View
213
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
ERNÆRING TIL INTENSIVPASIENTEN VED AKUTT NYRESVIKT
OG CRRTHilde M. Sporsem
Klinisk farmasøytSykehusapoteket Oslo, farmasøytiske tjenesterIntensivt mai 2014
Nettsteder
�•
http://www.nske.no�•
http://www.espen.org
�•
http://www.criticalcarenutrition.com
SPØRSMÅL?
ERNÆRING HOS KRITISK SYKE PASIENTER MED AKUTT NYRESVIKT
�•
Metabolsk stressrespons
�•
Kaloribehov�•
Proteiner/karbohydrater/fett
�•
Vitaminer�•
Sporelementer
�•
Antioksydanter�•
Guidelines/algoritme
Litteratur - retningslinjer�•
Div. artikler�–
ofte av dårlig kvalitet
�–
små
studier uten tilstrekkelig styrke �–dvs. for få
pasienter til å
vise forskjell
mellom to intervensjoner�•
ESPEN Guidelines (http://www.espen.org)
�•
Canadian guidelines (http://www.criticalcarenutrition.com)
�•
Nasjonale retningslinjer�•
Lokale retningslinjer
Nye studier�•
Forvirring
�•
Masse diskusjon/usikkerhet�•
Endring av retningslinjer?
�•
Eks på
studier-
EDEN trial; trophic vs
full enteral
nutrition
in acute lung injury-
Omega 3 trial; omega 3, antioksydants
in acute lung injury-
REDOX studien �–
glutamin og
antioksydanter
Riktig ernæring viktig for helseMålsetning:�•
Redusere negativ N-balanse, proteintap og muskeltap gjennom å
motvirke sult
�•
Opprettholde vevsfunksjoner, spesielt lever, immunsystemet, skjelett-
og
respirasjonsmuskler�•
Modifisere metabolske endringer som skjer
�•
Gi positiv virkning på
rehab.perioden etter intensivoppholdet
Adekvat næringstilførsel nødvendig for å overleve
�•
Store variasjoner i ernæringsbehov og metabolisme
�•
Juster behandling med tanke på
volum-og elektrolytt-tilførsel, protein/fett/karbohydrat og vitaminer/sporelementer/antioksydanter
Studier viser at underernæring
�•
Alvorlig og virker inn på
flere organsystemer�•
Fører til tap av kroppsmasse
�•
Fører til vekttap. Vekttap i hjerte, lunger og skjelettmuskulatur
�•
Fører til svekket immunforsvar og redusert sårtilheling
�•
Kan føre til psykiske forandringer�•
Kan føre til økt morbiditet og mortalitet
�•
Kan føre til økt liggetid�•
Fører til økte helsekostnader
Den metabolske stressrespons
�•
Reaksjon på
sepsis, stress eller traume
�•
Nevrogen komponent
(adrenalin/nor- adrenalin)
�•
Hormonell komponent
�•
Frisetting av potente cytokiner
Den metabolske stressrespons�•
Økt nebrytning
av muskulatur og fett (lipolyse)
�•
Gir substrat til glukoneogenesen�•
Forbrenning økes
�•
Metabolsk stressrespons kan ikke oppheves, men bremses ved å
tilføre ekstra. I denne
fasen bør imidlertid ikke kroppen tilføres mer substrat enn forbruket.
�•
Hyperglycemi/insulin resistens�•
Protein tap ved traumer tilsvarer 500-800 gram muskelmasse/døgn
�•
�”Auto-kannibalisme�”
Viktige metabolske forandringer assosiert med akutt nyresvikt
�•
Protein katabolisme, aminosyretap 10-20 g�•
Metabolismen til visse aminosyrer endres
�•
Perifer insulin resistens�•
Reduksjon av lipoloyse
og nedsatt fett
eliminasjon�•
Tap av vitaminer/sporelementer/elektrolytter
�•
Induserer pro-inflammatorisk tilstand�•
Immun defekt/mangel
Praktiske problemer i hverdagenDosering etter justert vekt!
�•Når starte ernæring?�•Enteralt, parenteralt
eller begge deler?
