View
4
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
DOĞUM ANALJEZİSİNİN FETUSA ETKİSİ
Yrd. Doç. Dr. Banu Ayhan Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD
Ağrılı normal doğum (Ev, 1926) Epidural analjezi ile
ağrısız doğum (Hastane, 2013)
Tedavi Edilmemiş Doğum Ağrısının Fetus Üzerindeki Potansiyel Yan Etkileri
Annede Ağrı ve Stres
Hiperventilasyon (Solunumsal Alkaloz)
Kortizol ve Katekolamin salınımı
OksiHb disasiyasyon eğrisinin sola şifti
Metabolik asidoz
Uterus damarlarında vazokonstrüksiyon Lipoliz Hiperglisemi
Plasental akım Serbest yağ asitleri
Plasental değişim
Fetusa O2 transferi Fetuste serbest yağ asitleri
Plasental membran
FETAL METABOLİK ASİDOZ
Fetal hiperglisemi ve hipoksi
FETAL METABOLİK ASİDOZ
FETAL STRES
KATEKOLAMİN DEŞARJI
EKSTRAUTERİN HAYATA ADAPTASYON
Irestedt L. London: WB Saunders; 1993. P.163-8. Westgren M ve ark. J Perinat Med 1986;14(4):235-41.
Maternal Analjezi
Doğum Analjezisi İçin Kullanılan İlaçlar ve Yöntemler
Plasental Geçiş Maternal Fizyoloji ve Biokimyada Değişiklik
FETUS
Direk Etki İndirek Etki
SİSTEMİK ANALJEZİ
REJYONEL ANALJEZİ
Sunum Şeması ! Uteroplasental ve umbilikal dolaşım ! Uterus kan akımını belirleyen faktörler ! Plasental ilaç geçişlerini etkileyen faktörler ! Normal doğum için kullanılan analjezi yöntemlerinin bebek üzerindeki etkileri ! Sezaryen için uygulanan anestezi yöntemlerinin bebek üzerindeki etkileri
Uteroplasental ve Umbilikal Dolaşım
Anneden plasentaya kan akımı; Term dönemde:150 ml/kg/dk Maternal kardiyak debinin %10-12
Fetustan plasentaya kan akımı; Term dönemde:75 ml/kg/dk
Uteroplasental Dolaşımın Belirleyicileri
Uterus Kan Akımı = Uterin Arteriyal Basınç-Uterin Venöz Basınç
Uterin Vasküler Direnç
Artmış uterin venöz basınç -Vena-kaval kompresyon -Uterin kontraksiyonlar -İlaca bağlı uterin hipertonüsü (oksitosin, lokal anestezikler )
Azalmış uterin arteriyal basınç -Aorta-kaval kompresyon (supin pozisyon) -Kanama/Hipovolemi -İlaca bağlı hipotansiyon -Sempatik blok sırasında hipotansiyon
Artmış uterin vasküler direnç -Endojen vazokonstriktörler (Katekolaminler-stres) -Eksojen vazokonstriktörler (α-adrenerjikler) -Maternal hipertansiyon
Maddelerin Plasental Membrandan Geçiş Mekanizmaları
! Diffüzyon a) Pasif diffüzyon ( O2, CO2, yağ asitleri, Na+, Cl- gibi küçük iyonlar vb.) b) Kolaylaştırılmış diffüzyon ( Örn: Glukoz ve bazı karbonhidratlar vb. ) ! Aktif transport ( Aminoasitler, suda eriyen vitaminler, Ca+2 ve Fe+2 gibi bazı büyük iyonlar vb.) ! Pinositoz (İmmünglobulinler gibi büyük moleküllü maddeler vb.)
