Epuration Extra Rénale (EER) et « Acute Renale Injury...

Epuration Extra Rénale (EER) et « Acute Renale Injury »

Faut-il changer nos pratiques en 2010 ?

Dr B. LeroyRéanimation ChirurgicaleHopital Huriez

RIFLE classification

« Acute kidney injury »: Epidémiologie

• 7% des patients hospitalisés• 36 à 67% des patients de réanimation• Mortalité élevée pour les patients de

réanimation nécessitant une EER:40 à 70% !!

Faut-il changer nos pratiques en 2010 ?

• Quand débuter une EER ?• Quelle « dose » ?• Quelle technique mettre en œuvre ?• Le contrôle de la surcharge hydrosodée…

Quand débuter une épuration extra rénale ?

Indications absolues:– Hyperkaliémie

menaçante– Urémie « clinique »– Acidose sévère– Anasarque

Quand débuter une épuration extra rénale ?

Indications absolues:– Hyperkaliémie

menaçante– Urémie « clinique »– Acidose sévère– Anasarque

Dialyse « prophylactique »( J. D. CONGER, J. of Trauma 1975)Dialyse « prophylactique »( J. D. CONGER, J. of Trauma 1975)

Groupe classique Groupe « prophylactique »

BUN >150 mg/dl > 70 mg/dl

Mortalité 64% 20%

Initiation précoce ou tardive … cela change t-il réellement le pronostic ?

120 to 150

105

Quand débuter une suppléance rénale ?

• Etude PICARD de 2006

• Etude de Best Kidney de 2009

Etude PICARD

Début de RRT

BUN > 76 mg/dl < 76mg/dl

Mortalitéà J14 25% 20%à J28 41% 35%

RR = 1.85

n = 122 n = 121

Quand débuter une suppléance rénale ?

• La mise en œuvre tardive

– Prolonge la durée de l’EER– Prolonge la durée d’hospitalisation– Augmente le risque de dépendance/dialyse– Augmente la mortalité

• Les biomarqueurs classiques ( urée, créatinine, pH, Phosphore, .. ) :

– Se modifient tardivement après l’agression– Ne sont pas étroitement corrélés à l’importance de la lésion rénale– Dépendent du capital néphronique initial

….et sont donc probablement insuffisants !!!

Quand débuter une suppléance rénale ?

• Cystatin C serique• Interleukine-18 urinaire• Kiney Injury Molecule-1 (KIM-1)• Neutrophil Gelatinase-Associated Lipoclin (uNGAL) +++

Quand débuter une suppléance rénale ?

Indications absolues:– Hyperkaliémie

menaçante– Urémie « clinique »– Acidose sévère– Anasarque

Quand débuter une suppléance rénale ?

Indications absolues:– Hyperkaliémie

menaçante– Urémie « clinique »– Acidose sévère– Anasarque

Patient 75 kg =450ml/12h

Patient 75 kg =600ml/24h

Faut-il changer nos pratiques en 2010 ?

• Quand débuter une EER ?• Quelle « dose » ?• Quelle technique mettre en œuvre ?• Le contrôle de la surcharge hydrosodée…

Quelle « dose » de dialyse ?

La « dose » de dialyse en HDI

• Fréquence des séances• Débit sang• Débit dialysat• Durée de la séance• Membrane utilisée

La « dose » de dialyse en HDI

• TRU : taux de réduction de l’urée (%)[(Tx de départ – Tx 30 à 60 min apres fin de seance*)/Tx de départ]*100

• Kt/V :– K: clairance de la membrane pour l’urée– T: temps– V: volume de distribution de l’urée

• Dialysance ionique du Sodium:volume de sang épuré

Dose de dialyse en cas EER continue

Débit ultrafiltration en ml/kg/heure

25 ml/kg/h

35 ml/kg/h

45 ml/kg/h

P M. Paevsky, 2009

P M. Paevsky, 2009

D’apres P M. Paevsky, 2009

Z. Ricci, D. Cruz, C. Ronco, 2010

« Dose but not overdose »

Niveau du point d’inflexion ?