�•Hvor mye/mange kcal?�•Hvor mye proteiner?�•Glutamin?�•Antiksydanter?�•Komplikasjoner
Vekt Energireservene er forskjellige
Dosering etter justert vekthos pasienter med BMI>30!Doseringsvekt = IBW + 0.25 (ABW -
IBW)
(evt
IBW x 1,1)
Alle andre pasienter skal ernæres etter aktuell vekt.kilde: up to date -
Devlin
Når starte ernæring?Espen guidelines 09: Enteral nutrition
in ICU (pasienter som ikke er
underernærte):• Alle pas som ikke kan ta til seg føde innen 3 døgn
skal ha EE (C)• Ingen data viser forbedring i outcome
med tidlig
EE, men hemodynamisk
stabile pas med fungerende GI tractus
bør få
EE tidlig (< 24 timer)
(C)• EE må
justeres i forhold til sykdomsprogresjon og
toleranse/ ventrikkelretensjon
Parenteral
ernæring startes når målet ikke nås med enteral
ernæring, tidligst dag 5 (nye studier)
Enteralt, parenteralt eller begge deler?ENTERAL ERNÆRING�•
Stimulerer tarmen
�•
Bedrer tarmmotiliteten�•
Ingen iv
tilgang �–
færre infeksjoner
�•
Koster mindrePARENTERAL ERNÆRING�•
Dekker basalbehovet
�•
Mindre risiko for GI problemer�•
Mindre diarre
Nye studier kommet de siste årene.
Crit care med 2011 Vol. 39, No 12: 2691-2699, Casear et al�•
Early use of supplemental
PN in
critically
ill patients: results of
an
international multicenter observationl study
�•
Supplemental
PN may improve provision of calories
and protein�•
Supplemental
PN is
not associated with any clinical benefit
N Engl J Med 2011. 10.1056 G van Der Berge et al�•
Early: PN initiated within
48 hours
�•
Late: PN initiated
at day
8
�•
Early
versus late parenteral nutrition
in critically
ill adults
�•
Late initiation of
PN was associated with
faster recovery
and fewer complications, as compared with early initiation
Early versus late PN, NEJM 2011
Early group�•Day 1 and 2: glucose
20 % iv�•Day 3: Enteral nutrition
and PN
�•Iv
vitamins and trace elements
Late group�•Day 1: glucose
5%
iv
�•Day 2: Enteral nutrition�•PN administered after day
7
�•Iv
vitamins and trace elements
EN in combination with PN Recommendation:For critically
ill patients on
EN, we recommend that
PN
not be started
at the
same time as EN. In the patient who
is not tolerating adequate
EN, there are
insufficient
data to put
forward a recommendation about when
PN should
be initiated. Practitioners will
have to weigh the safety
and benefits of initiating
PN in patients
not tolerating
EN on
an individual
case-by-
case basis. We recommend that
PN not be started
in critically
ill patients until
all strategies
to maximize
EN
delivery
(such
as small bowel feeding
tubes, motility agents) have been attempted
Hva gjør vi? OUS har en egen algoritme som gjelder alle intensivpasienter
�•
Start med enteral
ernæring tidlig, helst i løpet av de første 24 timer
�•
Start på
25 ml/t (standard ernæringsløsning) øk til target
�•
I starten tillegg av Glukose 5-10 % (evt Glukosel®)
�•
Supplere med parenteral
ernæring hvis target ikke er nådd på
enteral
ernæring på
dag 4-5
Hvor mye/mange kalorier? Kaloribehov: Katabol fase: 20-25 kcal/kg/døgn
Anabol fase: 25-35 kcal/kg/døgnGenerelle retningslinjer fra ESPEN guidelines�•Glucose: 2,0 -
5,0 g/kg/døgn
�•Fett: 0,7 -
1,5 g/kg/døgn�•Protein: 1,3 �–
1,5 g/kg/døgn
Nitrogen: 0,21 -
0,25 gN/kg/døgn1 g N = 6,25 g protein
Akutt nyresvikt - CRRTFra ESPEN guidelines Adult Renal FailureEnergi: 20-30 kcal/kg/dGlukose: 3-5 g/kg/d (maks 7g/kg/d)Fett: 0,8-1,2 g/kg/d (maks 1,5 g/kg/d)Protein: Uten dialyse:
0,6 -
0,8 g/kg/d
Ekstracorporeal
behandling: 1,0 -
1,5 g/kg/dCCRT (hyperkatabol
pasient): opptil 1,7 g/kg/d
Konsekvenser av å gi for mye
• TEN (thermic effect of nutrition)-
økt energi forbruk
-
økt CO2 produksjon ventilasjon�•
Fett lever
�•
Nedsatt lever funksjon�•
Ikterus
�•
Mental forvirringMed det er underernæring somoftest er hovedproblemet på en
intensivavdeling!
