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Faculdade de Medicina Faculdade de Medicina Psiquiatria 4º AnoPsiquiatria 4º Ano
EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS – EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS – NO PRONTO – SOCORRO NO PRONTO – SOCORRO
Dr. José Moura Neves FilhoDr. José Moura Neves Filho
DEFINIÇÃODEFINIÇÃO
Emergência Psiquiátrica:Emergência Psiquiátrica: Qualquer perturbação nos Qualquer perturbação nos
pensamentos, sentimentos ou pensamentos, sentimentos ou ações para a qual faz-se ações para a qual faz-se necessária uma intervenção necessária uma intervenção imediataimediata
PANORAMA ATUALPANORAMA ATUAL Integração maior da Psiquiatria como especialidade médica
Políticas de Saúde com introdução de enfermarias psiquiátricas no hospital geral e nos serviços de
emergências presença do psiquiatra
Desinstitucionalização hospitalar de pacientes psiquiátricos
Mudança do perfil epidemiológico envelhecimento da população doenças degenerativas
Abuso de drogas, Depressão, Suicídios, Violência Urbana, também alterando perfil epidemiológico
Aumento da percepção do papel de doenças orgânicas na alteração do estado mental
EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS NOS SERVIÇOS DE EMERGÊNCIAS NOS SERVIÇOS DE EMERGÊNCIAS
HOSPITALARESHOSPITALARES Emergências Diretas – 2,2% do total
geral de todos os atendimentos de urgência
Interconsultas - ????????
Fonte: SUSFonte: SUS
DES - INSTITUCIONALIZAÇÃODES - INSTITUCIONALIZAÇÃO Porcentagens de internações SUS por doenças mentais
SUS/ São Paulo/
0
1
23
4
5
6
1996 1997 1998 1999 2000 2001 Total
Transtornos mentais e comportamentaisLinear (Transtornos mentais e comportamentais)
VIOLÊNCIAVIOLÊNCIA
tx.homicídios//por 100.000 hab/por ano/ São Paulo
0
50
100
150
1994
1995
1996
1998
1999
2000
Tota
l
MasculinoFeminino
INDIVÍDUOS VULNERÁVEIS A INDIVÍDUOS VULNERÁVEIS A CRISESCRISES
Desemprego, Subemprego ou Insatisfação ocupacional Abuso de substâncias, Alcoolismo / Drogadicção Dificuldade de Lidar com Problemas Cotidianos Menores Baixo Auto-Estima Sentimento de Insegurança Excessivos História de Crises mal-resolvidas/Transtornos Psiquiátricos Sub - utilização de Recurso de Apoio Social Falta ou Dificuldade de Acesso a Apoio(família,amigo...) Poucos Relacionamentos Interpessoais Duradouros Sentimento de Isolamento Impulsividade / História de Lesões físicas freqüentes ou de
dano à propriedade
EVENTOS VITAIS QUE PODEM EVENTOS VITAIS QUE PODEM DESENCADEAR CRISES...DESENCADEAR CRISES...
Morte ou perda de um ente amado Mudança de status educacional, inclusive
graduação Casamento, separação, divórcio ou término de relacionamento significativo Gravidez, especialmente fora do casamento Doença física Promoção I Perda de emprego ou mudança de condição de
trabalho Aposentadoria Vitima de violência social Desastres naturais
CONTEXTO...CONTEXTO...
