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Dr. Alfredo Rascón Ramírez
Coordinador del Departamento de Cirugía
Que observan en la Radiografía?
CONCEPTO
Una úlcera gastroduodenal perforada, no es más que laruptura de la base de una úlcera previamente existente porla acción de dos mecanismos fundamentales:
Aumento de la secreción clorhidropéptica con el consiguienteaumento de la acidez.
Disminución de la resistencia de la mucosa y de la pared ensentido general del órgano a la acción erosiva de su contenido
Provocando la salida del mismo a la cavidad peritonealproduciendo un cuadro agudo y grave de peritonitis, contodo su cortejo sintomático que sin tratamiento adecuado,en un corto período de tiempo, lleva al enfermo a un estadode shock y a la muerte
CONSIDERACIONES GENERALES
Las perforaciones suelen corresponder en un 60 % a
úlceras duodenales, un 20 % a úlceras antrales y otro
20 % a úlceras gástricas.
Factores de Riesgo:
AINE´s
Infección por Helicobacter pylori
Edad avanzada
Sexo Masculino / Femenino 15:1
Alcoholismo
Tabaquismo
Stress
CLASIFICACIÓN
SITIO HACIA DONDE OCURRE LA PERFORACIÓN:
Libre hacia la gran cavidad peritoneal
Hacia la transcavidad de los epiplones
Penetrante en un
órgano vecino:
○ Páncreas
○ Hígado
○ Colon.
CLASIFICACIÓN
SEGÚN TIEMPO DE PERFORACIÓN:
Perforación aguda: Es cuando se produce un cuadro de
peritonitis y shock de gran intensidad.
Perforación subaguda: Es cuando por mecanismos
defensivos del paciente la perforación es cubierta por
órganos vecinos que impiden la salida del contenido de
estos órganos hacia la cavidad peritoneal.
Perforación crónica: Cuando la lesión ulcerosa penetra
en otro órgano como el páncreas, son poco frecuentes.
CUADRO CLÍNICO
Horas antes de la perforación: molestias en epigastrio, acidez, ardor
epigástrico y aerogastria
Cuando ocurre la perforación se presenta un dolor lancinante de fuerte
intensidad en epigastrio que luego puede irradiarse a todo el abdomen
con gran contractura abdominal y deterioro rápido del estado general
con deshidratación marcada y shock.
El abdomen del paciente no sigue los movimientos respiratorios,
puede o no tener fiebre inicialmente que luego se hace mantenida y
elevada
La salida de contenido gastrointestinal produce además irritación del
diafragma lo cuál hace que el dolor se irradie en ocasiones hacia la
espalda y los hombros
EXAMEN FÍSICO
El paciente puede mostrar palidez mucocutánea, marmórea,
piel y mucosas secas el paciente permanece con las piernas
recogidas y evita todo tipo de movilización.
A la palpación del abdomen presentara contractura muscular
involuntaria (abdomen en tabla); a la percusión se encuentra
pérdida de la matidez hepática debido a acumulo de aire en la
cavidad peritoneal (neumoperitoneo) llamado signo de Joubert
El tacto vaginal y rectal es muy doloroso donde se pueden
encontrar los fondos de saco abombados y si la perforación es
del duodeno retroperitoneal puede encontrarse crepitación
(signo de Battle)
EXÁMENES
Hemograma completoGlicemia
Pruebas de función renalElectrolitosGasometría
Tiempos de coagulaciónRadiografía de tórax de pie
UltrasonografíaLaparoscopía
Laparotomía exploradora
Pacientes que no toleran la bipedestación
Radiografía Decúbito Lateral Izquierdo
TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
PROCEDIMIENTO
Se procede a:
Tomar muestra para cultivo y antibiograma.
Aspiración del contenido.
Realizar “toilette” amplia de la cavidad.
Resección de la ulcera y sutura en dos planos.
Epiploplastía
Vagotomía
Dejar varios drenajes en parietocólicos, cerca de
la sutura y fondo de saco de Douglas.