Plasental Membran Geçirgenliğini Sağlayan Faktörler
1) Moleküler ağırlık (600-1000 DA) 2) Lipit çözünürlüğü (Lipofilik maddeler, NM ajan) 3) İyonizasyon derecesi (pKa) (Non-iyonize madde) 4) Proteine bağlanma oranı (Serbest maddeler) 5) Maternal ilaç konsantrasyonu 6) Maternal-fetal kan PH oranı değişiklikleri 7) Plasental membran kalınlığı
Fick Yasası
Q/t = K x A x ( Cm – Cf ) D
Q/t:Diffüzyon oranı K:Diffüzyon katsayısı A:Geçişin gerçekleştiği membran yüzey alanı Cm-Cf:Maternal ve fetal dolaşım arasındaki konst.farkı D:Membran kalınlığı
Plasental İlaç Geçişlerinde Maternal Belirleyiciler (I)
1) Total uterin kan akım miktarı 2) Uterin arteriyal kandaki serbest ilaç konsantrasyonu; - Total doz ( Yüksek doz- yüksek konsantrasyon) - Veriliş yolu ( iv uygulamalar-yüksek konsantrasyon; lumbar epidural, pudental, paraservikal LA uygulamaları ile benzer konsantrasyon ) -Adjuvan maddenin varlığı ( Efedrin- Lidokain ve mepivakain %30-50 ; bupivakain pik seviyelerine min. etki)
Plasental İlaç Geçişlerinde Maternal Belirleyiciler (II)
- Maternal metabolizma ve ekskresyon (Preeklamsi, H2 resept antag.- Hepatik kan akımı , maternal kanda anestezik ilaç konsantr.) - Maternal plazma proteinlerine bağlanma oranı ( Preeklampsi, gebelik – bupivakainin plazma prtlerine bağlanması ) - Maternal PH ve ilaç pKa (LA ve opioidler- zayıf baz, maternal plazma PH > fetal plazma PH)
Plasental İlaç Geçişlerinde Fetal Belirleyiciler
1) Umbilikal kan akımı 2) İlaçların umbilikal venöz kan konsantrasyonu 3) Fetal PH 4) Fetal proteine bağlanma 5) İlaçların fetal doku tarafından alınma oranı (PH, pKa) 6) Plasenta dışındaki yollarla fetal ilaç eliminasyonu 7) Fetal hepatik metabolizma 8) Fetal renal metabolizma
Normal Doğumda Kullanılan Analjezik Yöntemlerin Fetus ve
Yenidoğan Üzerine Etkisi
Farmakolojik Olmayan Yöntemler
! Doğumun sürekli desteklenmesi (Psikolojik destek) ! Değişik ısılarda su yatakları ! Dokunma ve masaj ! İntradermal su blokları (sırt ağrıları için) ! Annenin hareketli ve uygun pozisyonlarda olması
Azalmış analjezik ihtiyacı
Azalmış sezeryan ya da instrümantasyonla doğum oranı
ANCAK !!!! Düşük APGAR skorları Simkin PP, O'hara M. Nonpharmacologic relief of pain during labor: systematic reviews of five methods. Am J Obstet Gynecol. 2002;186:S131-59.
Doğum Analjezisinde Sistemik Olarak Kullanılan İlaçlar
1) Opioidler 2) Sedatif-Trankilazanlar 3) Disosiyatif /Amnestik ilaçlar 4) Antagonistler
Sistemik Opioidler
Etki mekanizmaları; 1) Direk etki-Plasental geçiş 2) İndirek etki-Maternal dakika ventilasyon Uterin tonus değişiklikleri
Fetal kalp hızında kısa dönemli değişiklikler Neonatal solunum depresyonu Neonatal kas tonusu ve aktivite azalması Termoregülasyonun bozulması Beslenmenin gecikmesi
Bricker L, Lavender T. Am J Obstet Gynecol.
