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FACULDADE SUDOESTE PAULISTA ICE-INSTITUIÇÃO CHADAD DE ENSINO
FISIOTERAPIA
THAMIRES DE SOUSA ASSIS
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO NAS FASES PRÉ E PÓS PROTETIZAÇÃO
EM AMPUTADO TRANSFEMORAL UNILATERAL
ITAPETININGA
2018
THAMIRES DE SOUSA ASSIS
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO NAS FASES PRÉ E PÓS PROTETIZAÇÃO
EM AMPUTADO TRANSFEMORAL UNILATERAL
Trabalho de conclusão de curso apresentado a Faculdade Sudoeste Paulista de Itapetininga (FSP) ao curso de Graduação em Fisioterapia como requisito para a obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia.
.
Orientadora:Profª Dra Aline de Oliveira Netto
ITAPETININGA/SP
2018
A minha família,
que é essencial em minha vida.
AGRADECIMENTOS
A Deus, pois sem Ele nada seria possível.
A minha mãe Maria Lucia e ao meu pai Marcelo, pelo exemplo de
honestidade e amor, pela paciência e dedicação ao longo de minha vida, sem eles
este sonho não teria se realizado.
A minha avó Iolanda, pela companhia, por todo amor e carinho, pelos
ensinamentos e conselhos nas horas difíceis.
A minha orientadora Profª Dra Aline de Oliveira Netto, pela paciência e
dedicação, aos quais sem não teria sido possível realizar este trabalho.
Aos demais professores que durante o curso tanto contribuíram para o meu
aprendizado.
Aos colegas de grupo pelo companheirismo, força e incentivo.
“Só se vê bem com o coração, o essencial é invisível aos olhos ”
(Antoine de Saint-Exupéry)
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 10
2 METODOLOGIA .................................................................................................... 17
3 RESULTADOS ....................................................................................................... 18
4 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 25
5 CONCLUSÃO ........................................................................................................ 29
6 REFRÊNCIAS ........................................................................................................ 30
RESUMO
Introdução: O fisioterapeuta atua na reabilitação do paciente amputado
transfemoral, tanto na fase pré protetização quanto na fase pós protetização,
prevenindo e tratando de complicações indesejadas, auxiliando no processo
evolutivo, protético e de reabilitação e no retorno do paciente a sociedade. Objetivo:
este trabalho tem por objetivo buscar os melhores tratamentos fisioterapêuticos na
fase pré e pós-protetização do paciente com amputação de membro inferior em nível
transfemoral unilateral a fim de orientar e guiar o fisioterapeuta no tratamento dessa
população em específico. Metodologia: Foi realizada uma revisão de literatura de
caráter exploratório iniciada em fevereiro de 2018. Foram empregados como
instrumento de pesquisa livros e artigos científicos disponíveis nas bases de dados
da biblioteca da Faculdade Sudoeste Paulista- Campus Itapetininga, do Google
Acadêmico, LILACS, Pubmed e SciELO. Foram incluídos estudos em língua
portuguesa, inglesa e espanhola. Resultados: Pela estratégia de busca, foram
incluídos oito artigos na revisão, onde os resultados mostraram a eficácia do
tratamento fisioterapêutico nas fases pré e pós protetização do amputado
transfemoral. Conclusão: O tratamento fisioterapêutico com seus diversos recursos
e técnicas é essencial tanto na fase pré protetização, quanto na fase pós
protetização do paciente amputado transfemoral e deve ser iniciada precocemente e
de maneira global, visando a funcionalidade, independência e reintegração do
indivíduo a sociedade.
Palavras-chave: amputação transfemoral, amputado de membro inferior,
reabilitação em amputado.
ABSTRACT
Introduction: The physiotherapist acts in the rehabilitation of the
transfemoral amputee, both in the pre-protease phase and in the post-protease
phase, preventing and treating unwanted complications, assisting in the evolutionary,
prosthetic and rehabilitation process and in the patient's return to society. Objective:
this work aims to find the best physiotherapeutic treatments in the pre- and post-
protease phase of the patient with lower limb amputation at the unilateral
transfemoral level in order to guide and guide the physiotherapist in the treatment of
this specific population. Methodology: An exploratory literature review started in
February 2018 was used as a research tool. Available books and scientific articles
were available in the databases of the library of the Sudoeste Paulista - Campus
Itapetininga, Google Academic, LILACS, Pubmed and SciELO. We included studies
in Portuguese, English and Spanish. Results: The search strategy included eight
articles in the review, where the results showed the efficacy of the physiotherapeutic
treatment in the pre- and post-protease phases of the transfemoral amputee.