CONTEXTO....CONTEXTO.... FONTES DE ANSIEDADE PARA A EOUIPE MÉDICA NO PRONTO-FONTES DE ANSIEDADE PARA A EOUIPE MÉDICA NO PRONTO-
SOCORROSOCORRO Risco de ViolênciaRisco de Violência Possibilidade de SuicídioPossibilidade de Suicídio Ausência de Programas Ambulatoriais e Leitos para Ausência de Programas Ambulatoriais e Leitos para
InternaçãoInternação Internação Contra a Vontade do PacienteInternação Contra a Vontade do Paciente Excesso de CasosExcesso de Casos Inexperiência e IncertezaInexperiência e Incerteza Necessidade de Decisões RápidasNecessidade de Decisões Rápidas Críticas e Conflitos com Outros Membros da equipeCríticas e Conflitos com Outros Membros da equipe Co - morbidade entre Problemas Clínicos e PsiquiátricosCo - morbidade entre Problemas Clínicos e Psiquiátricos Resistência às Recomendações TerapêuticasResistência às Recomendações Terapêuticas Famílias DifíceisFamílias Difíceis Falta de Apoio Institucional e LegalFalta de Apoio Institucional e Legal Falta de Apoio Paramédico e da Segurança do HospitalFalta de Apoio Paramédico e da Segurança do Hospital
CONTEXTO DO TRATAMENTO CONTEXTO DO TRATAMENTO (Ideal) (Ideal)
Salas especializadas : segurança e proteção violência não pode ser permitida ou tolerada
Acesso imediato a salas de emergência não psiquiátricas (5 a 30% das doenças sistêmicas apresentam-se com alterações do estado mental)
Equipe Multiprofissional código de conduta acordada entre profissionais, pacientes e familiares
Salas para isolamento e contenção para pacientes mais agitados
Treinamento da equipe compreensão e sensibilização para o acolhimento ao paciente com alterações de seu estado mental
SALA DE AVALIAÇÃO....SALA DE AVALIAÇÃO.... Sala de atendimento com segurança e privacidade para o
paciente não se machucar ou a outrem Evitar super estimulação por excesso de atividade ou ruído Não deve haver grande área com vidro Medicamentos e objetos pontiagudos guardados Equipe de segurança rapidamente disponível Sala com duas saídas e portas devem abrir para ambos os
lados Medicamentos orais e parenterais de rápido acesso Sala ampla para permitir entrevista conjunta com
acompanhantes, policiais, seguranças,enfermeiros.. Enfermarias de observação Leitos apropriados para contenção, quando se fizer
necessário, e presença constante de outros membros da equipe como enfermeiros
OBJETIVOS DE UM ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA.
ESTABILIZAÇÃO DO QUADRO: o controle do sintoma-alvo inicialmente
ESTABELECIMENTO DE UMA HIPÓTESE DIAGNÓSTICA: a mais provável etiologia, mesmo que provisória.
EXCLUSÃO DE UMA CAUSA ORGÂNICA: através da história, quadro psíquico (verificar nível de consciência, atenção, sensopercepção, etc...). Solicitar exames complementares.
ENCAMINHAMENTO: alta? Internação de observação; prolongada? Tratamento ambulatorial? Complementação diagnóstica?
AVALIAÇÃO DE PACIENTES COM AVALIAÇÃO DE PACIENTES COM ALTERAÇÕES DO ESTADO MENTALALTERAÇÕES DO ESTADO MENTAL
Exame do paciente em crise Diagnóstico inicial Fatores desencadeantes Necessidades imediatas/hierarquização
dos sintomas Tomar a conduta mais imediata
UMA AVALIAÇÃO PSIQUIÁTRICA DEVE, NO MÍNIMO, RESPONDER ÀS
SEGUINTES QUESTÕES1. É seguro para o paciente permanecer no
local onde está?2. O problema é orgânico, funcional ou uma
combinação dos dois?3. O paciente está psicótico?4. O paciente é um suicida ou homicida em
potencial?5. Qual é a capacidade de auto- cuidar – se do
paciente?
Estratégia Geral para a Avaliação do Estratégia Geral para a Avaliação do PacientePaciente
I. I. AutoproteçãoAutoproteção A. Saiba tanto quanto possível sobre os pacientes,
antes de encontra-los. B. Deixe os procedimentos de contenção física para
profissionais treinados. C. Esteja alerta para os riscos de violência iminente. D. Atente para a segurança do espaço físico à sua
volta (por ex., acesso a portas, objetos da sala). E. Tenha outras pessoas presentes durante a
avaliação. se necessário. F. Garanta a presença de outras pessoas, em suas
imediações. G. Atente para o desenvolvimento de uma aliança
com o paciente (por ex., não confronte ou ameace pacientes com psicoses paranóides).
Estratégia Geral para a Estratégia Geral para a Avaliação do Paciente....Avaliação do Paciente....
II. Prevenção quanto ao perigo
A. Previna ferimentos auto-infligidos e suicídio. A. Previna ferimentos auto-infligidos e suicídio. Use quaisquer meios necessários Use quaisquer meios necessários para para evitar evitar que os pacientes se machuquem a si que os pacientes se machuquem a si mesmos, mesmos, durante a avaliação.durante a avaliação.
