Evde Solunum Desteği Gereksinimi Olan Hastalara Yaklaşım

Evde Solunum Desteği Gereksinimi Olan Hastalara

Yaklaşım

Dr. Tülay YARKINSB Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi

Eğitim ve Araştırma Hastanesi,İstanbulTTD 10. Yıllık Kongresi, Antalya; 25.04.2007

TARİHÇE

Evde mekanik ventilasyon (EMV) pratiğindeki gelişmeler 4 evrede incelenebilir

1. Polio epidemileri dönemi (1940-50): Negatif basınçlı ventilatörlerin (tank akciğer) kullanılması

2. Endotrakeal ventilasyon ve trakeostomi ile pozitif basınçlı ventilasyon tekniğinin gelişmesi (1950 sonrası) ve 1970’li yıllarda evde uygulamaya geçilmesi

3. USOT’un KOAH’da sağkalımı arttırdığının ve EMV’nin USOT’a üstünlüğü olmadığının kabul edilmesi (1981)

4. Son 15-20 yıl içinde EMV’nin tekrar yaygınlaşmasıMuir JF Thorax 1993;48:1264-73

Longterm mechanical ventilation: Guidelines for management in the home and at alternate community sites:

Report of the Ad Hoc Committee, Respiratory Care Section, ACCPO’Donohue WJ, Giovannoni RR, Goldberg AI, et al.

Chest 1986; 90(suppl):1S-37S

Uzlaşı Konferansları

Level I: Randomized controlled trials (RCTs) with low false-positive and false-negative errorsLevel II: RCTs with high false-positive and false-negative errorsLevel III: Nonrandomized, concurrent-cohort comparisonLevel IV: Nonrandomized, historical-cohort comparisonLevel V: Case series without control subjects

PREVALANS

• 1986 ABD: 6800 hasta Make BJ. Clin Chest Med 1986

• 1992 Fransa: >5000 hasta Muir JF. Thorax 1993

• 2002 Avrupa ülkeleri: 27.118 hasta (6.6/100.000) Eurovent study. ERJ 2005;25:1025

• 2002 Hong Kong: 249 (2.9/100.000) Chu CM. ERJ 2004;23:136

yeni vakalar

beklenen sayı

sonlanan vakalar

kümülatif vakalar

EMV’nin Fizyolojik Etkileri

• Hiperkapni sıklıkla sinsice gelişir • Komplians ↓, VK, Vt↓• Solunum sayısı ↑• Solunum kas yorgunluğu: Ti ve Vt ↓• Erken dönemde noktürnal hipoventilasyon olur• Solunum merkezinin hiperkapni yanıtı ↓

Restriktif Akciğer Hastalıkları

• Gece boyunca yüksek tidal volümde soluma• Akciğer ve toraks kompliansında düzelme• Gece solunum kaslarının dinlenmiş olması• Solunum merkezi duyarlılığında artma

Restriktif Hastalıklarda Noktürnal Solunum Desteği

Kifoskolyozda EMV

Duchenne Müsküler Distrofi (DMD)

• Prevalans: 30/100.000, X’e bağlı resessif • Vital kapasite yılda ~250ml kadar azalır• Adolesan çağda solunum yetmezliği olur• Hastaların %73’ü SY, %10’u kardiyomiyopati ile

kaybedilir• Tedavisiz sağkalım: 6-13 yaş• NIMV ile ortalama sağkalım: 19 (17-26) yaş• Trakeostomi ile MV ort sağkalım: 23 (17-28)

(10th International Conference on Home Mechanical Ventilation; 2005)

Nazal intermittan PPV’un DMD hastalarında arter kan gazlarına etkisi

Amiyotrofik Lateral Skleroz (ALS)

• Yaygın olmamakla birlikte nadir de değil• Prognoz çok kötü, tanı sonrası ortalama yaşam 3 yıl• Başlangıç hastadan hastaya farklı• Eninde sonunda tüm kaslar tutulur• %80’inde ölmeden önce bulber kas tutulumu var• NPPV’nin, bulber kas fonksiyonu normal ya da orta

derecede bozuk olan hastalarda sağkalım avantajı sağladığı gösterilmiştir Bourke et al. Lancet Neurol 2006

