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Evidencias Científicas para la
Toma de Decisiones Clínicas
Ricardo Hidalgo OttolenghiCENTRO ECUATORIANO COCHRANE
DE LA RED COCHRANE IBEROAMERICANA
Revisión de la literatura mundial
por la noches*
*"Kill as Few Patients as Possible" – (Oscar London)
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500000
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1500000
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2500000
Trials MEDLINE BioMedical
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Jackson R. Oxford. 2004.
La infoxicación*
La Industria de la Aviación◦ Manual del Boeing 777 24 capítulos
◦ Conversión a CD Reducción del 60%
La Industria de la Salud◦ Memorizar “los manuales”
◦ FMC, auditorías, ejercicio a la defensiva, burnout etc.
* González de Dios J.
Rev Esp Pediatr 2003;59:246-58 Prof. Rod Jackson, Oxford. 2004.
BD con 88 ensayos clínicos
81 de ellos registrados en Medline
Experto: recupera 28 ECA (34.6%)
No experto: recupera 17 ECA (21%)
Pettiti DB. Meta-Analysis, Decision Analysis, and
Cost-Effectiveness analysis. 2004.
NAUFRAGANDO EN INTERNET¿Cuánto encontramos en Medline?
Medicina Basada en Evidencias
1) Convertir el problema en una pregunta
2) Buscar la evidencia en la literatura
3) Valoración crítica
4) Aplicar los resultados en la práctica
clínica
5) Evaluar los resultados
P
I C
O
T
Población o Problema
Intervención (exposición) o Indicador
Comparación (control)
Outcomes (resultados)
Tiempo
Estrategia de búsqueda (PICOT)
VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA
Variabilidad necesaria, razonable y de-
seable, dado que no todos los pacientes
son iguales
Variabilidad nefasta, que conlleva injusti-
cia, actitudes no-éticas, fundamentada en
el desconocimiento
The Dartmouth Atlas of Health Care 1994.
Variabilidad en ACTP: 1992-93
Necesidad de un nuevo enfoquepara la TD
En la práctica:
◦ La variabilidad de los enfoques terapéuticos
incrementa la incertidumbre
◦ Hay una sub/sobre utilización de servicios
…y verdades
Hay una gran variedad de realidades
No hay una realidad objetiva ni científica
La perspectiva ontológica…
MBE: enfoque ortodoxo
“Utilización consciente, explícita y juiciosa
de la mejor evidencia disponible para tomar
decisiones sobre el cuidado de cada paciente”
David Sackett (1996).
¿Qué es la MBE ?
Es una forma de practicar la medicina que resta
importancia a la intuición y a la experiencia
clínica no sistemática como motivos suficientes
para la toma de decisiones clínicas, y resalta la
importancia de las evidencias procedentes de la
investigación
Hidalgo Ottolenghi R. Medicina Basada en Evidencias. EULAC. 2002
MBE: enfoque crítico, constructivista y reflexivo
Cuestiona la evidencia como visión
epistemológica:
¿Qué es la evidencia?
¿Cómo se ha construido la evidencia?
MBE: enfoque crítico…
La evidencia científica no es el “uso consciente y
juicioso”… no existe el nexo entre las pruebas y el
uso de las mismas
La evidencia científica tampoco es un “nuevo
paradigma”… en todo caso, es un instrumento
Como método, se basa en la búsqueda bibliográ-
fica selectiva de estudios relevantes…
MBE: enfoque crítico…
Por su función científica da respuesta a un problema actual del
conocimiento…Seleccionar lo mejor
Por su función social es una protesta ante la malapraxis…
Surge por que ante un mismo problema hay una enorme
heterogeneidad de intervenciones, muchas inefectivas o yatro-
génicas
MBE: enfoque crítico…
La MBE es sencillamente la búsqueda sistemática
de una respuesta basada en la investigación, útil
y pertinente para la práctica de la medicina, pero
que considera un enfoque reflexivo e interpreta-
tivo
¿Por qué necesitamos hacer lectura crítica?
La lectura crítica es una técnica
La calidad científica de los artículos de
investigación es variada
Aumenta la efectividad de nuestras lecturas
Dependiendo de la validez de un artículo lo
podemos clasificar dentro de una escala de
niveles de evidencia
Influencia de la presentación de resultadossobre la TD
Riesgo Información\ presentación Prescrip.
RRR “La colesterol con x fco., 88%
redujo un 34% los IAM”
RRA “2.5% de IAM vs 3.9% 42%
(diferencia de 1.4%)”
NNT “ Se deben tratar 71 pacientes 31%
durante 5 años para prevenir
un IAM”
Hux & Naylor Med Decis Making 2005;15:152-7
NIVEL C
NIVEL
A
Grados de recomendación y Niveles de Evidencia
CLASE I
CLASE III
NIVEL B
MA
ECA
ECApequeño
Grandes
Estudios
NA
Opinión
expertos
Pequeños
Estudios
Retrosp.
Evidencia/Acuerdo
Intervención beneficiosa
Evidencia conflictiva
acerca de la utilidad
Evidencia/Acuerdo
Intervención no beneficiosa
CLASE IIa
CLASE IIb
Evidencia.
a favor
Utilidad –
establecida
por Evidencia
¿Pueden
aplicarse los
resultados a
mis
pacientes?
¿Son válidos
los resultados?¿Qué resultados?
Valoración crítica de la literatura científica
www.phru.nhs.uk/Pages/PHD/CASP.htm
www.redcaspe.org
En el grupo de tratamiento con un cumplimiento menor
del 80%, hubo una mortalidad del 9.9% vs una morta-
lidad del 4.8% de aquellos con un cumplimiento del 80%
o más...
