ESCOLA DE PSICANÁLISE KOINONIA

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CURSOS ESPECIALIZAÇÃO

ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE

• Fundamentos básicos da Neuropsicanálise• Conceitos Psicanalíticos à luz da Neurociência• Fundamentos de Neuroanatomia• Noções de Psiquiatria e Neurologia• Noções de Psicofarmacologia• Fundamentos de Psicopatologia• Transtornos Neuro-Psiquiátricos• Introdução ao Exame Psíquico• Possibilidade de atuação da Neuropsicanálise

Neuropsicanálise é um movimento dentro da neurociência e da psicanálise para combinar os conhecimentos de ambas as disciplinas para uma melhor compreensão da mente e do cérebro, considerando sem dúvida, a revisão de um dos principais e relegados trabalhos do jovem neurologista Sigmund Freud (1856 — 1939) 1 o seu Projeto de uma psicologia para neurologistas (Entwurf einer Psychologie), de 1895, somente publicado 12 anos após a sua morte. Supõe-se que rejeitado pelo próprio Freud que de fato não o publicou e avançou progressivamente em conceitos desconhecidos em sua época para a psicologia, sem os requisitos da ciência neurológica, que temos hoje, para os aferir. 2

Um dos motivos dessa revisão é obviamente o grande avanço da neurociência nesses últimos tempos. A relevância que assumiu a psicofarmacologia, estratégia abandonada por ele desde seus experimentos com a cocaína publicados em 1884, e especialmente as conquistas que o método anatomo-clínico, de ampla difusão na neurologia de sua época, obteve com a tecnologia da bioimagem.

Para alguns autores a importância desse trabalho são as suas inter-relações com outros textos de Freud como justificou na sua publicação no volume I de suas Obras Completas, o seu editor inglês James Strachey.3 Gabbi Jr. 4 , que retoma essa idéia destacando a presença de suas proposições nos escritos de Freud sobre sonhos (capítulos VII de A Interpretação dos Sonhos) e escritos sobre afasia (Sobre a concepção das afasias de 1891) entre outros voltados à metapsicologia, diferenciando ainda estas proposições, de outras concepções psicológicas encontradas na filosofia, por sua originalidade e associação à um efeito clínico (remissão de sintomas) e regulação dos processos de prazer e dor (concepção utilitarista).

Observe-se, porém, como ressaltado por muitos autores, que se trata de uma via de mão dupla, há tanto interesse dos psicólogos e especialistas em ciências humanas nos processos neurológicos como dos neuropsiquiatras e psicofarmacologistas nos processos simbólicos e que, sem dúvida, é essencialmente significativo, aos que lidam com processos reconhecidamente orgânicos tipo demências, deficiência mental de causa conhecida, afasias, etc., o valor dos processos simbólicos e afetivos para explicação dos sintomas e recuperação dos pacientes.

A neurologia do sono, deve a Freud as explicações do trabalho onírico de simbolização dos sonhos, o esquecimento seletivo (amnésia especial), as suas fontes de estímulos e recuperação mnemônica, os processos de excitação, inibição motora que se dão em relação à associações específicas (catexia/recalque) como bem demonstrado por Freud. Um trabalho de investigação (a interpretação dos sonhos) que exigiu considerações especiais sobre as palavras e símbolos praticamente como uma nova teoria sobre a organização da linguagem no cérebro paralela e/ou complementar às proposições de Karl Wernicke (1848 – 1905) e Paul Broca (1824 - 1880).

Algumas áreas do cérebro envolvidas no processamento da linguagem:. Área de Broca (Azul), Área de Wernicke (Verde), Giro supramarginal (Amarelo), Giro angular (Laranja) ,Cortex auditivo primário (Rosa)

Eric R. Kandel, da Universidade Columbia, o Prêmio Nobel de 2000 em fisiologia ou medicina e muitos outros neurocientistas referem-se à psicanálise como "ainda a visão da mente mais intelectualmente satisfatória e coerente". 5 Um de seus méritos, sem dúvida é estender-se da patologia, emoções aos processos cognitivos em um modelo integrado ou relacional.

Observe-se também a importância dada à psicanálise por muitos neurologistas de nossos dias, levando a psicanálise um pouco mais a sério do que, digamos, psicólogos experimentais fazem. Como resultado, o grupo de neuro-psicanálise tem sido capaz de desenhar ideias úteis a partir de um número distinto de neurocientistas, a exemplo de António Damásio (1944) , Eric Kandel (1929), Joseph LeDoux (1949), Helen S. Mayberg (1956), Jaak Panksepp (1943), Vilanayur S. Ramachandran (1951), Oliver Sacks (1933), e muitos outros. (ver: editorial board of the Journal Neuro-Psychoanalysis).

Não se pode descartar a hipótese porém de que esse interesse seja porque o próprio Freud começou sua carreira como neurologista. Os neurocientistas Pribram e Gill 6 assinalam que muitos dos conceitos do que ficou conhecido como metapsicologia na teoria psicanalítica foram definidos com excepcional clareza nesse manuscrito de 1895 e se constituem como uma teoria biológica do controle cognitivo. Apontam para uma possível revisão da psicanálise como uma disciplina puramente psicológica, usando observações comportamentais e a análise de relatos verbais como suas técnicas inclusive porque há evidências de que Freud se baseava em pressupostos neurológicos e biológicos, apesar de explicitamente não reconhecer ou negar esse fato. Nessa perspectiva muitos dos estudos voltados à dimensão orgânica como os Escritos sobre Cocaína (Uber Coca), dependência química ("fuga da realidade") e sobre os mecanismos neurais da Hipnose também voltam a ter novas possibilidades de leitura e interpretação.

Michael Harvey da Sociedade internacional de Psicanálise 7 refere-se a neuropsicanálise como um campo emergente de estudos que neste momento está envolvida na exploração interdisciplinar da associação entre a neurologia, neuropsicologia, neuroanatomia, psicanálise tendo como proposição o método clínico-anatômico observacional utilizada por Freud quando trabalhava como neurologista (ver: Bibliografia e sinopses dos escritos científicos do Dr. Sigm. Freud 1877-1897 (1897) 8 ) e a neuropsicologia dinâmica notabilizada por Alexander Luria (1902 — 1977) por volta de 1939 cujos princípios se aproximam aos da psicanálise por aceitar que as funções da fisiologia cerebral ocorrem na interação dinâmica de diversas áreas espalhadas pelo cérebro, e não resultante de uma localização num centro. 9 .

Questões de método

Assim como na própria biologia é um desafio comparar distintos planos de análise tipo o molecular e histológico ou dos órgãos e sistemas com o das populações e ecossistemas, mais desafiador ainda é a comparação entre a análise neurobiológica e a mente ou instâncias psíquicas tal como vistas e estudadas na psicanálise.

Essa última abordagem de certo modo se insere nas perspectivas de estudo da relação mente – corpo desenvolvida pela medicina psicossomática e mais recentemente pela psicologia da saúde ou medicina comportamental e mesmo pelos estudos iniciais da psicologia da consciência de Wilhelm Wundt (1832-1920) e William James (1842–1910) sobre o fluxo do pensamento e percepção fundamentados na introspecção. O mérito de Sigmund Freud, nessa mesma época, foi a proposição de estudo do inconsciente e da relação mente – corpo, descrita por ele como estabelecida pela relação entre o aparelho psíquico (ego, superego e id) e o sistema nervoso, de certo modo opondo-se às definições da psicologia como estudo da consciência e percepção por Wundt e James. 10 11

Circuitos neurais envolvendo a amigdala o hipocampo e o sistema límbico explicam a ansiedade do ponto de vista neurobiológco

De acordo com Medeiros 12 Freud nunca deixou de considerar a intervenção de variáveis biológicas e identificou na sua primeira concepção do aparelho uma psíquico 3 instâncias que o constituem: a topográfica (quanto a localização dos eventos psíquicos (Pcpt - Cs/ Id); a dinâmica (de transformação dos mesmos); e a econômica (de intensidade ou força dos eventos psíquicos), inclusive nesse último aspecto utiliza termos neurológicos "descarga neuronal" e "catexe" ou "energia associada" a um determinado símbolo ou "representação", atualmente entendido mais como metáfora ou modelo analógico do que como um mecanismo fisiológico de um circuito neuronal . Para Medeiros a neurociência e psicanálise não se opõem e não se conflitam, elas apenas divergem na escolha de seus objetos de estudo, as subestruturas do tecido nervoso e seus centros, para a primeira, e o sentido particular do simbólico para o sujeito, sua apreensão da realidade e história afetiva, para a segunda.

Para Graef 13 apesar da diferença de métodos que exploram a subjetividade, no caso da psicanálise e observação sistemática e teste de hipóteses via experimentação (neurociência), alguns conceitos e constructos teóricos comuns podem e estão sendo examinados, a exemplo dos estudos psicanalíticos da ansiedade que distinguem ansiedade neurótica (crônica) do ataque de ansiedade, validados farmacologicamente por Donald Klein, 1960 e atualmente denominados "transtornos de ansiedade generalizada" e "ataques de pânico". Por outro lado, no seu ponto de vista a teoria da “canalização” da libido (pulsão sexual) não tem tido ressonância na análise neurobiológica.