2002 May;186(5 Suppl Nature):S94-109. Reynolds F. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2010;24(3):289-302
50-100 mg (im)-40-50 dk. analjezik etki 3-5 25-50 mg (iv)- 5-10 dk. analjezik etki saat etki Maternal iv uygulama-90 sn. içinde fetal dolaşım Yenidoğanda yarılanma ömrü: 13-23 saat Ekskresyon zamanı: 3-6 gün
! Petidin (Meperidin):
! Petidin (Meperidin): Norpetidin birikimi- 72 saat etki (doğum sonrası) Doğumdan 3-5 saat önce, 1.5 mg/kg (im); Maksimal fetal etkileşim-(met. asidoz, solunum dep) 0.7 mg/kg naloksan ile etkilerin geri dönüşü (Norpetidin- solunum dep. Naloksan ile geri dönmez!!) Kuhnert BR ve ark. Am J Obstet Gynecol. 1985 ;1151(3):410-5. Hamza J ve ark. Pediatr Res. 1992 Oct;32(4):412-6 Sosa CG ve ark. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006 ;129(2):135-9
! Fentanil: 100 µg= 10 mg morfin 50-100 µg (im)-7-8 dk etki başlangıcı, 1-2 saat etki süresi 25-50 µg (iv) - 3-5 dk etki başlangıcı, 30-60 dk. etki süresi HKA ile kullanım; Miyakoshi K. ve ark. J Obstet Gynaecol Res. 2012 Nov 20.
! Fentanil: 105 hasta, 50-100 µ/saat (iv) kullanım Meperidin: 25-50 mg (im), 2-3 saat Bulantı, sedasyon, bebekte ventilasyon ve naloksan ihtiyacı daha az Rayburn WF. ve ark. Obstet Gynecol. 1989 Oct;74(4):604-6.
! Alfentanil: 23 hasta, HKA-fentanil, HKA-alfentanil Anne sedasyon skorları, yan etkiler, APGAR skorları arasında fark yok. Analjezik etki : HKA-fentanil > HKA-alfentanil
Morley-Forster PK. ve ark. Can J Anaesth. 2000 Feb;47(2):113-9.
! Remifentanil: İnfüzyon şeklinde kullanılması önerilir Plasental geçişi hızlı Fetal esterazlar ile metabolize olur Düşük APGAR skorları, sol. dep-Rapor edilmemiş !! Saunders TA. ve ark. Anesth Analg. 2002 ;94(4):771-3. Volikas I . ve ark. Br J Anaesth 2005; 95: 504-509.
! Sufentanil: Uygulama sonrası, 45-80 dk. plato düzeyi Doğumun 2. evresinde (< 45 dk) kullanım Krishna BR. ve ark. Can J Anaesth. 1997;44(9):996-1001.
! Morfin: 5-10 mg (im), 1-2 saat sonra pik etki, 4-6 2-3 mg (iv), 20 dk. sonra pik etki, saat etkili Diğer analjeziklere klinik avantajı yok !!!!! Olofsson C ve ark. Int J Obstet Anesth. 1996 Jul;5(3):176-80.
! Douma MR. ve ark.; 159 hasta, HKA-fentanil, meperidin, remifentanil Fetal etkileşim, 3 grupta benzer 1. saat analjezik etki en fazla : HKA-remifentanil 3 saat sonra eşit analjezik etki Douma MR. ve ark. Br J Anaesth. 2010;104(2):209-15.
Sedatif ve Trankilizanlar Barbitüratlar Fenotiyazinler TERCİH Hidroksizin EDİLMİYOR !!!!!
! Benzodiazepinler: Diazepam: Preeklamsi = 2.5 mg (10 mg total doz) Lorazepam: Diazepama üstünlüğü yok Midozolam: Daha potent, 5 mg (iv), APGOR skoru
Ciddi Solunum Depresyonu
Disosiyatif veya Amnestik İlaçlar
! Ketamin: Maksimum; 0.25 mg/kg (iv) başlangıç dozu 2-5 dk.’da, 10-15 mg ( maks: 1mg/kg) Bebekte depresyon gözlenmez Preeklampsi ve hipertansiyon varlığında KONTRENDİKE !!!!!!!
! Nalbufin: Ciddi perinatal kardiyovasküler ve sol. depresyonu Nicolle E. ve ark. Eur J Cin Pharmacol 1996; 49:485-9.
