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8/6/2019 Estandares Ambulatorios
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OBJETIVO:
SERVICIO: Estandares Ambulatorios
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PROCESOS PARAGARANTIZAR EL ACCESO AL
PACIENTE
30. (8) La organizacingarantiza, y en los casos queaplique, el derecho del paciente,a travs de un procesoestandarizado, de solicitar citacon el profesional de la salud desu preferencia que se encuentredentro de las opciones dadaspor la institucin prestadora
Medir la adherencia del manejodel Sistema Hipocrates y los
procedimientos entre loscolaboradores, verificando la
informacion ofrecida al usuario.
3 3 3 27
Implementar procesossistematicos de medicion atraves de encuestas en dondese verifique la satisfaccion delusurio frente a la oportunidaddel servicio.
5 4 4 80
Medir la adherencia de losestndares dentro de loscolaboradores.
3 3 3 27
Medir la Adherencia y elmanejo de la ficha de
indicadores con cada uno delos lderes y sus resultados,socializando , para facilitar lasacciones de mejora de lasespecialidades que esten fuerade la meta establecidas
5 4 5 100
Comparar los resultados de losIndicadores con referentesnacionales e internacionales.
3 3 5 45
Analizar los datos capturadospor el sistema hipocrates,realizar acciones demejoramiento al mayor motivode las causa de inatencion a a
las consultas asignadas porparte del Hospital SimonBolivar.
4 5 5 100
Consolidar lasmayores causas deinatencin detectadasen el sistema
Hipcrates y realizarlas accionescorrectivas .
Desplegar a los lderesfuncionales de cada rea losresultados de las causas de noatencin de las consultasasignadas para que se genereacciones de mejoramiento encon unto.
4 5 5 100
Medir la adherencia a lametodologa de investigacin,anlisis de las causas deinatencin entre loscolaboradores.
4 3 5 60
Establecer una metodologapara el anlisis de los datos ycreacin de planes demejoramiento de las diferentesreas donde se presentanbarreras de acceso
5 4 4 80
Socializar la metodologa entrelos colaboradores involucrados.
4 4 4 64
Medir la adherencia de laaplicacin de la metodiologaentre los colaboradores
4 5 4 80
Establecer un modulo de
informacion con 4 funcionariosen Consulta externa paragarantizar la informacionoportuna de los servicios queofrece el hospital y los usuariosno tienen derecho
5 4 5 100
Creacion de estarategias dedivulgacion como televisores,volantes, folletos parainformacion a los usuarios.
5 4 5 100
MAYOPRIORIZACIN
ACCIONES DEMEJORAMIENTO
32. (10) La InstitucinPrestadora de Servicios desalud tiene definidos losindicadores y estndares deoportunidad para losdeterminados serviciosambulatorios con los quecuenta.
35. (13) La organizacingarantiza que podra brindarinformacin al usuario sobreservicios que presta laorganizacin, pero a los cualesno tiene derecho el paciente. Lainformacin debe ser explcitacon relacin a la forma cmo
BARRERAS DEMEJORAMIENTO
PROCESO RESPON-SABLE DE LAACCIN DE
MEJORA-MIENTO
JUNIO JULIO
34. (12) La organizacin, atravs de cualquier mtodoprobado y validado de estudio,conoce y analiza aquellos casosen los cuales los pacientes nopudieron acceder a losservicios.
Retroalimentar a losprofesionales sobre
las causas deinatencin
Mejorar la Calificacin Cuantitativa y cualitativa de los estandares Ambulatorios de forma que impacten la Calidad, oportunidad, seguridad de la Atencin Ambulatoria del Hospital Simnbolivar
PRIORIZACIN Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIN
CALIDAD
33. (11) En caso de no atencin
a los pacientes con citasasignadas o autorizadas, porcualquier motivo, la organizacincuenta con un sistema deinvestigacin y anlisis de lascausas de inatencin. Laorganizacin es libre de definirla categorizacin (listado decausas), as como su amplitud,de las causas de dichasintenciones.
ABRILFEBRERO MARZO
PERSONARESPONSA-BLEEJECUCIN DELA ACCIN DE
MEJORA-MIENTO
ENERO
ESTNDARES
31. (9) La organizacin, parauna adecuada programacin de
los tiempos de los profesionalesy para respetar el t iempo de lospacientes, programa la agendateniendo en cuenta losestndares de tiempo que senecesitan para la realizacin decada uno de los procesos deatencin, teniendo en cuentatambin, las diferenciasnecesarias de tiempo entre cadauno de estos.
OPORTUNIDADES DEMEJORA
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MAYOPRIORIZACIN
ACCIONES DEMEJORAMIENTO
BARRERAS DEMEJORAMIENTO
PROCESO RESPON-SABLE DE LAACCIN DE
MEJORA-MIENTO
JUNIO JULIOABRILFEBRERO MARZO
PERSONARESPONSA-BLEEJECUCIN DELA ACCIN DE
MEJORA-MIENTO
ENERO
ESTNDARESOPORTUNIDADES DE
MEJORA
Medir la adherencia delconocimeinto de loscolaboradores frente aservicios que presta el hospitaly como acceder a ellos encaso de que no se tengaderecho.
4 5 5 100
PROCESO DE RECEPCINDEL PACIENTE
Unificar en un soloprocedimiento la admision ypreparacion del usurio para laatencion que involucre todos
los aspectos.
4 3 5 60
Documentar elprocedimiento deadmisin ypreparacin del
usuario en formaintegral
Medir la adherencia deconocimiento del proceso deadmision y preparacion delusurio para la atencin,entretodos los colaboradores delHospital.
3 3 5 45
Socializar elprocedimiento deadmisin ypreparacin
Realizar socializacin peridicaa los colaboradoresinvolucrados en ofrecerinformacion y asesoramiento alusuario sobre que hacer encaso de no contar con soporteso tener algun problemaadmnistrativo.
5 5 5 125
Retroalimentar a losorientadores en C.Externa ennormatividad vigente ycontratacin para quebrinde una adecuadainformacin a losusuarios
Desactualizacin dela normatividadvigente
Atencin alusuario
Emma P.Restrepo
Medir la adherencia entre loscolaboradores sobre el procesode asesoramiento al usuario en
caso de falte algun soporte.