II. Prevenção quanto ao perigo... B. Evite a violência para com outros. Durante a avaliação,
avalie brevemente o paciente para o risco de violência. Se o risco é considerado significativo, considere as seguintes opções:
1. Informe o paciente de que a violência não é aceitável. 2.Aborde o paciente de uma forma não-ameaçadora. 3.Ofereça garantias, acalme ou auxilie o teste de realidade
do paciente. 4. Ofereça medicamentos. 5. Informe o paciente de que a contenção ou isolamento
serão usados, se for necessário. 6. Tenha equipes prontas para conter o paciente. 7. Quando os pacientes forem contidos, observe-os sempre atentamente, e verifique constantemente seus sinais vitais.
Isole pacientes contidos de estímulos que poderiam agitá-los. Planeje imediatamente uma abordagem adicional - medicação, tranqüilização verbal e avaliação médica.
Estratégia Geral para a Estratégia Geral para a Avaliação do Paciente....Avaliação do Paciente....
III. Descarte Transtornos Mentais III. Descarte Transtornos Mentais OrgânicosOrgânicos
IV. Descarte o risco de psicose IV. Descarte o risco de psicose iminenteiminente
Características que Exigem um Alto Características que Exigem um Alto Índice de Suspeita de OrganicidadeÍndice de Suspeita de Organicidade
Início agudo (em um período de horas ou minutos,com sintomas prevalecentes)
Primeiro episódio Idade geriátrica Doença ou lesão orgânica atual Abuso significativo de substâncias Perturbações não-auditivas da percepção Sintomas neurológicos - perda da consciência, convulsões. traumatismos
cranianos, mudança no padrão de cefaléias, alterações na visão Sinais clássicos do estado mental - diminuição no estado de alerta,
desorientação, comprometimento da memória, comprometimento da concentração e atenção, discalculia, concretismo
Outros sinais relativos ao estado mental - fala, transtornos dos movimentos ou da marcha .>
Apraxia construtiva - dificuldades para desenhar um relógio, um cubo, interceptação de pentágonos, desenho de Bender-Gestalt
Características catatônicas - nudez, negativismo, combatividade, rigidez, posturas, flexibilidade cérea, ecopraxia, ecolalia, caretas, mutismo
Transtornos mentais de Transtornos mentais de origem orgânicaorigem orgânica
Outros sinais que indicam transtornos mentais de origem orgânica:
- Alteração da consciência - Desorientação - Exoftalmia - Paralisia ocular - Incontinência - Linfadenopatia - Tremores - Movimentos involuntários - Fácies - Odores característicos (alcoólico ou cetônico)
Psicopatológicos: “Delirium”1.Agitação, ansiedade2 Inquietação3 Irritabilidade4.Distraibilidade. fraca concentração5.Memória prejudicada6.Julgamento prejudicado7.Aluclnose (pode ser calmamente tolerada), freqüentemente visual; Mas pode afetar todas as modalidades visuais
Convulsões Tonico-clônicas generalizadas
Tabela extraída de R.D. Weiss,S.M. Mirin: Intoxication and Withdrawal syndromes. In Manual of Psychiatric Emergences, 2ª edição,S.E. Hyman,editor,p.249 Little Brown,Boston 1988
Sinais e sintomas de Abstinência de ÁlcoolExcesso de atividade autonômica1. Taquicardia2. Hipertensão3. Diaforese4. Tremores5. Febre6. Alcalose respiratória
Perturbações do sono1. Insônia de latência do sono2. Aumento no sono de movimento rápido dos olhos (REM)3. Diminuição no sono profundo (estágios 3 e 4)
Gastrintestinais1. Anorexia2. Náusea e vômitos
TRATAMENTO DO DELIRIUM TRATAMENTO DO DELIRIUM TREMENSTREMENS
Internação Avaliação clínica geral ( Físico e laboratorial) Hidratação e reposição eletrolítica Sedação com benzodiazepínico se v.oral
( melhor- até 100mg/dia – Diazepan) Contenção s/n Neurolépticos, se I.M. ( Haloperidol até 20
mg/dia
COMPORTAMENTO VIOLENTO / COMPORTAMENTO VIOLENTO / AGITAÇÃO PSICOMOTORAAGITAÇÃO PSICOMOTORA
Agressividade: Agressividade: ConceitoConceito Tendência ou o conjunto de tendências Tendência ou o conjunto de tendências
que se refletem em atuações reais ou que se refletem em atuações reais ou imaginária de prejudicar, destruir, imaginária de prejudicar, destruir, constranger ou humilhar alguém ou a si constranger ou humilhar alguém ou a si próprio.próprio.
O comportamento inflige dano físico a O comportamento inflige dano físico a pessoas ou a objetos.pessoas ou a objetos.
