ELEKTROKARDIOGRAFSKA DIJAGNOZA HIPERTROFIJE LIJEVOG VENTRIKULA U PRISUSTVU BLOKA LIJEVE GRANE

ELEKTROKARDIOGRAFSKA ELEKTROKARDIOGRAFSKA DIJAGNOZA HIPERTROFIJE DIJAGNOZA HIPERTROFIJE

LIJEVOG VENTRIKULA U LIJEVOG VENTRIKULA U PRISUSTVU BLOKA LIJEVE PRISUSTVU BLOKA LIJEVE

GRANEGRANE

Zlatko Šantić,dr.scZlatko Šantić,dr.sc

Katica Mustapić-Šantić,mr.scKatica Mustapić-Šantić,mr.sc

LBBB i AIMLBBB i AIM

HLV i LBBBHLV i LBBB

Duraković: “ Zbog primarne nenormalnosti Duraković: “ Zbog primarne nenormalnosti ventrikulske depolarizacije u bloku lijeve ventrikulske depolarizacije u bloku lijeve grane ne mogu se koristiti “voltažni” kriteriji grane ne mogu se koristiti “voltažni” kriteriji za HLV. Izuzetno povećane amplitude R za HLV. Izuzetno povećane amplitude R zubaca u odvodima V5 i V6 upućuju na zubaca u odvodima V5 i V6 upućuju na mogućnost postojanja HLV ”.mogućnost postojanja HLV ”.

Elektrokardiogram . Zagreb: Grafos Elektrokardiogram . Zagreb: Grafos 2003;86 2003;86

HLV i LBBBHLV i LBBB

Barić : “Dg je vjerojatna ako je ispunjen Barić : “Dg je vjerojatna ako je ispunjen barem jedan od ovih kriterija:barem jedan od ovih kriterija:

a. R u aVL> ili = 1,1 mVa. R u aVL> ili = 1,1 mV b. QRS os skreće ulijevo < od -40 stupnj.b. QRS os skreće ulijevo < od -40 stupnj.

uz R uz R IIII < S < S IIII

c. S u Vc. S u V33 > 2,5 mV “ > 2,5 mV “

Elektrokardiografija u praksi 1993;45-69Elektrokardiografija u praksi 1993;45-69

HLV predstavlja nezavisni riziko fakor HLV predstavlja nezavisni riziko fakor povećanog kardiovaskularnog morbiditeta povećanog kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta, iznenadne smrti, moždanog i mortaliteta, iznenadne smrti, moždanog udara i periferne okluzivne arterijske udara i periferne okluzivne arterijske bolesti, često jači od drugih konvencional-bolesti, često jači od drugih konvencional-nih riziko faktora.nih riziko faktora.

Direktni kardijalni efekti HLVDirektni kardijalni efekti HLV

Remodeliranje srca:Remodeliranje srca:

- povećan otpor ejekciji- povećan otpor ejekciji

- povećano volumno opterećenje- povećano volumno opterećenje

Povećani rizik razvoja kongestivne srčane Povećani rizik razvoja kongestivne srčane slabostislabosti

Povećani rizik aritmijskih događanjaPovećani rizik aritmijskih događanja

Poticanje miokardne ishemije i smanjenje Poticanje miokardne ishemije i smanjenje koronarne rezervekoronarne rezerve

Dijagnostika HLVDijagnostika HLV

ElektrokardiogramElektrokardiogram

- koristan ali nedovoljno osjetljiv za - koristan ali nedovoljno osjetljiv za detekciju HLV (senzitivnost 22-55 %, detekciju HLV (senzitivnost 22-55 %,

specifičnost 80 -90%)specifičnost 80 -90%)

- ima prognostičko značenje- ima prognostičko značenje

- prednost: jeftin,neškodljiv,dobro zastupljen- prednost: jeftin,neškodljiv,dobro zastupljen

mogućnost čestog ponavljanjamogućnost čestog ponavljanja

Glavni kriteriji koji se koriste u Glavni kriteriji koji se koriste u elektrokardiografskoj dijagnozi HLVelektrokardiografskoj dijagnozi HLV

Sokolow – Lyon kriterijSokolow – Lyon kriterij

Romhilt – Estes bodovni sistemRomhilt – Estes bodovni sistem

Cornel voltažni kriterijCornel voltažni kriterij

Sokolow – Lyon kriterij u Sokolow – Lyon kriterij u elektrokardiografskoj dijagnozi HLVelektrokardiografskoj dijagnozi HLV