Hvor mye proteiner? Protein balanse: Inntak = Tap Katabolisme: Inntak < tap Anabolisme: Inntak > tap
Proteiner, katabolisme: tæring på egne reserver ”autokannibalisme”
�•
Proteinnedbrytningen overstiger proteinsyntesen
�•
Proteiner består av ca 100 aminosyrer
�•
Essensielle AA; syntetiseres ikke av kroppen, må
tilføres
�•
Glutamin, viktig under stress respons/traume/CRRT
�•
1 g protein = 4 kcal
Nettsted for dette bildetTailored Treatment Plans required to combat Protein Energy Wasting ...kidneybuzz.com
•Bilde i full størrelse
•600 × 450 (Samme størrelse), 31KB•Søk med bilde
Type: JP G
Bilder kan være beskyttet av opphavsrett.
Aminosyrer og proteintap ved RRT(IH eller CRRT)�•Aminosyrer har en liten molekylvekt (ca 140 dalton (75-215))�•Ved RRT kan det tapes 10-20 g aminosyrer i hver sesjon, avhengig av type RRT og filtertype�•Ved CRRT kan 10-15 % av gitte aminosyrer tapes pr/dag (opp til 15-20 % glutamin, 0,5-6,8 g/dag når det gis 0,32 g/kg/dag)
OppsummeringA) Protein-Energy Wasting
er vanlig ved akutt
nyresvikt og kan øke både mortalitet og morbiditetB) Foreløpig ingen studier (RCTs) som viser at riktig
ernæring har positiv effekt på
prognosen ved akutt nyresvikt, likevel er bør riktig ernæring være en del av behandlingen av denne pasientgruppen
C) Pasienter med akutt nyresvikt og RRT skal ha følgende:Energi; ikke mer enn 25-30 kcal/kg/døgn, proteiner; 1,5-2 g/kg/døgn
D) Enteral
ernæring er førstevalget, må
ofte kombineresmed parenteral
ernæring
E) Ekstra fokus på
riktig og tilstrekkelig ernæring ved dagligRRT
Proteiner ved akutt nyresvikt og CRRT Anbefalinger fra Ullevål
Anbefaler ernæring med høyere innhold av proteiner. Etter vanlig oppstart med standard EE, gå
over til HPenergy®, evt bruke PE
(SmofKabiven®).
Ekstra tilskudd av proteiner? Protifar® Fresubin protein powder ®�•
Enteralt
proteintilskudd
�•
Melkebaset, glutenfri, fiberfri�•
Blandes ut i kald drikke
Protein tap kalkuleres ved å beregne nitrogenbalanse
Formel:1 gram Nitrogen = 6,25 gram proteinNitrogen utskilt = døgn urin -
urinstoff/karbamid
(mmol/døgn) x 0,028 + 4 gram nitrogen (faeces, svette)
Nitrogentap normalt 11-18 gram nitrogen/døgn = 68-113 gram protein/døgn
Glutamin
Glutamine should besupplemented in patients suffering from burns or trauma.GRADE A
When PN is indicated in ICU patients the amino acid solution should contain 0.2�–0.4 g/kg/day of L-glutamine(e.g. 0.3�–0.6 g/kg/day alanyl-glutamine dipeptide).GRADE A
GlutaminEn av de 12 ikke-essensielle aminosyrene
Den hyppigst forekommende frie aminosyre
Vi inntar ca. 10 g glutamin daglig via kosten
Glutamin syntetiseres i de fleste vev
Viktige metabolske funksjoner
Betraktes som essensiell for
den kritiske syke pasient **JPEN 27:355 – 373, 2003
Glutaminpool
Glutamin-status hos friske
Tarm
Muskulatur
Lever
Lunger
Nyrer
Immun-celler
Endogen produksjon Forbruk
Tilførsel via kosten
Glutaminpool
Glutamin i katabol fase
Tarm
Muskulatur
Lever
Lunger
Nyrer
Immun-celler
Endogen produksjon Forbruk
Substrat forenterocyttene
Bevarer tarmens struktur og barrierefunksjon
Redusert translokasjon
Substrat forimmunceller
OpprettholderImmun-funksjonen
Eliminering avBakterier/ sopp
Glutamin
TILFØRSELAV
GLUTAMIN
Nucleotid syntese
Redusert nedbrytning av muskulatur
Opprettholdermuskelmassen
Glutathionsyntese
Essensiell for kroppens antioksidativeforsvar
Hvorfor er glutamin viktig?
