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Enero 2011
Por : Henry Maquera, MBA – Secretario Ejecutivo
FINANCIAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES DE ALTO COSTO Y ENFERMEDADES RARAS
Desafíos Sistema de saludDesafíos Sistema de salud
MEJORAR EL NIVEL DE SALUD Y BIENESTAR DE LAS
PERSONAS
OBJETIVOS
RESPONDER PORLA EXPECTATIVA Y DIGNIDAD
DE LOS PACIENTES
PROTECCION FINANCIERAFRENTE A LOS COSTOS
P. Baladelli -OPS
3
Nivel I
Ayudas diagnosticasAtención Especializada
Urgencias
Servicios Hospitalización$
R
70% no consulta
10%
Riesgo = (p) ocurrencia * Impacto del evento Riesgo = (p) ocurrencia * Impacto del evento
20%
RIESGO DIFERENCIAL
El costo de la transición demográfica y epidemiológica
83 % de los gastos en salud van para gente con uno o más problemas crónicos
% gasto en salud
% población
# Problemascrónicos
Ninguno
Cada vez cuesta más la atenciónCada vez cuesta más la atención
Fuente: Hsiao (2001). Experience in community health financing in the Asian region.
Salud vs protección financiera (Hsiao, 2001)
Eficiente en función de los
Resultados de salud
Eficiente en función de la
protección financiera
Prevención Nivel básico Alto costo
Modelo Colombiano - Regimen Contributivo
Salud vs protección financiera (Ruiz, 2005)
Prevención Nivel básico Alto costo
35% de los Gastos ISAPRE
45% de los Gastos
Nacionales
10% de los Beneficiarios
que más gastan
Curva de Lorenz de Concentración del Gastos Hospitalario:Nacional vs. ISAPRE
PERU: Escaso financiamiento, gasto de bolsillo brecha entre los pobres y no pobres
…los que acceden, tienen una baja cobertura. No se financian íntegramente los tratamientos costosos.
HOSPITALIZACION Y/O CIRUGÍA FINANCIADA POR TODA FUENTEcosto reportado según nivel de pobreza
Encuesta Nacional de Hogares 2008
24%
12%
7%
48%
32%
10%
2%0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
100+ 200+ 500+ 1000+ 3500+ 7000+ 10500+ 14000+ 17500+ 21000+ 35000+
monto pagado (nuevos soles)
pers
on
as q
ue p
ag
aro
n e
se m
on
to o
mayo
r
Pobre Extremo Pobre Privado / Otros
Enfermedades y accidentes primer factor de shock económico para las familias…!!
Según la encuesta ENAHO 2008: 700 mil familias (2.8 millones de peruanos) han atravesado contingencias por enfermedades y accidentes en dicho año.
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%
Abandono del hogar
Quiebra
Otro
Hecho delictivo
Pérdida de empleo
Desastres naturales
Enfermedad y accidentes
1%
4%
5%
13%
14%
31%
32%
% de hogares que reportan un choque externo
Fuente: ENAHO 2008
La falta de salud perpetúa la pobreza …!!
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%
Recibieron ayuda del gobierno
Empeñaron o vendieron bienes
Otro
Consiguieron otros trabajos
Gastaron sus ahorros o capital
Disminuyeron alimentación, consumo
Obtuvieron prestamos
No hicieron nada
1%
4%
8%
9%
12%
17%
20%
28%
¿cómo enfrentan los hogares estos eventos en salud?
“…La gente deja de alimentarse, se presta, se descapitaliza, los hijos dejan los estudios; se empobrecen y se exponen a riesgos sociales: pandillaje, drogadicción, alcoholismo y prostitución. Así, la violencia y la pobreza se hacen transgeneracionales…”
230 mil familias (940 mil personas)
90 mil familias (368 mil personas)
170 mil familias (695 mil personas)
54 mil familias (220 mil personas)
Fuente: ENAHO 2008
Algunos acceden por
presión social
a atenciones de
alto costo
LA SUERTE DE UNOS
Población
100%
SIS FF. AA.Cobe
rtur
a
PRIV
ADO
S
ESSALUD
REFUGIO EN ESSALUD
Selección adversa y riesgo moral
PROBLEMÁTICA ACTUAL
Atención Enfermedades de Alto Costo
El sistema sanitario nacional solo garantiza un plan básico - PEAS.
Qué pasa con las enfermedades de alto costo?
Cómo se resuelve esta necesidad?
