EZİLME SENDROMU -...

DİKKAT BİR UYGUN ZAMANDA KANADA KONUSMASI SLAYTLARI İLE KARŞILAŞTIR.ORADAN ALINTI YAP.

EZEZİİLME SENDROMULME SENDROMU

İİÇÇERERİİKK

•• GiriGirişş•• Ezilme sendromu kavramEzilme sendromu kavramıı•• Etyoloji Etyoloji --

patogenezpatogenez

•• Klinik bulgularKlinik bulgular•• Laboratuvar bulgularLaboratuvar bulgularıı•• Profilaksi ve tedavi prensipleriProfilaksi ve tedavi prensipleri

---

DÜNYA DEPREM RİSKİ

HARİTASI

•• 17 A17 Ağğustos, 1999ustos, 1999

•• 7.4 (Richter 7.4 (Richter ööllççeeğği)i)

•• 45 saniye45 saniye

•• ÖÖllüümler: 17mler: 17,,480480

•• YaralYaralıı: 43: 43,,953953

HanshinHanshin--Awaji (Kobe) Awaji (Kobe) DepremiDepremi

Diyaliz yapDiyaliz yapıılanlarlanlar: 123: 123Diyaliz yapDiyaliz yapıılanlarlanlar::

447777

DDÜÜNYADA KAYDEDNYADA KAYDEDİİLMLMİŞİŞ

EN BEN BÜÜYYÜÜK K

““RENAL FELAKET (BRENAL FELAKET (BÖÖBREK AFETBREK AFETİİ) ) ””!!

Ezilme send./Ezilme send./ABYABY’’li hastalarli hastalar::

Ezilme send./Ezilme send./ABYABY’’li hastalarli hastalar::639639 202202

Marmara Marmara DepremiDepremi

Sever et al, Kidney Int 2001 Oda

et al, J Trauma 1997

RENAL FELAKET !RENAL FELAKET !

DEPREMLERDE YARALANMALAR

Ölümcül Ölümcül olmayan• Kafa• Göğüs• Karın Delici travmalar

KasKünt travmalar

• 80% ⇒ Ani ölüm• 10% ⇒ Minör yara• 10% ⇒ Major yara

Ron et al. Arch Intern Med 1984

Ezilme sendromu

Travmatik ani ölümden sonra(EN SIK 2. ÖLÜM NEDENİ)

Ukai. Ren Fail 1997

““R E N A L F E L A K E TR E N A L F E L A K E T””

90 km

135 km

TÜRKİYE DEPREM RİSKİ

HARİTASI

171km

POTANSPOTANSİİYEL YEL İİSTANBUL DEPREMSTANBUL DEPREMİİScience, 2000; 288: 661 Science, 2000; 288: 661 --

5.5.

•• ??????

⇒⇒

%32%32•• 21 y21 yııl il iççinde inde ⇒⇒%62%62

3000 3000 ––

4000 ezilme sendromlu hasta4000 ezilme sendromlu hasta

SALLANIYORUZ!!

Cenin PozisyonuCenin Pozisyonu

FELAKETFELAKETİİN HEMEN ARDINDANN HEMEN ARDINDAN

KKııppıırrdadannabiliyor ve kesin bir abiliyor ve kesin bir ççııkkışış

yeri gyeri göörrüüllüüyorsayorsa

⇒⇒

oraya dooraya doğğru hareketlenru hareketlenmeli.meli.

Aksi takdirde pozisyonAksi takdirde pozisyonlarlarıınnııkoruyukoruyupp

ve sakin olve sakin olmalmalıı

((LLüüzumsuz her hareket ve zumsuz her hareket ve ççabaabaenerji tenerji tüüketecektirketecektir))..

DDışışararııdandan yardyardıım im iççin in gelenlerin sesini duymadgelenlerin sesini duymadııkkçça a babağığırmarmamalmalıı..

