View
263
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
EVALUACIEVALUACIÓÓN N HEMODINHEMODINÁÁMICA MICA
NO INVASIVANO INVASIVA PORPOR
ECOCARDIOGRAFECOCARDIOGRAFÍÍA A Carlos Palanco Vázquez
Médico residente de CardiologíaHospital Infanta CristinaServicio de Cardiología
31 de Marzo de 2006
INDICE
1. Concepto de IVT.2. Cálculos de volúmenes. Estudio de la
función sistólica.3. Estimación de presiones intracardiacas.4. Estudio de las insuficiencias valvulares.5. Estudio de las estenosis valvulares.6. Estudio de la función diastólica.
INTRODUCCIÓN
La ecocardiografecocardiografíía a permite una valoracivaloracióón hemodinn hemodináámicamica integral
PresionesVolúmenes
Areas
Estructura
Eco doppler
Eco M y 2D
CONCEPTO DE INTEGRAL VELOCIDAD-TIEMPO
Distancia recorrida por la sangre en cada latido.1. Curva de velocidades con DP.2. Planimetría de la curva.3. Procesamiento informático.
CONCEPTO DE INTEGRAL VELOCIDAD-TIEMPO
VALORES NORMALES DE LA IVT
TSVI (apical 5C).............................18-22 cmMitral (apical 4C)...........................7-13 cmPulmonar (paraesternal corto)......13-15 cm
GASTO CARDIACO
Volumen de sangre que bombea el corazón en cada minuto.Si expresamos el GC por área de superficie corporal obtenemos el índice cardiaco.
GC = VS x FC
IC (L/min/m2) = GC (L/min) / ASC (m2)
Buena correlación con los datos invasivos excepto para la tricuspide
GASTO CARDIACO CALCULO DEL VOLUMEN SISTÓLICO
.
Volumen = área (cm2) x IVT (cm)
TSVI
VS = 0.785 x DTSVI 2 x IVT TSVI
Volumen = pi x r2 x IVT
Area círculo = pi x r2
Area círculo = pi x r2 = 3.141 x D2/4
Volumen = 0.785 x D2 x IVT
GASTO CARDIACO CALCULO DEL VOLUMEN SISTÓLICO
CONSIDERACIONES1. El diámetro se mide a nivel de la línea que une los
puntos de inserción de las valvas en el momento de máxima apertura.
2. Para la IVT se debe hacer una media de 3-5 latidos para RS y 8-10 latidos para FA.
LIMITACIONES1. Las válvulas estenóticas o insuficientes no se
pueden usar en el cálculo.2. Pequeños errores en el diámetro provoca un gran
error en el VS.3. Se asume que el área es circular y constante.
GASTO CARDIACO
VALORES NORMALES
Volumen sistólico...................................50-90 ccGasto cardiaco......................................4-7 L/minÍndice cardiaco..........................2.5-4.5 L/min/m2
GASTO CARDIACO CÁLCULO DEL Qp/Qs
En la normalidad Qp = Qs.En shunts izq-dcha esta igualdad no se cumple.
Qp/Qs = VS TSVD / VS TSVI=
Área TSVD x IVT TSVD /Área TSVI x IVT TSVI
CÁLCULO DE PRESIONES INTRACARDIACAS
Podemos calcular un gradiente de P a partir de la ecuación simplificada de Bernoulli.Podemos estimar las siguientes presiones:• PAI si existe IM.• PTDVI si existe IAo.• PSAP si existe IT o CIV.• PDAP y PMAP si existe IP.• PAD:
-VC <20 mm: 5-10 mmHg.-VC >20 mm + colapso >50% con la inspiración: 10-15 mmHg.-VC >20 mm + colapso <50% con la inspiración: 15-20 mmHg.
P2-P1 = 4(V2) 2
CÁLCULO DE PRESIONES INTRACARDIACAS
Consideraciones:• Pequeñas variaciones en la PA provocan
grandes variaciones en la PTDVI o AI.• Es preciso que haya insuficiencia valvular.• Los valores de la PAD son estimativos.
VALORES DE REFERENCIA PARA LA PSAP (mmHg)PSAP normal......................18-25
HTP leve...............................30-40 HTP moderada......................40-70
HTP grave............................>70
CÁLCULO DE PRESIONES INTRACARDIACAS
CONCEPTO DE dP/dt
Mide la tasa de aumento de la presión ventricular durante la contracción isovolumétrica.Es una medida indirecta de la contractilidad cardiaca, dependiente de la precarga pero independiente de la postcarga.
