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Hoja Hepática
Entender el espectro de posibilidades
diagnósticas en el enfrentamiento de un
paciente con alteración de pruebas hepáticas.
Evaluar la función sintética y excretora del
hígado
Evaluar la integridad de los hepatocitos
Las alteraciones de laboratorio se agrupan
en PATRONES (hepatocelular,
colestásico, infiltrativo)
Se debe realizar una interpretación integrada
y en el contexto del paciente y su cuadro
clínico.
Seguimiento y pronóstico
Interpretación
Interpretación Exámen
Integridad de los
Hepatocitos
Aminotranferasas:
SGOT/SGPT
Función excretora
hepatocelular
Bilirrubinemia directa, FAA
y GGT
Capacidad biosintética del
hígado
Tiempo de protrombina,
Albuminemia, Glicemia
Conceptos
Básicos
Historia y examen físico completos
pueden orientar en un número
siginificativo de los casos
- Historia: siempre interrogar
sobre:antecedentes de transfusiones,
drogas, alcohol y contactos sexuales.
- Antec.personales y familiares de enf.
Hepática.
- Examen físico: pesquisa dirigida de
estigmas de daño hepático.
Si la historia clínica y el exámen físico
no es orientador el estudio puede
diferirse (repetir las PH en 2 meses y si
persisten alteradas efectuar estudio
etiológico)
Hipertransaminemia I
Aún alteraciones mínimas pueden ser importantes dependiendo del contexto clínico (ej: transfusiones, HCV)
Cuociente SGOT/SGPT puede ser orientador de OH si es >2, valor > de 1 se ha asociado a fibrosis en hepatitis crónica y NASH
No hay relación consistente entre la magnitud de la elevación y el daño histológico
Siempre PEDIR “PRUEBAS HEPATICAS COMPLETAS”, luego de encontrada la alteración inicial en el perfil bioquímico
Hipertransaminasemia II
Intentar estudio dirigido con uso eficiente de recursos ej: mujer con antecedentes de tranfusiones hace 20 años y elevación de SGOT/SGPT: estudio virus C
Ser asertivo e insistente en la pesquisa de alcohol y drogas potencialmente hepatotóxicas
- uso de marcadores de consumo de OH (VCM, GGT, transferrina decarboxilada)
- empleo de bases de datos online
(http://www.cituc.cl
http://www.fda.gov/cder
Si no hay elementos orientadores descartar en una primera fase etiología viral y autoinmunidad
¿Qué sospechar?
Esteatohepatitis no alcohólica
Consumo de alcohol
Consumo de drogas hepatotóxicas
Hepatitis virales (VHC pero también VHB)
Enfermedades autoinmunes
Hemocromatosis
Cirrosis
¿Qué exámenes pedir?
Marcadores virales de hepatitis:
- Anticuerpos anti-HCV
- Antígeno de superficie hepatitis B
- Anticuerpos anticore-totales hepatitis B
Marcadores de autoinmunidad:
- Anticuerpos antinucleares y anti-músculo liso
- Anticuerpos antimitocondriales (si coexiste colestasia)
- Determinación de inmunoglobulinas (hipergammaglobulinemia)
Metabolismo del fierro.
Tener presente como causa de
Hipertransaminasemia
IAM, Miopatías (maratonistas, ejercicio extenuante)
Enfermedad celiaca: Solicitar: Acs. antiendomisio si son (+) complementar con biopsia duodenal por EDA.
Hiper/hipotiroidismo
Macrotransaminasemia (SGOT, rara)
Aumento de Fosfatasas Alcalinas
¿Son de origen hepático? (uso de otros marcadores como GGT, isoenzimas de F. Alcalina o 5’ nucleotidasa )
Descartar obstrucción biliar (estudio de imágenes: Ecografía)
En mujeres asintomáticas, cuarta década de la vida la Cirrosis Biliar primaria es una consideración diagnóstica obligada: solicitar anticuerpos anti-mitocondriales
Considerar colangitis esclerosante en hombres con EII (cond. rara, determinación de anticuerpos anti citoplasma de neutrófilos puede ser de utilidad): Colangio RNM o CPRE muestran imagen típica.
Considerar causas infiltrativas (tumores, linfomas, amiloidosis, etc)
Datos Útiles
Hiperbilirrubinemia aislada:
- Determinar fracciones conjugada/no conjugada
- Enf. de Gilbert es de alta prevalencia (test genético)
- Considerar la ocurrencia de hemólisis
Hiprotrombinemia
- Evaluar corrección por Vit K
- Evaluar uso de antibióticos, drogas que causen malaabsorción (colestiramina, orlistat)
- Considerar deficit de factor VII
Aumento aislado GGT :
- Alcohol es potente inductor, considerar otras drogas
- En ausencia de otras alteraciones observar
¿Cuándo derivar a Gastroenterología?
Cuando se descartan las etiologías mas prevalentes y se requiere estudio especializado
Una vez establecido el diagnóstico de hepatitis crónica viral o autoinmune
Si se considera efectuar una biopsia hepática
El Estudio inicial poder ser solicitado por Médicos Generales y/o continuados por Medicina Interna
¿Cuándo considerar una Bx Hepática?
Cuando ayuda a esclarecer el diagnóstico
Cuando permite establecer el pronóstico
Si la indicación es correcta, lo beneficios sobrepasan los riesgos similar a una colonoscopía).
Debe ser interpretada por un patólogo entrenado (sistemas de puntaje de actividad/estadío)
Conclusiones
Idealmente efectuar estudio con una orientación diagnóstica sindromática y etiológica racional.
Descartar lo prevalente y tratable (Si no hay elementos orientadores descartar en una primera fase etiología viral y autoinmunidad, considerar HGNA)
Determinar el mejor momento de referir al paciente
Maximizar el uso de los recursos
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