! Tramadol: 100 mg petidin ve tramadol Petidinin analjezik etkisi , tramadol ile yan etki APGAR skorları arasında fark yok Keskin HL ve ark. Int J Gynaecol Obstet 2003;82:11-6
Agonist-Antagonist Ajanlar
Nitröz Oksit (N20) İngiltere’de yaygın kullanım Uterin kontraksiyonlar, fetal kalp hızına etki yok Fetal AC’lerinden hızlıca atılır APGAR skorları, emme refleksi etkilenmez Uzamış uygulamalarda, metiyonin sentetaz enzim inhibisyonu- fetal risk Rosen MA. Am J Obstet Gynecol 2002; 186: S110-26.
Paraservikal Blok 1. evre ağrısında etkili Transvajinal uygulanır 1-2 saat, etkili analjezi Yan etkiler; LA tipi ve konsantrasyonu, uygulama hataları (uterin arter, fetal baş vb) Fetal bradikardi (%15), 2-10 dk başlangıç, 15-30 dk. sürer Rosen MA. Am J Obstet Gynecol 2002; 186: S127- 30. Manninen T. ve ark. Acta Anaesthesiol Scand 2000;44:441-5.
Nöroaksiyel Analjezi
Olumlu Maternal Etkiler Stres hormonları Hiperventilasyon Uterin vazodilatasyon (sempatik blok) Hb desatürasyon epizotları İlaçların plasental geçişi yok
Olumsuz Maternal Etkiler
Hipotansiyon Ateş Oksitosin ihtiyacı Uzamış 2. dönem Enstürimentasyonla doğum oranı
Epidural ve sistemik opioid analjezi (Meta-analiz); Leighton BL, Halpern SH. Semin Perinatol. 2002;26(2):122-35.
Epidural fentanil; Russell R, Reynolds F. Anaesthesia. 1996 Mar;51(3):266-73.
Fetal Kalp Hızı Anormalliklerine Neden OLMAZ!! İntratekal fentanil; Fetal Bradikardi!!!! Mardirosoff C. ve ark. BJOG. 2002 Mar;109(3):274-81.
Fetal Kardiyak Etkiler
Sezeryan oranı artmaz!!!!
Fetal Oksijenasyon % 30-70 normal değişiklik 32 hasta, Epidural analjezi, % 0.1 (1 mg/ml) ropivakain + (2.5 µg/ml) fentanil 30 dk önce/sonra ölçüm Fetal O2 satürasyonunda değişiklik yok!!!!! Caracostea G. ve ark. J Matern Fetal Neonatal Med 2007;20:161-5.
Fetal Oksijenasyon 150 hasta Epidural (+) ve epidural (-) normal doğum % 0.08 bupivakain +2 µg/ml fentanil HKA; 5 ml bolus, 15 dk kilit süresi, total: 35 ml/4sa Sezeryan oranları, kord kan analizleri, APGAR skorları benzer Fetal O2 satürasyonu iki grupta benzer !!!! Caliskan E ve ark. Int J Obstet Anesth 2010; 19: 77-81
Fetal Kan Akımı Epidural analjezi; - Uterin damarlar - Umbilikal damarlar üzerine minimal etkili Patton DE ve ark. Obstet Gynecol. 1991;77(1):17-9 Mires GJ ve ark. Eur J Obstet Gynecol. Reprod Biol 1990;36: 35-41
Devamlı epidural analjezi, %0.075 bupivakain Uterin arter direnci - uterin kan akımı Chen LK ve ark. Br J Anaesth 2006; 96: 226-30
APGAR Skorları
JAMA. 1998 Dec 23-30;280(24):2105-10
10 çalışma, 2369 hasta 1966-1998 yılları Epidural ve parenteral opioid grupları Değişik tip epidural yöntemleri Sezeryan riski- her iki grupta benzer
5. dk APGAR skorları Epidural grubunda daha yüksek ve naloksan ihtiyacı daha az!!!!