Bir ses duyBir ses duyulduulduğğundaundababağığırarak yardrarak yardıım istem istemelimeli

ENKAZ ALTINDA KALDIYSANIZ:ENKAZ ALTINDA KALDIYSANIZ:

İİÇÇERERİİKK

•• GiriGirişş•• Ezilme sendromu kavramEzilme sendromu kavramıı•• Etyoloji Etyoloji --

patogenezpatogenez

•• Klinik bulgularKlinik bulgular•• Laboratuvar bulgularLaboratuvar bulgularıı•• Profilaksi ve tedavi prensipleriProfilaksi ve tedavi prensipleri

•• HHipovolemikipovolemik

şşokok•• AAkutkut

bbööbrekbrek

yetersizliyetersizliğğii

•• HHiperpotasemiiperpotasemi•• İİnfeksiyonlarnfeksiyonlar

vb.vb.

• TravmanTravmanıın lokal bulgularn lokal bulgularıı•• Kompartman send.Kompartman send.

Ezilme sendromuEzilme sendromu:: Ezilme yaralanmasEzilme yaralanmasıı

⇒⇒

""rrabdomiyoliz"abdomiyoliz"in sistemik bulgularin sistemik bulgularıı

MEDMEDİİKALKALCERRAHCERRAHİİ

EZEZİİLME SENDROMU KAVRAMI LME SENDROMU KAVRAMI --

II

TERMTERMİİNOLOJNOLOJİİ

--

IIII

Rabdomiyoliz:Rabdomiyoliz:ÇÇizgili kaslarizgili kaslarıın hasara un hasara uğğramasramasıı, erimesi, erimesi

iiççerieriğğinininin

doladolaşışıma ma ççııkmaskmasıı

•• lalaktik asidktik asid•• ttromboplastinromboplastin•• kreatin kinazkreatin kinaz

•• MMiiyoglobinyoglobin•• PPotasotasyumyum

•• nnucleik asidlerucleik asidler•• fosfatfosfat•• kkreatinreatin

KKompartmompartmanan

ssendromuendromutravmatik doku ödemine bağlı olarak kompartman içindeki artmış basınç

KasKasıın perfn perfüüzyonunu ve fonksiyonunu bozarzyonunu ve fonksiyonunu bozar

KKompartmanompartman = Nonkompliyan = Nonkompliyan fasyafasyalarlarıın olun oluşşturduturduğğu bir hacu bir hacıımm

Yüzeyel arkakompartman

Derin arkakompartman

Önkompartman

Lateralkompartman

Diz altında major kompartmanlar

TERMTERMİİNOLOJNOLOJİİ

--

IIII

TERMTERMİİNOLOJNOLOJİİ

--

IVIV

KKompartmanompartman iiççi basi basııncncıınnıınormale getirmek amacnormale getirmek amacııylaylayapyapıılan girilan girişşim veya:im veya:

FasyotomiFasyotomi

Dekompresyon ameliyatDekompresyon ameliyatıı

Posteromedialinsizyon

Anterolateralinsizyon

Derin posterior fasyotomi

Tibia

Yüzeyel posterior fasyotomi

Safen sinir vevena

Lateralfasyotomi

Anteriorfasyotomi

Anteriorintermüsküler

septum

Yüzeyelperoneal

sinir

İİÇÇERERİİKK

•• GiriGirişş•• Ezilme sendromu kavramEzilme sendromu kavramıı•• Etyoloji Etyoloji --

patogenezpatogenez

•• Klinik bulgularKlinik bulgular•• Laboratuvar bulgularLaboratuvar bulgularıı•• Profilaksi ve tedavi prensipleriProfilaksi ve tedavi prensipleri