Conclusion: Physiotherapeutic treatment with its various resources and techniques
is essential both in the pre-protease phase and in the post-protease phase of the
transfemoral amputee, and it must be initiated early and in a global manner, aiming
at the functionality, independence and reintegration of the individual into society.
Keywords: transfemoral amputation, lower limb amputee, amputee
rehabilitation.
10
1 INTRODUÇÃO
A palavra amputação tem origem do latim e significa ambi = ao redor de/em
volta de e putatio = podar/retirar, ou seja, é um procedimento onde ocorre a retirada,
parcial ou total do membro, podendo ser por meio cirúrgico ou traumático. A
amputação dos membros é um dos recursos mais antigos da medicina, o primeiro
relato é de 2.300 a.C., quando arqueólogos russos encontraram um esqueleto
feminino com uma pata de uma cabra encaixada ao coto (CARVALHO, 2003).
Também há o relato que no ano 2.000 a.C, encontraram múmias egípcias com mãos
artificiais (LIANZA, 1995).
Antigamente a ocorrência das amputações eram por fatores traumáticos
devido a explosões de bombas durante a guerra, ou como punição entre inimigos de
diferentes tribos, usando o machado como ferramenta para amputação. Outros
fatores se davam por deformidades congênitas causadas pela união de
consanguíneos, o que provocava o nascimento de bebês com má formação. O
procedimento de amputação era realizado sem anestesia, sem ferramentas
adequadas e sem higienização. Para o curativo pós-amputação utilizavam-se
extratos de plantas, álcool, vinagre, fumo e até óleo quente para cicatrização
(CARVALHO,2003).
Atualmente, as amputações de membros superiores são frequentemente
causadas por trauma ou problemas tumorais, raramente são por problema vascular
(SANTOS, NASCIMENTO, 2003). As doenças crônico-degenerativas estão em
primeiro lugar nas indicações para amputação do membro inferior e ocorrem mais
frequentemente na população idosa. Destes, aproximadamente 80% são indivíduos
com diagnóstico de Diabetes mellitus (DM) e/ou doença vascular periférica (DVP)
(BRASIL, 2013).
A taxa de mortalidade das amputações de membro inferior em pacientes com
problemas vasculares está entre 6% a 17%, pois o indivíduo apresenta alterações
de vascularização na extremidade do membro amputado. A cicatrização adequada
após a cirurgia é determinada por muitos fatores, mas o conhecimento técnico-
anatômico e o planejamento, buscando uma reabilitação adequada, podem
representar a última chance do paciente se reintegrar adequadamente a sua vida e
ao seu cotidiano (LUCCIA, SILVA, 2003).
11
A segunda maior causa de amputação de membro inferior são fatores
traumáticos, prevalecendo os acidentes de trânsito e ferimentos por arma de fogo
(CARVALHO 2003; O’SULLIVAN, SCHMITZ, 2004). A frequência de amputação por
traumas é de aproximadamente 20% das amputações de membros inferiores, entre
as amputações não eletivas, sendo 75% dessas realizadas em indivíduos do sexo
masculino (GANZ, 2002). Amputações de etiologia tumoral músculo-esquelético
dependem de alguns fatores, como as partes anatômicas, o grau histológico do
tumor e a presença de metástases. Amputações devido a tumores atingem
principalmente faixas etárias entre os 11 e os 20 anos de idade (AGNE et al., 2004).
No Brasil os dados exatos em relação às amputações ainda são escassos, mas
estima-se que 85% de todas as amputações são de membros inferiores
(CARVALHO 2003; O’SULLIVAN, SCHMITZ, 2004).
O médico deve priorizar o nível de amputação pelo melhor prognóstico
funcional ao paciente no período pós amputação, tendo em vista a etiologia, a idade
e a necessidade de amputação (LIANZA, 1995; DUERKSEN, VIRMOND, 1997). Um
exame clínico determina o nível ideal para a amputação, com a necessidade de se
conservar a maior quantidade de tecido para que uma futura protetização seja
realizada (SANTOS, NASCIMENTO, 2003).