Um pesquisador que não pode ser esquecido nessa tentativa de aproximar a psicanálise da metodologia experimental é John_Bowlby (1907-1990) na sua tentativa de aproximação da teoria dos instintos de sistema motivacionais, investigando também: a relação entre períodos críticos do desenvolvimento e estrutura da personalidade (trauma); a teoria da estampagem (imprinting), e especialmente, a relação de perda do objeto amado e a depressão e tristeza, hipótese esboça da no

texto de Freud “Luto e melancolia”, 1917, abordada na perspectiva da etologia, teoria do controle (reconhecidamente influenciado pela re-leitura do "Projeto" de Freud por Priban & Gil) e modelos estatísticos de análise. 14

Ainda sobre o método vale lembrar o pioneirismo de Freud na história da psicofarmacologia, considerada por alguns autores como tendo início no registro da efetiva ação de alguns fármacos sobre transtornos psiquiátricos na década de 1950 principalmente o Lítio, 1949; clorpromazina, 1952; meprobamato, 1954; iproniazida, 1957 e clordiazepóxido 1960. 15 Segundo Robert Byck 16 que reuniu e re-editou os escritos de Freud sobre cocaína (1884-1885 - setenta anos antes), a idéia de que uma substancia sedativa pudesse ser útil no tratamento da doença mental é bastante antiga, a revisão feita por Freud incluía diversos trabalhos anteriores ao seu tais como os de Morselli e Buccola com uso da cocaína no emprego da melancolia além de uma descrição "etnográfica" sobre a planta sua utilização na América do Sul e história de sua difusão na Europa ocidental.

Sua maior contribuição nessa área segundo Byck (o.c.) foi o método de registro sistemático de suas experiências em si mesmo, com os mais sofisticados instrumento de medição, de sua época, correlacionado com as alterações cuidadosamente descritas de humor e percepção ocorridas durante a ação da droga no tempo - uma relação crucial para experimentação em populações humanas, assinala. Observa ainda que o ensaio de Freud praticamente estabeleceu uma tradição para descrição de substancia com propriedades psicoativas, incluindo as realizadas com LSD, mescalina e outros compostos psicodélicos citando como exemplo as publicações de Albert Hofmann (1906-2008), em 1943 sobre os efeitos da dietilamida do ácido lisérgico, ao qual nós podemos acrescentar o clássico estudo de Aldous Huxley (1894-1963) sobre a mescalina "As Portas da Percepção" publicado em 1954.

Referências

Gamwell, Lynn; Solms, Mark. Da neurologia a psicanálise, desenhos neurológicos e diagramas da mente por Sigmund Freud. SP, Iluminuras, 2008 Bezerra Jr., Benilton. Projeto para uma psicologia científica: Freud e as neurociências. RJ, Civilização Brasileira, 2013Freud. Sigmund. Publicações pré psicanalíticas e esboços inéditos. Edição Standard das Obras completas de Sigmund Freud. V. I / 24 v. (1886-1899). RJ, Imago, 1996Gabbi Jr., Osmyr Faria. Notas a projeto de uma psicologia: as origens utilitaristas da psicanálise. RJ, Imago, 2003Solms, Mark. Freud está de volta. Scientific American / Mente & Cérebro. Duetto Ed. Set. 2004Pribram, Karl; Gill, Merton. O projeto de Freud: um exame crítico. SP, Cultrix, 1976International Neuropsychoanalysis SocietyFreud Sigmund. Primeiras publicações psicanalíticas. Edição Standard das Obras completas de Sigmund Freud. V. III / 24 v. (1893-1899). RJ, Imago, 1996

Yusaku Soussumi. O que é neuro-psicanálise. Cienc. Cult. vol.56 no.4 São Paulo Oct./Dec. 2004Wundt, Wilhelm, Principles of Physiological Psychology (1902) Translated by Edward Bradford Titchener (1904) Green, C. Classics in the History of Psychology on -lineJames, William. (1890). The principles of psychology. Green, C. Classics in the History of Psychology on -lineMedeiros, Sérgio. Diferentes objetos de estudo. in: Dois pontos: Psicanálise e neurociência. Sobre Cultura nº 7 - Suplemento trimestral da revista Ciência Hoje. Novembro de 2011Graef, Frederico. Interdisciplinaridade necessária. in: Dois pontos: Psicanálise e neurociência. Sobre Cultura nº 7 - Suplemento trimestral da revista Ciência Hoje. Novembro de 2011BOWLBY, John. Trilogia Apego, Separação e Perda. Volumes I, II e III. São Paulo. Martins Fontes 1990.González, Cecilio Álamo Historia de La Psicofarmacologia, V1. Buenos Aires, Madrid, Médica Panamericana, 2005. Disponível no Google Livros (2014) Byck, Robert (org.) Freud e a cocaína. RJ, Espaço e Tempo, 1989

Conceitos da Psicanálise e a evidência da Neurociência

Antes de abordarmos sobre a evidência da neurociência, é interessante retomarmos os conceitos da psicanálise, que são conhecidos, mas que servirão como base para a introdução do assunto breve.

A teoria psicanalítica é composta por um corpo de hipóteses a respeito do funcionamento e desenvolvimento da mente do homem, ela se interessa tanto pelo funcionamento mental normal como pelo patológico, embora a prática da psicanálise consista no tratamento de pessoas que se acham enfermas.

Dentre vários conceitos psicanalítico, como o determinismo psíquico, temos também, os processos mentais inconscientes, estes são de maior freqüência e significado no funcionamento mental normal, bem como no anormal.

“... o inconsciente é a base geral da vida psíquica. O inconsciente é a esfera mais ampla, que inclui em si a esfera menor do consciente”. (FREUD, 1900, pg. 554). O que podemos observar, não só nessa citação, mas em todos os estudos existentes na psicanálise por Freud e pós-freudiano, é que o inconsciente é uma instância determinante da vida psíquica, fato que acaba se estendendo as outras esferas da experiência humana.

Mas, o que nos interessa é que a idéia psicanalítica de que somos movidos pelo inconsciente não é só verificada na própria psicanálise, como também na neurociência. Digo isto, porque ocorreram experimentos científicos no âmbito da neurociência, a qual conseguiu "prever" decisão cerebral. Na verdade, trata-se de uma identificação da decisão cerebral antes que a consciência se dê conta disso.

Segundo a revista Nature Neuroscience, as decisões atribuídas ao livre arbítrio humano podem ser formadas inconscientemente vários segundos antes de o cérebro tomar consciência delas. Este experimento saiu também no jornal FOLHA e no site da UOL.

O trabalho se baseou em um experimento no qual voluntários tiveram seus cérebros monitorados por ressonância magnética. No teste, elaborado por cientistas do Instituto Max Planck para Cognição Humana e Ciências Cerebrais, de Leipzig (Alemanha), pessoas tinham de decidir livremente por apertar um de dois botões em um controle. Ao mesmo tempo ficavam olhando uma seqüência de letras projetada numa tela, que não deveria influir na decisão. Os voluntários tinham apenas de dizer que letra estavam observando quando finalmente decidiam qual botão apertar.

Comparando o momento em que as pessoas se diziam conscientes de suas decisões com padrões de atividade cerebral registrados no aparelho de ressonância magnética, os cientistas tiraram sua conclusão.

"Descobrimos que o resultado de uma decisão pode ser codificado como atividade cerebral nos córtices pré-frontal e parietal (regiões na superfície do cérebro) até dez segundos antes de entrarem na consciência", escrevem os autores do estudo, liderado por John-Dylan Haynes. "A impressão de que podemos escolher livremente entre duas possíveis linhas de ação é essencial para nossa vida mental. Contudo, é possível que essa experiência subjetiva de liberdade não seja mais do que uma ilusão e nossas ações sejam iniciadas por processos mentais inconscientes bem antes de tomarmos consciência de nossa intenção de agir."

A neurociência demonstra que nossas decisões vêm do inconsciente, mostrando que processos não-conscientes formam a base do psiquismo. Contudo, está informação já foi declarada pela Psicanálise, onde o próprio Freud expressa o conceito de inconsciente e a formulação de que o homem não é senhor em sua própria morada. No mais, o que importa nesse estudo científico é o reforço que se oferece para o conceito do inconsciente postado e estudado pela Psicanálise. Este expressa a idéia de sermos movidos pelo inconsciente. A Psicanálise, através de estudos e casos clínicos, comprova que o inconsciente existe e é de maior freqüência e significado no funcionamento mental.

Entretanto, é preciso elucidar que o inconsciente freudiano não se localiza de forma alguma no cérebro e sim no “corpo pulsional”. Assim, não há intenção em proferir que o inconsciente de Freud está no cérebro. Contudo, a neurociência chegou também à conclusão de que existe o inconsciente e que este pode ser representado em uma região do cérebro, confirmando os conceitos da Psicanálise em relação ao inconsciente e não em relação à anatomia cerebral ou coisa do gênero, que isso fique claro.

Já sabemos da cientificidade da Psicanálise nos conceitos da nova ciência, baseado também pela crítica de Bachelard, as quais consideram a incerteza (Física Quântica) e a subjetividade (Psicanálise), fatores relevantes para que se pense o objeto científico. No entanto, a Psicanálise também tem o seu pé na ciência clássica, semelhando-se os seus métodos com disciplinas como a Arqueologia, a Astronomia, a Ciências Econômicas, a Sociologia, a Historia e etc. Além disso, os experimentos da neurociência robustecem a constatação da existência do inconsciente descoberto pela Psicanálise, mas conservando as observações citadas anteriormente sobre o mesmo. A Psicanálise provocou uma revolução no estudo da mente humana, salientando o inconsciente e o determinismo psíquico.

Referência:

FREIRE Augusto César, A Interpretação dos Sonhos Sigmund Freud 1899/1900. Artigo. 1999.

Revista VEJA. Editora: Abril - Nos 100 anos de A Interpretação dos Sonhos. 05.05.1999.

ALBINO, Raul Pacheco Filho. Psicanálise, Psicologia e Ciência: continuação de uma polêmica. Artigo. 1996.

Jornal Folha, Experimento consegue "prever" decisão cerebral: http://www1.folha.uol.com.br/fsp/ciencia/fe1404200802.htm

BARROS, Marcelo Vinicius Miranda. Psicanálise é ciência?. Artigo. 2008.