Zbroj R zupca u VZbroj R zupca u V55 ili V ili V66 i S zupca i S zupca

u Vu V11 > ili = 3,5 mV ( 35 mm ) > ili = 3,5 mV ( 35 mm )

i / ili i / ili

R zubac u aVL > ili = 1,1 mV (11 mm)R zubac u aVL > ili = 1,1 mV (11 mm)

9/01 medslides.com 15

Romhilt-Estes Point Score Systemelectrocardiographic diagnosis of LVH

Criterion PointsAny limb R wave or S wave 2.0 mV (20 mm) 3

OR S in V1 or S in V2 3.0 mV (30 mm)OR R in V5 or R in V6 3.0 mV (30 mm)

ST-T wave changes typical of LVH

Taking digitalis 1Not taking digitalis 3

Left atrial abnormalityP terminal force in V1 is 1 mm or more in depth with a duration 340 mx (0.04 sec)

Left axis deviation -30 2

QRS duration 90 ms

Intrinsicoid deflection in V5 or V6 50 ms (0.05 sec)* 1

† A score of 5 or more indicated “definite” LVH; a score of 4 indicates probable” LVH

* Intrinsicoid deflection is defined as interval between beginning of QRS interval and the peak of the R wave

Cornel voltaža kriterij za dijagnozu Cornel voltaža kriterij za dijagnozu HLV (Casale indeks)HLV (Casale indeks)

za muškarce :za muškarce :

S u V3 + R aVL > ili = 2,8 mV ( 28 mm )S u V3 + R aVL > ili = 2,8 mV ( 28 mm )

za žene:za žene:

S u V3 + R aVL > ili = 2,0 mV ( 20 mm )S u V3 + R aVL > ili = 2,0 mV ( 20 mm )

Blok lijeve graneBlok lijeve grane

proširen, čvorast QRS proširen, čvorast QRS traje 0,12 s ili više traje 0,12 s ili više

široki QS ili rS u Vširoki QS ili rS u V11-V-V33

devijacija glavne el. devijacija glavne el. osi ulijevoosi ulijevo

sekundarne promjene sekundarne promjene S-T segmenta i T valaS-T segmenta i T vala

Izostanak fiziološkog Izostanak fiziološkog q zupca u I, Vq zupca u I, V55,V,V66

qS ili rS u II,III,aVFqS ili rS u II,III,aVF

Vrijeme aktivacije LV Vrijeme aktivacije LV (VAT) kasni,duže od (VAT) kasni,duže od 0,09 s0,09 s

HLV i LBBBHLV i LBBB

Cokkinos : Pojavom LBBB nastaje:Cokkinos : Pojavom LBBB nastaje:

Signifikantno smanjenje voltaže R zupca u Signifikantno smanjenje voltaže R zupca u VV55 i V i V66, te povećanje voltaže S zupca u V, te povećanje voltaže S zupca u V1 1 i i

VV22..

Skretanje srednje osi QRS ulijevoSkretanje srednje osi QRS ulijevo

Sokolow index ostaje istiSokolow index ostaje isti

Br Heart J 1978; 40:320-4.Br Heart J 1978; 40:320-4.

HLV i LBBBHLV i LBBB

Cokkinos : Pojavom LBBB nastaje:Cokkinos : Pojavom LBBB nastaje:

Signifikantno smanjenje voltaže R zupca u Signifikantno smanjenje voltaže R zupca u VV55 i V i V66, te povećanje voltaže S zupca u V, te povećanje voltaže S zupca u V1 1 i i

VV22..

Skretanje srednje osi QRS ulijevoSkretanje srednje osi QRS ulijevo

Sokolow index ostaje istiSokolow index ostaje isti

Br Heart J 1978; 40:320-4.Br Heart J 1978; 40:320-4.

HLV i LBBBHLV i LBBB

Fournier: Arch mal coeur Vaiss1986;79:184-90.Fournier: Arch mal coeur Vaiss1986;79:184-90.

