Drugs, devices and desperate doctors...Klinik für Kinder- und Jugendmedizin HELIOS Klinikum Emil...

PD Dr. Michael Barker

Klinik für Kinder- und Jugendmedizin

HELIOS Klinikum Emil von Behring, Berlin-Zehlendorf

Drugs, devices and desperate doctors

Inhalationstherapie bei

kinderpneumologischen Patienten

1 Inhalative Therapie

Quellen

M. Barker - Summerschool Amrum 2013

Die Aufgabe

Deposition nicht gasförmiger Substanzen

in den Atemwegen

• Nase + Nebenhöhlen

• Kehlkopf

• Bronchien

• Alveolen

Mechanismen I: Impaktion

Partikeldichte

Partikeldurchmesser

Gasfluss

Gasdichte

Atemwegs-

durchmesser

Mechanismen II: Sedimentation

Mechanismen III: Diffusion

Korrekturfaktor nach

Cunningham

Boltzmann-Konstante

Temperatur [K]

Mechanismen IV: Turbulenz

Aerosol-Charakteristika: „Size matters“

• MMAD

• GSD

• TED

• FPF

Mass median aerodynamic diameter

Geometric standard deviation

Total emitted dose

Fine particle fraction (<5 µm)

Deposition

Mechanismen V: Vibration

Inhalationstherapie der oberen Atemwege

Mainz et al. Sinonasal inhalation of dornase alfa in CF: A double-blind placebo-controlled cross-over

pilot trial. Auris Nasus Larynx 2012

Möller et al. Clinical potential of pulsating aerosol for sinus drug delivery.

Expert Opin Drug Deliv 2010

Besonderheiten bei jungen Kindern

Rubin BK. Air and soul. Respir Care 2010

Atemmuster

Schreien Ruheatmung

Welches System?

Eigenschaften der zu

inhalierenden Substanz?

Dosieraerosol (pMDI)

Flüssig

Eigenschaften des

Patienten?

Unkooperativ (0-2 J.)

Pulverinhalator (DPI)

+ Inhalationshilfe

(Spacer)

Vernebler (nebulizer)

Löslich/ fest Teilkooperativ (ab 3 J.)

Kooperativ (ab 6-8 J.)

Kompressionsvernebler

• Leistung (mg/min) niedrig, GSD hoch,

Lungen-Deposition ca. 2-8%

• Vorteile:

- Ruheatmung (optimal: langsam+tief)

- Gleichzeitige O2-Gabe möglich

• Nachteile:

- Lange Inhalationsdauer

- Verlust bei Exspiration/ Atempause/ Leck

- Umgebungs-Kontamination (Med., Lärm)

- Aufbereitung und Hygiene

- Elektrischer Anschluss

15 Inhalative Therapie M. Barker - Summerschool Amrum 2013

„Adaptive delivery mode“

„Vibrating mesh devices“

• Leistung und GSD besser, Lungen-

Deposition ca. 15-50%

• Vorteile:

- Kurze Inhalationsdauer

- Mobil einsetzbar, leise

• Nachteile:

- Reinigungs- und Wartungsbedarf

- Anschaffungspreis

Ultraschallvernebler

• Vorteile:

- Gute Leistung

- Mobil einsetzbar, leise

• Nachteile:

- Erwärmung

- Ungeeignet für Suspensionen

und Proteine (z.B. DNase)

„Was geht zusammen?“

Dosieraerosole

• Vorteile:

- Schnelle Applikation

- Billig, robust, einfach

- Lungendeposition ca. 5-15%

- Bei Atemnot auch bukkal resorbierbar

• Nachteile:

- Hohe Austrittsgeschwindigkeit

oropharyngeale Deposition

- Hohe Koordinations-Anforderungen

- Treibgas

Inhalationshilfen

Atemzug-getriggerte Dosieraerosole

• Vorteile:

- Geringe Koordinations-Anforderung

• Nachteile:

- Hohe Austrittsgeschwindigkeit

oropharyngeale Deposition

- Treibgas

- Nicht mit Spacer verwendbar

- Lösen bei Atemnot evtl. nicht aus

„Soft mist inhaler“

• Vorteile:

- Niedrige Austrittsgeschwindigkeit

- Treibgas-frei

- Robust, einfach

• Nachteile:

- Nur für Ipratropiumbromid verfügbar

Pulverinhalatoren

• Vorteile:

- Klein + portabel

- Zum Teil wieder befüllbar

• Nachteile:

- Hohe Koordinations-Anforderungen

- Hustenreiz

- Feuchte-Empfindlichkeit

- Bei Atemnot stark reduzierte Deposition

Pulverinhalatoren – Instruktion

In-Check®

Krupp-Syndrom

• Adrenalin

• Steroide?

Bronchiolitis

• Bronchodilatatoren

• NaCl 3%

Obstruktive Bronchitis

• Bronchodilatatoren?

• NaCl 0.9%?

• Steroide?

Rezidiverende obstruktive Bronchitis

Asthma bronchiale

• ICS

„available ICS“…? (orale Bioverfügbarkeit)

• Beclometason-Dipropionat (20%)

- 50/ 100/ 200/ 250 µg MDI

- 100/ 200/ 400 µg DPI

- 400 µg IS

• Ciclesonid (<1%)

- 80/ 160 µg MDI

• Budesonid (11%)

- 200 µg MDI

- 100/ 200/ 400/ 800 µg DPI

- 500/ 1.000 µg IS

• Mometason-Furoat (<1%)

- 200/ 400 µg DPI • Fluticason-Propionat (1%)

- 50/ 125/ 250 µg MDI

- 50/ 100/ 250/ 500 µg DPI

„low-to-medium doses?“

„similar efficacy?“

NVL Asthma – Kostendarstellung (6‘2011)

Asthma – Dauertherapie

Asthma – Akuttherapie

Mukoviszidose – Quellen

Sekretolytika

• DNase

Ratjen. NEJM 2006

• Hypertone NaCl

• Mannitol

• ENaC-Blocker

• Aktivatoren altern.

Chloridkanäle

Sekretolytika

Antibiotika

• Colistin

- Feuchtinhalation: 2 x 1-2 Mio. IE kontinuierlich

- Trockenpulver: 2 x 1 Kapsel à 1.622.500 IE via Turbospin

• Tobramycin

- Feuchtinhalation: 1-2 x 80/ 160/ 300 mg on-off (jeweils 28 Tage)

mit PARI LC-Plus + Kompressor oder eFlow®rapid

- Trockenpulver: 2 x 4 Kapseln à 28 mg via Podhaler

• Aztreonam

- Feuchtinhalation: 3 x 75 mg on-off (jeweils 28 Tage) mit eFlow®

Tobramycin

Tobramycin DPI

Colistin DPI

FEV1 %Soll CF-Q score

Andere Antibiotika

• Levofloxacin

• Ciprofloxacin

• Liposomales

Amikacin

• Amikacin-Lösung

• Vancomycin

• Meropenem

Bronchodilatatoren

• Regelmäßige Therapie laut ESCF 2005: 84%

Konstan et al. Trends in the use of routine therapies in CF

1995-2005. Pediatr Pulmonol 2010

Antioxidantien

Griese et al. Inhalation treatment with glutathione in

patients with CF: a randomized clinical trial.

Am J Respir Crit Care Med 2013 [ePub 30-April-2013]

• ACC

• Glutathion

Antioxidantien

• 1-Antitrypsin

FEV1 %Soll

Freie Elastase

Neutrophile

PA-Dichte

Heparin

DBPC cross-over, 2 x 50.000 IE/ 4 ml für 14d, 7d wash-out

Gentherapie

Oligonukleotide

Pulmonale Hypertonie

Z.n. Transplantation

• Cyclosporin A

• Amphotericin B

Diabetes

Schmerztherapie

Indicated drug

+ Appropriate device

+ Thorough instruction

+ Re-evaluation

= No despair on doctor‘s

and patient‘s side

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