CÁLCULO DE PRESIONES INTRACARDIACAS
CONCEPTO DE dP/dtCálculo de la dP/dt:1. Obtener buena señal de IM o IT con DC.2. Ver el tiempo que existe entre el punto de la curva con una V de 1 m/s
y el correspondiente a 3 m/s: es el tiempo que tarda en aumentar la P ventricular 32 mmHg.
3. Calcular la dP/dt:
Lo normal es dP/dt (mmHg/s) > 1200. Si es <800 indica contractilidad gravemente deprimida.
dP/dt (mmHg/s) = 32 mmHg/tiempo (ms) = 12000 mmHg/tiempo (s)
CÁLCULO DE PRESIONES INTRACARDIACAS
CONCEPTO DE dP/dt
Consideraciones:• Se necesita que haya IM y que esta no sea
muy excéntrica.• Se asume que la PAI no varía durante el
periodo eyectivo lo cual puede no ser cierto en la IM.
• Se puede calcular el dP/dt en el VD, pero se mide el tiempo de 1 m/s a 2 m/s (aumento de la presión de 4 a 16 mmHg).
INSUFICIENCIAS VALVULARES
El doppler permite estudiar las insuficiencias por dos métodos:1. Método de continuidad (DP y DC).2. Método de isoconvergencia proximal (PISA)
(Doppler color).Podemos medir la severidad de la regurgitación:a. Volumen regurgitante.b. Fracción regurgitante.c. Orificio regurgitante efectivo.
INSUFICIENCIAS VALVULARES METODO DE CONTINUIDAD
a. Volumen regurgitanteVolumen de válvula insuficiente = Volumen normal + Volumen regurgitante
Volumen regurgitante = Volumen de válvula insuficiente - Volumen normal
Volumen = área (cm2) x IVT (cm)
VR IM = (IVT mitral x Área mitral) - (IVTTSVI x Área TSVI)
VR IAo = (IVT TSVI x Área TSVI) - (IVT mitral x Área mitral)
INSUFICIENCIAS VALVULARES METODO DE CONTINUIDAD
b. Fracción regurgitante
FR (%) = 100 x VR / Volumen válvula insuficiente
FR IM = 100 x VR mitral / Volumen transmitral
FR IAo = 100 x VR aórtico / Volumen transaórtico
INSUFICIENCIAS VALVULARES METODO DE CONTINUIDAD
c. Orificio regurgitante efectivoVolumen regurgitante = Área del orificio de regurgitación x IVT regurgitación
ORE (cm2) = VR (cc) / IVT de la regurgitación (cm)
ORE IM = VR IM / IVT IM
ORE IAo = VR IAo / IVT IAo
INSUFICIENCIAS VALVULARES METODO DE CONTINUIDAD
LIMITACIONES1. No aplicable en afectación multivalvular o cortocircuito.2. En jets excéntricos puede ser difícil alinear el doppler.3. Es un procedimiento de cálculo laborioso.4. Otras consideraciones ya descritas para el cálculo de
volúmenes.
INSUFICIENCIAS VALVULARES METODO DE CONTINUIDAD
<0.10 0.10-0.25 0.25-0.35 >0.35 >0.03 0.03-0.25 >0.25
ORE (cm2)
IMIAo
>5530-55<30FR (%)
>5540-5525-40<25VR (cc)
Grado IVGrado IIIGrado IIGrado I
VALORES NORMALES
INSUFICIENCIAS VALVULARES METODO DE ISOCONVERGENCIA PROXIMAL
En torno al jet de regurgitación existe una aceleración del flujo que determina la formación de capas concéntricas semiesféricas con la misma velocidad.
Q1
Q2
Q1 = Q2 Q = V x area V aliasing x PISA = V max regurgitación x ORE
INSUFICIENCIAS VALVULARES METODO DE ISOCONVERGENCIA PROXIMAL
Procedimiento ecocardiográfico:1. Aplicar el doppler color.2. Aplicar el zoom.3. Variar el PRF del color, bajando (IM)
o subiendo (IAo) la línea de base hasta conseguir una zona de aliasing semiesférica.