Obstrüktif Akciğer Hastalıkları

Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı

• Hiperiflasyonun mekanik dezavantajı• Diyaframın düzleşmesi ile sarkomerlerde kısalma, maksimum gücün azalması• Diyafram kas geriliminin artışı ile kan akımının bozulması• Diyaframla göğüs duvarı arasındaki apozisyon zonunun küçülmesi• Aksesuar kasların oksijen tüketimini artırması• Enerji istemi/sunumu arasındaki dengenin bozulması ……………. KRONİK KAS YORGUNLUĞU

KOAH’ta Kronik Kas Yorgunluğu

Solunum Kaslarını Dinlendirme Hipotezi

Evde aralıklı NPPV kullanımı ile:• Kas fonksiyonlarında düzelme• Yorgunluğun azalması• Akciğer fonksiyonlarında, gaz değişiminde

düzelme ……. Tüm Fonksiyonlarda Düzelme ……. Hastanın Kendini İyi Hissetmesi

KOAH’da Uyku Sorunları

• KOAH’da uyku süresi ve niteliğinde bozulma• REM döneminde oksijen desatürasyonu• Noktürnal hipoventilasyon sonucu hiperkarbi ve

bikarbonat retansiyonu• Solunum merkezi duyarlılığında azalma

KOAH’ta Uyku Hipotezi

Noktürnal NIMV uygulaması ile:• Uykudaki solunum bozukluklarında düzelme• Gece uyanma sıklığının azalması• Daha uzun ve nitelikli uykunun sağlanması• Solunum merkezi duyarlılığında artma• Gündüz kan gazlarında düzelme

KOAH’da Negatif Basınçlı Ventilasyon

• Kısa süreli uygulama yararlı • Birkaç aydan uzun süreli uygulamada yararlı

olmadığı• Hatta uyku niteliğini bozarak daha da zararlı

olduğu gözlenmiş• Bu durum, negatif basınçlı ventilatörlere hasta

toleransının iyi olmamasına bağlanmışBraun, Marino. Chest 1984; 85:59S, Shapiro. Lancet 1992;340:1425

NPPV: Randomize Kontrollü Çalışmalar

• Randomize Kontrollü 4 çalışma (Strumpf 1991; Gay PC 1996; Meecham

Jones 1995; Casanova 2000) FEV1 ve PImax etkisi az, 6 dakikalık yürüme mesafesine orta derecede etkili ve FVC, PaCO2 ve uykuya etkisi negatif (Wijkstra PJ. A Meta-analysis … Chest 2003; 124:337)

• Bu çalışmalarda hasta sayısı az; hastaların hafif derecede hiperkapnik, hatta normokapnik olduğu ve uygulanan basınç düzeylerinin düşük olduğu dikkati çekiyor

• Pozitif etki bulan tek RCT’da noktürnal hipoventilasyon daha belirgin ve uygulanan inspiratuar basınç daha yüksek (IPAP 18cmH2O) (Meecham Jones DJ. AJRCCM 1995)

• Bazal hiperkapni daha belirgin, NPPV ile PaCO2 azalma ve yaşam kalitesinde düzelme (Sivasothy P. ERJ 1998; Perrin C. ERJ 1997)

• 47 USOT hastası ile 43 USOT + nNPPV alan hasta karşılaştırılmış (RCT); nNPPV grubunda CO2 retansiyonunda ve hastane başvurularında azalma, yaşam kalitesinde artma

(Clini E. Italian multicentre study. ERJ 2002)

• Rehabilitasyona ek olarak NPPV uygulananlarda yürüme mesafesinde anlamlı artma (Garrod R. AJRCCM 2000)

• PaCO2’de ve hastanede geçirilen gün sayısında anlamlı azalma (Janssens JP. Chest 2003); hastaneye yatış ve GP vizitlerinde azalma (Jones SE. Thorax 1998)

NPPV: Kontrolsüz Çalışmalar

0

5

10

15

20

1 2 3 4 5 6

RAH OVERLAP KOAHAcile başvuru sayısı/ay Hastaneye yatış sayısı/yıl YBÜ'ye yatış sayısı/yıl

Hasta sayısı: 41 (KOAH:17) NPPV ile 6 aylık takipte acil başvurusu, hastane ve YBÜ yatış oranlarında anlamlı azalma (p<0.05)

Long-term Follow-up of the Patients with Chronic Respiratory Failure Treated with NIMV at Home: the effect on the frequency of hospitalizationKarakurt Z,Yarkın T. Eur Respir J 2005; Vol 26:Supp. 49 Abstract 644Karakurt Z,Yarkın T. Eur Respir J 2005; Vol 26:Supp. 49 Abstract 644

Short- and Long-term Mortality of COPD Patients Treated in the Respiratory Intensive Care Unit for Acute Respiratory FailureYarkın T, Demiryontar D, Karakurt Z, Adıgüzel N, Altınöz H. ERJ 2006; Abstract

Variables for 1-y survival p O.R. C.I.