SBPI. Como Freud Desenvolveu a Psicanálise. Artigo. 2008.

Marcelo Vinicius Miranda Barros (Graduado em tecnologia, formando em Psicanálise e estudante da filosofia orientalista.)

* Qualquer referência de Internet contidas neste trabalho o editor não pode garantir que a localização específica será mantida.

FUNDAMENTOS DE NEUROANATOMIA FUNCIONAL

Divisão do Sistema Nervoso: base embriológica

Divisão do Sistema Nervoso: base funcional

Divisão anatômica do S N– Sistema nervoso central

• Encéfalo– Cérebro: diencéfalo e telencéfalo– Cerebelo – Tronco encefálico

» mesencéfalo» ponte » bulbo

• Medula espinhal

Divisão anatômica o SN

– Sistema nervoso periférico • Nervos

– Espinhais– Cranianos

• Gânglios• Terminações nervosas

Tronco encefálico– Bulbo

• Vias ascendentes, descendentes e associação• Núcleos de pares cranianos: IX, X, XI e XII• Formação reticular• IV ventrículo

– Ponte• Vias ascendentes, descendentes, de associação e

transversais• Núcleos de pares cranianos: V,VI,VII,VIII• Formação reticular• IV ventrículo

Tronco encefálico– Mesencéfalo

• Vias ascendentes, descendentes, de associação e transversais

• Núcleos de pares cranianos: III, IV, V• Formação reticular• Aqueduto cerebral

ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE NERVOS CRANIANOS I Olfativo Olfato II Optico Visão III Oculomotor Olhos para cima, baixo, medialmente; eleva pálpebra

superior, reduz a pupila IV Troclear Olhos medialmente e para baixo V Trigêmeo Sensibilidade facial, mastigação, sensibilidade da ATM VI Abducente Abdução do olho VII Facial Expressão facial, fecha olhos, lagrimas, salivação e paladar VIII Vestíbulo coclear Posição da cabeça em relação à gravidade e aos

movimentos da cabeça; audição IX Glossofaríngeo Deglutição, salivação e paladar X Vago Regula as vísceras; deglutição, fala e paladar XI AcessórioEleva os ombros, gira a cabeça XII Hipoglosso Movimentos da lingua

Formação reticular– Estrutura

• Núcleos da rafe: Serotonina• Locus ceruleus: Noradrenalina• Matéria cinzenta periaquedutal• Area tegmentar ventral: Dopamina

– Conexões• Nervos cranianos (tecto-reticular e feixe prosencefálico medial)• Cérebro: via talâmica e extra• Cerebelo• Medula (tratos reticulo espinhal e espino reticular)

Formação reticular– Funções

• Controle da atividade elétrica cortical: sono e vigília– Sistema Ativador Reticular Ascendente

» Cérebro isolado: secção entre os dois colículos: mantém rítmo de sono

» Encéfalo isolado: secção entre bulbo e medula: mantém sono/vigília

» Secção pontina: mantém vigília• Controle Eferente da sensibilidade: atenção seletiva• Controle da motricidade somática: via cortico-retículo-espinhal:

musculos axiais e apendiculares proximais

Formação reticular– Funções

• Controle do SNA: vias do sistema límbico e hipotalâmicas que via FR controlam neurônio pré ganglionar

• Controle Neuro-endócrino: influências hipotalâmicas• Integração de reflexos: Centro respiratório e vaso motor

Cerebelo– Estrutura

• Vermis: mediano• Hemisférios: laterais

– Cortex– Substância branca– Núcleos: fastigial, globoso, emboliforme

• Cada hemisfério contola motoneurônios homolatrais

Cerebelo– Divisão filogenética

• Arquicerebelo: lobo flóculonodular - núcleo fastigial- equilíbrio

• Paleocerebelo: lobo anterior - núcleos emboliforme e globoso - tônus

• Neocerbelo: lobo posterior - nucleo denteado - coordenação de movimentos finos

Cerebelo

Funções– Manutenção do equilíbrio e postura

• Arquicerebelo e vermis– Músculos axiais e proximais dos membros– Tratos vestibulo espinhal e retículoespinhal

– Controle do tonus muscular• Nucleos denteado e interpósito• Trato cortico espinhal e rubroespinhal

Funções– Controle dos movimentos voluntários

• Planejamento do movimento: Denteado• Correção do movimento: Interpósito

Cerebelo– Função

• Modula, coordena a atividade motora iniciada em outras estruturas possibilitando a manutenção do equilíbrio, tono muscular e movimentos finos

– Via cortico-ponto-cerebelar: programação motora– Via cerebelo tálamo cortical: corrige os erros do movimento

pois o cerebelo recebe informações dos músculos via espinocerebelar inconsciente

Diencéfalo– III ventrículo– Tálamo

• Sensibilidade• Motricidade: núcleos ventrais anterior e lateral: pálido,

cerebelo corticais• Comportamento emocional: núcleos anteriores e dorso

medial• Ativação do Córtex:SARA

Estrutura– Anterior: tubérculo anterior– Posterior: pulvinar– Aderência intertalâmica– Corpos geniculares

Funções– Assistente para o córtex cerebral, direcionando a

atenção para a informação importante, através da regulação do fluxo de informação para o córtex cerebral

Funções dos núcleos– Anterior: emoções– Pulvinar: linguagem?– Corpo geniculado medial: audição– Corpo geniculado lateral: visão– Mediano: funções viscerais– Medial: ativação cortical– Lateral: motricidade e sensibilidade

Síndrome talâmica– Alterações de sensibilidade

• Dor central: metade oposta do corpo• Estimulos auditivos se tornam desagradáveis

Diencéfalo– Hipotálamo

• Conexões com SNA: – anterior - parassimpático; – posterior - simpático

• Conexões com sistema endócrino• Conexões com sistema motivacional

– motivações primárias– motivações superiores

Diencéfalo

– Epitálamo• Glândula pineal• Núcleos habenulares

– Subtálamo

Sistema límbico– Estrutura

• Componentes corticais– Giro do cíngulo, giro parahipocampal, hipocampo

• Componentes subcorticais– Corpo amigdalóide, área septal, nucleos mamilares, núcleos

anteriores do tálamo e habenulares

– Funções• Controle de emoções• Regulação do SNA• Organização memória e aprendizagem

Telencéfalo– Estrutura

• Córtex: subst. cinzenta• Centro ovaL: subst. branca

– núcleos da base– centro branco medular do cérebro

Telencéfalo– Ventrículos laterais– Estrutura

• Face interna– Giros e sulcos– Corpo caloso– Septo pelúcido– Fórnix

Telencéfalo

• Face externa– Giros e sulcos

» Frontal - 4» Temporal - 5» Parietal - 3» Occipital - 6» Insula - face ext do n. lenticular

Núcleos da base– Núcleos da base: claustrum, N. caudado, N.

lentiforme, e Accumbens• Organização

– Striatum ou neo-estriado: Nucleo caudado + Putamen – Paleo estriado: Globo pálido– Impulsos aferentes neoestriado paleoestriado impulsos

eferentes– Corpo estriado ventral: neoestriado + accumbens: conexões

limbicas: comportamento emocional– Corpo estriado dorsal; motor

Núcleos da base– Circuito básico: Córtex Striatum

TálamoInfluencia áreas motoras e pré-frontal

– Circuito subsidiário• Nigro-estriato-nigral• Pálido-subtalamo palidal

Modulam circuito básicol

Núcleos da baseÁreas motoras do córtex ? glutamato

striatum subst.negra Gaba DA(-)

Tálamo pallidum subtálamo ?

LenticularGlobo pálido Putamen

Caudado

Centro branco medular Fibras de associação

Fasciculo longitudinal superior (fronto-parieto-occipital) Fascículo do cingulo (fronto-parieto-temporal) Fascículo longitudinal inferior (lobo temporal-lobo occipital) Fascículo unciforme (frontal-temporal)

Fibras comissurais

Comissura do fórnix:hipocampos Comissura anterior: L. temporais Corpo caloso

Centro branco medular Fibras de projeção

Fórnix: hipocampo e corpo mamilar

Cápsula interna: entre tálamo e núcleo lentiforme

braço anterior: cabeça do NC e NL

braço posterior: entre Tálamo e NL - trato cortico espinhal e radiações talâmicas

joelho: trato cortico-nuclear

MEDULA ESPINHALGENERALIDADES

Mede aproximadamente 45 cmLimite superior: forame magno; limite inferior: L2

Final: cone medular; filum terminalIntumescências: cervical e lombar

Para determinar a correspondência entre vértebra e medula: entre os níveis de C2 e T10, adiciona-se 2 ao nº do processo espinhoso da vértebra e tem-se o nº do segmento medular

adjacente; aos processos espinhosos de T11 e T12 correspondem os 5 segmentos lombares enquanto o processo

espinhoso de L1corresponde aos 5 segmentos sacrais.

Medula Espinhal

Envoltórios da medula: as meninges

Terminologia: trato – fibras com a mesma origem, mesma função e mesmo destino; fascículo – trato mais compacto;

lemnisco: fita; feixe de fibras sensitivas que vão até o tálamo; funículo – cordão

Formação do nervo espinhal: 31 pares: 8 cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais e 1 coccígeo.

Unidade motora: motoneurônio alfa e fibras musculares que ele inerva

Dermátomo: território cutâneo inervado por fibras de uma única raiz dorsal.