RABDOMRABDOMİİYOLYOLİİZ ETYOLOJZ ETYOLOJİİSSİİ

NontravmatikNontravmatik•• MetabolikMetabolik

miyopatilermiyopatiler

•• İİlalaççlarlar

veve

toksinlertoksinler•• İİnfeksiyonlarnfeksiyonlar•• ElektrolitElektrolit

dengesizlikleridengesizlikleri

•• EndokrinEndokrin

hastalhastalııklarklar•• PolimiyozitPolimiyozit, , dermatomiyozitdermatomiyozit

TravmatikTravmatik••

TrafikTrafik

veve

iişş

kazalarkazalarıı

••

AynAynıı

pozisyondapozisyonda

uzunuzun

ssüürere

kalmakkalmak••

KasKas

iskemisiiskemisi

••

KaslarKaslarıınn

aaşışırrıı

uyaruyarıılmaslmasıı••

ElektrikElektrik

akakıımmıı

••

HipertermiHipertermi

•• DepremlerDepremler

PATOGENEZ

-

I

TravmanTravmanıın n rabdomiyolizerabdomiyolize

yolyol

aaççmasmasıı

BBasasııncanca--babağğllıı gerilme miyopatisi (baromyopatgerilme miyopatisi (baromyopatii) ) DDololaaşışım bozuklum bozukluğğuu

KRKRİİTTİİK OLAY: Sitozolik kalsiyum dK OLAY: Sitozolik kalsiyum düüzeyinin artmaszeyinin artmasıı

HHüücre icre iççi proteolitik enzimlerin aktivasyonui proteolitik enzimlerin aktivasyonu

RABDOMRABDOMİİYOLYOLİİZZ

AA. . BBööbrekbrek

perfperfüüzyonununzyonunun

bozulmasbozulmasıı--

KKaslarda aaslarda aşışırrıı

(10(10--18 L) 18 L) ssııvvıı

birikimibirikimi

(kompartman send.)(kompartman send.)

--

VazokonstriktVazokonstriktöör sitokinlerin etkisir sitokinlerin etkisi

RabdomiyolizinRabdomiyolizin

ABYABY’’ye ye yolyol

aaççmasmasıı

BB. . MiyoglobinMiyoglobin

tubuluslartubuluslar

üüzerinezerine

dodoğğrudanrudan

toksiktoksik

etkisetkisiiCC. . İİntratubulerntratubuler

obstrobstrüüksiyonksiyon

DD. Di. Diğğerer

faktfaktöörlerrler••

demirdemir

iyonuiyonu••

hhiperfosfatemiiperfosfatemi••

hhiperiperüürisemirisemi••

disseminedissemine

intravaskintravasküülerler

koagkoagüülasyonlasyon••

sserbesterbest

radikallerradikaller••

infeksiyonlarinfeksiyonlar••

nefrotoksiknefrotoksik

ilailaççlarlar

Better and Stein NEJM 1990Zager. Kidney Int 1996Vanholder et al. JASN 2000 AKUT TUBULER NEKROZ

AKUT TUBULER NEKROZ

PATOGENEZ

-

II

IVVIVVMyoglobinemia

Better and Stein, NEJM 1990,Zager, KI 1996,Vanholder et al. JASN 2000

Renal hipoperfüzyon/iskemi

Endotoksin/sitokinler

Silindir oluşumu

Tubuler toksisite

ATNATN

AKIAKI

Myoglobinüri

Lüminal staz

Ürik

as. Laktik as. NO azalması

Potasyum

Fe Fe yyüükküü

Hiperfosfatemi

Hipokalsemi

CaPO4

tuzları

Tromboplastin

DİKSerbestSerbest

radiradikallerkaller

Birincil önem İkincil önem Üçüncül önem

İİÇÇERERİİKK

•• GiriGirişş•• Ezilme sendromu kavramEzilme sendromu kavramıı•• Etyoloji Etyoloji --

patogenezpatogenez

•• Klinik bulgularKlinik bulgular•• Laboratuvar bulgularLaboratuvar bulgularıı•• Profilaksi ve tedavi prensipleriProfilaksi ve tedavi prensipleri

TTüüm travmalarm travmalarıın n %2%2

ile ile %5%5’’inde inde ezilme sendromu geliezilme sendromu gelişşirir

Marmara Depremi:Marmara Depremi:%1.5 (639/43,953)%1.5 (639/43,953)