19% dos atendimentos em emergências 19% dos atendimentos em emergências psiquiátricas norte-americanas.psiquiátricas norte-americanas.
AVALIAÇÃO PARA AVALIAÇÃO PARA COMPORTAMENTO VIOLENTO OU COMPORTAMENTO VIOLENTO OU
AGITAÇÃO PSICOMOTORAAGITAÇÃO PSICOMOTORA História cuidadosa com atenção para os fatores
de risco Procure a maior quantidade de informações
necessárias antes da avaliação Aborde verbalmente, com autoridade, informando
o contexto de atendimento, e que se for necessário será utilizada a contenção física
Retire familiares ou acompanhantes não adequados, se possível.
Prepare a equipe de contenção e enfermagem Evite o atendimento sózinho
Fatores de RiscoFatores de Risco Sócio-demográficos: - Sexo masculino - Faixa etária: 15-24 anos - Baixo nível sócio-
educacional - Desempregado - Baixo nível social - Ausência de suporte social
História prévia: - Atos violentos- Atos violentos - Atos homicidas- Atos homicidas - Assaltos- Assaltos - Vítima de violência na- Vítima de violência na infânciainfância
Psicológicos/psicopatológicos - - Baixa tolerância a frustraçõesBaixa tolerância a frustrações - Baixa auto-estima- Baixa auto-estima - Tendência ao uso de mecanismos- Tendência ao uso de mecanismos de dissociação e projeçãode dissociação e projeção - Confusão mental- Confusão mental - Distúrbios senso perceptivos- Distúrbios senso perceptivos
Atitude: - Fisionomia do paciente - Inquietação - Tom de voz - Conteúdo do pensamento - Humor irritável - Intoxicação ou abstinência
CAUSAS DE AGITACÃO PSICOMOTORA CAUSAS DE AGITACÃO PSICOMOTORA E AGRESSIVIDADEE AGRESSIVIDADE
Abuso de substâncias: intoxicação alcoólica, estimulantes, anfetamina, cocaína,síndrome de abstinência alcoólica, "má viagem“
Síndrome Mental Orgânica/ Distúrbios Neurológicos com manifestação psiquiátrica: meningite, encefalite, traumatismo crânio-encefálico (TCE), processos expansivos, epilepsia, hematoma subdural, encefalopatia hipertensiva, hipóxia cerebral
Quadros Sintomáticos de Distúrbios Metabólicos: hipoglicemia. infecções,hipertireodismo, intoxicação por
solventes. inseticidas e outras substâncias tóxicas,uremia, insuficiência hepática
Medicamentos: intoxicação, efeitos idiossincráticos e colaterais
Psicoses paranóides: esquizofrenia, furor maníaco, depressão agitada
Transtorno de Personalidade: personalidade anti-social. ”borderline”, paranóide, “ dissociação histérica “.
CONTENÇÃO FÍSICACONTENÇÃO FÍSICA
A violência iminente exige intervenção imediata Preserva o ambiente protetor para os pacientes e
para o “staff” As conseqüências para a violência não contida são
imprevisíveis e podem ser irreversíveis Devolve ao paciente agitado o controle sobre seus
atos aumentando a sensação de segurança A decisão envolve a avaliação médica, após a
abordagem verbal infrutífera e a presença dos recursos necessários com faixas,leitos apropriados e equipe de segurança treinada e ostensiva
INDICADORES DE VIOLÊNCIA INDICADORES DE VIOLÊNCIA IMINENTE...IMINENTE...
Postura inclinada para a frente Hipervigilância Atividade motora irritável Voz alta ou gritos Comentários pejorativos Olhos arregalados Comportamento exigente e tenso
USO DE CONTENÇÃO FÍSICA Preferivelmente, cinco ou um mínimo de quatro pessoas
devem ser usadas para conter o paciente. Contenções de couro são o tipo mais seguro e eficaz.
Explicar ao paciente por que está sendo contido. Um membro da equipe deve estar sempre visível e confortar o
paciente que está sendo contido. Isso ajuda a aliviar o temor de desamparo, impotência e perda de controle do paciente.
Os pacientes devem ser contidos com as pernas afastadas. Um dos braços deve ser atado junto ao corpo e o outro sobre a cabeça.
As contenções devem ser presas de modo que, se necessário, possam ser administrados fluidos intravenosos. A cabeça do paciente deve permanecer ligeiramente levantada, para diminuir a sensação vulnerabilidade e reduzir a possibilidade de aspiração.