Neurologia e a Psiquiatria

As doenças mentais apresentam peculiaridades incomuns às outras especialidades médicas. O limite que separa o normal do patológico nem sempre é claro quando nos referimos à personalidade, ao caráter e ao comportamento. Para tornar ainda mais complexa esta questão, o diagnóstico psiquiátrico se baseia mais nos sintomas - informações subjetivas - do que em sinais palpáveis. Sintomas comportamentais, cognitivos e sensações subjetivas são difíceis de quantificar e dependem da capacidade do paciente em defini-los para que sejam compreendidos.

Sintomas psiquiátricos comuns como depressão e ansiedade coexistem com freqüência. A maioria das doenças psiquiátricas não pode ser confirmada por exames laboratoriais ou anátomo-patológicos. Os diagnósticos são sindrômicos, baseados num conjunto de sinais e sintomas que permite diagnosticar um determinado quadro, definindo conduta e prognóstico.

A abordagem neurológica, por outro lado, se baseia no princípio de que todas as manifestações clínicas referentes ao Sistema Nervoso Central (SNC) têm uma localização anatômica e fisiológica precisa. O exame anátomopatológico geralmente confirma o diagnóstico.

Historicamente as doenças neurológicas que cursam com sintomas cognitivos e comportamentais predominantes são as demências de Alzheimer e Pick, doença de Huntington, esclerose múltipla, neurolues e encefalites virais.

Quando as abordagens neurológica e psiquiátrica forem excludentes, diagnóstico e tratamento poderão estar comprometidos - por exemplo, uma jovem com dificuldade para engolir pode ser diagnosticada como histérica ao invés de miastênica. Um senhor idoso com declínio intelectual pode ter o diagnóstico de Alzheimer ao invés de depressão.

O conhecimento cada vez maior da interação cérebro-mente amplia as fronteiras do diagnóstico, que não exclui o neurológico do psicológico e vice-e-versa. Um estresse pode desencadear crises convulsivas ou um surto de esclerose múltipla, enquanto a falta de estímulos apropriados na infância pode alterar a organização cerebral.

PRINCÍPIOS DO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Depressão, mania, ilusões, alucinações, obsessões, compulsões, dissociação e alterações da personalidade são sintomas etiologicamente inespecíficos, comuns às doenças neurológicas e psiquiátricas.

No acidente vascular cerebral (AVC) podem ocorrer mania (AVC no hemisfério direito), ilusões, alucinações visuais e auditivas e alterações da personalidade.

Na doença de Huntington (DH) sintomas como mania, ilusões, obsessões , compulsões e alterações de personalidade são freqüentemente encontrados.

O traumatismo craniencefálico (TCE) pode cursar com sintomas maníacos, ilusões e alterações da personalidade.

Associados à esclerose múltipla (EM) são descritos mania, ilusões e alucinações visuais.

Alguns pacientes epilépticos podem apresentar sintomas maníacos no período peri-ictal, ilusões, alucinações visuais e auditivas e estado dissociativo durante uma crise parcial complexa.

Na demência fronto-temporal pode ocorrer mania, alucinações visuais e transtorno obsessivo-compulsivo. Sintomas comuns a outros quadros demenciais degenerativos e vasculares são as ilusões, alucinações visuais e transtorno obsessivo-compulsivo.

A doença de Parkinson, segunda doença neurodegenerativa mais comum, pode cursar com sintomas maníacos, ilusões, alucinações visuais e transtorno obsessivo-compulsivo.

Uma única doença neurológica pode, portanto, se associar com múltiplos quadros psiquiátricos. Estes não são encontrados isoladamente, sendo reconhecidos pelo neurologista através da anamnese, contexto clínico, estado mental e exame neurológico/neuropsicológico. Muitas vezes as seqüelas comportamentais são mais graves que o déficit neurológico cognitivo, como pode ocorrer no TCE, impedindo o curso normal da vida do paciente.

Doenças com acometimento sistêmico, como o Lúpus Eritematoso, geralmente apresentam outros sintomas antes de ocorrer um quadro de psicose. Tumores cerebrais raramente inauguram seu quadro com um distúrbio cognitivo ou comportamental . Um paciente psiquiátrico pode também ter uma exacerbação do seu quadro devido a uma afecção neurológica - como, por exemplo, um esquizofrênico pode piorar os seus sintomas se apresentar um tumor cerebral ou um AVC.

Os sintomas neuropsicológicos podem preceder em meses ou anos os sintomas neurológicos, como ocorre nas doenças de Huntington, Parkinson, dos corpos de Lewy, Alzheimer e doenças de depósito lisossomais.

Os medicamentos psiquiátricos podem induzir reações comportamentais, cognitivas e motoras que simulam quadros neurológicos , como ocorre com os neurolépticos - apatia, sedação, comprometimento da atenção e memória, gagueira e uma dificuldade de achar as palavras, síndrome Parkinsoniana, distonias e discinesias tardias e tremores. A gabapentina e a clozapina, drogas com indicações neurológicas e psiquiátricas, podem causar respectivamente coreoatetose e asterixis, mesmo em doses terapêuticas. Outras reações adversas são convulsões, ataxia, alteração do controle da temperatura e a síndrome maligna do neuroléptico.

A resposta ao tratamento dos sintomas psiquiátricos pode ser a mesma nas doenças de origem neurológica ou psiquiátrica - um paciente com doença de Parkinson ou Huntington pode apresentar melhora da depressão com os antidepressivos convencionais. A administração intravenosa de benzodiazepínicos pode melhorar a catatonia de qualquer origem.

As lesões que mais produzem sintomas psiquiátricos são localizadas nas regiões frontal, temporal, límbica, e striatum.

FISIOPATOLOGIA DOS SINTOMAS PSICÓTICOS

O efeito da doença neurológica nas estruturas relacionadas com o comportamento humano fornece substrato para melhor compreendê-lo. Mesmo assim, a fisiopatologia dos sintomas psicóticos não é inteiramente conhecida.

Do ponto de vista comportamental o cérebro humano pode ser dividido em 4 componentes principais: córtex sensitivo primário, córtex motor primário, córtex associativo e sistema límbico.

ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISEO córtex associativo subdivide-se em regiões unimodais e heteromodais. Cada modalidade sensorial (visão, audição, olfação, somestesia e gustação) é recebida por uma área cortical associativa específica unimodal, onde ocorre o processamento que permite discriminações quantitativas e qualitativas de estímulos recebidos simultaneamente. Isso permite comparar o estímulo atual com os já previamente recebidos - uma ruptura em qualquer etapa desse processo pode levar a uma sensação alucinatória ou a uma interpretação errada da realidade. O córtex heteromodal associativo faz a integração de múltiplos estímulos sensoriais, compara as informações que chegam com as já existentes e as leva ao sistema límbico, que regula emoções, energia e afeto. Formam-se então comportamentos complexos como pensamento, linguagem, percepção de si próprio, atenção, humor e julgamento.

ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE O hemisfério direito tem papel predominante na emoção, nos erros de

percepção, alucinações, ilusões e sensação de reconhecimento e familiaridade.

Um modelo neurológico de alucinações é o das crises parciais complexas produzidas por descargas neuronais nas regiões temporo-límbicas - são breves e estereotipadas, podendo ser alucinações de qualquer modalidade. A alucinose peduncular - afecção de origem isquêmica que acomete a porção mais alta do mesencéfalo- cursa com alucinações visuais semelhantes a um sonho, com pequenos seres, animais ou objetos em ação.

ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE A tomografia por emissão de pósitrons realizada em pacientes psiocóticos

confirma uma ativação de estruturas subcorticais, límbicas (hipocampo), giro cíngulo e córtex órbitofrontal. Os pacientes com alucinações auditivas e visuais têm ativação do córtex de associação auditivo e córtex visual, respectivamente.

Uma desinibição dos circuitos que coordenam dados internos afetivos com os dados sensoriais presentes e passados pode levar à liberação patológica de comportamentos e experiências durante episódios psicóticos.

ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISEDEPRESSÃO NAS DOENÇAS NEUROLÓGICAS

A depressão é o sintoma neuropsiquiátrico mais freqüente nas doenças neurológicas. (tabela 1)

AVC ............................................................................................. 30-60% DOENÇA DE PARKINSON............................................................40-60% DOENÇA DE HUNTINGTON.........................................................30-40% DOENÇA DE ALZHEIMER..............................................................30-40% ESCLEROSE MÚLTIPLA................................................................. 20-60% TCE................................................................................................25-50% DEMÊNCIA VASCULAR...............................................................25-60% EPILEPSIA......................................................................................10-50%

ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE As doenças que acometem os lobos frontal e temporal, bem como os gânglios

da base são mais freqüentemente acompanhadas por depressão - sua especificidade por determinadas regiões cerebrais sugere correlação com a patologia de base, mais do que um quadro reacional devido a uma doença crônica.

A resposta ao tratamento com antidepressivos é de 80%. ALTERAÇÕES DA PERSONALIDADE NAS DOENÇAS NEUROLÓGICAS

Um paciente que apresenta alterações da personalidade com instalação subaguda deve ter seu diagnóstico diferencial feito com quadros lesionais localizados nas regiões fronto-medial bilateral, gânglios da base ou tálamo - seu sintoma

ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE predominante pode ser apatia. As etiologias mais frequentes são vascular,

TCE, encefalite pelo HIV, e deficiência de vitamina B12.

Lesões orbitofrontais e em núcleo caudado causam comportamento desinibido, sendo observadas em doenças degenerativas, vasculares, tumores ou TCE.

Irritabilidade e comportamento explosivo estão associados a lesões orbitofrontais bilaterais, como na doença de Huntington, AVC e TCE. Indiferença, placidez e alterações do julgamento e autocrítica são comuns na demência frontotemporal de Pick, podendo também ocorrer na doença de Alzheimer mais avançada.

ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE CATATONIA NAS DOENÇAS NEUROLÓGICAS

É um sintoma raro, geralmente relacionado a uma psicose primária. Cerca de 10 a 20% dos pacientes com esse sintoma podem ter afecções associadas, não implicando isso numa relação causa-efeito. A catatonia é atribuída a lesões diencefálicas ou de córtex motor suplementar, embora seus mecanismos desencadeantes ainda sejam incertos. A maioria dos casos tem origem multifatorial. O tratamento com eletroconvulsoterapia (ECT) e benzodiazepínicos IV geralmente apresenta bons resultados.

ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE Tabela 2- Doenças associadas à Catatonia Mutismo acinético com ou sem afasia Lesões do tálamo e globo pálido AVC Tumores do SNC Anóxia cerebral TCE; hematoma subdural Encefalites-HIV, virais (herpes simples), bacterianas, neurolues Esclerose múltipla Leucoencefalopatia multifocal progressiva LES com comprometimento do SNC Estado de mal não convulsivo Porfiria aguda intermitente Encefalite límbica paraneoplásica Encefalopatia de Wernicke (deficiência de tiamina) Hipertireoidismo

ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE Hiperparatireoidismo Doenças de Addison e Cushing Cetoacidose diabética Encefalopatias hepática/metabólicas Associada a drogas (neurolépticos, antidepressivos, anticonvulsivantes,

disulfiram, lítio, alucinógenos e estimulantes) Síndrome maligna do neuroléptico

ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE ASPECTOS COMPORTAMENTAIS E COGNITIVOS DAS DOENÇAS

NEUROLÓGICAS

Mais de 50% do córtex cerebral é constituído por áreas límbicas e de associação, irrigadas pelas artérias cerebrais anterior, média e posterior. Os AVCs nessas áreas não são necessariamente acompanhados por hemiplegia ,sintomas sensitivos , visuais ou de tronco cerebral.

Os sintomas predominantes nos AVCs situados nas regiões frontal, temporal ou parietal podem ser uma alteração de humor, comportamento ou personalidade. Depressão é um sintoma encontrado em até 50% dos pacientes pós-AVC,

ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE correlacionando-se com a localização da lesão no pólo frontal esquerdo. A

tabela 3 mostra as lesões vasculares relacionadas a distúrbios comportamentais.

Abulia e apatia com instalação abrupta podem ser sintomas de lesões vasculares pré frontais , principalmente no hemisfério esquerdo. A afasia de Wernicke, quadro que se caracteriza por conservação da fluência, ausência de percepção total do déficit, produção verbal de neologismos e compreensão diminuída, comporta um diagnóstico diferencial com esquizofrenia aguda . Dados que auxiliam nesse diferencial são a presença de alteração no campo visual temporal superior direito, apraxia do membro superior esquerdo e ausência de pensamentos bizarros.

ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE A afasia de Broca é mais facilmente diagnosticada por se associar a quadro de

hemiplegia e hemianopsia homônima à direita.

A surdez pura para palavras é uma perda isolada da capacidade de compreender e repetir a linguagem falada, relacionando-se a AVCs embólicos que acometem o córtex auditivo ou de associação à esquerda ou bilateralmente. Pode se iniciar com agitação e paranóia.

Alucinações visuais podem ocorrer em lesões isquêmicas retinianas, no nervo óptico, degeneração macular ou por qualquer acometimento do sistema visual.

ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE A Tabela3. Distúrbios comportamentais nos AVCs sem hemiplegia

SINTOMA TERRITÓRIO VASCULAR LOCAL. ANATÔMICA LATERAL

Apatia/abulia ACA Frontal/Talâmica Bilateral

Paranóia/ Afasia de Wernicke

ACM Temporal Bilateral

Paranóia/ Surdez para palavras de associação

ACM Córtex auditivo E/Bilateral

Paranóia/ Agitação ACM Temporal D/E/Bilateral

Alucinações Pedunculares Visuais

ACP Tálamo D/E/Bilateral

Mania ACM, ACA, ACP Frontal inferior caudado/tálamotemporal basal

Ilusões/ Alucinações ACM Frontal/temporal /parietal D

Amnésia ACP Temporal mesial D/E/Bilateral

Estado confusional ACM ACPParietal/temporal/Temporal mesial/ Occipital

Aprosodia ACM Frontal póstero-inferior D

Expressiva/ Receptiva ACM D

ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE O TCE, mais comum em homens na segunda , terceira e sexta década de vida,

pode apresentar como sequela sintomas psiquiátricos e alterações da personalidade, que muitas vezes, são incapacitantes.

A fisiopatologia relaciona-se à lesão axonal por estiramento mecânico, podendo haver uma interrupção das conexões frontais. As regiões orbitofrontal e temporal anterior são mais acometidas por contusões, hematomas e hemorragias intracerebrais.

ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE As lesões do TCE acarretam déficit de atenção, alterações emocionais,

raciocínio, iniciação e planejamento. As mudanças da personalidade (apatia, lentidão, indiferença e perda da iniciativa) relacionam-se com lesões da convexidade frontal lateral. Lesões orbitofrontais causam diminuição do controle do impulso, irritabilidade e hipercinesias. Sintomas psicóticos (paranóia, mania, e alucinações visuais e auditivas) ocorrem em até 20% dos pacientes.

Os pacientes com TCEs leves podem apresentar esquecimento (40%), depressão (40%), ansiedade (40%), raiva (35%) e impulsividade (25%), podendo esses sintomas se tornar crônicos.

ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE Os sintomas neuropsiquiátricos são freqüentes nos tumores cerebrais,

relacionando-se à localização, ritmo de crescimento, tamanho e idade do paciente . A incidência de tumores cerebrais nos pacientes com diagnósticos iniciais de doença psiquiátrica é de 1 a 2%, significativamente maior que na população. Os tumores supratentoriais, principalmente os frontais e temporais, cursam com alterações cognitivas e comportamentais. Meningeomas do soalho da fossa anterior, tumores da pineal, craniofaringeomas com expansão supraselar e gliomas hipotalâmicos levam freqüentemente a disfunção do córtex órbitofrontal e alterações comportamentais como apatia, depressão e abulia.

ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE Meningeomas da asa doesfenóide e gliomas/metástases que comprimem o

lobo temporal podem originar psicose, ansiedade, euforia e hipomania. Tumores de crescimento rápido podem apresentar quadros psicóticos, enquanto os de crescimento lento se manifestam com sintomas de alteração da personalidade, depressão ou apatia. Pacientes idosos podem apresentar déficit cognitivo como sintoma inicial. Qualquer paciente que apresente alterações comportamentais acompanhadas por convulsões, cefaléia, alterações sensitivas ou outros sinais /sintomas neurológicos focais devem ser investigados com a hipótese de um tumor cerebral.

ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE As síndromes paraneoplásicas ocorrem em cerca de 7% dos pacientes com

neoplasias, especialmente carcinoma de pequenas células de pulmão e ovário, estômago, mama e cólon. Acometem pacientes de meia idade e podem preceder o aparecimento do tumor.

A encefalite límbica pode ter como sintomas iniciais ansiedade, depressão e alterações esquizofreniformes, evoluindo com convulsões, amnésia ,depressão, alterações da personalidade, sinais cerebelares, de tronco, medulares e periféricos. A RM pode demonstrar alterações temporais mesiais ou ser normal. O líquido cefalorraquiano mostra linfocitose e hiperproteinorraquia. A positividade dos anticorpos anti -Hu relaciona-se com o carcinoma pulmonar de pequenas células. A maioria dos

ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISEpacientes evolui para progressão rápida para demência e morte. O tratamento da neoplasia primária pode reverter o quadro.

Dentre os pacientes com queixa de declínio cognitivo 8 a 15% apresentam depressão, caracterizada por déficit de atenção e memória, apatia, parada das atividades sociais e até mesmo mutismo e incontinência. Principalmente nos pacientes acima dos 60 anos a tristeza pode não se expressar clinicamente, sendo substituída por sintomas psicossomáticos como fadiga, excessiva, tornando difícil o diagnóstico diferencial entre demência e depressão. Isso se torna mais complexo quando se tem em mente que 25 a 60% dos pacientes com demências degenerativas ou vasculares apresentam também depressão. Os dados que

ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISEsugerem depressão como diagnóstico primário ou co-morbidade são a história familiar ou pessoal de depressão, instalação em dias ou semanas, agitação, idéias persecutórias, iniciadas após um evento marcante e persistência das queixas de memória. Raramente a doença de Alzheimer apresenta depressão como sintoma inicial e, quanto mais avançada for a demência, menos freqüente será o sintoma de depressão.

A doença de Alzheimer inicia geralmente de maneira insidiosa, caracterizando-se por amnésia progressiva que evolui durante anos , acompanhada por afasia fluente, desatenção, perda da percepção e julgamento, déficits visuo-espaciais, estando o exame neurológico normal. Dentre os pacientes com Alzheimer 30

ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISEa 60% apresentam manifestações neuropsiquiátricas como ilusões, alucinações, ansiedade, inquietude, agitação e agressividade. As alucinações/ilusões podem desencadear agressividade física e verbal. Sintomas negativos como distúrbios da iniciação, motivação e parada das atividades sociais também são observados.

A demência de Pick tem uma evolução de meses ou anos de um declínio da higiene pessoal, personalidade, comportamento, planejamento, com relativa preservação da memória recente e da linguagem, estando o exame neurológico normal. A doença de Pick pode se iniciar com apatia, alterações comportamentais, ilusões, alterações da percepção, perda da crítica e julgamento, tornando difícil o diagnóstico nessa fase.

ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE Na demência por multiinfartos cerebrais as lesões localizadas nas regiões

frontal, temporal ou parietal podem gerar déficits cognitivos que mimetizam a demência. Geralmente uma área da cognição está acometida, poupando outras atividades intelectuais. O quadro tem instalação aguda, sendo acompanhado por déficits focais e alterações na neuroimagem. O quadro pode se associar com Alzheimer.

