limites de l’EEG.
Impossibilité d’utilisation si présence d’agents d’anesthésie dans le sang.
Hypothermie
En France, 2 EEG nuls et aréactifs de 30 mn, pratiqués à 4 heures d’intervalle, chez un patient ayant une température centrale > 35°C , permettent d’affirmer le diagnostic d’EME.
Artériographie cérébrale.
Injection successive dans les 4 axes artériels :
les 2 carotides communes Les 2 artères vertébrales
Arrêt du flux de produit de contraste à la base du crâne.
Limites de la technique
Méthode invasive avec gestes techniques.
Nécessité d’un radiologue expérimenté.
Dans un centre équipé pour ….
Angioscanographie cérébrale.
Injection d’un produit de contraste iodé par voie veineuse, recherche de l’absence d’opacification :
Des artères péri calleuses Des artères terminales du cortex Des veines cérébrales internes De la grande veine cérébrale
Intérêt du scanner
Méthode rapide, peu invasive
Beaucoup plus simple d’obtenir un scanner en urgence qu’une artériographie…
Absence de nephrotoxicité à l’iode prouvée
La coordination hospitalière
PRELEVEMENTS ET GREFFESD’ORGANES
Procédure de prélèvements d’ organes et de tissus
Coordination hospitalière Annonce de la mort aux proches Contre-indications Recherche du consentement Bloc opératoire Devenir des greffons
La coordination hospitalière
Une fois le diagnostic de mort encéphalique établi il faut prévenir le plus tôt possible la coordination hospitalière et poursuivre la réanimation du donneur potentiel
1 IDE et un médecin coordonnateur Mise en route d’ un bilan spécifique Mise en place des démarches administratives Assiste aux entretiens avec la famille
Annonce de la mort aux proches
Annonce faite par le réanimateur Moment difficile: caractère brutal, difficultés
de compréhension Expliquer clairement la mort encéphalique,
son caractère irréversible et l’ évolution vers l’ ACR.
Présence de la coordination hospitalière nécessaire. En discuter au préalable au cas par cas.
La recherche du consentement
Laisser aux proches le temps de prendre conscience du décès
Rechercher le témoignage de la personne décédée et non pas une autorisation de sa famille sauf pour les mineurs
Place importante de la coordination pour répondre à de nombreuses questions sur la mort encéphalique et aider aux démarches administratives propres au décès.
Contre-indications générales absolues au don d’ organes
• Refus du vivant • Pas d’ identité• Non levée d’ obstacle par le procureur
si il y a une mort suspecte • Maladies infectieuses: SIDA, rage,
tuberculose évolutive, encéphalopathie spongiforme
Contre-indications générales absolues au don d’ organes
Tumeurs malignes : A discuter au cas par cas avec le service de régulation.
Infections sévères non contrôlées. Toxicomanie IV +/-.
CAS PARTICULIER DU DON DE SON VIVANT
Sur des donneurs vivants
Un rein, une partie Un rein, une partie du foie ou du poumondu foie ou du poumon
Moelle osseuseMoelle osseuse
Personne Personne majeuremajeure
FICHIERNATIONAL
ETINTER
NATIONAL
PersonnPersonnee
mineuremineure
SEULEMENT ENTRE
FRERES ET
SOEURS
Personne Personne majeuremajeure
et apparentée et apparentée = même famille
CAS PARTICULIER DU DONNEUR D’ORGANES A CŒUR ARRETE
CAS PARTICULIER DE LA REUNION
Que prélève t- on à la Réunion ?
Organes : LES REINS
Tissus : Les cornées.
Avenir : Cœur ? Valves cardiaques ? Peau ?