•• Depremler sDepremler sıırasrasıında nda ööllüü/yaral/yaralıı

oranoranıı: : ≈≈

11//33

İNSİDENS

Sever et al. Kidney Int 2001

Travmaya uTravmaya uğğramramışış

kaslardaki lokal bulgularkaslardaki lokal bulgular

Ezilme sendromunun sistemik bulgularEzilme sendromunun sistemik bulgularıı

(6 (6 ““PP””))••

PPainain••

PPressureressure

••

PParesthesiaaresthesia••

PParesis or paralysisaresis or paralysis

••

PPallorallor••

PPulselesnessulselesness

•• HHipovolemikipovolemik

şşokok•• AAkutkut

bbööbrekbrek

yetersizliyetersizliğğii

•• HHiperpotasemiiperpotasemi•• İİnfeksiyonlarnfeksiyonlar

vb.vb.

KLKLİİNNİİK BULGULARK BULGULAR

Sever et al. NDT 2002; Better and Stein, NEJM 1990

MEDMEDİİKAL KOMPLKAL KOMPLİİKASYONLARKASYONLAR

•• İİnfeksiyonlar:nfeksiyonlar:

253253•• Pulmoner: Pulmoner: 9898•• Hematolojik:Hematolojik:

5858

•• NNööropsikiyatrik:ropsikiyatrik:

5050•• KardiyovaskKardiyovasküüler:ler:

9494

•• Gastrointestinal:Gastrointestinal:

2222•• DiDiğğer: er: 1515

•• TOPLAM:TOPLAM:

590590

KLİNİK SEYİR

•• OligOligüüri sri süüresi: resi: 10.810.8

±±

7.2 7.2 ggüünn

•• PoliPoliüüri sri süüresi: resi: 12.112.1

±±

7.07.0

ggüünn

İİÇÇERERİİKK

•• GiriGirişş•• Ezilme sendromu kavramEzilme sendromu kavramıı•• Etyoloji Etyoloji --

patogenezpatogenez

•• Klinik bulgularKlinik bulgular•• Laboratuvar bulgularLaboratuvar bulgularıı•• Profilaksi ve tedavi prensipleriProfilaksi ve tedavi prensipleri

LABORATUAR BULGULARILABORATUAR BULGULARI

--

MiyoglobinMiyoglobinüüriri--

DiDiğğer bulgularer bulgular

•• Kas enzimlerinin yKas enzimlerinin yüüksekliksekliğğii•• Azotlu madde retansiyonuAzotlu madde retansiyonu•• AsidozAsidoz•• Hiperfosfatemi, hiperHiperfosfatemi, hiperüürisemirisemi•• HipokalsemiHipokalsemi•• HipoalbuminemiHipoalbuminemi•• Kan sayKan sayıımmıı

patolojileripatolojileri

•• HiperpotasemiHiperpotasemi

İİdrar Bulgulardrar Bulgularıı Kan BulgularKan Bulgularıı

Sever et al. Clin Nephrol 2003; Sever et al. NDT 2002

Potasyum (mEq/L)

Küm. hasta No.

< 3.5 123.5-5.9 2636.0-6.9 717.0-7.4 347.5-7.9 108.0-8.4 7>= 8.5 4

Toplam 401

SERUM POTASYUMU

5.4 5.4 ±±

1.3 ( 2.4 1.3 ( 2.4 ––

13.3) mEq/L13.3) mEq/L

020406080

100120140

Has

ta s

ayıs

ı

<3.5 3.5-4.4 4.5-5.4 5.5-6.4 6.5-7.4 7.5-7.9 8.0-8.4 >=8.5

Serum potasyumu (mEq/L)

•• Pek Pek ççok hasta sahada veya baok hasta sahada veya başşvurunun ilk saatlerinde vurunun ilk saatlerinde hiperpotasemiden kaybedildi!hiperpotasemiden kaybedildi!

