Dr Indrek Alas salasepp@hot.ee 056 496 151 Tallinn 2000

Pingevabade meetodite tutvustus ja kasutamine kubemesonga opereerimisel

Tallinna Keskhaiglas aastal 2000

Dr Indrek Alassalasepp@hot.ee

056 496 151

Tallinn 2000

Algus

• Augustis 1999 püstitas Tallinna Keskhaigla (TKH) kirurgia osakonna juhataja dr Rander mulle ülesande juurutada Prolene Hernia System (PHS) metoodika ja teha sellest residentuuri ettekanne.

• 15.09.1999 opereerisin PHSi retsidiivi. Lahendasin Kirschner`i plastikaga.• 09.12.1999 autori esimene pingevaba kubemesonga

plastika (PHS).

Kubemekanali anatoomia. Veresoonte asetsus kubemekanali sise- ja välisava suhtes.

a. et v. epigastrica inf

symphysis

välisava

sisemine ava

a. et v. iliaca ext.

lig. inguinale

5. väikesed indirektsed

6. suuremad indirektsed

7. suured indirektsed

8. direktsed fusiformse defektiga

9. direktsed divertikulaarse defektiga

10. pantaloon song

11. femoraalsong

Kõige levinum on Gilbert -Rutkow-Robbins´iklassifikatsioon:

Kõige loogilisem on 1994. aastal St. Moritz`s esitatud TSD klassifikatsioon (Robert Bendavid Shouldice kliinikust)

1. T tüüp (värati lokalisatsioon 5)2. S staadium (songakoti ulatust 3)3. D dimensioon ( värati diameeter cm ) TI SII D2 primaarne indirektne song, ulatub

välisavast välja ja diameetriga 2cm

TSD klassifikatsioon T-tüüp

S - staadium D – diameeter (dimensioon)

Joonisel anterolateraalne(TI) ehk indirektne kubemesong

songakott on kubemekanalis

songakott ulatub kubemekanali välisavast välja

songakott ulatub munandikotti

• Pingevaba songaplastika korral kaetakse kubemekanali tagasein allomaterjaliga ja kinnitatakse see tervete kudede külge neid lähendamata. Pingevaba plastika retsidiivid tekivad alati enne 2 aastat ja on kirurgilis-tehnilist laadi.

• Klassikaliste songaplastikate korral kaetakse tagasein oma kudedega. Kudede lähendamisest tekkivad pinged võivad põhjustada verevarustuse häirumise ja pika aja möödudes mittepidava armkoe tekke. Retsidiivi tekke oht tõuseb peale 5. aastat oluliselt.

Praeguseks hetkeks on paljude eri uuringute alusel kehtiv üldine

seisukoht, mille järgi pingevabad meetodid on eelistatud klassikaliste meetodite ees. Eelistuse põhjusteks on:

a. väiksem retsidiivide hulk b. kiirem taastumine c. lühenenud haiglas viibimine d. võimalus ühemomentselt opereerida kahepoolseid songi Pingevabadest meetoditest on omakorda eelistatud lahtised

laparaskoopiliste ees eelkõige majanduslikel kaalutlustel.

• LICHTENSTEIN

• MESH PLUG e KORGI meetod (pole TKHs kasutatud)

• LICHTENSTEIN kombineerituna MESH PLUGI`ga

• PHS

Lahtised pingevabad meetodid

I Lichtenstein kirjeldas kogu kubemekanali tagaseina katvat plastikat 1984 aastal.

II Võrk peab katma: A. kraniaalsele m. obliquus internus`t vähemalt 3 cm B. mediaalsele tuberculum pubicum`i 1-2 cm C. süvast kubemevõrust lateraalsele 2,5-3 cm.III Võrgu modelleerimise ajal funiikuluse jaoks lõiget

tehes tuleb jälgida, et 2/3 võrgust jääks kraniaalsemale ja 1/3 jääks kaudaalsemale.

IV Võrk kinnitada mitteresorbeeruva pideva niidiga, vältides kubemekanalis kulgevate närvide haaramist.

Lichtenstein

võrk

funiikel

Lichtenstein

• Puudub isiklik kogemus• Katsetatud 1950ndate lõpust• Silindrikujulised korgid laiemalt kasutusel

1970ndatest• 1980ndate lõpust kasutusel koonusekujuline

kork ja hakati servi fikseerima• 1993 aastast tööstuslik koonus PerFix

Mesh plug

• Mõte proovida tekkis peale esimest PHSi vetot.• Alati jäi Lichtenstein`i tehes võrku üle, millest

formeerisin silindri kujulise korgi (plug). Silindri seetõttu, et koonuse õmblemiseks ei jää piisavalt materjali.