Existen diversos estudios mundialesy experiencias en países de la región Colombia, Chile, Uruguay, México…etc
Seguros básicos y complementarios
Fondos de compensación Fondos para alto costo
Gestión, ajuste y ecualización de riesgosConceptos base:
Población
100%
FISSAL(Fondo que financia atenciones de Alto Costo)
SIS ESSALUD FF. AA.
Cobe
rtur
a
PRIV
ADO
S
PROPUESTA : Equidad y Solidaridad AJUSTE Modelo AUS
Reglas y métodos de gestión de riesgo homologadas Garantizar calidad de servicios para todos
Evitar el descreme Evitar el desplome
“A una misma enfermedad, un mismo servicio de calidad”
SISTEMA SANITARIO QUE ADMINISTRA Y GESTIONA EL RIESGO SANITARIO
Propuesta
Politica de Gestión de Riesgos : Mecanismos de auditoria, estímulo y sancionespor acciones de diagnóstico temprano, labores preventivo - promocionales
Política de Ajuste de Riesgos : sexo, grupo etáreo y epidemiología
Política de Ecualización de Riesgos : Ajuste entre aseguradores por desviaciones en la incidencia y prevalencia.
Política de Accountability:Transparencia y rendición de cuentas. Apropiación social
Progresión del riesgo en salud
Fuente: Interpretación Salud en el Mundo 2001 -OMS
Alto Costo
Bajo Costo
Costo Intermedio
Evolución de la salud / Gestión de Riesgo
M2P2 C2
M3P3
M1 P1 C1
C3
1
P1S P1SC
1.1
P1C
1.2
C1S C1SC C1C
AJUSTE DE PRIMAS Y COBERTURA
Prima Capitada
Ajustes de riesgos:Sexo, edad, patología.
Ajuste de primas:Anuales en base a serie histórica y estudios técnicos
Prima básica Cobertura Básica
Solidaridad: “A mayor ingreso mayor aporte para la misma cobertura”
Actuario – Prima (riesgo-costo)
Clave: análisis de frecuencia de uso
Propuesta
FINANCIAMIENTO DEL FONDO
Semi contributivo y contributivo:• Aporte (mensual/anual) de las ASEGURADORAS por los
trabajadores independientes (prima anual)
Régimen Subsidiado• Aporte Estado (pago de prima por asegurado) adicional al PEAS • Fuentes
* % del IGV * % ISC (Tabaco-Cigarrillos y debidas alcohólicas)*% del ITF* Otras: Impuesto sobre-ganancias/efecto precio metales.
Otros: Para enfermedades huérfanas y ausentes• Donaciones de cooperación nacional e internacional y,
transferencia del Estado para casos sociales.
Propuesta
Las aseguradoras (SIS, Essalud, FFAA, privados) aportan una prima per cápita para cobertura de “enfermedades de alto costo
Listado de Prestaciones de Salud*Propuesta: Gradualidad
D Cáncer de cuello uterino 4,797 206 2,057 9,867,429 variable El PEAS incluye diagnóstico y tratamiento de las formas intracelulares
D Cáncer de mama 4,329 475 4,750 20,562,750 variableAsume tratamiento de todas las variantes, pero no incluye tratamiento con anticuerpos monoclonales.
D Cáncer de colon 16,844 26 260 4,379,440 variable
I ncluye el tratamiento de todas las variantes, menos las metastásicas avanzadas y/ o tratamiento con anticuerpos monoclonales.
D Cáncer gástrico 6,535 173 1,730 11,305,636 variableLa estructura considera 20% no metastásicos (S/ . 12,402) y 80% metastásicos (S/ . 5,068)
D Cáncer de próstata 2,430 201 2,017 4,901,310 variable
Subtotal 10,814 51,016,565Nota. Los datos de incidencia han sido tomados de las estimaciones del PEAS.
I
Hemorragia intracraneal / Malformaciones arteriovenosas (radiocirugía+cuidado médico posterior)
40,000 15 150 6,000,000 variableI ncluye tratamiento médico, cirugía estereotaxica y cuidados posteriores.
C
Leucemia Mieloide Aguda / Linfoblástica Aguda (tratamiento médico, transplante de médula ósea, terapia inmunosupresión)
97,000 50 500 48,500,000 total
I ncluye tratamiento médico, transplante de médula ósea (según sea indicado y se diponga de donador compatible) y cuidados posteriores.