3 3 5 45
PROCESO DE ESPERAPREVIO A LA ATENCIN
Establecer que auxiliar deenfermeria este pendiente de lallegada de los usuario y encaso de demora sea ellamisma o en su defecto elprofesional le avise el motivo yel tiempo maximo que debeseguir esperando.
5 5 5 125
Asignacin delpersonal deEnfermeria en losdiferentesconsultorios parainformar al usuario eltiempo de espera.
Falta de personalpara cubrirnovedades
C.Ext.Jefe PedroYepes
Medir la adherencia delprocedimeinto y los tiemposestablecidos entre loscolaboradores que prestan elservicio periodicamente.
3 3 5 45
Medir la aoportunidad en laatencion desde la horaprogramada de la consulta y lahora de la atencion, socializarlos resultados.
5 5 5 125
Monitorearperidicamente conuna lista de chequeolos tiempos de esperaen la C. Externa
Falta de cultura deCalidad en losprofesionales
AuditoraMdica
Dra. VivianaMenesses
Medir la adherencia de losMecanismos de quejas ysugerencias entre loscolaboradores de todo elHospital.
5 5 5 125
Socializarperiodicamente losdiferentesmecanismos dequejas,entre loscolaboradores de todoel Hospital .
Atencin alusuario
Emma P.Restrepo
Buscar referentes deComparacion de resultados.
43. (21) La organizacin disponede mecanismos para que elpaciente afectado por esperasprolongadas pueda presentarquejas sugerencias orecomendaciones.Independientemente delmecanismo la organizacingarantiza que se lleva unregistro de las mismas, queclasifica los motivos y generaacciones correctivas para evitarsu recurrencia.
acceder a la prestacin dedichos servicios no cubiertos
40. (18) Existe un proceso deadmisin y preparacin delpaciente para la atencin y
tratamiento donde se le orientasobre qu debe hacer antes de
la atencin por el tcnico oprofesional a cargo.
42. (20) La organizacin cuentacon estndares de espera parainformar cunto tiempo debenesperar los pacientes paraacceder a la consulta orealizacin de exmenes.
41. (19) La organizacin cuentacon un proceso deasesoramiento para laresolucin de inconvenientes enlos casos en los cuales lospacientes carezcan de algnsoporte, o no cumplan contodos los trmitesadministrativos pertinentes.
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MAYOPRIORIZACIN
ACCIONES DEMEJORAMIENTO
BARRERAS DEMEJORAMIENTO
PROCESO RESPON-SABLE DE LAACCIN DE
MEJORA-MIENTO
JUNIO JULIO AABRILFEBRERO MARZO
PERSONARESPONSA-BLEEJECUCIN DELA ACCIN DE
MEJORA-MIENTO
ENERO
ESTNDARESOPORTUNIDADES DE
MEJORA
Incluir en elprocedimiento deatencin mdica laforma de llamado alpaciente
C. ExternaIng. PaolaRico
Socializacin a losprofesionales en elprocedimiento de
Atencin mdica.
C. ExternaIng. PaolaRico
Monitorear la formade llamado alpaciente en ConsultaExterna
Desconocimiento delos estandares deacreditacin
C. ExternaIng. PaolaRico
PROCESO DE PLANEACINDE LA ATENCIN
Documentar Lasguias de reaccioninmediata para losservicios
ambulatorios.
C. ExternaIng. PaolaRico
Socializar eimplementar las guiasde reaccin inmediatapara los serviciosambulatorios.
C. ExternaIng. PaolaRico
Medir la adhesion alas guias de reaccininmediata de formaque todos losfuncionarios actuende la misma formafrente a la ocurrencia.
AuditoriaMdica
Dra. GladysAlvn
PROCESO DE CONSULTA OATENCIN
Promover el uso constante delos medios suministrados por elhospital para la privacidad delos pacientes mediante el usode biombos existentes en losservicios asistenciales.
5 5 5 125 C. ExternaPersonalAsistencialde C.Externa
Fortalecer la cultura de respetoa la privacidad y respeto porlos usuarios tanto encolaboradores administrativoscomo asistenciales.
5 5 5 125 AuditoriaMdica
Dra. GladysAlvn
Separar en la totalidad de losconsultorios el area de examendel de entrevista
5 3 4 60
Socializar los resultados de lasencuestas entre los
colaboradores, profesionalesprestadores de servicios desalud sobre la respuesta adelos usurios.
5 4 5 100
Seguir fomentando la culturaentre los profesionales deescucha a los usuarios con suseguimento periodico entre lossusrios.
4 5 5 100
Modificar las guasbasadas en laevidencia de acuerdoa las 10 primerascausas demorbimortalidad porespecialidad
Falta de compromisodel personal
C. Externa Ing. PaolaRico
Socializar las guaspor cada especialidad
Falta de compromisodel personal
C. ExternaIng. PaolaRico
Medir la adherencia alas guias en todos losprofesionales del areaambulatira,socializando losresultados.
AuditoriaMdica
Dra. GladysAlvn
Actualizar el listado de las 10primeras causas demorbimortalidad en consultaexterna con el proposito decontinuar la actualizacion delas guias clinicas basadas enla evidencia
5 5 5
46. (28) La organizacin cuentacon mecanismos para garantizarla privacidad y dignidad delpaciente durante la atencin conel profesional o tcnico, lo
anterior incluye, entre otras:
Cerrar ambas puertasdel consultorio,evitando entrada depersonal durante laconsulta,utilizarbiombos en los
consultorios de unasola rea
48. (30) La organizacin cuentacon un mecanismo quegarantiza que en los procesosde atencin o cuidados en saluda sus pacientes, as como elmanejo de sus eventosadversos, estn sujetas a lasguas de prctica clnicaspreviamente definidas
Modificar el procedimiento PR-390-001 atencin mdicadurante la consulta. 5 5 5 125
Falta de cultura deCalidad en losprofesionales
5
45. (27). La organizacin cuentacon guas de reaccin inmediatay manejo de eventos adversos,que potencialmente seanproducto de los proceso deatencin.
47. (29) La organizacingarantiza que durante el
proceso de atencin con elprofesional o tcnico asignadoel paciente tiene la posibilidadde ser escuchado respecto a
sus inquietudes.