Calder, PC: Glutamine and immunesystem. Clin nutr 1994, 13:2-8, ref18, Abstract ESPEN 2001, Ann Rev Nutr 1991; 11:285-308., Lancet 1993: 341: 1330 1332. Ref 42, 43 launchbinder
Glutamine kliniske fordeler
�•
Redusert infeksjon�•
Bedret lymfocytt funksjon
�•
Bedret membran barriere funksjon
�•
Bedret respons på
infeksjon�•
Lavere insulin resistens
�•
Redusert liggetid�•
Redusert mortalitet fra sepsis
Glutamin og CRRTGlutamin tapet er stort ved CRRTSkal derfor gis til pasienter på
CRRT
Anbefaling fra Ullevål:Glutamin skal gis under hele dialyse behandlingen, Dipeptiven®
1,5 -
3 ml/kg/d (300-
600 mg/kg/d), tilsettes PE eller gis ufortynnet
i CVK evt. Glavamin®
(750-1000 ml/d). For å
dekke opp proteinbehov kan Vamin
14 gN/1000 ml®
(87,5 g protein/1000 ml) evt
18 gN/1000
ml®
(112,5 g/1000 ml proteiner) iv
brukes som tillegg til enteral
og parenteral
ernæring.
DIPEPTIVEN® 200 mg/ml
�•
N (2) alanyl
�–L-glutamine
200 mg/ml gir l- alanine
82 mg, L-glutamine
134,6 mg
�•
Tilsvarer 3,2 g N/100 ml�•
Aminosyre supplement til hyperkatabole
eller
hypermetabolske pasienter�•
Dose: 300-600 mg protein/kg/døgn eller 1,5 �–3 ml/kg/døgn
Hvordan gi Dipeptiven®• I den parenterale
ernæringen
�• I standard infusjonsvæsker
�• Som separat infusjon,
100 ml over minimum
4 timer
-CVK
-Perifer vene
GLAVAMIN® 22,4g N/liter
�•
Aminosyre løsning som inneholder glutamin 20 mg/ml
�•
Brukes som parenteral
tilførsel av aminosyrer med glutamin når TPN ikke kan brukes
�•
Dose: 200-400 mg glutamin/kg/d, tilsvarende ca 750-1000 ml i døgnet, som fortrinnsvis gis i sentral vene (hyperosmolal)
Fettsyrer �•
Må
sørge for tilførsel av essensielle fettsyrer
�•
Behovet for energi er bestemmende for den mengden energy som tilføres i form av fett
�•
Energiinnhold 1 g = 9 kcal�•
Kontroll serum triglycerider, usikker nedre grense
�•
PN gir doblet nivå
triglycerider
hos nyresvikt pas (obs propofol
infusjon)
Karbohydrater
�•
Viktig energikilde som kroppen er avhengig av
�•
1 g glukose = 4 kcal�•
Blodsukkerkontroll
Vitaminer/sporelementer/mineraler
�•
Fettløselig/ Vitalipid adult: A, D2, E og K1
�•
Vannløselig/Soluvit: B1, B2, B6, B12, folsyre, C, nikotinamid, biotin, pantotensyre
�•
Sporelementer/Tracel: Zink, selen, jern, jod, kobber, fluor, mangan, krom, molybden
Antioksidanter - definisjon: En stor gruppe (syntetiske) stoffer som antas å
beskytte kroppens vev mot skadelige frie oksygenradikaler når de tilsettes andre stoffer, f.eks. vegetabilske oljer eller matvarer, ved å
forhindre
deres nedbrytning (oksidering). En antioksidant motvirker oksidasjon og hindrer på
den måten f.eks.
oljer og fett fra å
harskne. Antioksidanter er f.eks. C- og E-vitamin, betakaroten og selen.