F Cardioparía congénita 12,341 207 2,070 25,546,384 variableLa estructura considera 80% acianóticas (S/ . 10,949) y 20% cianóticas (S/ . 17,909)
N
Insuficiencia renal crónica (hemodiálisis por un año + eritropoyetina + apoyo al diagnóstico)
39,000 100 1,000 39,000,000 variableI ncluye tratamiento médico, hemodiálisis, eritropoyetina, atención médica y apoyo diagnóstico para seguimiento por un año).
NInsuficiencia renal crónica ([trasplante renal + cuidados posteriores por un año)
45,000 2 20 900,000 variableI ncluye tratamiento médico y seguimiento por un año.
Subtotal 3,720 119,946,384
10,814 51,016,565
3,720 119,946,384
14,534 170,962,949
Condiciones no incluídas en el PEAS pero con cobertura por el SIS (casos especiales)
Presupuesto de costos anual S/ .
Condiciones incluídas en el PEAS
CapítuloCIE10
Diagnóstico(intervención)
costo unitario anual S/
Incidencia(casos por
millón)
Tipo de costo
Presupuesto de costos anual S/ .
Incidencia10 mill
afiliados
Observaciones
Tipo de costo Observaciones
Total Soles
Condiciones incluídas en el PEAS
Condiciones no incluídas en el PEAS pero con cobertura por el SIS (casos especiales)
CapítuloCIE10
Diagnóstico(intervención)
costo unitario anual S/
Incidencia(casos por
millón)
Incidencia10 mill
afiliados
*Formulado por Comisión SIS, FISSAL, Essalud y MINSA (DGSP, Epidemiología, OGPP)
ESTRUCTURA Y DISTRIBUCION DEL FONDO Expresado en Nuevos Soles
Nuevos Soles
Costo Prestacional S/. 170,962,949Costo Operativo S/. 10,257,777Reserva S/. 25,644,442
S/. 206,865,168
S/. 206,865,168Número de afiliados 10,000,000Costo Unitario Prima Anual S/. 20.69Costo Unitario Prima Mensual S/. 1.72
Estructura de costos
100%
Costo por persona al mes
6%15%
Sub total
Distribución de Costos10 millones
Costo por persona al año
Propuesta Financiera
• Fondo Prestacional (F1) cobertura a 10 mlls de personas. El Listado cubre a 10 Patologías/Condiciones. Límites: 14.5 mil casos, limites por patología y límite financiero global anual hasta 170 millones de soles.
• Fondo de Reserva (F2), destina hasta el 50% para casos “sociales especiales”.
¿Por qué y para qué implementar el fondo para enfermedades de alto costo?
Herramienta financiera “solidaria” que disminuye las inequidades y desigualdades, producto del crecimiento económico regresivo que genera la economía de mercado. Favorece la productividad y el crecimiento económico del país.
Instrumento de contención de la creciente demanda de recursos para casos de alto costo. Gestión del riesgo prestacional reflejado en eficiencia de costos.
Instrumento del Estado que responde eficaz y eficientemente, de manera focalizada a las necesidades actuales y reales de la población. Instrumento de protección financiera del sistema sanitario.
Mecanismo que desarrolla capacidades profesionales y tecnología médica. Potencia capacidad hospitalaria y prestacional (pública y privada), desconcentra la capacidad resolutiva actual sobre la capital.
GRACIAS…..! lo invitamos a visitar nuestra Web
www.fissal.org.pe
Calle Ugarte y Moscoso 450 Of. 501, San Isidro, Lima - PerúTeléfonos: (511) 628-7092 / (511) 628-7093 Fax: (511) 628-8187
y nuestras redes sociales
Qué es el Fondo Intangible Solidario de Salud?
Naturaleza: Fondo público, creado por Ley, adscrito al Ministerio de Salud, administrado por un Directorio (manejo autónomo). Forma parte de sistema de salud público.
Gobierno del fondo: Ministerio de Salud, Ministerio de Relaciones Exteriores, Defensoría del Pueblo, Colegio Médico del Perú y Conferencia Episcopal Peruana
Capacidades: Puede captar recursos, capitalizar, invertir, generar instrumentos, mecanismos y tecnologías de financiamiento de prestaciones de salud.
Objetivos:
•Construcción de un sistema de provisión de recursos permanentes y periódicos para financiar prestaciones de salud de alto costo.
•Construcción de un sistema que capitaliza los recursos (flujo) que permite asumir costos de siniestros en salud que son de alto costo como parte de la política de Estado.
DIRECTORIO
Defensoría del Pueblo
Ministerio de Relaciones Exteriores
Conferencia Episcopal
Colegio Médico
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