O processo de amputação é a última opção para um indivíduo, que mesmo
após ser submetido a diversos tipos de tratamentos, seja considerado impossível a
recuperação do seu membro (APLEY, 2002; PORTER, 2005). As amputações são
indicadas para a retirada do membro comprometido e a criação de novas
perspectivas de vida para o indivíduo, melhorando a função da região amputada. Ao
amputar um segmento corporal, o cirurgião deve ter em mente que irá “criar” um
novo membro de contato, o coto de amputação, e assim planejar uma estratégia
cirúrgica prevendo o processo de reabilitação (BRASIL, 2013).
Para que a amputação tenha melhores resultados funcionais, a mesma deve
ser realizada o quanto mais baixo o nível possível, para que se obtenha um maior
braço de alavanca e isso minimize as alterações de equilíbrio (LIANZA, 1995). O
nível mais proximal aceito para a amputação de nível transfemoral (secção óssea a
nível do osso fêmur) é de um coto de oito centímetros abaixo do trocânter menor
(CARVALHO, 2003).
Coto é o membro residual que fica após a amputação, sendo considerado um
novo membro. Cotos mal-acabados acarretam em complicações, como a má
12
adaptação à futura prótese ortopédica, pois ele é o responsável pelo controle da
prótese durante o ortostatismo e a deambulação (CARVALHO, 2003). O coto ideal é
levemente cônico, com boa cicatrização, um bom coxim músculo adiposo, boa
circulação sanguínea e mobilidade (BOCCOLINI, 2000). Quando o coto não é
posicionado corretamente e nem é enfaixado, ele pode desenvolver alterações
anatômicas e/ou estéticas, o que pode levar a dificuldade ou inviabilidade de
protetização (CHAVES,1997).
Os níveis de amputação de membro inferior de distal para proximal podem ser
classificados em: Desarticulação interfalangeana, que é a retirada de parte de uma
ou mais falanges; Desarticulação metatarsofalangeana, que é a retirada do contato
de um ou mais metatarsos com as falanges, permitindo a deambulação; Amputação
transmetatarsiana, secção transversa nos ossos metatarsos; Amputação de Lisfranc,
desarticulação dos metatarsos com os ossos cuboide e cuneiforme, o paciente
apresenta perda significativa do antepé; Amputação naviculocuneiforme
transcuboide que realiza a manutenção do osso navicular e a secção do osso
cuboide; Amputação de Chopart que é a desarticulação entre os ossos navicular e
cuboide com o tálus e calcâneo, respectivamente; Amputação de Syme que é a
desarticulação tibiotársica e posterior secção logo abaixo dos maléolos; Amputação
de Pirogoff é realizada a artrodese da parte posterior do calcâneo na tíbia;
Amputação de Boyd é similar a de Pirogoff mas com artrodese do calcâneo
seccionado com a superfície distal tibiofibular; Amputação transtibial é a mais
realizada nos membros inferiores, ocorrendo a desarticulação tibiotársica e a do
joelho; Desarticulação do joelho é o processo de perda de contato dos ossos da
coxa e perna; Amputação transfemoral, também é uma das amputações de
membros inferiores mais realizadas, ocorre a secção óssea do fêmur; Desarticulação
do quadril, que consiste na retirada de todo o membro inferior, inclusive a cabeça do
fêmur, sendo o nível mais alto de amputação de membro inferior; Desarticulação
sacroilíaca, onde é realizado a remoção de metade da pelve e todo o membro
inferior homolateral (CARVALHO, 2003; LUCCIA, 2003).
As fases do processo de amputação englobam a pré-cirúrgica, cirúrgica, pós-
cirúrgica imediata, pós-cirurgia tardia, pré-protetização e pós-protetização (BRASIL,
2013). O processo de amputação acarreta em uma série de alterações funcionais na
biomecânica corporal do amputado, o que pode interferir em seu dia a dia, levando-o
a ter compensações na postura e na marcha (MARAES et al., 2014). Vale ressaltar
13
que não se deve apenas ter cuidados com o membro submetido ao procedimento
cirúrgico, mas também com o membro contralateral, para evitar que ocorram
alterações e/ou deformidades, além de ter um cuidado especial com a sobrevida do
paciente, já que em cinco anos o risco de amputação contralateral e óbito chega a
50% (LUCCIA, 2003).
