Dr. I Dr. -...

Dr. ItzaDr. Zarza

“No está bien ocultar la propia ignorancia, sino descubrirla y ponerla remedio”

Heráclito

La anatomía pélvica en elcadáver

La Lección de Anatomía del Dr. Tulp (1632)

Músculos pélvicos afectados con más frecuencia

Elevador del anoEsfínter anal externoObturador interno

Figura 5. Vista posterior del músculo obturador interno.

Vista posterior del músculo obturador interno.

Vista posterior del músculo obturador interno y del músculo elevador ano

Una vista perineal inferior de los huesos pélvicos

Los huesos pélvicos con el músculo obturador interno

Los huesos pélvicos y el músculo obturador interno, elevador del ano y músculo coccígeo

Los huesos pélvicos, el obturador interno, el elevador del ano y el transverso perineal profundo añadido

Etiologías frecuentes en la clínica Ginecológicas-Episiotomías, desgarros perineales-Utilización iatrogénica de fórceps-Fracasos quirúrgicos, cicatrices queloideas

Urológicas-Cirugía fracasada de mallas.-Síndrome de urgencia- frecuencia y CI

Neurológicas- Atrapamiento del nervio pudendo

Alteraciones neuromusculares del suelo pélvico-Síndrome miofascial

Presentación de casosUn caso leve Un caso moderado Un caso severo

Breve historia clínicaMedición del dolor Evolución del casoTratamiento médico y fisioterápicoEstudios electrofisiológicos

Plan expositivo de los casos

ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA)ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA)

Permite cuantificar numéricamente la intensidad de dolor que sufre el paciente.

Consiste en una línea de 10 centímetros, en la cual el extremo izquierdo significa nada de dolor (0) y el extremo derecho el peor dolor imaginable (10)

Sin dolor 0 _______________________10 Máximo dolor

Caso leve

Historia

64 años, casada, dos hijasAntecedentes : Episiotomía derecha Imposibilidad de sentarse, dolor en perínéEVA: 6-8/10DN4: 3/10 Índice de discapacidad de Oswestry: 56%

Diagnostico clínico

1. Episiotomía dolorosa y restrictiva2. Síndrome miofascial de suelo pélvico3. Neuropatía motora bilateral del NP4. Vulvodinia generalizada5. Síndrome ansioso-depresivo.

Evolución

EVA inicio: 6-8/10 EVA actual: 0,5Excelente evolución tras 6 sesiones con

infiltraciones y 14 sesiones con fisioterapiaActualmente una sesión de fisioterapia al

mes y uso del dilatador en casa diarioPGI-I:1/7

Casomoderado

Historia

37 años, casada, dos hijosAntecedentes : Endometriosis, menopausia

artificial, episiotomía Dolor al sentarse, dolor al estar de pieEVA: 7-8/10DN4: 5/10 Índice de discapacidad de Oswestry: 46%

Diagnostico clínico

1. Endometriosis2. Síndrome miofascial de suelo pélvico3. Episiotomía dolorosa y restrictiva4. Síndrome ansioso

Evolución

EVA inicio: 6-8/10 EVA actual: 2-3/10Buena evolución tras 6 meses con

infiltraciones y fisioterapiaActualmente una sesión de fisioterapia y uso

del dilatador en casaPGI-I:2/7

Caso severo

Historia40 años, casada, un hijoAntecedentes : Parto distócico, cirugía de

rectocele y cistocele con malla Dolor al sentarse y al caminar, dolor vaginalEVA: 8-9/10DN4: 5/10 Índice de discapacidad de Oswestry: 64%

Diagnostico clínico

1. Neuropatía motora bilateral del NP2. Síndrome miofascial de suelo pélvico3. Episiotomía dolorosa y restrictiva4. Síndrome bilateral del piramidal5. Síndrome ansioso-depresivo

Evolución

EVA inicio: 8-9/10 EVA actual: 3-4/10Evolución lenta tras año y medio con

infiltraciones, Botox (obturadores internos y piramidales) y fisioterapia

Continua con infiltraciones y fisioterapiaPGI-I:3/7

Tratamiento médico

Infiltraciones locales Infiltraciones en cicatriz de episiotomía [1]

Infiltraciones con lidocaína de los puntos gatillo miofasciales [2]

[1]Langford CF, Udvari Nagy S, Ghoniem GM. Levator ani trigger point injections: An underutilized treatment for chronic pelvic pain. Neurourol Urodyn. 2007; 26(1):59-62.

[2] Scott, J et al. Substance P Levels and Neutral Endopeptidase Activity in Acute Burn Wounds and Hypertrophic Scar. Plastic & Reconstructive Surgery. 2005. 115(4):1095-1102.

Infiltraciones con Botox

Músculo obturador internoMúsculo elevador del anoMúsculo esfínter anal externoMúsculo piramidal

Jarvis SK, Abbott J A, Lenart B., Steensma A, Vancaillie TG.. Pilot study of botulinum toxin type A in the treatment of chronic pelvic pain associated with spasm of the levator ani muscles. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2004 Feb;44(1):46-50

Medicación tópica

Lidocaína al 5% en gel neutroGabapentina al 3-6% para uso ginecológico

Estiramientos por balón hinchableD

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