Na doença de Parkinson ocorrem lentificação do raciocínio, alterações da personalidade, humor e comportamento. A depressão pode ser o sintoma inicial, sendo observada em 50% dos pacientes e apresentando uma distribuição bimodal - um pico no início do quadro e outro associado ao declínio motor e cognitivo.

ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE Na doença de Huntington os sintomas psiquiátricos precedem os motores em

até 10 anos. Nesses pacientes há uma taxa elevada de suicídio, apatia, irritabilidade, agressividade, deterioração das relações sociais e funcionais.

A doença de Wilson , relacionada ao metabolismo do cobre, sempre deve ser lembrada no diagnóstico diferencial de um quadro extrapiramidal associado a sintomas cerebelares e neuropsiquiátricos num paciente jovem. Um terço desses pacientes recebe inicialmente um diagnóstico psiquiátrico, sendo comuns alterações da personalidade - labilidade, impulsividade, desinibição da sexualidade . Sintomas psicóticos ocorrem na fase inicial em 10 a 20% dos pacientes com doença de Wilson. As lesões nos núcleos caudado e putamen provavelmente acarretam os distúrbios comportamentais. O

ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISEdiagnóstico é feito com a presença do anel de Kayser-Fleisher , associada a fácies característica de sorriso e a sintomas distônicos, rigidez, disartria e instabilidade postural.

A epilepsia ocorre em cerca de 0,5 a 2% da população e tem como sintoma mais comum - quando se inicia na idade adulta- a crise parcial complexa, caracterizada por sintomas olfatórios, auditivos, alucinações visuais, estados dissociativos, mania e ilusões. Sintomas esquizofreniformes podem estar associados à epilepsia do lobo temporal do hemisfério dominante. O início das crises sempre precede em anos os sintomas esquizofreniformes e esses pacientes não costumam ter história familiar de esquizofrenia.

ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE A demência da síndrome da imunodeficiência adquirida acomete clinicamente

60% dos pacientes sintomáticos e 90% das necrópsias observa-se encefalite subaguda. O vírus acomete inicialmente regiões subcorticais (tálamos e gânglios da base), o que explica alterações comportamentais precoces e a característica subcortical da demência (apatia, desatenção, pensamento lentificado e, secundariamente, dificuldades na memória recente). A encefalite aidética pode ter como sintoma inicial um quadro psicótico agudo e os sintomas afetivos geralmente precedem as alterações cognitivas e comportamentais.

ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE Na esclerose múltipla 20 a 60% dos pacientes apresentam depressão uni ou

bipolar, não se relacionando essa ocorrência com a gravidade do comprometimento neurológico.

Quadros psicóticos caracterizados por mania, paranóia e alucinações visuais ocorrem em cerca de 10% dos pacientes, sempre acompanhados por outros sintomas neurológicos. A avaliação neuropsicológica mostra disfunção cognitiva leve à moderada em 40%, com características de demência subcortical - atenção, velocidade no processamento da informação, flexibilidade mental, raciocínio abstrato, e comprometimento da memória recente. O declínio cognitivo, observado em 20% dos pacientes, não se relaciona à gravidade do quadro clínico mas sim ao volume de lesões observadas na RM.

ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE QUANDO INDICAR UMA AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA NUM PACIENTE COM

SINTOMAS PSIQUIÁTRICOS

Sintomas de instalação aguda ou subaguda num paciente sem história psiquiátrica prévia e ausência de fatores desencadeantes psicossociais.

Sintomas atípicos dentro do contexto psiquiátrico: declínio cognitivo, intratabilidade, progressão

História de TCE, convulsões, distúrbios do movimento, hepatopatia, crises de dor abdominal, cicatrizes cirúrgicas, neuropatia periférica.

ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE Um dos seguintes quadros com instalação recente: cefaléia; alterações

neuroendócrinas; desatenção; sonolência; incontinência; anorexia. Fatores de risco para doença cerebrovascular

- Anormalidades do exame neurológico e dos exames complementares - 2 ou mais familiares de primeiro grau com sintomas semelhantes - Paciente jovem com catatonia sem antecedentes de afecção psiquiátrica

ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE QUANDO INDICAR UMA AVALIAÇÃO PSIQUIÁTRICA NUM PACIENTE COM

SINTOMAS NEUROLÓGICOS

- Sintomas psiquiátricos sem explicação neurológica aparente - História prévia de sintomas psiquiátricos - Depressão mascarada ou ansiedade associada - Fadiga ou dor crônicas - Medicar com psicofármacos adequados os sintomas psiquiátricos de um

paciente neurológico - Dificuldades emocionais do paciente ou da família

ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE QUANDO SOLICITAR EXAMES COMPLEMENTARES NUM PACIENTE COM

SINTOMAS PSIQUIÁTRICOS

Tomografia Cerebral/Ressonância Magnética: primeiro episódio de psicose em qualquer idade, desde que não seja relacionado com intoxicação; primeiro episódio de distúrbio afetivo severo num paciente acima dos 40 anos; qualquer síndrome psiquiátrica acompanhada por sinais neurológicos ou deterioração cognitiva; anorexia nervosa, particularmente em homens; quadro psicóticos atípicos ou refratários ao tratamento convencional.

Eletrencefalograma: para detectar atividade epileptiforme em pacientes epilépticos ou em outras afecções

ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE Avaliação neuropsicológica: pode sugerir correlações neuroanatômicas e

neuropatológicas

ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE BIBLIOGRAFIA SUGERIDA

Adams RD. Principles of Neurology. 6th ed, McGraw-Hill 1997. Samuels MA. Hospitalist Neurology. Butterworth Heinemann, 1999 Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM & Mrsden CD. Neurology in Clinical

Practice. 3rd ed, Butterworth Heinemann, 2000.

ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE Algumas noções de psicofarmacologia

As nossas células no SNC, os neurônios, estão sempre em uma de duas alternativas. Ou estão em repouso, ou em ação.

A analogia com o computador é imediata. Nesse, as unidades básicas ou bits estão também em uma de duas alternativas: o 0 ou o 1.

É sobre essa absoluta simplicidade que se constrói toda a maravilha tecnológica que nos cerca e todas as sutis e infindáveis variantes das funções psíquicas do homem.

Para que uma única célula saiba se em um dado instante ela deve estar em repouso ou em ação (segundo os propósitos globais do SNC) deve receber uma informação.

A célula que a precede precisa de um mensageiro, de um transmissor, para passar tal ordem.

A essa interação entre as duas células damos o nome de sinapse, e esse transmissor é conhecido como neurotransmissor ou mediador.

Para que esse processo se dê com sucesso são necessários:

1. A síntese adequada do mediador pelo neurônio pré-sináptico.

2. A presença do mediador na fenda sináptica (espaço entre os dois neurônios) por tempo suficiente para que exista interação com o próximo neurônio.

3. Uma combinação perfeita entre esse mediador e os receptores (que são pequenas variações anatômicas na membrana do neurônio pós-sináptico). A melhor analogia é com uma fechadura e a chave respectiva: só a chave certa abre a porta. Uma chave parecida pode até entrar e ocupar o espaço, mas a porta não será aberta enquanto essa não for retirada e a correta, colocada.

4. Que esse mediador seja prontamente eliminado depois de cumprida a sua missão, preparando a célula para uma próxima mensagem. Algumas substâncias têm sua síntese muito cara para o organismo (seja pelo mecanismo da síntese ou pela obtenção de matéria prima) e o neurônio pré-sináptico recolhe tudo o que pode para um próximo uso. A esse mecanismo damos o nome de recaptação.

Outro processo envolvido nessa limpeza da fenda é a quebra do mediador através de uma enzima específica. Tudo o que sobra é levado pela circulação e excretado na urina.

Com isso já estamos aptos a compreender vários mecanismos que podemos usar para interferir na sinapse, sendo os principais os que seguem:

1. Bloqueio -usando uma substância parecida com o mediador, bloqueamos os receptores pós-sinápticos e impedimos a combinação do mediador correto. Estabelece-se uma competição entre o mediador verdadeiro e o falso: se a concentração da droga é alta, obtemos uma redução proporcional do efeito daquela sinapse.

2. Facilitação da sinapse através do uso de uma substância análoga ao mediador ou à sua ação na célula.

3. Diminuição da recaptação levando a uma estadia mais prolongada do mediador na fenda. Aumenta, portanto, as oportunidades de combinação com o receptor e conseqüentemente o efeito dessa sinapse.

4. Inibição da enzima que quebra o mediador, também levando a um aumento na permanência do mediador na fenda. As chances de combinação e a atividade dessa sinapse também aumentam.

Antes de se iniciar o estudo das drogas é importante lembrar um axioma no estudo da farmacologia:

"Uma droga nunca tem somente um efeito."

O estudo e o conhecimento dos efeitos colaterais de cada fármaco não nos deve assustar.

Ao contrário, deve nos instrumentalizar na compreensão do processo pelo qual nosso paciente está passando.

É útil ainda lembrar que os seres humanos temos muitas particularidades e que mesmo cosméticos ou corantes de alimentos podem levar a sérias reações alérgicas ou idiossincráticas (que é o nome dado a reações adversas não alérgicas peculiares a um dado indivíduo).

Para compreendermos muitos dos efeitos "alvo" e dos "colaterais", precisamos conhecer o Sistema Nervoso Autônomo.(SNA)

Como o nome sugere é o sistema responsável pelas ações automáticas no organismo.

Possui duas divisões, com efeitos diferentes. A princípio podemos pensar que esses sejam opostos, mas são complementares.

É como dizer que o limão e o açúcar, em uma limonada, sejam opostos.