APGAR Skorları Term nullipar hastalar, HKiA-fentanil (n:118) ve HKEA- % 0.08 bupivakain+fentanil 1.6 µg/ml (n:124). HKEA- Obstetrik girişimler artmaz HKEA > HKİA (Analjezi, maternal ve bebekte daha az sedasyon) APGAR skorları HKEA grubunda daha yüksek !!!! Halpern SH ve ark. Anesth Analg. 2004;99(5):1532-8
Yenidoğanda Davranışsal Etkiler NACS (Neurological and Adaptive Capacity Score): Nörolojik ve adaptif kapasite skoru
Epidural ve sistemik opioid analjezi grupları arasında fark yok !!!!
JAMA 1998 Dec 23-30;280(24):2105-10
Yüksek doz epidural fentanil 24. saat NACS değerlerinde orta derecede depresyon yapar !!!!
Porter JS ve ark. Anesthesiol 1998; 89: 79-85 Beilin Y ve ark. Anesthesiology 2005; 103: 1211-7
Asit-Baz Dengesi
Asit-Baz Dengesi
110 bebek; Epidural analjezi (+)/(-) pH değerleri: fark yok PCO2 epidural grupta (maternal hipervent.yok?) Azalmış baz defisiti
Schocket M. Ve ark. Anesthesiology 2005; 102. SOAP abstractA-40
Beslenmeye Olan Etkiler
Nöroaksiyel analjezinin beslenmeye
yan etkisi yok MinervaAnestesiol 1999; 65: 625–63 ObstetGynecol Neonatal Nurs 2003; 32: 322–31 J HumLact 2005; 21: 305–14 Int J Obstet Anesth 2009; 18: S7
Yüksek doz epidural fentanil beslenmeyi etkiler (150µg, 6 hafta)
Br JObstet Gynaecol 2005; 112: 927–934
Anesthesiology 2005; 103: 1211–1217
Değişik İlaç Kombinasyonları ve
Uygulama Yöntemlerinin Fetüse Etkileri
Nöroaksiyel analjezi; -Epidural bolus -Kombine spinal-epidural uygulamalar -Devamlı bolus doz -HKEA (Hasta kontrollü epidural analjezi)
Hiçbir varyasyonun yenidoğan üzerine belirgin farklı
etkileri YOK !!!! Int JObstetAnesth 2007; 16: 226–230
Br JAnaesth 2006; 96: 226–230 Epidural başlama zamanının; APGAR skorları ve asit-baz dengesine etkisi
YOK !!!! Obstet Gynecol 2009; 113: 1066–1074
Am JObstetGynecol 2006; 194: 600–605
Gebe koyunlar Fetal kalp hızı Ortalama kan basıncı Kan gazı Fetal doku miktarları FARK YOK !!!
Anesthesiology. 1999 Jun;90(6):1698-703
400 normal doğum % 0.0625 bupivakain + fentanil, % 0.125 bupivakain Apgar skorları, umbilikal arter pH değerleri: FARK YOK !!!! 24. saat NACS değerleri < fentanil grubu
Reynolds F ve ark. Int J Obstet Anesth. 2003;12(3):156-63.
103 nullipar hasta, Bolus epidural fentanil; 50, 75, 100 µg Devamlı infüz; %0.0625 bupivakain+3µg/ml fentanil İnfüzyon hızı: 10 ml/saat Maternal yan etkiler ve APGAR skorları; üç
grupta da benzer !!!!
Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52: 1285–1290
Epidural sufentanil ve fentanil arasında belirgin fark yok
Anaesthesia 1993; 48: 856–61
İntratekal sufentanil; - Fetal kalp hızı değişiklikleri - Uterin hiperaktivite
Anesth Analg 2004; 98: 1153–59 BJOG 2002; 109: 274–281
Epidural ropivakain + klonidin ; - Düşük APGAR skorları - Azalmış NACS değerleri
Sao PauloMedJ 2008; 6(126): 102–106
30 µg intratekal klonidin; - Ciddi fetal kalp hızı anormallikleri - Umbilikal arter pH azalması
Can JAnesth 2004; 51: 696–701
Tek başına epidural lokal anestezik ya da intratekal opioid kullanımının; normal doğumda maternal ya da fetal etkiler
açısından benzerlik ya da farklılıklarını gösteren çalışmaların kesin bir sonucu yok Bucklin BA, Chestnut DH, Hawkins JL.