Najbolji kriterij za HLV nakon pojave LBBB bio Najbolji kriterij za HLV nakon pojave LBBB bio je: SVje: SV22 +RV +RV66 > ili = 32 mm > ili = 32 mm

(senzitivnost 80%, specifičnost 81%)(senzitivnost 80%, specifičnost 81%) Sokolow index > ili = 33mmSokolow index > ili = 33mm

(senzitivnost 78%,specifičnost 81%)(senzitivnost 78%,specifičnost 81%) SVSV11> ili = 23mm (senz. 73%,spec. 86 %)> ili = 23mm (senz. 73%,spec. 86 %) SVSV11+SV+SV22 < ili = 54mm ( se.73%,sp.74%) < ili = 54mm ( se.73%,sp.74%) SVSV11+SV+SV22+RV+RV66+RV+RV77 > ili = 65mm ( 88%,63%) > ili = 65mm ( 88%,63%)

HLV i LBBBHLV i LBBB

Komsouglu :Komsouglu :

Nalaz monofaznog R zupca u I ili VNalaz monofaznog R zupca u I ili V66 odvodu odvodu

može biti koristan indeks HLV uz LBBBmože biti koristan indeks HLV uz LBBB

( senzitivnost 79,3 %, specifičnost 79,7%)( senzitivnost 79,3 %, specifičnost 79,7%)

Jpn Heart J 1989;30: 47-53.Jpn Heart J 1989;30: 47-53.

HLV i LBBBHLV i LBBB

Kafka:Kafka:1.1. R aVL> ili =11mmR aVL> ili =11mm

2.2. QRS osovina -40 ili manje ( SQRS osovina -40 ili manje ( SIIII>R>RII II ))

3.3. SVSV11+RV+RV55 ili RV ili RV66 >ili = 40 mm >ili = 40 mm

4.4. SVSV22> ili = 30 mm i SV> ili = 30 mm i SV33 > ili =25 mm > ili =25 mm

Ako je masa LV bila 215 g li više Ako je masa LV bila 215 g li više senz.73%, specif. 66%.senz.73%, specif. 66%.

Am J Cardiol 1985;55: 103-6.Am J Cardiol 1985;55: 103-6.

BolesniciBolesnici Ukupno 124 bolesnika s LBBBUkupno 124 bolesnika s LBBB

Grupa A (ispitanici):Grupa A (ispitanici): 106 (85,48%) 106 (85,48%)

(bolesnici s LBBB i povećanom MLV) (bolesnici s LBBB i povećanom MLV)

muškarci: 65 (61,32 %)muškarci: 65 (61,32 %)

žene : 41 (36,68%) žene : 41 (36,68%)

Grupa B (kontrolna grupa):Grupa B (kontrolna grupa): 18 (14,52%) 18 (14,52%)

(bolesnici s LBBB i normalnom MLV)(bolesnici s LBBB i normalnom MLV)

muškarci: 6 (33,33%)muškarci: 6 (33,33%)

žene : 12 (66,66%) žene : 12 (66,66%)

Ispitivani EKG kriterij za HLV uz Ispitivani EKG kriterij za HLV uz blok lijeve graneblok lijeve grane

S VS V11 ili V ili V22 > ili = 26 mm > ili = 26 mm

izgled T vala u odvodima Vizgled T vala u odvodima V11 ili V ili V22

(veći ili jednak 7 mm, šiljat, simetričan)(veći ili jednak 7 mm, šiljat, simetričan)

nagib S-T spojnice u Vnagib S-T spojnice u V11 ili V ili V22 - “S-T slope” - “S-T slope”

( strmi ili tupi nagib, mV/s)( strmi ili tupi nagib, mV/s)

Kriteriji za ehokardiografsko Kriteriji za ehokardiografsko utvrđivanje HLV u raduutvrđivanje HLV u radu

Masa LV :Masa LV :

muškarci : 261 g ili više; IMLV= 134g/mmuškarci : 261 g ili više; IMLV= 134g/m22

žene : 172 g ili više; IMLV= 110/gmžene : 172 g ili više; IMLV= 110/gm22

Devereux :Devereux : LVM = 080/( IVS+LVIDd+PWT)LVM = 080/( IVS+LVIDd+PWT)33 – LVIDd – LVIDd3 3 / + / +

0,60,6

Relativna debljina zida LV:Relativna debljina zida LV:

RWT = 2x PWT / LVIDdRWT = 2x PWT / LVIDd

Elektrokardiografski utvrđena HLV Elektrokardiografski utvrđena HLV u grupi 124 bolesnika s LBBBu grupi 124 bolesnika s LBBB

muškarci

žene57,26%42,74%

Geometrijski subtipovi LV u grupi Geometrijski subtipovi LV u grupi 124 bolesnika s LBBB124 bolesnika s LBBB

nor.geo.

kon.rem.

kon.hip.

eks.hip.