Using LTOT .028 2.773 1.117-6.883

Home-ventilator .026 4.815 1207-19.204

Variables for 2-y survival p O.R. C.I.

Using LTOT .026 2.471 1.112-5.490

Survival Curves According to Home-Ventilator

Follow-up (days)

8006004002000

Cum

ulat

ive

Sur

viva

l 1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

home-vent

no

yes

Evde MV Kullanımına Göre Sağkalım EğrisiK

ümül

atif

Sağ

kalım

Evde MV

yok

var

İzlem (günler)

KOAH’da EMV Pratiği

• Çelişkili raporlara karşın KOAH olgularında EMV kullanımı tüm dünya ülkelerinde yaygın

• Eurovent çalışmasında hastaların %34’ü akciğer hastası (çoğu KOAH)

• Hong Kong çalışmasında yaklaşık yarısı• İsviçre çalışmasında (Janssens) %27’si KOAH’lı

EMV’de Tanımlar

1. Ventilatör-yardımlı birey: Bir ay veya daha uzun süre günde en az 4 saat ventilasyon desteği gereken bireylerdir, solunum desteği noninvaziv yapılır

2. Ventilatöre-bağımlı birey: Spontan solunum dürtüsü olmayan veya ciddi derecede bozulmuş bireyler ile spontan solunum dürtüsü olduğu halde ciddi solunumsal kas güçsüzlüğü nedeniyle yeterli solunum yapamayan ve kronik olarak günde 16 saatten uzun süreli mekanik ventilatör desteği gereken bireylerdir, solunum desteği trakeostomi ile invaziv yapılır

EMV’de Genel İlkeler

1. Spesifik tanı ilgili branş hekimlerince belgelenmeli2. EMV kararı, endikasyon varlığında, deneyimli uzmanlar

tarafından alınmalı ve ayrıntılı olarak raporlanmalı3. Rapor ekinde hastanın gereksinimine göre hazırlanmış

hastaya özel teknik şartname bulunması tercih edilir4. Hasta ve ailesi EMV fikrine süreç içinde hazırlanmalı ve

uygulamaya mutlaka gönüllü olmalı5. Hasta ve ailesine evde bakım ve uygulama konusunda

yeterli süre eğitim verilmeli6. Eve MV ile gönderilen hasta, uygun aralıklarla izlenmeli

Kronik Solunum Yetmezliği ve NPPV süresi

Kronik solunum yetmezliğinde NPPV’un kesintisiz kullanılması önerilmektedir

Stabil hastalarda kullanımının kesilmesinden sonra 3. günden itibaren solunum yetmezliği gelişebilmektedir

S. Karakurt et al. Chest 2001;119:1379

Evde Noninvaziv Pozitif Basınçlı

Ventilasyon (NPPV) Endikasyonları

Restriktif Akciğer Hastalıklarında EMV Endikasyonları

Majör Hastalıklar• Göğüs Duvarı Hastalıkları• Kifoskolyoz• ALS, myopatiler• Nöromusküler hastalıklar

(DMD)• Polio sekeli

Semptom Varlığı: Yorgunluk, sabah baş ağrısı, dispneObjektif Bulgu Varlığı: 1) Gündüz PaCO2 > 45 mm Hg 2) Gece desatürasyonu: Puls-

oksimetre ile en az 5 dakika SaO2< %88 gözlenmesi

3) Nöromusküler Hastalıklarda FVC <%50; MİP > - 60cmH2O

Obstrüktif Akciğer Hastalıklarında EMV Endikasyonları

Optimal medikal tedavi (bronkodilatatör±steroid, USOT) almasına rağmen semptomlu olan bir hastada:

PaCO2 > 55 mm Hg ya da PaCO2 = 50-54 mm Hg ve gece desatürasyon (2L/dakika O2

alırken kesintisiz 5 dakika ya da monitörizasyon süresinin %10’undan fazla oksijen satürasyonu <%88 ise)

PCO2 = 50-54 mm Hg ve bir yılda 2’den fazla hastaneye yatmayı gerektiren akut hiperkapnik solunum yetemezliği