125
Identificar los posibleseventos que puedan sucederen el servicio de C. Externa.
5 5 125
44. (22) La organizacingarantiza que cuenta con unmecanismo establecido parahacerle saber al paciente que hallegado el momento de suatencin. En cualquier situacineste proceso no ser delegable,ni tendr responsabilidadalguna, al paciente que acabade ser atendido por elprofesional o tcnico.
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ACCIONES DEMEJORAMIENTO
BARRERAS DEMEJORAMIENTO
PROCESO RESPON-SABLE DE LAACCIN DE
MEJORA-MIENTO
JUNIO JULIOABRILFEBRERO MARZO
PERSONARESPONSA-BLEEJECUCIN DELA ACCIN DE
MEJORA-MIENTO
ENERO
ESTNDARESOPORTUNIDADES DE
MEJORA
Establecer un procedimeinto endonde los profesionales quenecesite que se le afiancen lasordenes, medicvamentos ycuidados del paciente pasenconla histira clinica a laenfremera jefe del servicio.
5 4 5 100
Medir el conocimiento por partedel paciente con el fin deestablecer el entendimiento ono de lo transmitido por losprofesionales
5 4 5 100
Fortalecer la medicion de lacalidad del registro en lahistoria clinica a traves delgrupo de auditoria medica
5 4 5 100
Establecer un procedimeinto endonde los profesionales quenecesite que se le afiancen lasordenes, medicvamentos ycuidados del paciente pasenconla histira clinica a la
enfremera jefe del servicio.
5 4 5 100
socializar y dar despligue delos procedimientos de maltratoinfantil y abuso sexual entretodos los colaboradoresperiodicamente.
5 4 5 100
Medir la adherencia enConsulta ambulatoria en formasistematica y periodicamente ,
para que todos los funcionariosde Consulta Externa losconozcan y apliquen.
5 3 3 45
Medir adherencia a lasacciones establecidas paraprevenir riesgos en losservicios ambulatorios
5 5 5 125
Realizar rondas deseguridad en elservicio identificandoposibles acciones deriesgo en el serviciode C.Externa
Grupo deSeguridad
Dra. GladysAlvn
Proveer la cultura del analisisdel evento adverso a los lideresde las unidades funcionales dela institucion con el fin deidentificar oportunamente losriesgos del evento adveresoprevenible
5 5 5 125
Capacitarcontinuamente alpersonal de C.Externa en eventoadverso
AuditoriaMdica
Dra. GladysAlvn
Continuar con las rondas deseguridad que garantizan laidentificacion de riesgos.
5 5 5 125Planeacin de rondasde seguridad en elservicio de C. Externa
AuditoriaMdica
Dra. GladysAlvn
Modificar el procedimiento Pr390-06 incluir explicitamenteque el paciente tiene derechode contar con la posibilidad deconseguir una segundaopinion.
4 5 5 100
Socializar y desplegar elprocedimeinto ajustado entretodos los colaboradoresprofesionales del areaambulatoria
5 4 5 100
Medir la adherencia delprocedimeinto entre loscolaboradores y los usurios.
4 5 5 100
50. (32) La informacin alpaciente y su familia debe tener
como resultado el ptimoentendimiento y aceptacin por
parte del paciente deltratamiento y sus objetivos.
54. (36) La organizacingarantiza que el paciente tiene
el derecho de contar con laposibilidad de conseguir una
segunda opinin calificada de sucondicin mdica. Este derecho,
en caso que el paciente o lafamilia explcitamente lo solicite,puede ser informado a travs de
cualquier mecanismo deinformacin con que cuente la
organizacin, incluyendo elmismo profesional tratante.
51. (33) La organizacin define yadopta, cuando aplique, criterios
para identificar y aconsejar avictimas de maltrato infantil,
abuso sexual o violenciadomestica.
5 5
49. (31) La organizacingarantiza que cuenta con
procesos para que el profesionaltratante provea informacin
bsica al paciente y su familia(cuando lo amerite) como
resultado de su atencin. Laanterior informacin incluye,
ms no se limita a:
4 100
Medir la adherencia delprocedimeinto entre todos loscolaboradores del areaambulatoria
53. (35) La organizacin tieneidentificados y definidosinternamente una serie de fallas(humanas o de sistemas desoporte[28]) en la operacin delos procesos prioritarios, loscuales su sola presenciageneran un sistema deinvestigacin, anlisis y toma dedecisiones para evitar un eventoadverso prevenible.
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ACCIONES DEMEJORAMIENTO
BARRERAS DEMEJORAMIENTO
PROCESO RESPON-SABLE DE LAACCIN DE
MEJORA-MIENTO
JUNIO JULIO AABRILFEBRERO MARZO
PERSONARESPONSA-BLEEJECUCIN DELA ACCIN DE
MEJORA-MIENTO
ENERO
ESTNDARESOPORTUNIDADES DE
MEJORA
Ajustar el Sistema Hipcratesmodulo grafico para identificaren el registro del paciente si laatencion actual esconsecuencia de un eventoadverso o un reingreso aconsulta ambulatoria porcausas no resueltas en algunservicio de urgencias.
4 5 5 100
Socializar el ajuste en elsistema y su alimentacionadecuada para que genereinformes que sirnvan para la
toma de desicuiones y lamejora continua
4 5 5 100
Medir la adherencias al ajusteen el sistema y su alimentacionadecuada.
5 4 5 100
Realizar procedimiento, sobrepacientes consultadorescronicos de las diferentesespecialidades.
5 4 5 100
Solicitar la informacion deconsultantes cronicos porpatologia al area de sistemas
con el proposito decuantificarlos ygenerar acciones con elproposito de controlar lasituacion
5 5 4 100
crear programas establecidospara cada area de consultantescronicos.
4 5 5 100
PROCESO DE ATENCINPARA ENTIDADES OSERVICIOS DE CIRUGAAMBULATORIA
Ajustar el Procedimiento de
Orientacion prequirurgica conel area de calidad
5 4 5 100
Socializar y deplgarelprocedimeinto de orientacionpre quirurgica.
5 4 5 100
Establecer y medir el indicadorde pacientes que llegan malpreparados y realizar accionesde mejora para el cierre debrechas.