• Korgi välimise serva õmblesin fascia transversalis`e külge. Järgnes tavalisel viisil Lichtensteini lapi õmblus. Lõpuks õmblesin võrgu ja eesmise lapi paari õmblusega kokku.

Lichtenstein kombineeritult mesh plug´iga

PHS

Tööstuslikult ühendatud eesmine lapp, kork ja preperitoneaalne lapp

Teoreetiliselt peaks olema kõige kindlam

Kuna materjal on suhteliselt jäik ja ka preperitoneaalse lapi paigaldamine pole kõige lihtsam, on oluline valida õigesuurus

Alati resetseerisin m. cremasteri, formeerisin funiikuluse ava ja fikseerisin jooksvalt mitteresorbeeruva niidiga

alumine plaat jääb U kujuliselt

ristilõikes

PHS

PHS ristilõikes

PHS kubemekanalisse asetatuna

Paigaldatult jääb alumine plaat U-kujuliselt preperitoneaalsele

DISKUTAABELSED TEHNILISED MOMENDID PINGEVABAL PLASTIKA

ja autori suhtumine neisse.

• nahalõige Langeri järgi

• m. chremaster`i resektsioon - enamasti koos n. ileoinguinalise läbimisega

• lokaalanesteesias opereerimine

• mitte resetseerida songakotti

• õmblusesse mitte haarata tuberculum pubicum`i

• PHS ei vaja fikseerivaid õmblusi

JA EI

TKH 01. 01. - 27. 10. 2000

Bassini

Shouldice

L

PHS

34

19

178

Tallinna Keskhaiglas oli 17.11. 2000 opereeritud 78 kubemesonga. Jaotus plastika meetodite järgi.

01. 01. - 27. 10. 2000

Klassikalised

Pingevabad

25 53

Seega pingevabalt opereeriti 30% kubemesongadest

kokku 78

0

5

10

15

20

Lichtenstein Shouldice PHS

Eri meetodite võrdlemiseks jälgitud 31 patsienti (32 OPi).

16

8 8

Järgnevatel slaididel tulemusi võrreldes peab arvestama, et peaaegu

kõik pingevabad plastikad jäid nn õppimiskõverasse.

Anesteesiaid 31 ( 1 ühemomentne bilateraalne plastika)

lokaal

üld

spinaal

1

1515

Lokaalanesteesia kasutamine ei olnud plaanipärane – 1 juhulspinaalanesteesia ei toiminud.

0

2

4

6

8

10

12

Shouldice PHS L

Esmased

Retsidiivid

8

4 4

12

4

Retsidiivsonga ainumõeldav ravitaktika on pingevaba plastika. Joonisel PHS ja L (Lihtensteini) plastika.

0

0,5

1

1,5

Opiaadid NSAID

Shouldice

PHS

L

Postoperatiivselt ordineeritud valuvaigistid

doosi

I tulpdiagrammis: keskmine väljakirjutamise päev

II tulpdiagrammis: keskmine subjektiivne hinnang, mitmendal päeval käis sirgelt

0

0,5

1

1,5

2

2,5

koju sirgelt käia

Shouldice

PHS

L

1,8

1,6

1,1

2 22,3

05

1015202530

10 trepiastet Täielikfüüsiline

taastumine

Shouldice

PHS

L

I tulpdiagrammis: keskmine subjektiivne hinnang, mitmendal päeval sai valuvabalt astuda 10 trepiastet. II tulpdiagrammis: keskmine subjektiivne hinnang, millal oli täielikult füüsiliselt taastunud.

4 5,3 3,6

25,5

17,116,1

31 jälgitud patsiendi tüsistused

hematoom infiltraat uriini retensioon hüdrotseele stenokardia düsuuriapsühhoos

3222211

******

* Pt sai 7 postOP päevani antibiootikumravi ** Foley kateeter 12 h.*** Ühel juhul piisas 1 kordsest hüdrotseele punktsioonist. Teist pt-i punkteerisin 3 korda.

komplekshind 3325lisavahendid kasutades: a. võrk Prolene 6x11cm 500 b. võrk Prolene 11x16cm 600 c. PHS 1815• anesteesia 0,5 - 1h 720kr 1-2h 1020• armisonga OP 3325 • päevakirurgia 125• primaarsong 2320• voodipäev 320