Cierre de la herida quirúrgica y fijar drenos
Piloroplastía Heineke-Mickulicz
VAGOTOMIAS
PATOLOGIA BILIAR
COLECISTITIS AGUDA
Signo o síntoma
Cólico Biliar Colecistitis aguda
Dolor < 6 horas > 6 horas
Vesícula No palpable Puede estar
Murphy Negativo Positivo
Fiebre Afebril Fiebre
Ictericia Ausente Puede estar
Patología Biliar de Urgencia
COLECISTITIS AGUDA
Complicaciones: consecuencia de la isquemia
1. Perforación libre (35%)peritonitis generalizada, con mortalidad de 30-50%
2. Perforación cubierta (50%)perforación de una vesícula “plastronada”, mortalidad de
hasta 15%
3. Fístulas (15%)Duodeno, colon, estómago o intestino delgado40% presenta aerobiliaSi un cálculo pasa al intestino puede provocar un “ileo
biliar”Si impacta en duodeno provoca SD de mal vaciamiento
COLECISTITIS AGUDA
Complicaciones:
4. Empiema vesicular (3%)
5. Colecistitis enfisematosa
(más frecuente en pacientes
con Diabetes Mellitus)
6. Síndrome de Mirizzi
COLECISTITIS ENFISEMATOSA
Bacterias que forman gas, > son DM, mayor mortalidad 20%
Ileo Biliar
ICTERCIA
• Mucosa sublingual
• Conjuntivas oculares
• Cara y cuello
• Tronco y ext superiores
• Tronco y ext inferiores
COLEDOCOLITIASIS
Diagnóstico:
1. Historia; “cólico coledociano”, ictericia fluctuante sin
fiebre
1. Examen físico; ictericia, dolor en HD
2. Laboratorio: Perfil de una ictericia obstructiva
3. Ecografía: Dilatación de la VB (>7mm), presencia
del cálculo (más difícil de ver) 25% de las
coledocolitiasis tienen VB normal
4. Colangiografía: Intraoperatoria, transhepática,
ERCP
5. Colangiorresonancia (CRNM)
COLEDOCOLITIASIS
COLEDOCOLITIASIS
Esfinterotomía endoscópica y extracción de cálculo
Tratamiento:
Extraer los cálculos de la VB
Coledocostomía:Abierta o laparoscópica
Transcístico:
ERCP:Cirugía endoscópica
COLANGITIS AGUDA
Patogenia: Estasis biliar
Llegada de bacterias a la bilis
Bacteriología:
Escherichia coli + Klebsiella pneumoniae (80%)
Enterococo (10-20%)
1/3 de los casos coexiste anaerobio (Bacteroides fragilis)
Pseudomona aeruginosa, 50% de los casos debidos ainstrumentación
COLANGITIS AGUDA NO TOXICA:
Presencia de bacterias en bilis,
puede haber pus, ausencia de
afección sistémica (shock, sepsis)
COLANGITIS AGUDA TOXICA:
Presencia de bacterias y pus en
bilis con afección sistémica
COLANGITIS AGUDA
TRIADA DE
CHARCOT:
1. Dolor en CSD
2. Fiebre
3. Ictericia
PENTADA DE
REYNOLDS
4. Hipotensión
5. Alteración en el
estado mental
COLANGITIS AGUDA
Manejo:
1. Hospitalizar; régimen cero, hidratación, analgesia
2. Antibioticoterapia; Ceftriaxona + Metronidazol
3. Descompresión urgente de la vía biliar
a) ERCP (90-95% de éxito)
b) Coledocostomía y sonda T, su rol actual está en el caso de un procedimiento endoscópico fue fallido, o cuando no es posible realizarlo por falta de cirujano endoscopista o de infraestructura. En pacientes de bajo riesgo.