4 5 5 100
58. (41) Identificacin y doblechequeo de la identidad delpaciente en el quirfano paracontrolar un potencial EventoAdverso prevenible.
Realizar auditorias en calientepara verificar adherencia alprocedimiento y adoptar lasacciones de mejoracorrespondientes de acuerdo alos resultados
5 5 5 125
Verificacin de laidentificacin y doblechequeo de identidaden los pacientes deciruga ambulatoria
Falta de compromisodel personal
CirugaJefe VictoriaCastroJefe Gissell
Ajustar el procedimiento PR324-008 ingreso del pte acirugia
5 5 5 125
Modificar elprocedimiento PR-324-008 ingreso del pte a
cirugia,incluyendo lamarcacion delpaciente por elcirujano antes delingreso a sala decirugia
Ciruga Jefe VictoriaCastro
Socializar el procedimeinto dePR 324-008 ajustado y medirla adherencia
5 5 5 125
Reunir al personalAsistencial, dar aconocer lasmodificaciones al PR-324-008,ingreso deptes a c iruga evaluarsu adherencia
CirugaJefe VictoriaCastroJefe Gissell
Incluir en el formato de doblelista de chequeo el campo deverificacion de DispositivoMdico.
5 5 5 125
Modificar el FormatoFO-324-002 Doblelista de chequeoincluyendoverificacin dedispositivo mdico
CirugaJefe VictoriaCastro
Socializar y deplagar elformato 324-002 doble lista dechequeo,ajustado con el fin deque sea aplicado por todos enlas salas de cirugia.
5 5 5 125
Dar a conocer alpersonal quirrgicolos cambios en elformato doble lista dechequeo
CirugaJefe VictoriaCastro
55. (38) Los sistemas deinformacin de la organizacindeben estar adecuados paraidentificar e incorporar en elregistro del paciente, si la actualatencin es consecuencia de unEvento Adverso ambulatorio oun reingreso a consultaambulatoria por causa noresuelta en servicios deurgencias u otro servicioambulatorio, as estos servicios
no pertenezcan a laorganizacin donde actualmenteest siendo atendido.
60. (43) Si la ciruga incluye laimplantacin de cualquierdispositivo mdico, esta no secomienza sin que la totalidad deestos dispositivos estnpresentes en el quirfano.
57. (40) Educacin del pacientesobre los procedimientos a serrealizados, incluyendo riesgos yalternativas.
59 (42) Se cuenta con unprocedimiento para marcar elsitio quirrgico, en colaboracincon el paciente conciente y conel registro clnico a la mano. Siel procedimiento quirrgicoambulatorio es odontolgico sedebe seguir el mismoprocedimiento y marca laradiografa
56. (39) La organizacin cuentacon una definicin interna sobrelo que constituye ser unconsultador crnico de undeterminado servicio, y secuenta con programas
establecidos, tomando lainformacin generada en lossistemas de informacin, paracuantificar y generar accionesencaminadas a controlar talsituacin.
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S e m
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MAYOPRIORIZACIN
ACCIONES DEMEJORAMIENTO
BARRERAS DEMEJORAMIENTO
PROCESO RESPON-SABLE DE LAACCIN DE
MEJORA-MIENTO
JUNIO JULIOABRILFEBRERO MARZO
PERSONARESPONSA-BLEEJECUCIN DELA ACCIN DE
MEJORA-MIENTO
ENERO
ESTNDARESOPORTUNIDADES DE
MEJORA
67. (50) Si la asignacin de citasse hace por un PAC se debencumplir con los estndares deesta seccin.
Realizar un analisis de laaplicacin del PAC paraestablecer fortalezas ydebilidades y con base en estogenerar planes demejoramiento .
4 5 4 80
68. (51) Siempre debe habervaloracin por un(a) profesionalen Fisioterapia o TerapiaRespiratoria, previo a larealizacin de losprocedimientos. Si el (la)profesional tiene alguna duda osugerencia frente a los serviciossolicitados, la organizacingarantizar mecanismos decomunicacin y acuerdo entrelos profesionales tratantes,dejando siempre constancia delconsenso logrado.
Medir la adherencia entre lasterapeutas de registro enhistoria clinica de la consulta almedico tratante.
5 4 3 60
69. (52) Durante la realizacinde los procedimientos se debegarantizar la total privacidad delpaciente, pero logrando a su vez
que el (la) Fisioterapeuta oTerapista Respiratoria puedaobservar el desarrollo del mismoen cada uno de sus pacientes.
Medir la adherencia entre lasterapeutas de registro en
historia clinica de la consulta almedico tratante.
5 3 4 60
Unificar el uso del formato deindicaciones de salida.
5 4 5 100
Medir la adherencia alcumplimiento de la elaboracindel formato de indicaciones desalida.
5 4 5 100
Fomentar el diligenciamientodel formato de referencia ycontrarrefrencia para envio alas entidades de la red adscritay no adscrita,con consignacinde los resultados deltratamiento e indicaciones delplan de egreso.
5 4 5 100
Evaluar el entendimiento porparte del paciente del plan deegreso y apoyo de la familia ensu proceso de mejora
4 5 5 100
PROCESO DE EDUCACINEN SALUD
5 4 4 80
3 5 4 60
Realizar retroalimentacionentre el equipo tratante de los
resultados de las actividadeseducativas de sus pacientes . 3 3 4 36
Medir Adherencia entre losusurios de la educacionofercidad en cada uno delosprogramas.
5 3 2 30
Realizar retroalimentacion alosprofesionales que remitan lospacientes sobre la asisietnciade sus pacientes a las laboresde educacion.
5 4 4 80
Realizar la medicion de laadherencia a procesos decapacitacion de la poblacionusuaria
4 5 4 80
REMISIN AL LABORATORIOO IMGENES DIAGNOSTICAS
71. (54) La organizacin cuentacon un proceso funcionando de
educacin en salud a lospacientes, el cual responde a
las necesidades de laspoblaciones objeto de los
procesos de atencin en saludque han sido realizadas en la
misma.
70. (53) Durante el tratamiento,o cuando se de por terminado el
mismo, se debe remitir lainformacin al mdico remitente,con indicaciones yrecomendaciones si continuar ono el tratamiento, o aconsejarun cambio o complementacinen el mismo.