Sever et al. Clin Nephrol 2003

Hastaneye baHastaneye başşvuruda ilk inceleme EKG olmalvuruda ilk inceleme EKG olmalıı!!

İİÇÇERERİİKK

•• GiriGirişş•• Ezilme sendromu kavramEzilme sendromu kavramıı•• Etyoloji Etyoloji --

patogenezpatogenez

•• Klinik bulgularKlinik bulgular•• Laboratuvar bulgularLaboratuvar bulgularıı•• Profilaksi ve tedavi prensipleriProfilaksi ve tedavi prensipleri

Noji. Crit Care Clin 1992Ashkenazi et al. Prehosp

Disast

Med 2005

BBööllüümm

II: II: Afet sahasAfet sahasıındaki girindaki girişşimlerimler

KURTULUŞÖLÜMÜ

• Enkazdan iyi durumda çıkarılan hasta

hızla kötüleşerek ölebilir !

•• PlazmanPlazmanıın kaslara gen kaslara geççiişşii•• Kalsiyumun hKalsiyumun hüücre icre iççine gine göçüöçü•• AAğığır metabolik r metabolik asidozasidoz•• HiperpotasemiHiperpotasemi

TEDAVTEDAVİİÇÇOKOK

ERKEN ERKEN BABAŞŞLAMALI !LAMALI !

(1 L /(1 L /ssaataatizotonikizotonik

NaClNaCl) )

KurtarmaKurtarmassıırasrasıındanda

ddevamevam

eetmeli.tmeli.

P R O F P R O F İİ

L A K S L A K S İİ

--

II

Sever et al. NDT 2012

HASTA ENKAZDAN HASTA ENKAZDAN ÇÇIKARILDIKTAN SONRAIKARILDIKTAN SONRA

•• Afetzedeyi hAfetzedeyi hıızla olay yerinden uzaklazla olay yerinden uzaklaşşttıırrıın.n.•• ““Birincil taramaBirincil tarama””yyıı

gergerççekleekleşştirin.tirin.•• Triyaj uygulayTriyaj uygulayıın.n.•• ““İİkincil taramakincil tarama””yyıı

gergerççekleekleşştirin.tirin.

Birincil tarama (ABCDE)Birincil tarama (ABCDE)HastanHastanıın vital fonksiyonlarn vital fonksiyonlarıınnıın seri ve sistematik kontrolu in seri ve sistematik kontrolu iççin in şşifreleme ifreleme AAirway: Hava yolunun sairway: Hava yolunun sağğlanmaslanmasıı

(+servikal immobilizasyon) (+servikal immobilizasyon)

BBreathing: Solunum destereathing: Solunum desteğği, i, CCirculation: Dolairculation: Dolaşışım ve kanama kontrolu, m ve kanama kontrolu, DDisability: Nisability: Nöörolojik durum derolojik durum değğerlendirilmesi, erlendirilmesi, EExposure: Elbiselerin xposure: Elbiselerin ççııkartkartıılmaslmasıı. . ““FF””

(Foley) ve (Foley) ve ““GG””

(Gastrik)(Gastrik)

SAHADA TEDAVSAHADA TEDAVİİ•• Afetzedeyi hAfetzedeyi hıızla olay yerinden uzaklazla olay yerinden uzaklaşşttıırrıın.n.•• ““Birincil taramaBirincil tarama””yyıı

gergerççekleekleşştirin.tirin.•• Triyaj uygulayTriyaj uygulayıın.n.•• ““İİkincil taramakincil tarama””yyıı

gergerççekleekleşştirin.tirin.