Mortalidad: ERCP = 4,7-10%
Coledocostomía = 10-50%
(la mortalidad es > en >60 años)
PANCREATITIS
Etiología
Alcohol Idiopatica
Patología
Biliar (>60%)
• Autoinmune
•Drogas
•Infecciones
•Trauma
•Metabólica
•Neoplásica
•Estructural
•Vascular
•Otras
Examen Físico
Laboratorio
Enzimas pancreáticas:
Amilasa:
○ Sensibilidad 82 %
○ Especificidad 91 %
Lipasa:
○ Sensibilidad 94 % 4to día: 60 %
○ Especificidad 96% 70 %
Características bioquímicas:
AUMENTADAS:
Ht, Hb
(hemoconcentración)
Glóbulos Blancos
NU, Creatinina
Bilirrubina
Niveles de trigliceridos
Glucosa
LDH
Fosfatasa alcalina
SGOT, SGPT
DISMINUIDO:
Ht, Hb (hemorragia)
Calcio
Mg
PaO2
OTROS:
Alcalosis resp. (temprano)
CID
Acidosis Metabol. (tardía)
Acidosis respiratoria
(tardía)
Criterios pronósticos
Morbi-mortalidad Ranson
Apache IIPuntaje +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4
Temperatura > 41 39-40,9 - 38,5-38,9 36-38,4 34-35,9 32-33,9 30-31,9 <29,9
Presión art. media
>160 130-159 110-129 - 70-109 - 50-69 - <49
Frec. cardíaca
>180 140-179 110-139 - 70-109 55-69 40-54 <39
Frec. respiratoria
>50 35-49 - 25-34 12-24 10-11 6-9 - <5
AaO2
(FIO2>0,5)
PaO2
(FIO2<0,5)
>500 350-499 200-349 <200
>70
61-70 - - 55-60 <55
pH arterial >7,7 7,6-7,69 7,5-7,59 7,33-7,49 - 7,25-7,32 7,15-7,24 <7,15
Sodio >180 160-179 155-159 150-154 130-149 - 120-129 110-119 <110
Potasio >7,0 6-6,9 - 5.5-5,9 3,5-5,4 3-3,4 2,5-2,9 - <2,5
Creatinina >3,5 2-3,4 1,5-1,9 0,6-1,4 - <0,6 - 0
Hematocrito >60 - 50-59,9 46-46,9 30-45,9 - 20-29,9 - <20
Recuento de GB
>40.000 - 20-39.900 15-19.000 3-14.900 1-2.900 - <1.000
Balthazar y cols.
SEGUN HALLAZGOS
GRADO HALLAZGOS SCORE
A Pancreas normal 0
B Aumento focal o difuso. 1 Contornos irregulares
C Inflamación peripancreática 2 Anormalidades intrínsecas
D Colecciones intra o extra- 3 pancreáticas.
E 2 o más colecciones de gas 4 Intrapancreáticas o en el retroperitoneo.
SCORE DE NECROSIS
NECROSIS, % SCORE
0 0
<33 2
33-50 4
>50 6
PUNTAJE MAXIMO PARA LA SUMA= 10
Hallazgos TC y Morbi-mortalidad
COMPLICACIONES
ABSCESO NECROSIS
PSEUDOQUISTE
APENDICITIS AGUDA
40
OBSTRUCCION LUMINAL
PRODUCCION DE MUCUS(Hay bacterias en la parte distal del apendice)
CUANDO HAY UN ADELGAZAMIENTO COMPLETOLA NECROSIS OCURRE
PERFORACION
LA DISMINUCION DEL FLUJO SANGUINEO ARTERIAL PUEDE LLEVAR A TROMBOSIS DE LOS VASOS CON
NECROSIS DE LA PARED DEL APENDICE
AUMENTO EN LA PRESION DE LA PARED
COMPROMISO DEL FLUJO VENOSO Y LINFATICO
DILATACION DEL APENDICE
ABCESO
PERITONITIS
PLASTRON
No
complicada
Complicada
Que pueden observar en la
Radiografía?