Antikosydanter
Lave verdier forbundet med:-
økt inflammasjon, lipid peroxidasjon
-
økt organsvikt-
økt mortalitet
REDOX STUDY a multicenter rand clin trial of glutamine and
antioxydant suppl in critical ill
�•
Reducing deaths
from oxydative
stress�•
In critically
ill pt with clinical evidence of
multi-
organ dysfunction�•
What
is the effect of glutamine suppl
compared
to placebo?�•
What
is the effect of antioxydant suppl
compared
to placebo?�•
28 day mortality
Hva skjer ved CRRT?
�•
Tap av vannløselige vitaminer og sporelementer
�•
Hypofosfatemi�•
Hypomagnesemi
�•
Hyponatremi�•
Hypokalemi
�•
Monitorer micronutrients, excess
kan gi intox
Ekstra tilskudd ved CRRT - UllevålPE: Tracel
+ Soluvit
+Vitalipid
Vitaminer: Det gis en dose med ampulle 1 (5 ml)Pabrinex® 1 gang i uke. Dette gir et ekstra tilskuddpå
250 mg tiamin i uken.
Vitamin C? Obs for mye Vit
C kan gi oxalosis
Sporelementer/Antioksydanter: Selen 2 tabletter (200 mcg) daglig.Zink? evt
45 mg x 3
Fosfat gis ved behov, oftest daglig.Kalium er tilsatt dialyse/filtrasjonsvæsken
Ernæring akutt nyresvikt med CRRT gen int OUS, Ullevål�•
Ernæring med høyere protein/vitamin innhold
�•
Glutamin (dipeptiven/glavamin)�•
Vitaminer: pabrinex
1 amp
x 1/uke (B vit
Thiamin
250 mg)�•
Obs for mye Vit
C kan gi oxalosis
�•
Kan evt
gi Soluvit
2 amp
(lite tiamin) �•
Sporelementer/Tracel (+ ekstra Selen)
�•
+ Zink???
Ernæring akutt nyresvikt med CRRT gen int OUS, Ullevål�•
EE, start med standard, gå
over til HP energy
�•
Hvis PN; SMOF-kabiven
(soya, MCT, oliven, fiskeolje) med/uten elektrolytter + dipeptiven
�•
Ofte dels EE/dels PE�•
Beregn kcal/døgn
�•
Kontroll elektrolytter, obs hypofosfatemi �•
Kontroll serum triglycerider, usikker nedre grense
�•
PE gir doblet nivå
triglycerider
hos nyresvikt pas (obs propofol
infusjon)
Enteral ernæring EE
Komplikasjoner�•
Feilplassering
�•
Aspirasjon�•
Retensjon
�•
Diare�•
Tett kateter og peritonitt, spes. ved jejunumsonde
Enteral ernæring EE
Monitorering:�•
Blodsukker
�•
Elektrolytter, lever/nyrefunksjon, syre-base status daglig
�•
Urin elektrolytter/urinstoff x 1-2/uke for beregning av elektrolytt og protein tap
Valg av parenteral ernæringsløsning�•
Velge det produkt som sykehuset har LIS (legemiddelinnkjøp) avtale på
�•
Ulike poser tilpasset behovet (kcal, proteiner og væske)
�•
Finnes også
poser uten elektrolytter
Parenteral ernæring PE
�•
Brukes som tilskudd til EE eller alene
�•
3-kammer pose: Standard blandingSkal alltid tilsettes (etter forordning) vitaminer (Soluvit, Vitalipid) og sporelementer (Tracel).Ekstra elektrolytter og evt
insulin/dipeptiven
tilsettes hvis dette er forordnet.PE gis kontinuerlig på
pumpe og brukes
innen 24 timer.
Parenteral ernæring PE
Tilsetninger: Følge de anbefalinger som kommer fra produsentene
�•
Elektrolytter. For en-verdige ioner som natrium og kalium, kan summen (natrium + kalium) av de tilsetninger som kan gjøres, gis som natrium eller kalium hvis bare den ene elektrolytten tilsettes eks. bare natrium. Det samme gjelder ikke for to-verdige ioner
�•
Insulin�•
Glutamin
�•
Sink og selen
Parenteral ernæring PE
Glucose/lipid/aminosyrer separat: �•
Glucose: 50 mg/ml, 100 mg/ml, 200 mg/ml, 500 mg/ml
�•
Lipid: Intralipid, Vasolipid, SMOF, Clinoleic�•
Aminosyrer: Vamin 14 gN/l, Vamin 18 gN/l, Glavamin 22,4 gN/l.
Løsningene gis kontinuerlig i samme løp.NB! Husk SVT!