72. (55) Los profesionales queremiten pacientes a estosprocesos deben serretroalimentados sobre la
asistencia de sus pacientes alas labores de educacin, ascomo el contenido general de laeducacin. De todo lo anteriordebe quedar constancia en lahistoria clnica del paciente.
Socializar y desplegarpermanentemente losprogramas con que cuenta laentidad entre todos loscolaboradores, en especialprofesionales del area.
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ACCIONES DEMEJORAMIENTO
BARRERAS DEMEJORAMIENTO
PROCESO RESPON-SABLE DE LAACCIN DE
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JUNIO JULIOABRILFEBRERO MARZO
PERSONARESPONSA-BLEEJECUCIN DELA ACCIN DE
MEJORA-MIENTO
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ESTNDARESOPORTUNIDADES DE
MEJORA
73. (60) La organizacin debedefinir previamente si losresultados se les entregan alpaciente y/o al profesional quesolicit el examen directamente.En cualquiera de los dos casosse le debe informar al interesadocundo se tendrn losresultados de los exmenes ycul es el mecanismo para surecoleccin o entrega.
Medir la adherencia delprocedimiento de entrega deresultados de examenes entrelos colaboradores del area ylos usuarios.
3 5 4 60
Medir la adherencia del registro
de los resultados de losexamenes en historia clinica yla informacin al usurio.
4 3 5 60
Socializar entre losprofesionales del areaambulatoria los resultados dela Medicin de la adherenciadel registro de los resultadosde los examenes en historiaclinica y la informacin alusuario.
75. (62) La organizacin podr
definir, teniendo en cuentasituaciones especificas, si laentrega y retroalimentacinsobre los resultados de losexmenes amerita la presenciafsica del paciente en una citade control.
Realizar seguimiento alentendimiento de lasindicaciones suministradas porel profesional
4 4 5 80
76. (63) La organizacin cuentacon mecanismos decomunicacin con losprestadores de servicios delaboratorio o imgenes, cuandolos resultados no estn
acompaados de una lectura,en letra ilegible, sin firma o sello,sin cdigo del responsable, y sinfecha de resultados. Igualmentese debe garantizar que entre losdos servicios exista unmecanismo de asesora yconsejera en la interpretacinde los resultados.
Establecer reunionesbimensuales con el laboratorio
e imgenes diagnosticas paraanalizar la calidad en forma yfondo de los reportes deresultados.
4 4 4 64
REMISIN A SERVICIOS DEPROVISIN DEMEDICAMENTOS
77. (65) Para la remisin a losservicios de provisin demedicamentos se debe tenerconocimiento y orientar lapaciente, sobre quin y/o dndese suministran losmedicamentos.
Socializar permanentemente alos colaboradores de laprestacion de servicios elindicar al usuario en dondepuede solicitar susmedicamentos
4 3 4 48
78. (66) La organizacin cuentacon mecanismos para verificarla completitud y oportunidad deentrega de medicamentos a lospacientes.
Metodologia para verificarcompletitud y oportunidad enla entrega
5 4 5 100
REMISIN A SERVICIOAMBULATORIO DECOMPLEJIDAD SUPERIOR
Socializar periodicamente enlos servicios ambulatorios losprocedimientos de referencia ycontrareferencia adoptandoacciones de mejoramiento
3 3 5 45
Medir la adherencia
periodicamente en los serviciosambulatorios losprocedimientos de referencia ycontrareferencia adoptandoacciones de mejoramiento
4 4 4 64
REMISIN A PROGRAMAS DEPROMOCIN Y PREVENCIN
74. (61) Una vez obtenidos losresultados de los exmenes se
debe garantizar que:
79. (67) Los profesionalesexplican al paciente la
pertinencia del por qu esnecesario contar con una
opinin especializada en su
proceso de atencin ytratamiento.
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Riesgo
Costo
Volumen
Total
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Sem2
Sem3
Sem4
Sem1
Sem2
Sem3
Sem4
Sem1
Sem2
Sem3
Sem4
Sem1
Sem2
Sem3
Sem4
Sem1
Sem2
Sem3
Sem4
Sem1
Sem2
Sem3
Sem4
Sem1
Sem2
Sem3
Sem
4
MAYOPRIORIZACIN
ACCIONES DEMEJORAMIENTO
BARRERAS DEMEJORAMIENTO
PROCESO RESPON-SABLE DE LAACCIN DE
MEJORA-MIENTO
JUNIO JULIOABRILFEBRERO MARZO
PERSONARESPONSA-BLEEJECUCIN DELA ACCIN DE
MEJORA-MIENTO
ENERO
ESTNDARESOPORTUNIDADES DE
MEJORA
Fortalecer la retroalimentacincon los profesionales tratantesde usuarios que asisten aprogramas de promocin yprevencin
4 4 4 64
Medir la satisfaccin y laadherencia a los programas depromocin y prevencin de losusuarios asistentes
5 4 4 80
EGRESO
Socializar el procedimiento deReferencia y Contrarefencia atodos los especialistas.
5 4 5 100
Medir adherencia alprocedimiento de Referencia yContrarefencia a todos losespecialistas
5 4 5 100
82. (71) La organizacin cuentacon estndares establecidos detiempo para los procesosrelacionados con el egreso del
paciente, incluyendo lafacturacin de los servicios. Segarantiza asimismo lamonitorizacin peridica delcumplimiento de estosestndares y el diseo,aplicacin y evaluacin de losmecanismos correctivos,cuando se observe un patrn decomportamiento deficiente frenteal estndar establecido.
Establecer mecanismos paramejorar los tiempos defacturacion y disminucion decolas por parte de los usuarios.
5 3 3 45
83. (72) Para los casos de
servicios de ciruga ambulatoriaen que sea necesario, el egresoser dado en compaa de unadulto responsable, previavaloracin por el mdicotratante. Contar con un plan decuidado escrito, explicado alpaciente y su familia, del cual elpaciente tendr copia por si hayque consultar de urgencia enotra institucin. Incluir signos ysntomas de alerta temprana depotenciales complicaciones.
