Estudio de La Pareja Infértil y Tratamiento De

Estudio de la Pareja Infértil y Tratamiento de Alta Complejidad

Interna Chiara BaldanTutor: Alberto Glavic

FEBRERO 2012

Estadísticas vitales. Informe anual 2007. INE.

Fecundidad de tipo tardío (25 – 29 años)

Estadísticas vitales. Informe anual 2007. INE.

Fecundidad en Chile. Situación reciente. 2007. INE.

Infertilidad

“Inhabilidad de una pareja para lograr la concepción o llevar un embarazo a término

después de un año o más de actividad sexual no protegida por un método anticonceptivo”

Ginecología. Alfredo Pérez Sánchez. Tercera Edición. 2003.

Cuándo comenzar antes el estudio?

• Mujer > 35 años.• Factor evidente de anovulación (SOP).• Antecedente familiar de endometriosis

severa.• Hombre no pudo tener hijos con pareja

anterior.

Tipos de Infertilidad

Primaria

Parejas sin embarazos anteriores

Secundaria

Parejas con antecedentes de

embarazos previos

Esterilidad

“Parejas con causas definitivas de infertilidad”

Subfertilidad

Falla de una pareja para concebir que no ha sido probada estéril.

Fecundabilidad

Probabilidad de lograr un embarazo en un ciclo menstrual.

Infertilidad 8 – 10%

Causa femenina 30 – 40%

Causa masculina 10 – 30%

Causa mixta 15 – 30%

Sin explicación5 – 10%

Factores determinantes de la fertilidad

• Proporción de mujeres casadas o convivientes• Infecundabilidad post-parto• Anticoncepción • Aborto inducido

FERTILIDAD NATURAL 15,3 nacimientos por mujer.

Fertilidad en el humano

• Nivel educacional• Población urbano – rural• Edad de la mujer (> 35 años)• ETS (asintomáticas) y EIP.• Tabaco• Alcohol• Malnutrición• Estrés• Ejercicio exagerado

Causas más frecuentes

(26%) Factor masculino(21%) Disfunción ovulatoria(14%) Daño tubario(6%) Endometriosis(6%) Problemas coitales(3%) Factor cervical(28%) Inexplicado

Overview of infertility. Uptodate. 12 de febrero 2012.

En Chile

1. Factor masculino2. Factor tubo – peritoneal3. Factor ovulatorio

Enfrentamiento de la Pareja Infértil

Anamnesis Examen físico

Enfrentamiento de la Pareja

• Anamnesis– Edad– Duración de la infertilidad– Historia menstrual– Historia ginecológica: Vida sexual, ETS, anticoncepción.– Historia obstétrica.– Otros síntomas: Cambios de peso, bocio, hirsutismo,

acné, alopecia, galactorrea.– Antecedentes personales y familiares.– Hábitos: tabaco, alcohol, drogas, actividad física.

Enfrentamiento de la Pareja

• Examen físico– General: Peso, talla, IMC, PA.– Tiroides– Mamas– Vello corporal– Piel: Acné, acantosis, alopecia.– Genitales: Externos, vagina, útero y ovarios.

Enfrentamiento inicial

• Pareja que consulta por infertilidad sin ningún factor orientador claro:– Espermiograma.– Prolactina + TSH.– Progesterona en día 23.– Ecografía tv.

Factor masculino EspermiogramaFactor ovulatorio Seguimiento folicular

por USFactor cervical Test Post – Coital

Factor uterino y tubario

Histerosalpingografía

Factor Tuboperitoneal y

endometriosis

Laparoscopia

Factor femenino

Etiologías: Factor femenino

• Factor tubo-peritoneal (35%)• Factor ovulatorio (20%)• Factor uterino• Factor cervical• Sin causa aparente

Etiologías: Factor femenino

• (OMS) Estudio de 8500 parejas infértiles– 37% Factor femenino

(25%) Desórdenes ovulatorios(15%) Endometriosis

(12%) Adhesiones pélvicas(11%) Bloqueo tubario

(11%) Otras anomalías tubarias(7%) Hiperprolactinemia

Causes of female infertility. Uptodate. 12 de Febrero 2012.

Factor tubo – peritoneal y uterino

• Una de las principales causas de infertilidad femenina.