Na verdade o equilíbrio é obtido através da combinação de um e outro.

A primeira divisão é o Sistema Nervoso Simpático, responsável pelo preparo do indivíduo em situações de "stress", que requerem defesas.

Apresenta uma extensa síndrome que prepara o indivíduo para "fugir ou lutar".

Nessa hora ocorre uma liberação maciça de mediadores excitatórios, sendo os principais a adrenalina, a noradrenalina e a dopamina.

A segunda divisão é o Sistema Nervoso Parassimpático, responsável pelo bom funcionamento das atividades rotineiras, básicas, de manutenção da vida. (Como a alimentação, a excreção, o repouso e outras.) O principal mediador é a acetilcolina.

Psicopatologia: Introdução e Definição

Psicopatologia pode ser definida como estudo descritivo dos fenômenos psíquicos de cunho anormal, exatamente como se apresentam à experiência imediata, de forma independente dos problemas clínicos. Estudando os gestos, o comportamento e as expressões dos enfermos além de relatos e autodescrições feitas pelos mesmos.

De acordo com PAIM (1992), o estudo desses elementos contribui para o conhecimento de fenômenos que conhecemos por nossa própria experiência, fenômenos os quais temos apenas noções e fenômenos que se caracterizam por não

impossibilidade de descrição podendo ser alcançados apenas por analogias.

Diferencia-se da Psiquiatria por ser uma ciência normativa que estuda e classifica fenômenos e não como um ramo da clínica médica aplicada sem objetivar necessariamente tratamento e assistência aos doentes mentais.

Segundo BAUMGART (2006), O termo foi empregado primeiramente por Ermming Naus, predecessor deKraeplin, desde 1878 como sinônimo de “psiquiatria clínica”. Adquire seu atual significado pela obra de Karl Jaspers publicada em 1913, Psicopatologia Geral (Allgemeine Psychopatologie).

A partir desse livro JASPERS (1913), tenta construir uma teoria geral das questões relativas a enfermidade psíquica. Idéia que pode ser constatada já no prefácio à primeira edição na qual afirma que:

O presente livro pretende dar uma visão panorâmica de todo âmbito da Psicopatologia Geral, de seus fatos e de suas perspectivas (...) meus esforços visam à distinção, separar nitidamente os caminhos bem como a expor a pluridimensionalidade da Psicopatologia”

Entretanto, segundo BAUMGART (2006), atualmente a Psicopatologia tem dificuldades de coesão teórica devido aos muitos discursos que abarca. Percebe-se que os conhecimentos a ela relativos parecem constituir-se apenas como um aglomerado de especialidades

A Psicopatologia está ligada a diversas disciplinas: as psicologias, as psiquiatrias e o corpo teórico psicanalítico. Dentro da Psicologia liga-se com Psicologia Clínica (dedicada ao diagnóstico e estudo da personalidade), Psicologia Geral (noções de subjetividade, intencionalidade, representação, atos voluntários etc), e ainda Psicologia ligada às neurociências, tradições hindus e outros.

Para Jaspers, a Psicopatologia seria responsável pelo estudo das manifestações da consciência sejam essas manifestações consideradas normais ou anormais.

“Aqui todo trabalho se relaciona com um caso particular. Não obstante, para satisfazer a exigência decorrente dos casos particulares, o psiquiatra lança mão, como psicopatologista de conceitos e princípios gerais (...) seus limites consistem em jamais poder reduzir o indivíduo humano a conceitos psicopatológicos”.

A Psicopatologia deve considerar o individuo globalmente atentando sempre para os padrões de normalidade aonde o indivíduo a ser questionado está inserido, não se deixando guiar “cegamente” pelos sintomas. Considerar um sintoma isolado é fazer com que o objetivo principal de entende-lo (compreender o indivíduo) seja esquecido.

Transtornos Neuropsiquiátricos

Penso que poderia ser doença cerebral Entendida como neurobiológica alguma patologia neurológica, ou algum acidente que levou um traumas, lesões, etc E uma doença mental poderia ser descrita como alguma doença da Psique, alguma psicopatologia, por exemplo.

Bom, Damásio propôs em seu livro: "O erro de Descartes" Seria uma doença cerebral que alguma patologia neurológica, ea doença mental, um reflexo de problemas de ordem "emocional" e "psicológico", quais os Poderiam ser resolvidos por psicoterapia.

A distinção entre doenças do "cérebro" e da "mente", entre problemas "neurológicos" e "psicológicos" ou "psiquiátricos", Constitui uma herança cultural infeliz que penetra na sociedade e na medicina. Reflete uma ignorância básica da relação entre o cérebro e a mente.

Doença Mental: Preconceito e Mitos

Existe ainda o não entendimento ou o pré-conceito acredita quando se fala em doença mental, onde-se que as doenças cerebrais são vistas como patologias que acometeram o indivíduo e isso não por culpa ele tem. Enquanto as doenças da mente, especialmente aquelas que afetam e uma conduta como emoções, são vistas

como inconveniências sociais, nas Quais os Doentes Têm grandes responsabilidades.

E além do preconceito em relação à doença, também não existe este que se Refere uma medicação (ao tratamento farmacológico), muitas pessoas Negam se a tomar um antidepressivo ou até mesmo se envergonham em dizer que fazem uso deste tipo de medicamento. Fica elucidado então, o preconceito e mitos que ainda fazem parte do cenário das patologias de ordem mental, muitas vezes ocasionado pelo não entendimento a cerca deste tipo de doença.

PSICOPATOLOGIA E EXAME PSÍQUICO

Forma e conteúdo dos sintomas

A forma de um fenômeno psíquico constitui sua estrutura pouco mutável, independentemente de influências culturais.

O conteúdo é a parte mais plástica e variável de um determinado fenômeno mental, tendo relação com os aspectos culturais e da personalidade do individuo.

Ligia Cardoso

Função Psíquica

• Juízo de Realidade

• Sensopercepção

• Pensamento

• Ligia Cardoso

Fenômeno

• Delírio

• Alucinações Pseudo-alucinações

• DescarrilhamentoFuga de IdéiasAssociação frouxa de idéias

• Anamnese e/ou entrevista com fins diagnósticos (análise do estado psíquico do paciente)

• Exame físico

• Neurológico

• Laboratoriais

• Exames complementares

• Psicodiagnóstico (avaliação psicológica)

• Ligia Cardoso

EXAME PSÍQUICO

Roteiro do Exame Psíquico

• Análise dos aspectos gerais do paciente

• Funções Psíquicas

1. Consciência2. Atenção3. Memória4. Orientação5. Consciência do Eu6. Afetividade e Humor

Ligia Cardoso

7. Pensamento (Linguagem e Discurso)

8. Juízo de Realidade

9. Sensopercepção

10. Psicomotricidade

11. Vontade

ESPECIALIZAÇÃO EM NEUROPSICANÁLISE FUNÇÕES PSÍQUICAS

CONSCIÊNCIA

Avaliação quantitativa ou nível de consciência

1.Estado de vigília – normal

2.Hipervigília – aumentado

3.Hipovigília – flutuação, obnubilação, torpor, coma.

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Avaliação qualitativa

Estados especiais de consciência sem haver prejuízo do nível desta.

1. Transe

2. Estados dissociativos

3. Estados Crepusculares

FUNÇÕES PSÍQUICAS

CONSCIÊNCIA DO EU

Aspecto subjetivo e reflexivo da consciência que diz respeito à capacidade de reconhecer como “meu/eu” a atividade própria, as vivências, além da noção de independência e identidade sustentada ao longo da existência.Tais propriedades são adquiridas através da:

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1. Existência do Eu: “Eu existo”

2. Identidade do Eu:”Sou eu mesmo sempre”.

3. Unidade do Eu:”Sou indivisível”.

4. Atividade do Eu:”Sou Eu quem realiza a ação”.

5. Oposição do Eu X Mundo externo

ATENÇÃO

Trata-se da faculdade de direcionamento da consciência.

Divide-se em:

1. Voluntária: capacidade de dirigir a atenção, selecionar o foco (seletividade) e alternar o foco (alternância).

2. Espontânea: corresponde à reação involuntária a estímulos externos.

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FUNÇÕES PSÍQUICAS

MEMÓRIA

CORRESPONDE À CAPACIDADE DE REGISTRAR, RETER E EVOCAR FATOS OCORRIDOS.

Alterações quantitativas - comum em quadros de comprometimento neurológico.

1. amnésias

2. hipomnésias

3. hipermnésias.

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Alterações qualitativas

1. Confabulação

2. Relembramentos delirantes e falsos reconhecimentos típicos da psicose.

3. Jamais vú e déja vú são alterações produzidas por descargas sincronas corticais em caso de esgotamento e epilepsia.

AFETIVIDADE

A vida afetiva é a dimensão psíquica que dá cor, brilho e calor a todas as vivências humanas. O termo afetividade é genérico, compreendendo várias modalidades de vivências afetivas

como, o humor, as emoções e os sentimentos.

Componentes do afeto:

1. Tônus - quantidade de afeto dirigido.

2. Ressonância – capacidade de reverberação e empatia aos estímulos.

3. Modulação – variação dos afetos.

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AFETIVIDADE

Alterações da qualidade dos afetos:

1. Embotamento afetivo: hipotônico, hipomodulante e hiporessonante (ex. psicoses).

2. Labilidade afetiva: hipermodulação do afeto (ex. mania).

3. Dissociação afetiva: supressão das emoções vinculadas a uma ideia ( ex. histerias).

4. Ambivalência afetiva: sentimentos antagônicos ao mesmo objeto.

5. Incongruência afetiva: emoção ou afeto desvinculado do contexto.

AFETIVIDADE

Corresponde ao estado basal dos afetos, à sua tonalidade. Apresenta variação polar variando do rebaixamento do humor à elação, com variações intermediárias.