Terapéutica: Coronary Drug Project
Clofibrato Placebo
Cumplidores % Mortalidad RR % Mortalidad RR
<80% 22.5 25.8
>80% 15.7 0.70 16.4 0.64
Frecuencia de Mortalidad ajustada a 5 años y RR en el grupo de alto cumplimiento vs. grupo de bajo cumplimiento
Petitte DB. Ann Epidemiol 1994; 4: 115-18.
Coronary Drug Project
¡Éste pertenecía al grupo placebo!
Coronary Drug Project
CAST Antiarrítmicos en post IAM… una pequeña historia
Extrasístoles
ventricularesMuerte Súbita
Flecainida
Demostrado
Dem
ost
rad
o
Especulación
ESTUDIO CAST
muertes/ n mortalidad
Grupo F 39 / 432 9%
Grupo control 18 / 423 4%
RR=2.13, p<0.05
80 000 muertes inducidas por el tratamiento en EU (más que la guerra de Vietnam)
Riesgo de CI, Muerte o IAM* no fatal con THR
1 er año 52%
2 do año no diferencias
3 er año 13%
4-5to años 23%
Heart and Estrogen/progestin Replacement Study. JAMA 1998;280:605-613,650-652
* p=0.009 para el ensayo en log RR
HERS: Resultados end point primario
EEEnnntttiiidddaaaddd ccclllííínnniiicccaaaMMMééétttooodddooo pppaaarrraaa DDDxxx
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¿¿¿SSSeee rrreeecccooo---mmmiiieeennndddaaa sssuuu
uuusssooo???
CCCaaarrrdddiiiooopppaaatttíííaaa iiisssqqquuuééémmmiiicccaaa(((aaaddduuullltttooosss)))
EEECCCGGG dddeee rrreeepppooosssooo,,, HHHooolllttteeerrr,,,PPPEEE
EEEIII
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GGGllluuucccooosssaaa eeennn aaayyyuuunnnaaasss,,, CCCTTTGGG EEEIII
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DDDeeennnsssiiitttooommmeeetttrrríííaaa EEEIII
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EEEnnnfff... PPPrrróóóssstttaaatttaaaAAAPPPEEE,,, tttaaaccctttooo rrreeeccctttaaalll,,, FFFAAA
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Guide to clinical preventive services: Report of the US PreventiveServices Task Force. 2a ed., Baltimore, Williams& Wilkins, 1996.
Pruebas diagnósticas: Recomendaciones del US Preventive Services Task Force
Exemple : bêta-carotène et mortalité cardiovasculaire
Prevención: Betacarotenos y prevención CV
¿Cribaje del cáncer de mama antes de los 50 años?
Pacientes de 40 a 49 años sometidas a EF, y entrenadas para la autoexploración
G I: sometidas anualmente a mamografías
G II: atención convencional y mamografía sólo en caso de
sospecha
◦ 105 muertes en el G I y 108 en el G II
◦ Casos de Ca. de mama invasiva: 592 en el G I y 552 en el G II
◦ Tumores in situ: 71 y 29
“Los beneficios del cribado anual del cáncer mamario son inciertos y, se debe tomar
en cuenta las consecuencias adversas de las mamografías con falsos positivos”
Annals of Internal Medicine 2002;137:305-312
Estudio canadiense con más de 50.000 participantes y 11 a 16 años de seguimiento no encuentra que
las mamografías regulares antes de esa edad disminuyan el riesgo de muerte
Revisiones Sistemáticas… ¿sirven de algo?
10 ECA no recomiendan reposo después de la punción raquídea ◦ No cambios en cefaleas con reposo
◦ Incremento en la incidencia de dolor de espalda
Protocolos en Reino Unido: el 80% sigue recomendando reposo…
Serpell M, BMJ 1998;316:1709–10
¿…y las evidencias?
Allen, Glasziou, Del Mar. Lancet, 1999.
VENTAJAS
Por definición, se ofrece a cada paciente la mejor
alternativa existente
Se disminuye la amplia variabilidad (injustificada)
en la atención médica
Se reduce la brecha entre la generación del cono-
cimiento y su aplicación
Se eluden las modas, propagandas, inducciones
y otras formas de imposición
VENTAJAS
Se propicia la evaluación crítica del conocimiento
establecido
Estimula la práctica reflexiva
Favorece el aprendizaje de las estrategias de
búsqueda y recuperación de la información
Ayuda a adquirir la capacidad de discernir la
información científica de la promocional
LIMITACIONES DE LA MBE
Para muchas de las preguntas que los clínicos nos hacemos no se ha creado aún la “evidencia”
Suele requerir de la inversión de mucho tiempo
LIMITACIONES DE LA MBE
La vigencia de las evidencias no es eterna.
La aplicación de las evidencias se enfrenta a las
realidades del proceso de atención médica
En muchos casos no son totalmente aplicables los
conocimientos derivados de la investigación (“no
hay enfermedades sino enfermos”)
Habilidades necesarias parala práctica de la MBE
Práctica reflexiva (no rutinaria)
Estrategias de búsqueda de información
Análisis crítico de la literatura
Toma de decisiones
Análisis de resultados
LA MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS COMO...
Procedimiento
Método
Estrategia
Herramienta del ABP
Instrumento para ETES
FILOSOFÍA...
NUEVA ESPECIALIDAD
www.cochrane.es
www.cochrane.es
No hay cuestiones agotadas... si no hombres agotados en las cuestiones.
Santiago Ramón y Cajal
¿PREGUNTAS?
rho@ute.edu.ec
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