Causas infecciosas

Causas

postquirúrgicas

Tuboperitoneal– EIP crónica + Hidrosalpinx– EIP de origen

intraabdominal– Adherencias post-

quirúrgicas.– Salpingitis ístmica nodosa– Endometriosis– Embarazo tubario

Uterino- Leiomiomatosis- Anomalías uterinas- Defectos de la fase

lútea.

Ultrasonografía Pélvica

• TRANSVAGINAL• Evaluación seriada • Tamaño, morfología y malformaciones uterina.• Alteraciones endometriales: Miomas, sinequias,

tabiques, pólipos.• Características endometriales: Atrófico,

hipertrófico.• Características de los ovarios.• Trompas generalmente no visibles.

Histerosonografía

“Se distiende la cavidad endometrial con un medio líquido lo que permite visualizar defectos del endometrio mediante US

transvaginal”

Sonosalpingografía

“Observación de la cavidad endometrial a través de su distensión con un medio líquido y la

observación del paso del líquido a las trompas o su acumulación dentro de las mismas o en el fondo de saco de Douglas

mediante US”

Determinación de la permeabilidad tubaria, pero NO de la morfología.

“Observación de la cavidad uterina y las trompas de Falopio mediante el estudio fluroscópico

con medio de contraste”

Componente obligado de la evaluación inicial.Observación de cérvix, cavidad uterina y

permeabilidad tubaria.

• Se obtienen 4 placas.– Placa inicial: Previa a la inyección del medio de

contraste. Detecta defectos pre-existentes.– Placa temprana: Llenado uterino inicial (2 – 3 mL).

Visión del relieve de la cavidad uterina.– Placa tardía: Morfología interna de las trompas.– Placa final (Prueba de Cotte): 10 – 20 min post

procedimiento. Paso de medio a peritoneo o retención en trompas.

• Sensibilidad para obstrucción tubaria: 65%• Especificidad para obstrucción tubaria: 83%

NO muestra 20 – 30% de las anormalidades tubarias identificables por Laparoscopia.

• CONTRAINDICACIONES– Embarazo–Metrorragia– Infección del tracto genital inferior– EIP aguda–Alergia a medios de contraste

• Complicaciones–Infecciones–Sangrado cervical o endometrial–Alergia al medio de contraste–Reflejo vagal por estimulación cervical

Endoscopia ginecológica

LaparoscopiaHisteroscopia

Laparoscopia

• Evaluación de permeabilidad tubaria• Estado de las fimbrias• Nódulos, adherencias, implantes

endometriósicos.• Relación fimbria-ovario.• Malformaciones uterinas• Sd. adherencial.• Endometriosis

Histeroscopia

• Indicada en casos de sospecha de patología uterina o endometrial por exámenes o antecedentes.

• Evaluación del canal cervical, paredes uterinas y ostium tubarios.

• Dg. De mioma submucoso, pólipo endometrial, sinequia endometrial y septum uterino.

Factor Ovulatorio

CAUSAS- Oligo-ovulación- Anovulación

Disfunción Ovulatoria: Etiologías

• Disfunción hipotalámica• SOP• Hiperprolactinemia• Hiperandrogenemia• Falla ovárica prematura• Rotura folicular prematura• Fase lútea insuficiente• Falla ovárica oculta• Sd. de folículo luteinizado no roto

Métodos directos de estudio

“Observación del proceso de ruptura folicular a través de US o

Laparoscopía”

Métodos directos de estudio

• Seguimiento folicular Ultrasonográfico– Examen US seriado por vía TV.– Seguimiento del desarrollo folicular a través del

ciclo menstrual + observación endometrial.– Inicio día 7 – 9 del ciclo (identificación de folículos

dominantes), repetir cada 24 – 48 h hasta ovulación.

– Ovulación• Reducción brusca del tamaño folicular• Líquido libre en fondo de saco de Douglas

Métodos indirectos de estudio

“Basados en la medición de hormonas hipofisiarias y ováricas en

sangre o en la evaluación de sus efectos biológicos”

Métodos indirectos de estudio• Progesterona plasmática en día 23:

> 5 ng/mL en fase lútea media demuestra ovulación y > 10 ng/mL la confirma.Medir 7 – 8 días después de la detección de ruptura folicular por US. ES LO QUE SE USA EN HBLT.

• LH urinario: Bajo costo. Programación de actividad sexual dirigida. Valores > 25 mU/mL.

• Biopsia endometrial: Aspirativa. Días 20 – 24. del ciclo. Estudio histológico. En faso o fuera de fase.