CONTENÇÃO FÍSICA....CONTENÇÃO FÍSICA.... As contenções devem ser verificadas periodicamente, para
conforto e segurança. Após a contenção, o médico inicia o tratamento, usando a
intervenção verbal. Mesmo em contenções, a maioria dos pacientes ainda
ingere medicamentos antipsicóticos em forma concentrada.
Após o paciente ter sido controlado, deve-se remover uma contenção de cada vez, em intervalos de cinco minutos, até que o paciente esteja a apenas com duas contenções. Estas devem ser removidas ao mesmo tempo, já que é insensato deixar paciente apenas com uma contenção.
Documentar sempre a razão para a contenção do paciente, o curso de tratamento e a resposta do paciente ao tratamento, enquanto contido.
Dados para a tabela extraídos de W R Dubin, K J Weiss: Emergency psychiatry.in Dados para a tabela extraídos de W R Dubin, K J Weiss: Emergency psychiatry.in PsychiatryPsychiatry, vol , vol 2. R Michaels. A Cooper, S B Guze, L L Judd, G L Klennan, A JSolnit, A J Sunkard, P J Wih1er, 2. R Michaels. A Cooper, S B Guze, L L Judd, G L Klennan, A JSolnit, A J Sunkard, P J Wih1er, editores. Lippincott~ Philadelphia, 1991. editores. Lippincott~ Philadelphia, 1991.
CONTENÇÃO FÍSICA.....CONTENÇÃO FÍSICA.....
CONTENÇÃO FÍSICA...CONTENÇÃO FÍSICA...
Os motivos e particularidades do Os motivos e particularidades do procedimento devem ser registrados procedimento devem ser registrados no prontuário, assim como as no prontuário, assim como as avaliações posteriores justificando a avaliações posteriores justificando a necessidade de permanêncianecessidade de permanência
TRATAMENTO TRATAMENTO FARMACOLÓGICO AGITAÇÃO FARMACOLÓGICO AGITAÇÃO
PSICOMOTORAPSICOMOTORA A contenção química ideal deveria A contenção química ideal deveria
apresentar:apresentar:• Início rápidoInício rápido• Efeitos colaterais mínimosEfeitos colaterais mínimos• Diminuição da necessidade de contenção Diminuição da necessidade de contenção
mecânica mecânica
Medidas gerais e Medidas gerais e precauçõesprecauções
Evitar psicofarmacos orais quando estes mostrarem-se inadequados devido a falta de cooperação do paciente
Evitar combinações do tipo "COQUETEL", "SOSSEGA-LEÃO", "MCI", "MC2“, que contém Dolantina, Gardenal
Precaver – se em idosos. Precaver – se em intoxicados. Sedar apenas após haver descartado condição
neurológica grave. ( evitar mascarar efeitos e dificultar diagnóstico clínico).
A associação de diversos fármacos não deveria ser a regra.
Usar preferencialmente antipsicóticos ( neurolépticos )
““CONTENÇÃO QUÍMICA”CONTENÇÃO QUÍMICA” TRANQUILIZAÇÃO RÁPIDA:TRANQUILIZAÇÃO RÁPIDA:
Via de Administração: IM, evitar EV Antipsicóticos de primeira geração :
• Clorpromazina 25 mg até 300mg efeitos cardiovasculares • Haldol 5mg/lM de 30/30 minutos (máximo 50mg/dia ?)• Droperidol (butirofenona): início de ação rápida e maior poder
sedativo (2,5-10mg)• Acetato de zuclopentixol IM 50mg/3 dias // Dose máxima 150mg
Antipsicóticos de segunda geração:• Ziprasidona mesilato IM:
10mg/2h ou 20mg/4h; Dose Máxima 40mg/dia até 3 dias consecutivos • Olanzapina IM 10 mg Dose máxima 30mg/dia
““CONTENÇÃO QUÍMICA”CONTENÇÃO QUÍMICA” TRANQUILIZAÇÃO RÁPIDA...
ASSOCIAÇÕES MAIS COMUNS: Prometazina 01 ampola associada ao
Haloperidol ou clorpromazina. Antiparkinsoniano ( Biperideno ) em caso de
parkinsonismo agudo ( Distonia ). Midazolam evitar o uso associado; evitar o
uso injetável IM Benzodiazepinicos orais relaxamento
muscular; sedação; alternativa aos neurolépticos; acatisia; depende da aceitação do paciente.