Reg Anesth Pain Med. 2002;27(1):23-30.
Sezeryan ile Doğumda Kullanılan Anestezik Yöntemlerin Fetus ve
Yenidoğan Üzerine Etkisi
Genel Anestezi
! Yenidoğanın etkilenmesi; 1. Anestezi indüksiyonu-kordon klemplenmesi (10 dk’dan az olmalı) 2. Uterus insizyonu-bebeğin çıkarılması (3 dk’dan az olmalı)
Semin Perinatol. 1998;22(5):350-62
! İndüksiyon Ajanları Tiyopental Ketamin ( Maternal hemodinamik instabilite) Propofol Midazolam (Yavaş indüks)
J Clin Anesth 2000; 12: 25–30 J Clin Anesth 1993; 5: 284–8
! Kas Gevşeticiler Süksilin kolin ( PKE ile yıkılır, bebeğe ulaşmaz) Non-depolarizanlar (% 7-% 22 plasental geçiş)
Semin Perinatol. 1998;22(5):350-62
! İnhalasyon ajanları Desfluran ve sevofluran; izoflurana göre yenidoğanda daha fazla dep. yaparlar % 0.5 İzoluran ve % 1 sevofluran benzer fetal- maternal etkiler %3 Desfluran, (%0.6 enfluran göre); sezeryan için daha güvenli
Anesth Analg 1995; 81: 90–5 Semin Perinatol. 1998;22(5):350-62 Anaesthesiol Scand 1995; 39: 723–6
Rejyonel Anestezi ! Normal maternal ve fetal durumlarında; Genel Anestezi (GA) ve Rejyonel anestezi (RA)
arasında yenidoğanın iyilik hali açısından FARK YOK !!!
! Anne ve bebek risk taşıdığında; Genel Anestezi-Düşük APGAR skorları Anesthesiol Clin North America 2000; 18: 383–406 Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995; 59(Suppl.): S61–7 Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001;100: 50–4
! Kolay uygulanabilirlik ! Hızlı etki başlangıcı ! Sistemik toksisite riskinin az olması ! Postoperatif ağrı palyasyonu (özellikle morfin)
Sezaryende tercih edilir !!!!!
Anesthesiol Clin North America 2000; 18: 383–406
Spinal Anestezi En önemli yan etki; HİPOTANSİYON
Uteroperfüzyon azalması Fetal Asidoz Obstet Gynecol. 1997 Jul;90(1):131-4
Spinal anestezi yenidoğanda,
genel ve epidural anesteziden daha fazla
asidoza neden olur
Düşük doz lokal anestezik-opioid kombinasyonu ve vazopressör olarak
fenilefrin kullanılması; spinal anestezi sonrası yenidoğanın
iyilik halini arttırır
Sonuç olarak; ! Sistemik opioidler, analjezik etki < nöroaksiyel teknikler ! N2O > sistemik opioidler (analjezi ve bebekte depresyon) ! Epidural analjezide gelişen ateş neonatal asidoz ? ! Petidin neonatal depresyon (doğumdan 3-5 saat önce - 1 saat içinde, bulgular hafif) ! Epidural analjezi >APGAR skorları, asit-baz dengesi, beslenme
! LA-opioid kombinasyonu ve uzamış epidural analjezi, C/S olasılığını arttırır-doğuma kadar sistemik/epidural opioid verme…. ! Nöroaksiyel analjezi için klonidin/epinefrin kullanma… ! Epidural kullanım için; bupivakain vb. ilaçlar bebek için lidokainden daha güvenli… ! Bebek için anestezik tekniğin önemi daha azdır;
Aortakaval bası Maternal dolaşım durumu (hipotansiyon?) Maternal O2-CO2 oranı ( CO2 gaz değişimi?) Maternal stres, anestezi sırasında farkındalık Yavaş cerrahi (uterin insizyon-doğum) İşlem öncesinde fetüsün durumu
Best Practice & Research Clinical Obst and Gynaecology 2010; 289-302
TEŞEKKÜR EDERİM
Recommended