No pós-operatório do paciente amputado podem ocorrer complicações no
coto como, edema, dor fantasma, hematoma, sangramento, infecções, má
circulação, má cicatrização, úlceras, neuroma, espicula óssea e necrose tecidual
(RAMACCIOTTI, LUCCIA, FREITAS, 2002).
Em amputação a nível transfemoral geralmente o coto apresenta
deformidades em flexão e abdução do quadril, causadas por retração muscular,
além da impossibilidade de fazer descarga de peso distal, pois nessa região do coto
fica o osso que foi seccionado revestido de tecidos moles (CARVALHO, 2003).
Para evitar as retrações musculares que acontecem devido aos desequilíbrios
gerados pela secção de alguns músculos, é essencial o posicionamento correto do
coto, na fase pós-operatória (LUCCIA, 2003). Para que as deformidades sejam
evitadas no período pós-operatório imediato deve-se além de posicionar
corretamente o coto e o paciente no leito, mobilizá-lo para manter seu trofismo
muscular e sua amplitude de movimento (ADM), tanto no membro residual, quanto
no membro contralateral, além de evitar problemas cardiovasculares e respiratórios
(CAROMANO et al.,1992).
Deve-se analisar e manipular a extremidade do coto para detectar possíveis
complicações como as espículas ósseas, que podem interferir no quadro álgico e no
processo de protetização do paciente (LIANZA, 1995). Um neuroma se forma na
extremidade de um nervo seccionado mas o mesmo pode ser evitado, seccionando
cirurgicamente o nervo em um nível proximal, permitindo que ele se retraia. Maior é
sensibilidade sentida pelo paciente, quanto mais distal estiver o seu neuroma
(O’SULLIVAN, SCHIMTZ, 2004).
A presença de necrose no coto pode atrapalhar o processo de cicatrização
mas pode ser tratada com processos conservadores. Quando a necrose é grave é
um indicador de problemas circulatórios no coto, isso faz com que haja uma
necessidade de uma nova amputação em um nível mais proximal (TOOMS,1996).
Dos pacientes amputados 95% apresentam sensação fantasma, com início
até a terceira semana de pós operatório, a maioria desses pacientes apresentam
14
sensação de membro normal e indolor, é como se o membro amputado ainda
estivesse ali, já a minoria dos pacientes relatam desde a primeira semana de pós
operatório, que sentem o membro como se ele estivesse deformado e sentem dores
(ADIZCK, 1999).
É perceptível um grande impacto no estado emocional de pacientes
amputados, muitos ficam deprimidos, desmotivados, pensam que a perda do
membro os tornou incapazes e dependentes, isso faz com que se agrave o quadro
de depressão e o paciente tenha cada vez pior perspectiva de futuro e vontade de
viver. Quando na realidade o paciente deve ver a amputação como uma nova fase e
viver com qualidade (SENRA, 2012; BRASIL, 2013).
Muitos indivíduos apresentam dificuldades em aceitar a deficiência física
dificultando o processo de reabilitação e reintegração com a prótese (BENEDETO,
2002). O paciente amputado passa por quatro fases de ajustamento, que são,
impacto, isolamento, reconhecimento e reconstrução (GOTTSCHALK, 1999).
O fisioterapeuta tem um papel fundamental nas fases pré-cirúrgica, pós-
cirúrgica, pré-protetização e pós-protetização do paciente, pois além de minimizar os
sintomas indesejados, auxilia no processo evolutivo, protético, de reabilitação e
retorno do paciente na sociedade (CARVALHO, 2003; PASTRE, 2005).
Sempre que possível deve-se iniciar os tratamentos fisioterapêuticos com o
paciente na fase pré-operatória, realizando avaliação da força muscular, da
amplitude de movimento (ADM) em ambos os lados, o grau de independência do
paciente na realização de suas atividades de vida diária (AVD’s) e condicionamento
cardiopulmonar (PINTO, 2001; RAMOS, SALLES, 2003).