4. La velocidad de aliasing es la velocidad de la sangre en esa superficie semiesférica.
5. Medir el radio de la semiesfera en el momento de máxima insuficiencia.
6. Medir la velocidad pico y la IVT del flujo regurgitante.
INSUFICIENCIAS VALVULARES METODO DE ISOCONVERGENCIA PROXIMAL
• Parámetros que se obtienen de la mediciones realizadas:
Flujo PISA (cc/s) = (2 x pi x r2) x V aliasing (cm/s)
ORE (cm2) = Flujo PISA (cc/s) /V max. de regurgitación (cm/s)
VR (cc) = ORE (cm2) x IVT regurgitación (cm)
INSUFICIENCIAS VALVULARES METODO DE ISOCONVERGENCIA PROXIMAL
VENTAJAS1. Es útil en casos de FA, polivalvulopatías y chorros
excéntricos a diferencia del método de continuidad.
LIMITACIONES1. No útil en prótesis ni en válvulas muy calcificadas por
interferencia con el doppler color.2. Se asume que las capas de isovelocidad son
semiesféricas pero no siempre es así por lo que se origina infra o supraestimación de la gravedad de la insuficiencia.
3. Es importante una buena alineación del DC para obtener una buena V máx. e IVT de la insuficiencia.
ESTENOSIS VALVULARES CÁLCULO DE GRADIENTES
Las estenosis valvulares implican la aparición de un gradiente de presiones:• Gradiente pico o máximo
instantaneo.• Gradiente medio.• Gradiente pico-pico.
Los gradientes está influidos por muchos factores además de por el área valvular.
ESTENOSIS VALVULARES CÁLCULO DE GRADIENTES
La eco-doppler permite medir gradientes de presiones mediante la fórmula de Bernoulli:
-Aceleración convectiva.-Aceleración del flujo.-Fricción viscosa.
P2-P1 = 4(V2)2
P1-P2 = 1/2d(V22-V12) + dxIntegral (dV/dt.ds) + R(v)
P1 P2
ESTENOSIS VALVULARES CÁLCULO DE GRADIENTES
Excepciones para la aplicación de la ecuación simplificada de Bernoulli:• Velocidad proximal a la estenosis > 1.5 m/s.• Lesión estenótica tubular (ejm: Co Aorta).• Fenómeno de recuperación de presiones
(ejm: prótesis St Jude pequeñas en posición aórtica).
ESTENOSIS VALVULARES CÁLCULO DE AREAS VALVULARES
AREA AÓRTICA
Podemos usar el método de continuidad
Flujo a través de la válvula aórtica = Flujo a través del TSVI
Área válvula Ao x IVT aórtico = Área TSVI x IVT TSVI
AVAo = 0.785 x DTSVI 2 x IVT TSVI / IVTAo
ESTENOSIS VALVULARES CÁLCULO DE AREAS VALVULARES
AREA AÓRTICA
LIMITACIONES1. No se puede usar este método si hay
insuficiencias valvulares asociadas.2. Infraestimación del gradiente por mala
alineación del flujo.3. Dificultad para medir el TSVI en casos de
válvulas muy calcificadas.4. Las limitaciones anteriormente señaladas en el
caso de ecuación de Bernoulli.
ESTENOSIS VALVULARES CÁLCULO DE AREAS VALVULARES
AREA AÓRTICA
VALORES DE REFERNCIA PARA LA ESTENOSIS AÓRTICA
AVA (cm2) Gradiente medio (mmHg)
Normal 3-4 -
Leve 1-1.5 <25
Moderada 0.8-1 25-50
Severa <= 0.75 >=50
ESTENOSIS VALVULARES CÁLCULO DE AREAS VALVULARES
ÁREA MITRAL
Hay varios métodos para cálculo del área mitral:
1. Método de continuidad.2. Tiempo de hemipresión.3. Tiempo de desaceleración.4. Método de isoconvergencia proximal.
ESTENOSIS VALVULARES CÁLCULO DE AREAS VALVULARES
ÁREA MITRAL
1. Método de continuidad.
2. Tiempo de hemipresiónEs el tiempo que tarda el gradiente de presión diastólico máximo en reducirse a la mitad.Para AV de 1 cm2 el THP es 220 ms
AVM = 0.785 x DTSVI 2 x IVT TSVI / IVTMITRAL
AVM = 220 / THP
ESTENOSIS VALVULARES CÁLCULO DE AREAS VALVULARES
ÁREA MITRAL
2. Tiempo de hemipresiónLimitaciones:
• En taquicardia es difícil medirlo.• En ritmos iregulares se debe promediar 10 latidos.• Si la pendiente de desaceleración varía se
recomienda asumir la pendiente en mesodiástole.• La elevación de la PTDVI puede hacer que se
subestime el área.• Postvalvuloplastia en las 24-72 horas previas.• Fórmula no validada en áreas protésicas.