Triyaj: Triyaj: Tedavi Tedavi ööncelinceliğği si sıınnııflamasflamasıı

BBööllüümm

II: II: Afet sahasAfet sahasıındaki girindaki girişşimlerimlerII.6. Kurtarmadan hemen sonra sıvı

politikası

GENELDE SIVILARIN HACMI ve VERGENELDE SIVILARIN HACMI ve VERİİLME HIZILME HIZI

KADALEXKADALEX

ISOLYTEISOLYTE

ISOLYTEISOLYTE--MM

BaBaşşvuruda pek vuruda pek ççok hasta (35/352=%10)ok hasta (35/352=%10)potasyumpotasyumlulu

ssııvvıılarlar

almaktaydalmaktaydıı. .

MMutlakutlak

birbir

ttııbbibbi

hatahata

!!!!!!((≅≅

ööllüüme davetiyeme davetiye))

Empirik potasyumlu solEmpirik potasyumlu solüüsyon uygulamassyon uygulamasıı::

Potasyum iPotasyum iççeren soleren solüüsyonlar ASLA empirik kullansyonlar ASLA empirik kullanıılmaz !lmaz !

POTASYUMPOTASYUMMarmara Marmara DepremiDepremi

TEDAVTEDAVİİ

(Ba(Başşvuru avuru aşşamasamasıında)nda)

MEDMEDİİKAL TEDAVKAL TEDAVİİLERLER

CERRAHCERRAHİİ

TEDAVTEDAVİİLERLER•• Travmaya yTravmaya yöönelik (yaralarnelik (yaralarıın, kn, kıırrııklarklarıın vb.) tedavisi, amputasyonlarn vb.) tedavisi, amputasyonlar•• Eksploratris giriEksploratris girişşimler (laparomi, endoskopi)imler (laparomi, endoskopi)•• Profilaktik giriProfilaktik girişşimler (fasyotomi)imler (fasyotomi)

•• SSııvvıı

tedavisitedavisi•• İİnfeksiyonlarnfeksiyonlarıın tedavisin tedavisi•• TransfTransfüüzyon tedavilerizyon tedavileri•• Replasman tedavileriReplasman tedavileri•• DiDiğğer tedavilerer tedaviler

İNTERMİTTAN HEMODİYALİZ

•• HD seans sayHD seans sayııssıı: 11.1 : 11.1 ±±

8.08.0•• HD destek sHD destek süüresi: 13.4 resi: 13.4 ±±

9.09.0

••HHiperkatabolikiperkatabolik

hastalarahastalara

ggüündende

22

--

3 3 kezkez

diyalizdiyaliz

Her gHer güünnDiyalizDiyaliz

Lojistik planlamaLojistik planlamaMedikal planlamaMedikal planlama

•• YYakakıınn

izlemizlem

gerekli (gerekli (aynaynıı

ggüündende

33

--

4 4 biyokimya)biyokimya)

5137 seans HD5137 seans HD

477 (74.6%) HASTADA REPLASMAN TEDAV477 (74.6%) HASTADA REPLASMAN TEDAVİİSSİİ

Sever et al. Kidney Int 2002

SONUSONUÇÇLARLAR

•• Uygun tUygun tııbbi ve lojistik tedavi ile ezilme sendromunabbi ve lojistik tedavi ile ezilme sendromunababağğllıı

ööllüümler anlamlmler anlamlıı

şşekilde azaltekilde azaltıılabilir.labilir.

•• Afetler sAfetler sıırasrasıında tnda tııbbi uygulamalar rutin pratibbi uygulamalar rutin pratiğğe ge göörereanlamlanlamlıı

şşekilde farklekilde farklııllıık gk göösterir.sterir.

•• Afetler ve Afetler ve ““Renal AfetlerRenal Afetler””

gelecekte de can almayagelecekte de can almayadevam edecektir. devam edecektir.

•• ““Mezuniyet sonrasMezuniyet sonrasıı

eeğğitimleritimler””

tedavi stedavi sıırasrasıındaki ndaki karmakarmaşşayayıı

en aza indirgeyebileceen aza indirgeyebileceğği i ööngngöörrüülmektedir.lmektedir.

AFET TIBBI FARKLIDIRAFET TIBBI FARKLIDIR

NEJM: 1996; 334: 438

BMJ 1996; 313: 1144