ACTIVITE 2008
SME recensés : 42 + 16 = 58 SME
Nombre de SME prélevés : 22
REUNION 2007
ME: 4.7 % des décès du CHR
SME: 81/M hab 36,1 donneurs prélevés/M
hab 31,2% d’oppositions Âge moyen SME P: 44 ans Donneurs > 60 ans: 17% Causes de décès des SME:
– AVC 47%– Trauma 39% (AVP 15%, autres
23%)
– Autre 17%
REUNION 2008
ME : 4 % des décès du CHR SME : 74 / M hab 28.8 donneurs prélevés/ M
hab 26.3 % d’oppositions Age moyen SME P : 50 ans Donneurs > 60 ans : 32 % Causes de décès des SME :
— Vasculaire 62 %
— Trauma 17%
— Autre 21 %
ÉVOLUTION DU TAUX ÉVOLUTION DU TAUX D’OPPOSITIONSD’OPPOSITIONS AU DON AU DON
28%
15%20%
32%
25%
33% 38%
54%
44%
57% 57%
45%41%
31%
26%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
ÉVOLUTION DU ÉVOLUTION DU RECENSEMENT DES SME/M habRECENSEMENT DES SME/M hab
0
20
40
60
80
100
120
RUNNational
Évolution du recensement dans la ZIPR3 depuis 5 ans
0
20
40
60
80
100
120
140
160
2003rec
2004rec
2005rec
2006rec
2007rec
2008rec
Saint EtienneLyonAuvergneGrenobleRéunion
Évolution du prélèvement dans la ZIPR 3 depuis 5 ans
0
10
20
30
40
50
60
70
80
2003 prl 2004 prl 2005 prl 2006 prl 2007 prl 2008 prl
Saint EtienneLyonAuvergneGrenobleRéunion
BILAN D’ACTIVITE DE PRELEVEMENT D’ORGANES AU NIVEAU NATIONAL
Bilan d’activité de greffe à la Réunion
BILAN D’ACTIVITE DE GREFFE AU NIVEAU NATIONAL
EN PARLER……
Grande cause nationale 2009
Le nombre de patients qui chaque année ont besoin d’une greffe ne cesse d’augmenter : en 2008, ils étaient 13 687, soit 571 de plus qu’en 2007.
Mais seules 4 620 greffes ont été réalisées et 222 patients sont décédés faute de greffe à temps.
Alors que le don d’organes a été déclaré avec le don de moelle osseuse, de sang et de plaquettes
grande cause nationale pour 2009, il est important de fédérer et rassembler toutes les énergies pour faire progresser la greffe.
DIFFUSER L’INFORMATION POUR POUVOIR SE POSITIONNER
Rôle des coordinatoins hospitalières de « prêcher la bonne parole » :
Au sein de l’institution hospitalière
Dans les Comités d’Entreprise
Dans les associations
Dans les établissements scolaires+++++
Pour prendre position, il faut savoir!
QUE DIT LA LOI ?
Principe du « consentement présumé »:après sa mort, toute personne est considérée consentante au don d’éléments de son corps en vue de greffe, si elle n’a pas manifesté son opposition de son vivant.
La loi nous donne donc la liberté de décider personnellement. En cas de décès, le médecin demandera aux proches si le défunt était opposé au don d’organes.
Pour prendre position, il faut savoir!
QUE DIT LA LOI ?
Principe du « consentement présumé »:après sa mort, toute personne est considérée consentante au don d’éléments de son corps en vue de greffe, si elle n’a pas manifesté son opposition de son vivant.
La loi nous donne donc la liberté de décider personnellement. En cas de décès, le médecin demandera aux proches si le défunt était opposé au don d’organes.
JE N ’AI JAMAIS ABORDÉ LE SUJET...
JeJe ne veux pasne veux pas mettre mettre ma famille en difficultéma famille en difficulté
JEJE M’INFORME M’INFORME
JE PRENDSJE PRENDS MAMA DECISIONDECISION
Je peux l’inscrire
sur un papierlibre
J’en parle à mon entourage
pour qu’il puisse en témoigner
POUR POUR !!
Je peux porter sur moi une carte de donneur.
Elle n’est pas obligatoire mais témoigne de ma
décision
CONTRE J’en parle à mon
entourage pour qu’il puisse en témoigner
Je peux l’inscrire
sur un papierlibre
Il est préférable de se faire inscrire sur le
Registre Registre National National des Refusdes Refus
LeLeRegistre NationalRegistre National
des Refusdes Refus
LE R N RLE R N R
Il est géré par l’Agence de la biomédecine
Il sera consulté
obligatoirement avant tout prélèvement
Il est possible de s’y inscrire dès l’âge de 13
ans
Il est possible
d’annuler son
inscription à tout moment
si l’on change d’avis
COMMENT S’INSCRIRE SUR LE RNR ?
Se procurer la brochure de l’ Etablissement français des Greffes auprès d’une pharmacie, de votre médecin ou de l’hôpital
Remplir le formulaire
Le renvoyer, accompagné de la photocopie de votre carte d’identité à l’adresse ci-dessous :Registre National
des Refus - BP 233113213 MARSEILLE Cedex 02
Personne mineure
Si l’on est pour, il faut en parler avec sa famille et on peut porter une carte de donneur
Si l’on est contre, il est possible de s’inscrire
sur le Registre des Refus dès l’âge de 13 ans
La signature des 2 parents
ou du représentant légal est obligatoire
POUR PLUS D’INFORMATIONS
COORDINATION DU CHFG : 0262905404
COORDINATION DU GHSR :
0262359246
www.agence-biomedecine.fr
MERCI DE VOTRE ATTENTION !
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