44%24%

15%17%

Masa lijevog ventrikulaMasa lijevog ventrikula

Prosječna masa LV u grupi ispitanika: Prosječna masa LV u grupi ispitanika: muškarci : 313,26 gmuškarci : 313,26 g ( HLV = MLV > ili = 261 g )( HLV = MLV > ili = 261 g ) Žene : 322,99 gŽene : 322,99 g ( HLV = MLV > ili = 172 g )( HLV = MLV > ili = 172 g )

Prosječna masa LV u kontrolnoj grupi:Prosječna masa LV u kontrolnoj grupi: muškarci 234,08 gmuškarci 234,08 g žene : 146,37 gžene : 146,37 g

Senzitivnost i specifičnost našeg Senzitivnost i specifičnost našeg kriterijakriterija

kriterijkriterij senzitivnost (%)senzitivnost (%) specifičnost(%)specifičnost(%)

SVSV11 ili SV ili SV22 >ili= >ili=

26 mm26 mm 29,24 %29,24 % 88,89%88,89%

TVTV11 ili TV ili TV2 2 >ili= >ili=

7mm, šiljat7mm, šiljat 50,94%50,94% 94,45%94,45%

Strm nagib S-TStrm nagib S-T 37,73%37,73% 77,78%77,78%

KumulativnoKumulativno 39,30%39,30% 87,04%87,04%

Usporedni nalaz različitih EKG Usporedni nalaz različitih EKG kriterija za HLV uz LBBBkriterija za HLV uz LBBB

SokolowSokolow

LyonLyon CornelCornel KafkaKafka

NašNaš

kriterijkriterij

Senzitiv.Senzitiv. 29,24 %29,24 % 32,30 %32,30 % 38,86 %38,86 % 39,30 %39,30 %

Specif.Specif. 83,34 %83,34 % 94,45 %94,45 % 87,79 %87,79 % 87,04%87,04%

ZAKLJUČCIZAKLJUČCI

1.1. Rezultati rada potvrđuju mogućnost Rezultati rada potvrđuju mogućnost prepoznavanja HLV iz EKG , uz LBBB.prepoznavanja HLV iz EKG , uz LBBB.

2.2. Kada smo našli LBBB on je značio Kada smo našli LBBB on je značio postojanje HLV u 85,48% bolesnika.postojanje HLV u 85,48% bolesnika.

3.3. Kumulativna senzitivnost našeg kriterija Kumulativna senzitivnost našeg kriterija iznosi 39,30 %, a kumulativna iznosi 39,30 %, a kumulativna specifičnost 87,04%.specifičnost 87,04%.

ZAKLJUČCIZAKLJUČCI

4. Pojedinačna senzitivnost i specifičnost:4. Pojedinačna senzitivnost i specifičnost:

A. SVA. SV11 ili SV ili SV22 > ili = 26 mm > ili = 26 mm

(senzit. 29,24% ; specif. 88,89%).(senzit. 29,24% ; specif. 88,89%).

B. T VB. T V11 ili TV ili TV22 > ili = 7mm, strm, šiljat > ili = 7mm, strm, šiljat

(senzit. 50,94%, specif. 94,45%)(senzit. 50,94%, specif. 94,45%)

C. strm nagib S-T segmentaC. strm nagib S-T segmenta

(senzit. 37,73%, specif. (77,78%)(senzit. 37,73%, specif. (77,78%)

ZAKLJUČAKZAKLJUČAK

Naš kriterij za identifikaciju HLV iz EKG Naš kriterij za identifikaciju HLV iz EKG snimka bolesnika s blokom lijeve grane snimka bolesnika s blokom lijeve grane nema statistički značajniju razliku od nema statistički značajniju razliku od drugih kriterija, ali omogućava drugih kriterija, ali omogućava jednostavniji dijagnostički pristup.jednostavniji dijagnostički pristup.

Hvala na pažnjiHvala na pažnji

hvala na pažnjihvala na pažnji