Medir la satisfaccion delusuario al egreso delprocedimiento quirurgico yevaluar la adherencia a lasrecomendaciones y altratamiento prescrito
5 4 5 100
EVALUACIN DELTRATAMIENTO
84. (74) La organizacin cuentacon un mecanismo para evaluarla adherencia al tratamientopara los pacientes inscritos enlos programas de enfermedadescrnicas. As mismo, cuenta conun sistema de evaluacin de lascausas de no adherencia ypropone, implementa y evala
sus resultados
Nombrar QuimicoFarmacetico para elseguimiento a la adherencia
5 3 3 45
TOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO
18TOTAL ACCIONES DE MEJORAMIENTO
80. (69) La organizacin debecontar con procesos y criteriosexplcitos, conocidos por elpersonal de la organizacin,soportados preferiblemente enlos sistemas de informacin(sistemas de alarmas,recordatorios, etc.), para remitira los pacientes a programasespeciales de promocin yprevencin. El profesional
remitente debe conocer si se lehizo o no la atencin.
81. (70) La organizacin podrcontar con un proceso omecanismo, al egreso delproceso de atencin al paciente,donde se le informe sobre los
trmites que estos debenrealizar en caso de necesitar unproceso de remisin o solicitudde cita con otro prestador. Esteproceso podr estar en cabezadel profesional tratante o en otropersonal de la organizacin queha sido oficialmente delegadopara realizar dicha labor.
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Riesgo
Costo
Volumen
Total
Sem1
Sem2
Sem3
Sem4
Sem1
Sem2
Sem3
Sem4
Sem1
Sem2
Sem3
PRIORIZACIN
ACCIONES DE
MEJORAMIENTO
BARRERAS DE
MEJORAMIENTO
PROCESO RESPON-SABLE DE LA
ACCIN DEMEJORA-MIENTO
FEBRERO MARZO
PERSONARESPONSA-BLEEJECUCIN DE
LA ACCIN DEMEJORA-MIENTO
ENERO
ESTNDARES
OPORTUNIDADES DE
MEJORA
ATRIBUTO DECALIDAD AMEJORAR
INDICADORESDEL
MEJORAMIENTO
PUNTAJE
1
2
3
4
5
LDER DEL GRUPO DE ESTNDARES
APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTO
ING PAOLA DEL PILAR RICO
MARIA EUGENIA RODRIGUEZ NUEZ
LUIS GUILLERMO CANTOR WILCHES
Representa riesgo moderado para pacientes y/o familiares.
GERENTE
No invertir en la solucin genera altos costos en la imagen de la Institucin
Afecta menos del 20% de los trabajadores.
Afecta mas de un 20% de los pacientes,familiares, trabajadores o entorno
Afecta entre un 10 y 20% de los pacientes ofamiliares.
No invertir en la solucin genera altos costos en el funcionamiento de la Institucin.
GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD
No invertir en la solucin, generara bajos costos para la Institucin en el funcionamiento.
Representa alto riesgo para pacientes familiares o entorno.
Representa alto riesgo para los pacientes y/o familiares
Medicininicial
Medicinesperada
Seguimiento 1
Seguimiento 2
Representa bajo riesgo para pacientes y familiaresAfecta menos del 10% de los pacientes ofamiliares.
VOLUMEN
Afecta a menos del 2% de los trabajadoreso entorno.
PRIORIZACION *
RIESGO
No representa ningn riesgo para los pacientes, familiares y entorno
COSTO
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OBJETIVO:
ESTNDARES: Estndares Ambulatorios
Riesgo
Costo
Volumen
Total
Sem1
Sem2
Sem3
Sem4
Sem1
Sem2
Sem3
Sem4
Sem1
Sem2
Sem3
Sem4
Sem1
Sem2
Sem3
Sem4
Retroalimentar a losorientadores en C. Externa ennormatividad vigente ycontratacin para que brindeuna adecuada informacin alos usuarios
Medir la aplicacin de losconocimientos en elasesoramiento ofrecido alusuario
Establecer que auxiliar de enfermera estependiente de la llegada de los usuario y encaso de demora sea ella misma o en sudefecto el profesional le avise el motivo yel tiempo mximo que debe seguiresperando.
5 5 5 125
Asignacin del personal deEnfermera en los diferentesconsultorios para informar alusuario el tiempo de espera.
Falta de personal para cubrirnovedades
Consulta Externa.Jefe PedroYepes
Disear una lista de chequeopara medir el tiempotrascurrido entre la horaasignada para la cita y la horaatendido el paciente por elprofesional
Ing. Paola Rico
Monitorear peridicamentecon una lista de chequeo lostiempos de espera en la C.Externa
Ing. Paola Rico
Socializar los resultados delmonitoreo con el fin demejorar los tiempos.
Ing. Paola Rico
Mediante un instrumento medirla adherencia de losconocimientos de loscolaboradores frente amecanismos para colocarquejas y reclamos.
Socializar los resultadosbuscando mejora continua enel conocimiento de esteprocedimiento
Incluir en el procedimiento deatencin mdica la forma dellamado al paciente
Socializacin a losprofesionales en elprocedimiento de Atencinmdica.
44. (22) La organizacin garantiza quecuenta con un mecanismo establecido parahacerle saber al paciente que ha llegado elmomento de su atencin. En cualquiersituacin este proceso no ser delegable, nitendr responsabilidad alguna, al pacienteque acaba de ser atendido por el profesionalo tcnico.
Modificar el procedimiento PR-390-001atencin mdica durante la consulta. 5
Actitud del personal frente ala importancia del proceso (Oportunidad)
Rotacin del personal deorientacin
PRIORIZACIN Y PLANES DE MEJORAMIENTO EN ACREDITACIN
CALIDAD
5 1255
PROCESO DE RECEPCIN DEL PACIENTE
PROCESO DE ESPERA PREVIO A LA ATENCIN
5 125
Realizar socializacin peridica a loscolaboradores involucrados en ofrecerinformacin y asesoramiento al usuariosobre que hacer en caso de no contar consoportes o tener algn problemaadministrativo.
5
41. (19) La organizacin cuenta con unproceso de asesoramiento para laresolucin de inconvenientes en los casosen los cuales los pacientes carezcan dealgn soporte, o no cumplan con todos lostrmites administrativos pertinentes.