Parenteral ernæring PE
Tilsetninger av vitaminer og sporelementer til separate løsninger:�•
Soluvit/Tracel
kan tilsettes glucose/aminosyre
løsning (må
lysbeskyttes). �•
Soluvit/Tracel/Vitalipid adult kan tilsettes glucose løsningen (må
lysbeskyttes).
�•
Vitalipid adult kan tilsettes lipid blanding, eller gis alene over tid.
Oppstart av parenteral ernæringPasienters evne til å
eliminere fett og metabolisere glukose bestemmer
infusjonshastigheten. Vanlig infusjonstid er 12 �–24 timer. Kvalme, oppkast, svetting og hyperglykemi kan være tegn på
for høy
infusjonshastighet.
Doseringen er individuell og posestørrelse velges ut fra pasientens kliniske tilstand, kroppsvekt og ernæringsbehov. Husk alltid å
tilsette vitaminer og
sporelementer.
Ved behov for parenteral ernæring med varighet kortere enn 1 uke kan perifer vene benyttes. Infusjonsløsningen må
da ha osmolalitet lavere enn
1100 mosmol/kg. Ved behov for parenteralernæring i mer enn 1 uke benyttes CVK.
Dag 1 Dag 2
50-75 % av utregnet behov 75-100 % av utregnet behov
Oppstart av parenteral ernæring
Hos underernærte pasienter kan oppstart av parenteral
ernæring medføre
overbelastningssymptomer (refeedingsyndrome) med en rask endring av væskebalansen, hypofosfatemi, hypokalemi, utvikling av lungeødem og hjertesvikt. Langsom opptrapping over 3 �–5 dager anbefales derfor.
Dag 1 Dag 2 Dag 3
50 % av utregnet behov 60-70 % av utregnet behov 100 % av utregnet behov
Refeeding syndromAlvorlig elektrolytt-
og væske forskyvning som
resulterer i metabolske avvik i underernærtepasienter som reernæres
oralt, enteralt
eller
parenteralt.
Avvikende væskebalanseAvvikende glukose metabolismeVitaminmangel (spes. tiamin)SporstoffmangelHypofosfatemiHypomagnesemiHypokalemi
Får kritikk. Sykehuset Østfold Fredrikstad får flengende kritikk fra Helsetilsynet etter at en gravid kvinne døde som følge av vitaminmangel.En senere obduksjonsrapport viste at 39-åringen døde av alvorlig nyresvikt på grunn av mangel på vitamin B1 - tiamin, skriver Fredrikstad Blad, som har fått tilgang til en rapport fra Helsetilsynet i Østfold.
Aftenposten juni 2004
B vitamin mangel
Monitorering�•
Vekt 1-2 ganger per uke
�•
Infusjonssted (infeksjon) og venekateter/kanyle (brekkasje/okklusjon)
�•
Infusjonshastighet�•
Døgnurin og væskebalanse beregnes daglig
�•
Laboratoriekontroll: Startfasen: daglig glukose (blod og urin) og
elektrolytter (Na, K, Cl, Mg, P og Ca-ionisert) Minst ukentlig: lever og nyrefunksjon, TGL.
Langvarig TPN (> 1 mnd): vitaminer (tiamin, folsyre, B- 12) og sporelementer (kobber, selen).
Norsk legemiddelhåndbok 2013
Referanser• Helsedirektoratet. Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og
behandling av underernæring• Helsedirektoratet. Kosthaldsboken• ESPEN GUIDELINES enteral ernæring 2008• ESPEN GUIDELINES parenteral ernæring 2009• Can Crit Care guidelines 2009, 2012• Berger M et al, Am J Clin Nutr 2004; 80 (2)• Nephrol Dial Transplant 2007; 22:2970-2977• ASPEN Guidelines 2009, Martindale, RG et al: Crit Care Med (2009) pp.
1757-1761• Irtun, Øyvind et al, Anbefalinger fra arbeidsgruppen for enteral og
parenteral ernæring, 2007• Mehanna, HM et al, BMJ 2008;336;1495-1498: Clinical review, Refeeding
symdrom: What it is, and how to prevent and treat it• A.A. Boateng et al. Nutrition 26 (2010) 156-167• Retningslinjer for ernæring til kritisk syke pasienter, intensiv 2.etg. Sept.
2010 • Fersenius Kabi • Baxter
Recommended