Noktürnal Hipoventilasyon Sendromları

Hastalıklar• Uyku Apne Sendromu• Obezite hipoventilason• Endokrin bozukluklar

Evde MV Endikasyonları1. Hastalığın tanısı belgelenmeli2. Uyku testi ile CPAP’a yanıtsız

apne varlığının gösterilmesi3. Noktürnal hipoventilasyon

varlığı4. Santral uyku apne varlığı

Criner G. Concensus report. Chest 1999:116:521-34Criner G. Concensus report. Chest 1999:116:521-34

Obezite Hipoventilasyon Sendromu

OSAS (OHS /KOAH birlikte)

TB Sekeli, Bronşektazi ve Kistik Fibrozisde EMV

Evde İnvaziv Mekanik Ventilasyon Endikasyonları

a) Havayolu sekresyonunu kontrol edemeyenler,b) Kronik aspirasyona ve tekrarlayan pnömonilere sebep olabilecek yutma bozukluğu,c) NIMV intoleransı ya da NIMV ile düzelmeyen semptomatik solunum yetmezliği,d) Günde 16 saatten uzun süreli ventilasyon gereksinimi, e) Yüksek spinal kord lezyonu f) Son dönem nöromüsküler hastalıklarg) Hasta ya da ona bakan kişilerin İMV tercih etmeleri,

NIV endikasyonu olup aşağıdaki kriterlere sahip olan hastalar

Günde 16 saatten fazla NPPV ihtiyacı = İMV

ASY nedeniyle MV uygulanan hastalarda weaning çabalarının başarısız kalması:

4 haftadan uzun süren yeterli tedaviye rağmen ve en az 3 kez başarısız ayırma denemesinin dökümante (ayırma öncesi ve sonrası arter kan gazı, dakika solunum sayısı..vb) edildiği hastalar

Mekanik Ventilatör Bağımlılığı

Ev Tipi Mekanik Ventilatörün Belirlenmesi

1. Hastanın solunumsal stabilitesini sağlayan MV parametreleri (mod, Vt, frekans, tetikleme hassasiyeti, Pins, Psup, PEEP, FiO2, inspiratuar akış hızı veya I:E oranı) belirtilmeli

2. Cihazın güç kaynağı (internal ve eksternal pil sistemi ve şarj süreleri) açıklanmalı

3. Cihazda istenen alarm (oksijen kaynağı yetersizliği, elektrik kesilmesi, hastanın cihazdan ayrılması, yüksek basınç, apne…vb) ve uyarı (pil gücü ve şarj bilgisi) sistemleri belirlenmeli, alarm limitleri ayarlanmalı

Ventilatör Seçimi

Hastanın ailesi ya da kurumu tarafından sağlanan cihazın hastayauygunluğu en az 48 saat süreyle YBÜ’de denenmelidir

Ek Malzemeler

1. Yedek ventilatörün sağlanabilir olması: Cihazda tamir gerektirecek arızalarda sorun giderilinceye

kadar yedek ventilatörün acil olarak sağlanması için gerekli önlemler alınmalıdır,2. Taşıma arabası,3. Acil durumlar için 12 volt batarya, güç kaynağı4. Steril edilebilen ventilatör devresi (2 adet),5. Nemlendirici ve ısıtıcı,6. Oksijen destek sistemi (sabit ya da portabl),7. Bakteri filtreleri,8. Trakeostomi ya da T tüp adaptörü,

Ek Malzemeler

9. Ambu seti ve trakeostomiye uyumlu ara bağlantısı, oksijen torbası ve hortumu,10. Aspiratör ve aspirasyon sondaları, toplayıcı kap, eldivenler,11. Trakeostomi gereçleri: Yedek trakeostomi tüpü (bir küçük boy

dahil), kafı indirmek/şişirmek için 10 ml’lik enjektör; trakeostomi bandı, steril salin solüsyonu,

12. Dezenfektan solüsyon: Sirke/su:1/3, kuaterner amonyum13. Nebulizatör,14. Hasta ile iletişim sistemi (Hekim-hemşire-hasta-aile arası),15. Tekerlekli sandalye,16. Havalı yatak,