5 5 125
43. (21) La organizacin dispone demecanismos para que el paciente afectadopor esperas prolongadas pueda presentarquejas sugerencias o recomendaciones.Independientemente del mecanismo laorganizacin garantiza que se lleva unregistro de las mismas, que clasifica los
motivos y genera acciones correctivas paraevitar su recurrencia.
Medir la adherencia de los Mecanismos dequejas y sugerencias entre loscolaboradores de todo el Hospital.
5 5
5
42. (20) La organizacin cuenta conestndares de espera para informar cuntotiempo deben esperar los pacientes paraacceder a la consulta o realizacin deexmenes.
Medir la oportunidad en la atencin desdela hora programada de la consulta y lahora de la atencin, socializar losresultados.
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL
ESTNDARES OPORTUNIDADES DE MEJORA
PRIORIZACIN
ACCIONES DEMEJORAMIENTO
125
Actitud del personal frente ala importancia delprocedimiento
Atencin al usuarioEmma P.Restrepo
BARRERAS DEMEJORAMIENTO
PROCESORESPON-SABLE
DE LA ACCIN DEMEJORA-MIENTO
Consulta Externa
PERSONARESPONSA-
BLEEJECUCIN DE
LA ACCIN DEMEJORA-MIENTO
Atencin al usuario
Emma P.Restrepo jefe de
oficina deatencin al
usuario
5 5
Falta de compromiso delrecurso humano en realizarefectivamente elprocedimiento.
Consulta Externa Ing. Paola Rico
Mejorar la Calificacin Cuantitativa y cualitativa de los estndares Ambulatorios de forma que impacten la Calidad, oportunidad, seguridad de la Atencin Ambulatoria delHospital Simn Bolvar
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Riesgo
Costo
Volumen
Total
Sem1
Sem2
Sem3
Sem4
Sem1
Sem2
Sem3
Sem4
Sem1
Sem2
Sem3
Sem4
Sem1
Sem2
Sem3
Sem4
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL
ESTNDARES OPORTUNIDADES DE MEJORA
PRIORIZACIN
ACCIONES DEMEJORAMIENTO
BARRERAS DEMEJORAMIENTO
PROCESORESPON-SABLE
DE LA ACCIN DE
MEJORA-MIENTO
PERSONARESPONSA-
BLEEJECUCIN DE
LA ACCIN DEMEJORA-MIENTO
Monitorear la forma dellamado al paciente enConsulta Externa
Documentar Las guas dereaccin inmediata para losservicios ambulatorios.
Socializar e implementar lasguas de reaccin inmediatapara los serviciosambulatorios.
Medir la adhesin a las guasde reaccin inmediata deforma que todos losfuncionarios acten de lamisma forma frente a laocurrencia.
Auditoria Mdica Dra. Gladys Alvn
Socializar en el servicio eluso adecuado de los biombosen los consultorios de un soloambiente, y cerrar la puertainterna de los consultorios dedos ambientes
Monitorear el uso adecuadode los biombos en losconsultorios y el cierre de lapuerta interna de losconsultorios
Fortalecer la cultura de respeto a laprivacidad y respeto por los usuarios tantoen colaboradores administrativos comoasistenciales.
5 5 5 125
Sensibilizacin a travs deactividades ldicas, parafortalecer la cultura deprivacidad del paciente entrelos colaboradores
Modificar las guas basadasen la evidencia de acuerdo alas 10 primeras causas de
morbimortalidad porespecialidad
Falta de compromiso del
personal
C. Externa Ing. Paola Rico
Socializar las guas por cadaespecialidad
Falta de compromiso delpersonal
C. Externa Ing. Paola Rico
Medir la adherencia a lasguas en todos losprofesionales del reaambulatoria, socializando losresultados.
Auditoria Mdica Dra. Gladys Alvn
Medir adherencia a las accionesestablecidas para prevenir riesgos en losservicios ambulatorios
5 5 5 125
Evaluar mediante Instrumentola adherencia a las acciones a
realizar para prevenir riesgosen los servicios ambulatorios
Consulta Externa -
Ciruga Ambulatoria
Ing. Paola Rico -
Jefe Vicky Castro
PROCESO DE PLANEACIN DE LA ATENCIN
PROCESO DE CONSULTA O ATENCIN
5
46. (28) La organizacin cuenta conmecanismos para garantizar la privacidad ydignidad del paciente durante la atencin conel profesional o tcnico, lo anterior incluye,entre otras:
Falta de cultura de Calidad enlos profesionales
48. (30) La organizacin cuenta con unmecanismo que garantiza que en losprocesos de atencin o cuidados en salud asus pacientes, as como el manejo de suseventos adversos, estn sujetas a las guasde prctica clnicas previamente definidas
Actualizar el listado de las 10 primerascausas de morbimortalidad en consultaexterna con el propsito de continuar laactualizacin de las guas clnicasbasadas en la evidencia
5 5 5 125
Promover el uso constante de los mediossuministrados por el hospital para laprivacidad de los pacientes mediante eluso de biombos existentes en losservicios asistenciales.
5
5 1255
125
C. Externa
45. (27). La organizacin cuenta con guasde reaccin inmediata y manejo de eventosadversos, que potencialmente seanproducto de los proceso de atencin.
Identificar los posibles eventos quepuedan suceder en el servicio de C.Externa.
5
5
Cultura de identificacin deincidente y eventos adversos
Consulta Externa
Ciruga ambulatoria.
Ing. Paola Rico -Enfermeria Pedro
Yepes
Oportunidad enMI, CX General,Gineco yPediatra
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Riesgo
Costo
Volumen
Total
Sem1
Sem2
Sem3
Sem4
Sem1
Sem2
Sem3
Sem4
Sem1
Sem2
Sem3
Sem4
Sem1
Sem2
Sem3
Sem4
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL
ESTNDARES OPORTUNIDADES DE MEJORA
PRIORIZACIN
ACCIONES DEMEJORAMIENTO
BARRERAS DEMEJORAMIENTO
PROCESORESPON-SABLE
DE LA ACCIN DE
MEJORA-MIENTO
PERSONARESPONSA-
BLEEJECUCIN DE
LA ACCIN DEMEJORA-MIENTO
Proveer la cultura del anlisis del eventoadverso a los lideres de las unidadesfuncionales de la institucin con el fin deidentificar oportunamente los riesgos delevento adverso prevenible
5 5 5 125
Capacitar continuamente alpersonal de C. Externa enidentificacin oportuna deriesgos
Consulta Externa -Ciruga Ambulatoria
Dra. Gladys Alvn
Continuar con las rondas de seguridad quegarantizan la identificacin de riesgos.