Haigekassa hinnakiri kroonides

• keskmine palk Eestis 5000kr• ambulatoorne haiguspäev hüvitatakse 80%• maksukoormus 59 %• eeldades:

a: pingevaba plastika korral TVL pikkus 7 päeva

b: klassikalise korral TVL pikkus 14 päeva

c: operatsioonid toimuksid päevakirurgias ja

lokaal - / spinaalanesteesias

Teised algandmed

Shouldice(Bassini) 3200 6400

(2 0Pi)

Lichtenstein 2820 5240

anesteesiaga 3540 6260

PHS 4135 8270

anesteesiaga 4855 9290

Haiglaravi maksumus haigekassale kroonides

bilateraalne

bilateraalne

Shouldice, Bassini 8798 17595

Lichtenstein 5744 8164

anesteesiaga 6764 9184

PHS 7059 11194

anesteesiaga 7779 12214

OP + TVL + laekumata maksud kroonides

Lisades igale meetodile summa, millise saame korrutades potensiaalse retsidiivlõikuse hinna ( OP + TVL +laekumata maksud =21545 kr) retsidiivlõikuse tõenäosusega [klassikalisi meetodeid kasutades on see 0,3-10% (5,15%), Lichtensteini 0-1,2% (0,6%), PHSi( ?)].

Shouldice, Bassini 1077 + 8798 = 10075

Lichtenstein 129 + 5744 = 5873

PHS ? + 7059 = 7059 +?

Spekulatiivne lõplik hind ühiskonnale kroonides

Lichtensteini meetod.

Kirjanduse andmetel ja meie tulemusi analüüsides väidan, et kõige paremad tulemused saadakse pingevabu meetodeid kasutades.

Arvestades sotsioökonoomilist situatsiooni EVs ja eeldades, et me orienteerume heale lõpptulemusele on praegu “kuldseks standardiks” töötavale inimesele

LÕPETUSEKS

Alustada songade lõikamist 1.01.2001. päevakirurgiaskasutades lokaalanesteesiat.

Täiustada küsitluslehte vastavalt saadud kogemusele. Vaata lisa.

Võimalusel alustada uurimistööd võrdlemaks PHS jaLihtensteini meetodeid.

KASUTATUD KIRJANDUS:

•Bendavid, R. “The TSD Classification: A nomenclature for Groin Hernias” Expert meeting on Hernia Surgery, St. Moritz,1994. Basel Karger, 1995, pp48-55

•Gilbert, A.I., Graham, M.F., Voigt, W.J. “A bilayer patch device for inguinal hernia repair” Hernia 1999, 3, pp161-166

•Greevy J.M. “Groin Hernia and Surgical Truth” The American Journal of Surgery. Vol 176, Oct 1998, pp301-304

•Rutkow, I.M., Robbins, A.W. “The mesh plug technique for recurrent groin herniorrhaphy: A nine-year experience of 407 repairs” Surgery 1998, Vol.24, No 5, pp844-847

•Vaasna, T. “Kubemesonga plastika “kork” tehnikaga” ettekanne Tartu Kirurgide Seltsi koosolekul 20.10.2000

Patsiendi jälgimisleht:Dgn: Hernia inguinalis sinister dexter. T............. S .... D ....

Ees- ja perekonnanimi .......................................................isikukood: .............................................……..telefon: ...................................................…

Operatsiooni kuupäev ...........................................………Anesteesia .......................................................Plastika meetod .......................................................Valuvaigisteid (NSAID ja/või opiaadi dooside arv):

A: preoperatiivne analgeesia ………………………………………B: postoperatiivne analgeesia

* Hospidalis ………………………………………………...* Kodus……………………………………………………..

Mitmendal postOPi päeval: saite sirgelt käia ..................... valuta astuda 10 trepiastet ..................... autot juhtida/poes käia ..................... füüsiliselt sama aktiivne kui enne operatsiooni .....................

Valu hindamine:köhatamisel valuvaba-0 punkti; on tunda-1; nõrk-2; keskmine-3; tugev valu-4

Punktid6 h peale OPi6 postOP päev

vajadusel 14 postOP päev

KOKKU:

Haava tüsistusi ei ja .........................................................Muid tüsistusi(üldmeditsiinilisi) ei ja .........................................................

Mitmendal postOP päeval lõpetati töövõimetusleht .............................................

Lisa: küsimustik