Factor cervical

• CAUSAS–Malformación cervical

congénita–Trauma cervical–Alteraciones del moco

cervical–Alteraciones interacción

moco - semen

Test Post-Coital o de Sims Huhner

“Evaluación de la interacción moco – espermática in vivo, luego de un coito normal

el día previo a la ovulación”• Coito en día peri-ovulatorios después de 2 – 3

días de abstinencia.• Muestra de moco cervical 2 – 12 h post coito.• Se deposita en portaobjetos.• Se evalúa: Cantidad, filancia, viscosidad,

cristalización y celularidad. Ginecología. Alfredo Pérez Sánchez. Tercera Edición. 2003.

Test Post-Coital o de Sims Huhner

• INTERPRETACIÓN• Test post-coital (+): > 10 espermatozoides

mótiles / campo.• Test post – coital (-): < 10 espermatozoides

mótiles /campo.

• Test (-) + Moco poco estrogenizado F. cervical• Test (-) + Moco estrogenizado F. masculino

Factor masculino

Etiologías: Factor Masculino

(1 – 2%) Hipogonadismo secundario.(30 – 40%) Defecto testicular.(10 – 20%) Defecto post testicular.(40 – 50%) Idiopático.

Causes of male infertility. Uptodate. 12 de Febrero 2012.

Espermiograma“Examen que proporciona información sobre

las características físicas de los espermatozoides (número, morfología y

motilidad) y el funcionamiento de las glándulas accesorias”

Espermiograma: Valores normales (OMS 2010)

Volumen 2 – 5 mL

pH 7,2 – 7,8

Recuento espermático > 15 x 106células/mL

Recuento espermático total

> 30 x 106células

Motilidad progresiva > 32%

Morfología > 4% formas normales

Leucocitos o células redondas

< 1 x 106células/mL

Espermiograma: Alteraciones

VOLUMEN– Bajo volumen y ausencia de espermatozoides:

Ausencia de vesículas seminales. Obstrucción de conductos eyaculadores.

– Bajo volumen con espermatozoides: Disfunción pituitaria o de cél. Intersticiales (↓Gonadotrofinas y andrógenos).

– Bajo volumen y aumento de leucocitos: Disfunción prostática.

– Alto volumen: Hiperactividad de Gl. Accesorias o abstinencia prolongada.

PH- ↑ pH: Enfermedades inflamatorias agudas de

Gl. accesorias o epidídimo.- ↓ pH: Agenesia de vesículas seminales.

CANTIDAD- Azoospermia: Ausencia de espermatozoides.- Oligospermia: < 30 millones en total.

MORFOLOGÍA- Teratospermia: < 4% de formas normales.

MOVILIDAD- Astenospermia: < 32% de espermatozoides con movilidad

progresiva. Infección del tracto reproductor.Ginecología. Alfredo Pérez Sánchez. Tercera Edición. 2003.

Infertilidad Inexplicada

Infertilidad sin causa definible a pesar de una evaluación exhaustiva, con documentación

de:- Ovulación

- Permeabilidad tubaria- Cavidad uterina normal- Espermiograma normal

- Reserva ovárica de ovocitos adecuada

Tratamiento

Tratamiento del Factor Tubo-peritoneal

Reparación del daño anatómico por microcirugía y laparoscopía.

• Salpingoplastía– Procedimientos sobre porción ámpulo-fímbrica de la trompa.– Fimbrioplastía: Tasas de embarazo 30 – 70%– Salpingoneostomía: Tasas de embarazo 16 – 80%.

• Salpingooforolisis– Trata las adherencias peritubarias y periováricas.– Tasa de embarazo: 60 – 70%.

Tratamiento del Factor Tubo-peritoneal

• Reanostomosis tubaria– Reversión de esterilización quirúrgica– Pronóstico depende de zona a reparar y longitud

de la trompa remanente.– Resultados:• 60 – 80% de embarazos uterinos.• 3 – 4% de embarazos tubarios.

Tratamiento del factor ovulatorio• Inducción de la ovulación con Clomifeno– Modulador selectivo de los R. de estrógeno que ↑

liberación de Gonadotropinas.– 50 – 150 mg/día por 5 – 10 días. (Máx. 250 mg/día).– Seguimiento folicular US para demostrar ovulación.– Máximo 6 ciclos (< 12 según ACOG).– Resultados: Ovulación en 60 – 85% y concepción en 30 –

– RIESGOS• Embarazo múltiple• Sd. de hiperestimulación ovárica (aumento de permeabilidad

vascular por estrógenos).