Na fase pós-operatória imediata deve-se realizar manutenção da ADM e força
muscular, prevenir deformidades e manutenção do membro contralateral em caso de
amputação unilateral (BRASIL, 2013). Durante esta fase podem ocorrer alguns
problemas como aderência cicatricial, neuromas, edemas e dor fantasma. O
fisioterapeuta é o profissional apto para tratar essas intercorrências, realizando
técnicas de massoterapia, eletroterapia e turbilhão para diminuir a aderência
cicatricial. Para a melhora dos neuromas utiliza-se as técnicas de dessensibilização
e percussão manual gradativa. Em caso de dor fantasma é feita mobilização passiva
e ativa, eletroterapia e dessensibilização. Se houver edema é realizado
enfaixamento em oito com bandagem elástica, manutenção do membro em posição
de drenagem, drenagem linfática manual e se ocorrer retração e/ou contratura o
15
paciente recebe tratamento com cinesioterapia para alongar a musculatura
encurtada (ZEREU, 1995; CARVALHO, 2003).
Após a Primeira Guerra Mundial houve um maior interesse no processo de
amputação e na evolução da fabricação de próteses, devido principalmente à grande
quantidade de soldados amputados durante a guerra. Foram descobertas novas
técnicas cirúrgicas, novos materiais para a fabricação das próteses e maneiras de
proporcionar maior independência ao paciente. Inicialmente as próteses eram
fabricadas de maneira artesanal, confeccionadas com diferentes tipos de materiais
como, couro, madeira e aço (LIANZA, 1995; BOCOLINI, 2000).
Próteses são componentes artificiais que tem por finalidade substituir o
membro amputado. As próteses são basicamente divididas em exoesquelética
(convencional) e endoesquelética (modular). As exoesqueléticas são produzidas
com componentes de madeira ou plástico, tem como vantagens a durabilidade, a
resistência, preço mais acessível e pouca necessidade de manutenção e apresenta
como desvantagens a estética, dificuldade de realinhamento e menos opções de
componentes. As endoesqueléticas são produzidas com componentes como aço,
alumínio, titânio ou fibra de carbono, apresenta como vantagens seu peso leve, sua
estética e seus módulos ajustáveis e suas desvantagens são seu alto valor e maior
necessidade de manutenção (CARVALHO, 2003).
A função das próteses de membros inferiores é obter de maneira satisfatória a
sustentação do peso corporal, realização da marcha, que dependendo do nível de
amputação, da prótese utilizada e do alinhamento da mesma durante a confecção e
treino, pode proporcionar uma marcha normal ao paciente (LIANZA, 1995). Nem
todos os pacientes irão passar por esta fase de protetização, pois para isso o
paciente necessita ter um mínimo de compreensão sobre cuidados com o seu corpo,
bons aspectos físicos e psicossociais (CARVALHO, 2003; BOCOLINI, 2000).
Um bom treinamento com a prótese e a realização da fisioterapia
constantemente permitem maior qualidade de vida ao paciente amputado, pois
sabe-se que as alterações biomecânicas da marcha utilizando uma prótese faz com
que o paciente tenha maior gasto energético durante a deambulação. Além disso, a
literatura aponta que os amputados transfemorais aumentam em até 65% o gasto
energético durante a marcha (SCHMALZ, 2002).
O acabamento final e o peso da prótese devem ser apropriados para que o
paciente tenha o menor gasto energético. A fase de alinhamento da prótese é
16
realizado em três etapas sendo elas, o alinhamento de bancada, o alinhamento
estático e o alinhamento dinâmico (CARVALHO, 2003).
Sendo assim, frente à importância dos cuidados com pacientes amputados e
protetizados, este trabalho teve como objetivo buscar os melhores tratamentos
fisioterapêuticos na fase pré e pós-protetização do paciente com amputação de
membro inferior em nível transfemoral unilateral a fim de orientar e guiar o
fisioterapeuta no tratamento dessa população em específico.
17
2 METODOLOGIA
Para o desenvolvimento deste estudo foi realizada uma revisão de literatura de
caráter exploratório iniciada em fevereiro de 2018. Foram empregados como
instrumento de pesquisa livros da biblioteca da Faculdade Sudoeste Paulista –
Campus Itapetininga e artigos científicos disponíveis nas bases de dados do Google
Acadêmico, LILACS, Pubmed e SciELO. No LILACS e Google Acadêmico as
palavras-chave para a busca foram: amputação transfemoral, reabilitação em
amputado de membro inferior, reabilitação pré-protetização, reabilitação pós-
protetização e amputado de membro inferior; no SciELO e Pubmed as palavras-
chave foram: transfemoral amputated, amputated, amputated rehabilitation e lower
limb amputee
Foram incluídos os artigos considerados adequados, quando abordavam
como tema amputação transfemoral, tratamento fisioterapêutico em amputado
transfemoral e uso de próteses em membro inferior. Caso contrário os artigos foram
excluídos da pesquisa.