5 5 5 125
Realizar peridicamenterondas de seguridad en elservicio con equipoInterdisciplinario, identificandoposibles acciones de riesgoen el servicio de Externa
Auditoria Mdica Dra. Gladys Alvn
58. (41) Identificacin y doble chequeo de laidentidad del paciente en el quirfano paracontrolar un potencial Evento Adversoprevenible.
Realizar auditorias en caliente paraverificar adherencia al procedimiento yadoptar las acciones de mejora
correspondientes de acuerdo a losresultados
5 5 5 125
Verificacin de laidentificacin y doble chequeode identidad en los pacientesde ciruga ambulatoria
Falta de compromiso delpersonal
CirugaJefe VictoriaCastro
Jefe Gissell
Ajustar el procedimiento PR 324-008ingreso del paciente a ciruga 5 5 5 125
Modificar el procedimiento PR324-008 ingreso del paciente
a cirugia,incluyendo lamarcacin del paciente por elcirujano antes del ingreso asala de ciruga
CirugaJefe VictoriaCastro
Reunir al personal Asistencial,dar a conocer lasmodificaciones al PR-324-
008,
CirugaJefe VictoriaCastroJefe Gissell
Medir la adherencia al PR-324-008 ingreso de pacientes aciruga
CirugaJefe VictoriaCastroJefe Gissell
Incluir en el formato de doble lista dechequeo el campo de verificacin deDispositivo Mdico.
5 5 5 125
Modificar el Formato FO-324-002 Doble lista de chequeoincluyendo verificacin dedispositivo mdico
CirugaJefe VictoriaCastro
Socializar y desplegar el formato 324-002doble lista de chequeo, ajustado con el finde que sea aplicado por todos en las salasde ciruga.
5 5 5 125
Dar a conocer al personalquirrgico los cambios en elformato doble lista dechequeo
CirugaJefe VictoriaCastro
Medir la adherencia del formato 324-002ajustado con el fin de que sea aplicado portodos en las salas de ciruga.
5 5 5 125
Monitorear el correctodiligenciamiento del formatoFO 324-002 Doble lista dechequeo
CirugaJefe VictoriaCastro
TOTAL ACCIONES DEMEJORAMIENTO
ATRIBUTO DECALIDAD AMEJORAR
INDICADORESDEL
MEJORAMIENTO
PROCESO DE ATENCIN PARA ENTIDADES O SERVICIOS DE CIRUGAAMBULATORIA
Seguimiento 3
5 125
30
APROBACIN PLAN DE MEJORAMIENTOMedicin
inicialMedicinesperada
Seguimiento 1
59 (42) Se cuenta con un procedimientopara marcar el sitio quirrgico, en
colaboracin con el paciente consciente ycon el registro clnico a la mano. Si el
procedimiento quirrgico ambulatorio esodontolgico se debe seguir el mismoprocedimiento y marca la radiografa
Socializar el procedimiento de PR 324-008 ajustado y medir la adherencia
5 5
53. (35) La organizacin tiene identificadosy definidos internamente una serie de fallas(humanas o de sistemas de soporte[28]) enla operacin de los procesos prioritarios, loscuales su sola presencia generan un sistemade investigacin, anlisis y toma dedecisiones para evitar un evento adverso
prevenible.
60. (43) Si la ciruga incluye la implantacinde cualquier dispositivo mdico, esta no secomienza sin que la totalidad de estosdispositivos estn presentes en el quirfano.
Seguimiento 2
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Riesgo
Costo
Volumen
Total
Sem1
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Sem1
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Sem3
Sem4
Sem1
Sem2
Sem3
Sem4
Sem1
Sem2
Sem3
Sem4
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL
ESTNDARES OPORTUNIDADES DE MEJORA
PRIORIZACIN
ACCIONES DEMEJORAMIENTO
BARRERAS DEMEJORAMIENTO
PROCESORESPON-SABLE
DE LA ACCIN DE
MEJORA-MIENTO
PERSONARESPONSA-
BLEEJECUCIN DE
LA ACCIN DEMEJORA-MIENTO
Continuidad,oportunidad,pertinencia,
accesibilidad,seguridad.
Satisfaccin delusuario en el
serviciosambulatorios
O ortunidad
Oportunidad enMI, CX General,Gineco yPediatra
Accesibilidad
Inasistencias alas citasespecializadasbsicas
Se uridadIdentificacin deries os
PUNTAJE
1
2
3
4
5
PRIORIZACION *
Afecta menos del 10% de los pacienteso familiares.
COSTO
No invertir en la solucin, generara bajos costos para la Institucin en el
funcionamiento.
Representa alto riesgo para pacientes familiares o entorno. No invertir en la solucin genera altos costos en la imagen de la Institucin
No representa ningn riesgo para los pacientes, familiares y entorno
Representa bajo riesgo para pacientes y familiares
RIESGO
Afecta mas de un 20% de lospacientes, familiares, trabajadores oentorno
Representa riesgo moderado para pacientes y/o familiares. No invertir en la solucin genera altos costos en el funcionamiento de la Institucin.Afecta menos del 20% de lostrabajadores.
Representa alto riesgo para los pacientes y/o familiaresAfecta entre un 10 y 20% de lospacientes o familiares.
VOLUMEN
Afecta a menos del 2% de los
trabajadores o entorno.
LDER DEL GRUPO DE ESTNDARES ING PAOLA DEL PILAR RICO 88.9
GERENTE LUIS GUILLERMO CANTOR WILCHES
90.5
GRUPO FUNCIONAL DE CALIDAD MARIA EUGENIA RODRIGUEZ NUEZ
M.I = 17.3%CX = 13.9%G.O =19.4%
Pediatra=19.1%
12%
M.I = 15CX = 2
G.O =13Pediatra =4
15 das15 das15 das15 das
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