• 35 ml/kg/h( Ronco et al,2000; Saudan et al, 2006 )

• 20 ml/kg/h(ATN Study, Palevsky et al, 2008)

• 25 ml/kg/h(RENAL Study, N Engl J Med , 2009)

« «

25 ml/kg/H

40 ml/kg/H

Faut-il changer nos pratiques en 2010 ?

• Quand débuter une EER ?• Quelle « dose » ?• Quelle technique mettre en œuvre ?• Le contrôle de la surcharge hydrosodée…

Quelle modalité de suppléance rénale ?

Quelle modalité de suppléance rénale ?

HDI

CVVHF

SLEED EED

CVVHD CVVHDF

Quelle membrane ?

Quelle membrane ?

Anti-coagulation au citrate

Ca-CiCa+ Ca+ et Ci

Bicar

Citrate Ca

Effluent

Ca-Ci

Faut-il changer nos pratiques en 2010 ?

• Quand débuter une EER ?• Quelle « dose » ?• Quelle technique mettre en œuvre ?• Le contrôle de la surcharge hydrosodée…

Murphy et al, Chest, 2009

Le contrôle de l’équilibre hydro-sodé…

Conséquences potentielles de la surcharge liquidienne

• Oedème interstitiel( pulmonaire, cérébral,

cardiaque, digestif, ..)

• Syndrome du compartiment abdominal

• Augmentation de la pression intra-capsulaire des glomérules

+

-

Injury

I II III

EarlyGoal-therapy

Reprise de diurèse

« Eau et seltu donnerasou discrets oedèmestu respecteras »D’après G.L.

BL, 2010

« Fenêtre » disponible pourRéduire la surcharge liquidienne

Réduire la surcharge hydro-sodée…

• Ne pas provoquer une nouvelle « agression» rénale

• Un problème de timing…

• Un problème de moyens …– Contrôler des apports liquidiens et sodés– Gérer de la perte de poids…

Gestion de la perte de poids…

• Diurétiques…• Techniques continues ( CCVHD …)• Autres techniques:

– EDD (dialyse quotidienne ..)– SLED (HID étalée dans le temps..)

Volémie

LICLEC

Perte de poids

Dialysat

LiquideDe

substitution

Membrane

Bouchard J et al, Kidney Int, 2009

Bouchard J et al, Kidney Int, 2009

Autre techniques :

•SLED•EDD

Autre techniques :

•SLED•EDD

Réduire la surcharge hydro-sodée…

• Envisageable essentiellement à la phase secondaire de la prise en charge

• Association :– Contrôle des apports liquidiens et sodés– Gestion de la perte de poids

Faut-il changer nos pratiques en 2010 ?

• Quand débuter une EER ?

• Quelle « dose » ?

• Quelle technique mettre en œuvre ?

• Le contrôle de la surcharge hydrosodée…

Faut-il changer nos pratiques en 2010 ?

• Quand débuter une EER ?Akin 2 ou 3

• Quelle « dose » ?

• Quelle technique mettre en œuvre ?

• Le contrôle de la surcharge hydrosodée…

Faut-il changer nos pratiques en 2010 ?

• Quand débuter une EER ?

• Quelle « dose » ?dose délivrée de 25 ml/kg/heure

ou équivalent• Quelle technique mettre en œuvre ?

• Le contrôle de la surcharge hydrosodée…

Faut-il changer nos pratiques en 2010 ?

• Quand débuter une EER ?

• Quelle « dose » ?

• Quelle technique mettre en œuvre ??

• Le contrôle de la surcharge hydrosodée…

Faut-il changer nos pratiques en 2010 ?

• Quand débuter une EER ?

• Quelle « dose » ?

• Quelle technique mettre en œuvre ?

• Le contrôle de la surcharge hydrosodée…intérêt potentiel fort

Quand débuter une épuration extra rénale ?

Indications absolues:– Hyperkaliémie

menaçante– Urémie « clinique »– Acidose sévère– Anasarque

n = 1238