Tratamiento del factor cervical

• Técnica de inseminación intrauterina

Técnicas de reproducción asistida

Inseminación Intrauterina

“Procedimiento en el cual espermatozoides móviles, procesados y concentrados, son

ubicados directamente en la cavidad uterina”

TIPOSInseminación homóloga

Inseminación con semen de donanteSuper-ovulación controlada

Procedure for intrauterine insemination. Uptodate. 12 de Febrero 2012.

• INDICACIONES– Disfunción eyaculatoria– Vaginismo severo– Infertilidad por factor cervical– Infertilidad por factor masculino– Infertilidad inexplicada– Endometriosis

• Procedimiento con ciclo natural y documentación de la ovulación (seguimiento folicular o LH en orina)

• Hiper-estimulación ovárica controlada.– Clomifeno: Inicio días 3 – 5 del ciclo + seguimiento

foliculardesde días 10 – 12. IIU a las 24h. Inducir ovulación con HCG cuando folículos miden 22 mm.

– Gonadotrofinas inyectables: Inicio día 2 del ciclo + seguimiento folicular con US hasta 15 – 18 mm. Análogo GnRH para impedir peak LH endógeno. Dar HCG im o sc para gatillar ovulación. IIU a las 36 h.

TÉCNICA• Muestra de semen fresca o congelada• Mujer en posición de litotomía• Aspirar muestra de semen en jeringa de 1 cc• Unir jeringa con catéter de inseminación• Insertar espéculo• Insertar catéter por OCE• Inyectar esperma y retirar catéter• Reposo en decúbito supino por 10 min.

• RESULTADOS– 5 – 20% de embarazos.– Mejores resultados con inducción ovárica.– Peores resultados: Infertilidad de larga duración,

mujer > 40 años o factor masculino severo.

Fertilización In Vitro

“Proceso en el cual se estimulan los ovarios mediante fármacos y luego se aspiran uno o más ovocitos de

los folículos ováricos, éstos son fertilizados en el laboratorio y luego uno o más embriones son

transferidos a la cavidad uterina”

TIPOSTET: Transferencia embrionaria tubaria

GIFT: Transferencia intratubaria de gametosZIFT: Transferencia intratubaria de zigotos

In vitro fertilization. Uptodate. 12 de Febrero 2012.

• INDICACIONES– Factor tubular incorregible.– Disfunción ovulatoria.– Reserva ovárica disminuida.– Endometriosis.– Factor masculino severo.– Falla ovárica.– Factor uterino.– Infertilidad inexplicada.

• Hiper-estimulación ovárica controlada• Aspiración folicular tv guiada por US

Obtención ovocitos.• Fertilización in vitro.• Transferencia del embrión después de 72 h o

5° día (blastocisto) en útero o trompas.

Fertilización in Vitro

• RESULTADOS– Dependen de la causa de la Infertilidad, mejor en

mujeres con disfunción ovulatoria y peor en mujeres con reserva ovárica disminuida.

– Nacimientos vivos por ciclo: 30%

• Inyección intracitoplasmática de esperma.

• Técnica en la cual un espermatozoide se inyecta directamente en el citoplasma de un ovocito maduro como parte de una FIV.

• Se usa en infertilidad por factor masculino con parámetros de semen sub-óptimos o ante fracaso de la FIV.

Intracytoplasmic sperm injection. Uptodate. 12 de Febrero 2012.

Indicaciones– Factor masculino• < 2 millones de espermatozoides móviles / eyaculación• Anticuerpos ati-espermáticos• Falla de FIV standard• Esperma congelada limitada en número u calidad• Obstrucción del tracto reproductivo• > 95% de espermatozoides con morfología anormal

– Otros• Pocos ovocitos disponibles

Os mediante pip- Obtención de ovocitos

por aspirado folicular.

- Introducción de espermatozoides inmovilizados mediante pipeta en el centro del ovocito.

- Cultivo de ovocito como FIV tradicional.

- Inseminación en cavidad uterina o trompa.

• Resultados– Porcentaje de fertilización post ICSI: 50 – 80%.– Embriones con menos potencial de implantación.– Nacimientos vivos por ciclo: 30%– Mayor riesgo de embarazos gemelares

monocoriónicos.– Pequeño aumento de riesgo de MF congénitas

mayores.

GRACIAS!

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