17. Gerektiğinde yara bakım ürünleri,

Noninvaziv Mekanik Ventilasyon Gereçleri

1. Yüz maskesi,2. Nazal maske ya da yastıkçık,3. Çene ya da alın bandı,4. Maske başlığı,5. Oksijen kaynağı,

Solunumsal Destek Gereken Hastaların Eve Gönderilme Kriterleri

Eve gönderilme kriterleri

1-2 hafta boyunca aşağıdaki kriterlere uymuş olmalıa) Akciğer dışı organ bozuklukları tedavi edilmiş

olmalı,b) Hemodinamik olarak stabil olmalı, c) Renal fonksiyonlar ve asid baz dengesi stabil olmalı

ya da uzun süreli diyaliz programında bulunmalı,e) Tedavi planı sık değişebilir olmamalı ve evde

uygulanabilir olmalı,f) Tercihen enteral yol olmak üzere yeterli beslenme

programı uygulanabiliyor olmalı

Medikal Stabilite

Eve gönderilme kriterleri

a) Hava yolu açıklığının sağlanması: Tüp değişikliklerine izin verecek yeterli büyüklükte stoması olan trakeostomi ya da noninvaziv MV ile stabil durumda olmak

b) Yardımlı ya da spontan olarak sekresyonlarını temizleyebilmesic) Ağır dispne ataklarının olmamasıd) Havayolu direnci ve akciğer kompliansının stabil olmasıe) Ventilatör parametrelerinin stabil olmasıf) Aspirasyon ya da pozisyon verme sırasında oksijenizasyonda

ciddi bir bozulma olmaması

Solunumsal Stabilite

Eve gönderilme kriterleri

a) Hasta, kişisel bakımını yapan kişiyi (ya da bu bakımı üstlenebilecek bir aile bireyini) kabul etmeli ve doğru yönlendirebilecek durumda olmalı,

b) Evde bulunmayı kısıtlayacak majör bir affektif bozukluğu olmamalı,

c) Yerleşik bir evde oturmalı, d) Ev şartları hastanın gereksinimine göre düzenlenmiş olmalı, e) Masraflar için yeterli mali destek olmalı ya da sosyal

güvencesi olmalı

Hastanın Sosyopsikolojik Durumu

a) Hasta ve ailesi: Grubun en önemli üyeleridir. Özellikle eve gönderilme durumunda bakımla ilgili her karar hastanın kendisi, eğer bu imkansızsa ailesi ile birlikte alınmalı ve onlar yönetici durumda olmalıdır.

b) Hekim: Hastanın bazal durumunu, solunumsal rezervini ve psikolojik durumunu iyi bilmeli ve hastanın güvenini kazanmış olmalı. Hasta ve ailesi tarafından kolaylıkla ulaşılabilir olmalı.

c) Hemşire: Hastayı yakından takip eden hemşire.

Evde Solunumsal Destek Tedavisini Planlama Ekibi

Eve gönderilme kriterleri

a) Primer hastalığın doğal seyri, akut atak bulguları ve prognozu konusunda bilgilendirilmelidir

b) Cihazlar ve yardımcı araçların kullanımı hastaya ve/veya bakımını üstlenenlere öğretilmeli (ventilatör, aspiratör, konsantratör, maske, nemlendirici, medikal tedavi...),

c) Profilaktik önlemler ve genel sağlık önlemleri (ilaçlar, maskenin temizlenmesi, trakeostomi kanülünün değiştirilmesi, stomanın bakımı),

d) Acil durumlarda yapılacaklar (ambu, küçük trakeostomi kanülü, aspirasyon),

Hasta ve Ailesinin Eğitimi

ALS’li bir hasta:

Ev tipi MV ile YBÜ’de yeterli süre izlendiYutma fonksiyonları da bozuk olduğundan PEG açıldıKlinik olarak stabilitesinin devam etmesi üzerine Ara YB odasına alınarak hasta yakınına eğitim verildiBir hafta boyunca hasta bakımını sadece eşi üstlendi (tüp değişimi, aspirasyon, pozisyon, beslenme)Bir yıl evde MV uygulandı

a) Hasta eve gönderildikten sonra mutlaka izlenmelidirb) İlk kontrol hasta için en uygun süre içinde yapılmalı, bu

süre 1-2 ayı geçmemelidirc) Sonraki kontroller hastanın durumuna göre 2-3 ay aralarla

veya daha uzun olabilird) Her kontrolde hastanın cihaza uyumu sorgulanmalıdıre) Gerekirse ventilasyon modu ve basınçlar değiştirilmeli; bu

tür değişikliklerde hasta en az 24 saat yatırılarak uygun mod ve basınç belirlenmelidir

f) Trakeostomi gerekliliğinin devamı sorgulanmalı, gereksinim ortadan kalkmışsa kapatılmalıdır

İzleme Programı

Solunumsal Yoğun Bakım Polikliniği

… teşekkür ederim