Contenção QuímicaContenção QuímicaTranqüilização RápidaTranqüilização Rápida
BENZODIAZEPÍNICOS:BENZODIAZEPÍNICOS: Agitação secundária à quadros psicótico Agitação secundária à quadros psicótico Anticolinérgicos]Anticolinérgicos] Risco de depressão respiratória (principalmente Risco de depressão respiratória (principalmente
em intoxicações)em intoxicações) Efeito paradoxalEfeito paradoxal Pacientes que não respondem à monoterapia com Pacientes que não respondem à monoterapia com
neuropléticosneuropléticos Lorazepan 1-2mg ou diazepan 5-10mg a cada horaLorazepan 1-2mg ou diazepan 5-10mg a cada hora
Complicações de Tranqüilizacão Complicações de Tranqüilizacão Rápida em doses habituaisRápida em doses habituais
Extravasamento, dor, hematoma local (30%) Complicação respiratória (2%) Complicação cardiovascular (3%) - pelo efeito quinidina-like de fenotiazina Hipotensão aguda (mais comum com Clorpromazina, idoso) Convulsão (mais comum com Clorpromazina) Mega-cólon (raro) Síncope cardíaca (mais comum em países tropicais, com
clorpromazina) Síndrome Neuroléptica Maligna Aspiração Morte súbita (inexplicada), 2 a 3 minutos após injeção EV Morte por injeção de neuroléptico depot EV Sintomas extrapiramidais: Distonia Aguda ocorre em 10 a 30%
dos pacientes, dentro das primeiras 24 horas, e um pouco mais tarde em 50% de pacientes masculinos jovens. Acatisia poderá ocorrer com a dose suplementar de neuroléptico.
CHEGADA EM EMERGÊNCIA
AGRESSIVO/AGITADO
CONTENÇÃO/ TRANQÜILIZAÇÃO
RÁPIDA
ANAMNESE COM FAMILIAR
DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO
PSICOSE /VIOLÊNCIA /RISCO DE AUTO /
HETEROAGRESSIVIDADE
INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA
RISCO DE SUICIDIO
TRATAMENTO CLÍNICO
SEM RISCO DE SUICÍDIO
PACIENTE DEPRIMIDO
PACIENTE ANSIOSO
TRANQUILIZAÇÃO /ENCAMINHAMENTO
AMBULATORIAL
ORGANICIDADE DESCARTADA
ANAMNESE CENTRADA NO DISTÚRBIO ATUAL
ORGANICIDADE?
ORGANICIDADE CONFIRMADA
EXAME FÍSICO /AVALIAÇÃO
CLÍNICA/ EXAMES COMPLEMENTARES
RETORNO AO PSIQUIATRA
Kapczinski, Quevedo, Schimitt, Chachamovich
INDICAÇÕES DE INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃOINTERNAÇÃO
Risco de suicídio; Risco de agressão; Risco de homicídio; Auto - negligência grave; Refratariedade e patologia de difícil controle em
nível ambulatorial Troca de esquema terapêutico que coloque o
paciente em situação de risco (piora dos sintomas ou efeitos adversos);
Paciente sem suporte familiar necessário para tratamento ideal.
Risco de exposição moral e risco ao patrimônio,
SUICÍDIOSUICÍDIO
...Num certo momento da vida ,não é a ...Num certo momento da vida ,não é a esperança a última a morrer, mas a morte é esperança a última a morrer, mas a morte é
a última esperança...a última esperança...L.Siascia ( escritor italiano 1921 – 1989) L.Siascia ( escritor italiano 1921 – 1989) Una storia sempliceUna storia semplice
......e, na verdade, aquele que se suicida e, na verdade, aquele que se suicida não cuida dos outros nem se preocupa não cuida dos outros nem se preocupa com eles; busca apenas a própria com eles; busca apenas a própria vantagem; vira as costas, por assim vantagem; vira as costas, por assim dizer, aos seus familiares e a todo o dizer, aos seus familiares e a todo o gênero humano.gênero humano.