ESTENOSIS VALVULARES CÁLCULO DE AREAS VALVULARES
ÁREA MITRAL
3. Tiempo de desaceleraciónEs el tiempo que se tardaría en disminuir el gradiente máximo de presión a cero.
Mismas limitaciones que para el THP.
4. Método de isoconvergencia proximalHay que hacer correción del ángulo de apertura si al ángulo entre las dos valvas en el lado auricular es inferior a 180º
AVM = 750 / TDE (ms)
ESTENOSIS VALVULARES CÁLCULO DE AREAS VALVULARES
ÁREA MITRAL
VALORES DE REFERNCIA PARA LA ESTENOSIS MITRAL
AVA (cm2) Gradiente medio (mmHg)
Normal 4-6 -
Leve 1.6-2 < 5
Moderada 1.1-1.5 6-10
Severa <1 >=10
ESTUDIO DE LA FUNCIÓN DIASTÓLICA
La diástole tiene 4 fases:1. Relajación isovolumétrica
2. Llenado rápido
3. Diástasis
4. Contracción auricular
TRIV
Onda E
Onda A
Int. E-A
Onda D
Onda aR
Mitral Pulmonar
Onda S
ESTUDIO DE LA FUNCIÓN DIASTÓLICA
1. Alteración de la relajación:• Retraso en la relajación inicial: disminución
de gradiente de presión inicial.• Llenado inicial de menor velocidad y mayor
duración.• Mayor llenado final.
E<A, TRIV aumentado, TDE aumentado
PAI
PVPD
PVPD
ESTUDIO DE LA FUNCIÓN DIASTÓLICA
2. Patrón Pseudonormal:Aumento de la presión auricular por la dificultad de llenado ventricular avanzada.Reestablecimiento del gradiente.
E>A, TRIV normal, TDE normalS<D, aR de velocidad y duración aumentado
M. Valsalva: E<A
PAI
PVPD
PVPD
PAI
ESTUDIO DE LA FUNCIÓN DIASTÓLICA
3. Patrón Restrictivo:Gran elevación de la presión auricular.Gradiente AV inicial muy elevado.Complianza ventricular muy disminuida.Flujo inicial con rápida aceleración y rápida desaceleración.Llenado dependiente de la sístole auricular de poca cuantía.
E>>A, TRIV aumentado, TDE disminuidoD aumentado, aR aumentado
PAI
PVPD
PAI
PVPD
ESTUDIO DE LA FUNCIÓN DIASTÓLICA
Aplicación del patrón de función diastólica al tratamiento:
1. En DD tipo I mantener una FC para que la velocidad de la onda E al inicio de la onda A sea <20 cm/s: usar cronotrópicos negativos.
2. En DD II y III, la disminución de la precarga suele mejorar la sintomatología y hacer retroceder el patrón transmitral:
• Si con M. Valsalva mejora el patrón, puede ser útil un tratamiento diurético leve.
• Un patrón restrictivo a pesar de tratamiento médico máximo constituye pronóstico infausto.
• Pequeños cambios de V provocan grandes cambios de P, por lo que el tratamiento diurético intenso puede bajar el GC.
ESTUDIO DE LA FUNCIÓN DIASTÓLICA
Limitaciones del flujo transmitral1. El patrón transmitral varía con la edad.2. La precarga influye mucho en los
patrones diastólicos, por lo que no siempre reflejan las propiedades intrínsecas del ventrículo.
3. El patrón transmitral no es válido en casos de valvulopatía mitral.
4. No útil en caso de FA.
ESTUDIO DE LA FUNCIÓN DIASTÓLICA DOPPLER TISULAR
El DTI es independiente de la precargaDiferencia el patrón pseudonormal de la normalidad
E/E´ >10 indican PCP elevadas en el contexto de disfunción diastólica
Recommended