Apendicolito
SCORE DE ALVARADO
Se sospechara complicación cuando:
Elevación febril mayor a 38.3°C
Leucocitosis mayor de 18,000 x mm3
Signos de irritación peritoneal generalizados
Masa palpable dolorosa en FID
Deterioro del estado general
PLASTRON APENDICULAR
Sospecharse luego del tercer día inicia de un cuadro sugestivo de apendicitis aguda
Los signos de apendicitis aguda aún pueden estar presentes
Debe confirmarse con una ultranografía o tomografía
El manejo es médico: Ingreso a servicio de cirugía
Dieta líquida y reposo
Metronidazol 500 mg EV cada 8 horas
Monitoreo de: Fiebre, estado abdominal, leucograda, VES, PCR
Apendicectomía de intervalos (8 - 12 semanas)
ABSCESO APENDICULAR
4 a 5 día de inicio del dolor
Fiebre alta y masa bien delimitada, dolorosa en FID
Leucocitosis mayor de 20,000 x mm3
Antibióticos: Cefalosporina de 3ª ó Aminoglicósido + Metronidazol
Drenaje: Percutáneo guiado por TAC
Laparoscopía
Abierto
La apendicectomía puede realizarse en el mismo acto o diferirse en 6 – 8 semanas
PILEFLEBITIS
Tromboflebitis supurativa del sistema venoso porta
Fiebre
Escalofríos
Ictericia leve
Abscesos hepáticos.
46
DIVERTICULOS COLONICOS
Epidemiología
Se presenta en:
1/3 de la población mayor de 45 años.
2/3 de la población mayor de 85 años.
Más frecuente en mujeres que en hombres 3:2.
Incidencia creciente en países occidentales.
Países con baja ingesta de cereales, fibra,
trigo; y alto consumo de harina y azúcares
refinados.
Divertículo:protuberancia, conforma de saco, decualquier porción deltracto gastrointestinal.
Divertículosis no es iguala diverticulitis
La EnfermedadDiverticular haprevalecido más enpaíses con alto grado deindustrialización y bajoconsumo de fibraalimentaria.
Más frecuente
en Sigmoides y
Colon Izquierdo
Formas de presentación clínica
PATOGÉNESIS Masa luminal insuficiente genera presión excesiva por las
contracciones en segmento y llevan a herniaciones de la
mucosa. En puntos de menor resistencia de la pared colónica.
Puntos de menor resistencia: puntos de entrada de las arterias
rectas en la pared del colon.
DIVERTICULITIS
Se presenta cuando eldivertículo se inflama ose infecta. El origende la infección es pococlaro, pero es posibleque se inicie cuando lamateria fecal obstruyela abertura deldivertículo.
Más frecuente enpersonas mayores de40 años.
Presentación típica:
Dolor en cuadrante inferior izquierdo.
Fiebre
escalofríos
Apendicitis
del lado
izquierdo
Los varones por debajo de los 50 años con una
diverticulitis necesitan ser operados con una
frecuencia tres veces mayor que las mujeres. Cuando
la edad supera los 70 años, entonces son las mujeres
quienes requieren cirugía tres veces más que los
hombres.
CLASIFICACION DE HINCHEY
1. Absceso
Pericólico
2. Absceso a
distancia
(Pélvico)
3. Peritonitis
Purulenta
4. Peritonitis
Fecal
TRATAMIENTO
Hospitalización
Suspender la vía oral
Líquidos endovenosos
Antibióticos
(combinación contra Gram (-) y Anaerobios)
Exámenes de Laboratorio
Colonoscopía (si no sospecha perforación)
Tomografía abdominal (si sospecha perforación)
Laparoscopía Diagnóstica
COMPLICACIONES FISTULAS
Los ataques de diverticulitis agua a menudo desaparecencon antibióticos intravenosos. Pero pueden haberrecaídas agudas, evolución subaguda lenta y progresióncrónica.
En la forma subaguda lenta el absceso se “evacua” a unavíscera adherente dando una fístula interna.
Fístulas internas más comunes:
Colovesicales (48%)
Colovaginales (44%)
Colocutaneas (4%)
Colotubarias (2%)
Coloentéricas (2%)
Los criterios que indican cirugía electiva en enfermedad diverticular son:
Dos o más episodios de diverticulitis asociada a dolorabdominal, fiebre, masa palpable, o leucocitosis.
Primer episodio de diverticulitis en paciente menor de50 años
Ataque de diverticulitis asociado con fuga de materialde contraste hidrosoluble en el colon por enema,obstrucción intestinal, sangrado, sintomatologíaurinaria, fístulas.
Imposibilidad de diferenciar un divertículo de un cáncercolónico
La conducta quirúrgica es variable según sea
el caso y puede ser en uno o dos tiempos
quirúrgicos
Procedimiento de Hartman
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