G. Leopardi( poeta italiano 1798 – 1837) G. Leopardi( poeta italiano 1798 – 1837) Operette moraliOperette morali. Diálogo . Diálogo di Plotino e di Porfiriodi Plotino e di Porfirio
MODELO NEUROBIOLÓGICO PARA MODELO NEUROBIOLÓGICO PARA O SUICÍDIOO SUICÍDIO
Mortes nos Eua 1980 15 a 24 anos
26.206
6537 52392683 1223
0
5.000
10.000
15.000
20.000
25.000
30.000
acidentes Homicidios suicídios cancer Doençasdo
coração
Causas e nº de mortes E.U.A, 1980 / 25 a 44 anos
26722
1755114513
10983 9855
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
acidentes cancer coração homicídios suicídios
Causas e nº de mortes E.U.A, 1980 / 25 a 44 anos
26722
1755114513
10983 9855
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
acidentes cancer coração homicídios suicídios
Causas e nº de mortes E.U.A., 2001 / 25 a 44 anos
27784
2056316486
117059472
0
5000
1000015000
20000
25000
30000
Acidentes Cancer Coração Suicídios Homicídios
Tx de suicídios/100.000 hab/sexo/faixa etária (Brasil, 2000)
02468
101214
0 a 9anos
10 a19
anos
20 a29
anos
30 a39
anos
40 a49
anos
50 a59
anos
60anos emais
Masculino
Feminino
Nº de suicídios na cidade de São Paulo/por sexo/ 1996- 2003
0
50100
150
200250
300
350400
450
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Masculino Feminino
Tx de suicídio / 100.000 hab 1996-2000
02468
1012
1996 1998 1999 2000 Total
São Paulo Curitiba Florianópolis Porto Alegre Total
Tx de suicídios / 100.000 hab ano 2000
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Porto Velho Rio Branco Manaus Boa Vista BelémMacapá Palmas São Luís Teresina FortalezaNatal J oão Pessoa Recif e Maceió AracajuSalvador Belo Horizonte Vitória Rio de J aneiro São PauloCuritiba Florianópolis Porto Alegre Campo Grande CuiabáGoiânia Brasília Total
nº total de suicídios na cidade de São Paulo em 2003/sexo
317
86
0
50
100
150
200
250
300
350
Suicídios 317 86
Masculino Feminino
PRINCÍPIOS DE MANEJO DO PRINCÍPIOS DE MANEJO DO PACIENTE SUICIDA NO SERVIÇO DE PACIENTE SUICIDA NO SERVIÇO DE
URGÊNCIAURGÊNCIAConsiderar os seguintes pontos durante a Considerar os seguintes pontos durante a
avaliaçãoavaliação Sistema de saúde em que o paciente é admitido.Sistema de saúde em que o paciente é admitido. Exame e diagnóstico acurado do paciente,Exame e diagnóstico acurado do paciente, Detalhar história, incluindo dados de antecedentes Detalhar história, incluindo dados de antecedentes
pessoais até o desenvolvimento da atual psicopatologia.pessoais até o desenvolvimento da atual psicopatologia. Presença ou ausência de abuso de substâncias Presença ou ausência de abuso de substâncias
psicoativas como álcool, tóxicos,medicamentos, etc.psicoativas como álcool, tóxicos,medicamentos, etc. Considerar os fatores de risco presentes.Considerar os fatores de risco presentes. Seleção apropriada de terapia somática e farmacológica.Seleção apropriada de terapia somática e farmacológica. Seleção apropriada de psicoterapia.Seleção apropriada de psicoterapia. Aliança terapêutica com a família.Aliança terapêutica com a família. Internação hospitalar, se necessário.Internação hospitalar, se necessário.
Fatores de alto risco de suicídio Tentativa anterior de suicídio, com intenção de morrer.Tentativa anterior de suicídio, com intenção de morrer. Ansiedade, depressão, alcoolismo, quadro psicótico e estado de exaustão.Ansiedade, depressão, alcoolismo, quadro psicótico e estado de exaustão. Tentativa premeditada e ativamente preparada.Tentativa premeditada e ativamente preparada. Disponibilidade dos meios para o suicídio (métodos violentos e letais). Disponibilidade dos meios para o suicídio (métodos violentos e letais). Preocupação com o efeito do suicídio sobre os membros da família.Preocupação com o efeito do suicídio sobre os membros da família. Ideação suicida verbalizada.Ideação suicida verbalizada. Preparação de um testamento ou cenas de despedida.Preparação de um testamento ou cenas de despedida. Crise vital próxima, como luto, cirurgia iminente ou dissolução de um Crise vital próxima, como luto, cirurgia iminente ou dissolução de um
relacionamentorelacionamento amoroso.amoroso. História familiar de suicídio.História familiar de suicídio. Mudanças de condições de saúde ou estado físico.Mudanças de condições de saúde ou estado físico. Início ou cessação de medicação psicotrópica.Início ou cessação de medicação psicotrópica. Intoxicação por álcool ou droga.Intoxicação por álcool ou droga. Súbita melhora do humor depressivo.Súbita melhora do humor depressivo. Sentimento de desesperança.Sentimento de desesperança. Família suicidogênicaFamília suicidogênica Precaução para evitar intervenção, como isolamento ou minimização do risco dePrecaução para evitar intervenção, como isolamento ou minimização do risco de descoberta.descoberta. Nenhuma ação para pedir socorro após o evento.Nenhuma ação para pedir socorro após o evento. Pessoa com remorso por sobreviver da tentativaPessoa com remorso por sobreviver da tentativa Idade, sexo e estado civil.Idade, sexo e estado civil.