Alterações do humor:

1. Hipotimia - rebaixamento

2. Hipertimia - elação

3. Irritável

4. Ansioso

5. Disforia – desassossego

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PENSAMENTO E DISCURSO

Pensamento

Correspondem a imagens e representações mentais que integram a atividade intelectiva e emocional do indivíduo.

A linguagem é o enunciado que possibilita a significação e transmissão dessa experiência.

O discurso é a manifestação explícita da linguagem que permite inferir sobre a saúde/patologia do pensamento do indivíduo.

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PENSAMENTO E DISCURSO

Componentes do pensamento:

1. Curso ou fluxo do pensamento: aceleração, lentificação, bloqueio ou roubo do pensamento (esquizofrenias).

2. Forma: lógica e organização

Arborização: perda do foco principal sem prejuízo no encadeamento das ideias.

Fuga de ideias: perda da estrutura lógica do discurso.

Desagregação do pensamento: prejuizo dos laços associativos com acentuada perda da lógica do discurso. (salada de palavras).

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Alterações do Discurso

Discurso característica Situações determinantes

Logorréia ou taquilalia > Velocidade da fala Mania, intoxicação/drogas

Bradilalia < velocidade da fala depressão

Pressão do discurso fluxo volumoso ansiedade, mania.

Mutismo ausência de discurso catatonia, síndromes orgânicas

Prolixidade excesso de detalhes obsessivo, epilepsias

Perseverante repetição do tema lesão de lóbulos frontais

Pobreza de discurso Ausência de abstração retardo mental

Neologismo invenção ou fusão de palavras

esquizofrenias

JUÍZO DE REALIDADE

Corresponde a capacidade de criticar, ajuizar e avaliar satisfatoriamente a realidade vivida. É assim que o indivíduo apreende e compreende a existência de si mesmo e do mundo. A alteração psicopatológica do juízo de realidade denomina-se delírio.

Segundo Jaspers, o delírio é um fenômeno primário que não tem raízes na experiência psíquica do homem normal. È impenetrável, impossível de ser atingido

pela relação intersubjetiva, pelo contato empático.

È algo inteiramente novo que se insere na curva vital do indivíduo, resultando numa quebra radical de sua biografia, uma transformação qualitativa em sua existência.

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JUÍZO DE REALIDADE

Conteúdo dos delírios

1. Persecutório

2. Referencia

3. Relação

4. Influência

5. Grandeza

6. Reivindicação sentimentos de injustiça

7. Invenção ou descoberta

8. Reforma

9. Místico ou religioso

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10. Ciúmes

11. Erótico: crença no apaixonamento dos outros.

12. Delírios de Conteúdo depressivo: Niilista ou ruina Negação dos orgãos Hipocondríaco Cenestopático Infestação

SENSOPERCEPÇÃO

Diz respeito ao território sensorial: visão, audição, gustação, tato e cenestesia. As alterações dessa função correspondem a deformações ou erros destes sistemas.

Psicopatologia:

1. Ilusões: percepção deformada de um objeto real e existente.2. Alucinações: percepção clara e definida de um objeto ausente.3. Pseudo alucinação: representações situadas no espaço subjetivo interno.4. Alucinoses: alterações perceptuais que ocorrem em indivíduos com

comprometimento orgânico.

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VONTADE

O PROCESSO VOLITIVO DETERMINA A PASSAGEM DE UM INTENÇÃO OU REPRESENTAÇÃO VOLITIVA A UMA AÇÃO.

Alterações quantitativas:

1. Hipobulia: falta de desejo, motivação.

2. Hiperbulia: motivação frente a qualquer estimulo.

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Alterações qualitativas:

Negativismo: resistência ao

estimulo. Pode ser ativo ou passivo.

NEUROPSICANÁLISE NA PRÁTICA – FREUD E A BUSCA PELA NEUROPSICANÁLISE

Há um ponto específico em seus próprios escritos, quando sua busca por mecanismos psicodinâmicos converge com a busca de mecanismos neuronais correspondentes no cérebro. Este é o seu famoso artigo de 1895 escrito como um Projeto para uma Psicologia Científica, em que ele tenta vincular mecanismos neuronais com conceitos psicodinâmicos (ver Parte II deste livro para mais detalhes). Embora neste livro ele tentasse ligar mecanismos neuronais específicos aos seus conceitos psicodinâmicos, Freud mais tarde considerou seu primeiro esforço neuropsicanalítico como um fracasso, e assim o manuscrito não foi publicado durante sua vida.

Quando finalmente publicado em 1895, o Projeto de Freud para uma Psicologia Científica gerou muita discussão quanto à possibilidade ou não da psicanálise poder, em princípio, estar ligada á neurociência (Brook, 1998; Levin, 2003; Peled, 2008). Mais recentemente, a redação do projeto tem sido considerada como evidência de que a psicanálise pode efetivamente, ser ligada à neurociência. Isto levou ao nascimento de uma nova disciplina, conhecida como neuropsicanálise (Kandel, 1998; Solms e Solms-Kaplan, 2000; Solms e Turnbull, 2002; Fonagy, 2003; Shore, 2003; Mancia, 2004; Solms, 2004; Mancia, 2006, Northoff, 2007a, c). Em termos gerais, neuropsicanálise visa interligar conceitos psicodinâmicos e mecanismos da neurociência, fazendo uma integração com a psique e o cérebro.

No entanto, como em qualquer nascimento peculiar, a gravidez bastante longa e o parto doloroso subsequente á disciplina de neuropsicanálise, após a sua concepção inicial em 1895, deram origem a muita controvérsia. Em particular, compreende-se o que constitui o tratamento mais apropriado para o infante novo, com defensores e opositores sendo muito divididos sobre o tipo de remédio que é necessário para as complicações gestacionais.Os proponentes têm focado predominantemente em ligar conceitos psicodinâmicos, como sonhos, o inconsciente, o ego e os instintos para funções específicas psicológicas (por exemplo, funções cognitivas e afetivas), que por sua vez podem ser localizados em regiões específicas do cérebro. Um foco tem sido o inconsciente e sua relação com memórias (Kandel, 1998; Mancia,

2004; Mancia, 2006), enquanto outros têm procurado os mecanismos de unidades neuronais (Solms, 1996 subjacentes; Panksepp, 1998; Fonagy, 2003), os sonhos (Solms, 1997, 2000; Solms e Turnbull, 2002; Mancia, 2004; Hobson, 2009), o ego (Northoff, 2007; Carhart-Harris e Friston, 2010), os processos primários e secundários (Carhart-Harris mecanismos e Friston 2010), e de defesa (Fonagy, 2003; Northoff e Boeker, 2006; Northoff, 2007a, c; Feinberg, 2010). Uma vez que estas investigações neuropsicanalíticas concentrar em procurar as regiões do cérebro, cuja atividade neural correlaciona-se com o conceito psicodinâmico em questão, é possível falar dos “correlatos neurais” de conceitos psicodinâmicos.

Em contraste, os adversários de tais empreendimentos neuropsicanalíticos argumentam que tal articulação entre os mecanismos neuronais e conceitos psicodinâmicos não podem explicar o seu significado e, assim, a dimensão hermenêutica do último (Green, 2001; Schneider, 2006). Mais especificamente, a quantificação e objetivação que são necessários a fim de investigar os mecanismos neuronais eliminando os aspectos qualitativos e subjetivos dos conceitos psicodinâmicos significativos. Além disso, essas mesmas características qualitativas e subjetivas tornam impossível localizar conceitos psicodinâmicos nas atividades neuronais quantitativas e objetivas que estão associadas com certas regiões do cérebro (verde, 2001; Schneider, 2006). Os adversários sugerem que isso faz com que seja fútil qualquer tentativa neuropsicanalítica, e preveem uma vida bastante difícil, se não a morte prematura da nova

neuropsicanálise infantil, em comparação com a sua irmã mais velha e mais madura, ou seja, a psicanálise.

Como é que Freud teria respondido a esse debate, se ele estivesse vivo hoje? Ele teria abraçado o recém-nascido com o nome de “neuropsicanálise”? Ou será que ele teria deixado o bebê novo sozinho, da mesma forma que ele rejeitou e abandonou seu artigo de 1.895, que deveria ter uma morte silenciosa e acabar no cemitério de escritos inéditos? Nós não sabemos as respostas a estas perguntas, e só podemos especular. No entanto, nós sabemos (pelo menos parcialmente) porque Freud abandonou suas tentativas neuropsicanalíticas iniciais. Ele considerou que, durante sua vida, o nível de conhecimento do cérebro e, portanto, da neurociência eram insuficientes para permitir a ligação dos mecanismos neuronais a conceitos psicodinâmicos.

Qual é a situação hoje? É o nosso nível atual de conhecimento e ideias sobre os mecanismos neuronais do cérebro suficientes para permitir a ilusão de Freud, ou seja, a relação entre os mecanismos neuronais e conceitos psicodinâmicos? Principais proponentes, como Mark Solms (2004) e Jaak Panksepp (1998), de fato, consideram a neuropsicanálise ser a continuação e conclusão do projeto de Freud (Freud, 1895), (ver também Pugh, 2006) e, mais genericamente, de seu esforço para estabelecer uma psicologia de base científica da mente humana. E assim a neuropsicanálise nada mais é do que uma continuação e conclusão da tentativa de Freud para desenvolver uma psicologia científica da mente, que agora é apenas estendida a partir da psique para o cérebro? Vamos agora finalmente voltar para o próprio cérebro, e ver se a neuropsicanálise pode realmente superar as deficiências de conhecimento sobre o cérebro que Freud identificou durante a sua vida.

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