AVALIANDO A TENTATIVA....AVALIANDO A TENTATIVA.... Ato realizado em total isolamento?Ato realizado em total isolamento? Ato realizado e preparado com o propósito de não ser Ato realizado e preparado com o propósito de não ser
possível nenhuma intervenção?possível nenhuma intervenção? Comunicação prévia a outros de suas intenções?Comunicação prévia a outros de suas intenções? Premeditação extensiva?Premeditação extensiva? Deixou algum bilhete?Deixou algum bilhete? Preparação do ato ( Precauções para evitar o resgate, Preparação do ato ( Precauções para evitar o resgate,
escondeu ou inutilizou as cartelas utilizadas?etc..)escondeu ou inutilizou as cartelas utilizadas?etc..) Preocupou-se com possível ajuda após o ato?Preocupou-se com possível ajuda após o ato? Método letal e rápido?Método letal e rápido? Preparou-se antecipando a própria morte?Preparou-se antecipando a própria morte? Admitiu a intenção após a tentativa? Admitiu a intenção após a tentativa?
AVALIANDO A POSSIBILIDADE DE AVALIANDO A POSSIBILIDADE DE NOVAS TENTATIVAS....NOVAS TENTATIVAS....
Idade mais avançadaIdade mais avançada Gênero masculinoGênero masculino Aposentado ou desempregadoAposentado ou desempregado Separado, divorciado ou viúvo. Filhos?Separado, divorciado ou viúvo. Filhos? Mora sozinho?Mora sozinho? Saúde física precária?Saúde física precária? Distúrbios psiquiátricos presentes( depressão maior, Distúrbios psiquiátricos presentes( depressão maior,
alcoolismo,dependência e uso abusivo de drogas, desordens de alcoolismo,dependência e uso abusivo de drogas, desordens de personalidade, esquizofrenia..)personalidade, esquizofrenia..)
Alta intenção suicida no episódio atualAlta intenção suicida no episódio atual Método violento ou potencialmente letal?Método violento ou potencialmente letal? Deixou bilhete?Deixou bilhete? Tentativas anteriores?Tentativas anteriores?
PREVENÇÃOPREVENÇÃO
Estratégias comunitáriasEstratégias comunitárias• Reduzindo os meios ( prescrições excessivas de Reduzindo os meios ( prescrições excessivas de
barbitúricos,orientações gerais, alertando toxicidade e barbitúricos,orientações gerais, alertando toxicidade e guarda de certos produtos...)guarda de certos produtos...)
• Influenciando como o suicídio é retratado..Influenciando como o suicídio é retratado..• Orientação e informação sobre doenças mentais e Orientação e informação sobre doenças mentais e
tratamento, adesão,..tratamento, adesão,..• Educação nas escolasEducação nas escolas• Existências de rede de solidariedade social, com acesso Existências de rede de solidariedade social, com acesso
fácil, por ex., C.V.V, por telefonefácil, por ex., C.V.V, por telefone• Importância da atenção quanto aos fatores econômicos Importância da atenção quanto aos fatores econômicos
de alto risco, ex: desemprego, etc.. de alto risco, ex: desemprego, etc.. • Educando médicos da rede básica de saúde, agentes de Educando médicos da rede básica de saúde, agentes de
saúde..saúde..
PREVENÇÃO...PREVENÇÃO...
Estratégias para os grupos de alto riscoEstratégias para os grupos de alto risco• IdentificaçãoIdentificação• Pacientes com distúrbios psiquiátricosPacientes com distúrbios psiquiátricos• A 3ª idadeA 3ª idade• Identificação de “tentadores contumazes”Identificação de “tentadores contumazes”• Fatores ocupacionais ( por ex, Polícia Militar)Fatores ocupacionais ( por ex, Polícia Militar)• PrisioneirosPrisioneiros• Uso de substâncias ilícitasUso de substâncias ilícitas
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