18
3 RESULTADOS
Após a busca na literatura em relação ao tratamento fisioterapêutico pré e pós
protetização foram encontrados tres livros e 23 artigos publicados entre 1995 e
2017, escritos em língua portuguesa, inglesa ou espanhola. Destes, 19 foram
excluídos pois não se enquadravam nos critérios de inclusão da pesquisa, assim a
escrita do trabalho ocorreu com cinco artigos e dois livros.
Os resultados foram separados de acordo com o tratamento pré-protetização,
apresentados no quadro 1 e pós-protetização, apresentados no quadro 2.
19
Quadro 1. Tratamento fisioterapêutico pré-protetização para paciente amputado a nível transfemoral.
AUTOR, ANO
TÍTULO
OBJETIVO
INTERVENÇÃO
(PRÉ-PROTETIZAÇÃO)
RESULTADO
SAKAMOTO,
1995
Dor pós amputação
- Abordagem
Terapêutica -
Minimizar áreas com
aderência, reduzir
espasmo e dor,
melhorar equilíbrio,
aumentar mobilidade e
ganhar força muscular
pós amputação.
Estimulação elétrica transcutânea
(TENS) modo convencional, F:80-
120Hz, 40-75microssegundos, por 40
minutos, para analgesia e minimizar
aderência.
Aplicação de crioterapia para analgesia.
Hidroterapia para melhorar mobilidade
articular.
Cinesioterapia para ganho de força
muscular.
O TENS reduziu áreas com aderência e
promoveu analgesia.
A crioterapia promoveu quebra do ciclo
vicioso-espasmo-dor-espasmo. A
hidroterapia reduziu o espasmo. A
cinesioterapia aumentou o equilíbrio e
força muscular de tronco, membros
inferiores e membros superiores, além de
melhorar as funções cardiorrespiratória e
minimizar imobilidade do membro.
CARVALHO,
2003
Amputação de
membros inferiores
- Em busca da
plena reabilitação.
(livro)
Reduzir a dor fantasma,
minimizar a aderência,
minimizar neuromas,
melhorar a amplitude de
movimento (ADM),
relaxar a musculatura
global, fortalecer cadeia
muscular do tronco e
melhorar as
transferências.
Foi utilizado o enfaixamento do coto,
aplicada massoterapia (fricção,
deslizamento, amassamento,
deslizamento superficial e profundo). A
hidroterapia com turbilhão para
liberação de retração cicatricial.
Para melhorar os neuromas utilizou a
técnica de dessensibilização, com
massagem superficial e profunda,
estímulos com diferentes temperaturas
O enfaixamento por estabelecer a
sustentação e firmeza ao coto minimizou
a dor fantasma e modelou o coto para
possível protetização;
A hidroterapia promoveu o relaxamento
muscular e facilitou a técnica de
alongamento, além de melhorar o
equilíbrio.
A cinesioterapia promoveu o
fortalecimento e a melhora da
20
e texturas no coto.
A cinesioterapia para fortalecimento
muscular do tronco e membros
inferiores.
O treino de transferências da cadeira
para cama, da cama para cadeira e da
cadeira para posição ortostática, para
promover maior independência ao
paciente.
estabilização do tronco e contribuiu para
o ortostatismo e a marcha.
O treino de transferência facilitou o
processo de independência do paciente.
BRITO et al.,
2005
Tratamento
fisioterapêutico
ambulatorial em
paciente submetido
à amputação
transfemoral
unilateral por
acidente
motociclístico:
estudo de caso.
Demonstrar os efeitos
da aplicação de um
programa
fisioterapêutico na fase
ambulatorial, atuando
na prevenção de
possíveis complicações
pós-cirúrgicas, como
dor, contraturas
articulares e hipotrofias
musculares, além de
preparar o coto para o
recebimento de prótese.
Intervenção fisioterapêutica em paciente
do sexo masculino com 33 anos de
idade e amputação transfemoral.
O atendimento ocorreu por 76 sessões
num período de seis meses, 3x/semana
com duração de uma hora.
O tratamento consistiu de técnicas de
dessensibilização do coto com
estímulos lentos e graduais, do mais
fino para o mais áspero (algodão,
esponja, lixa e tateatização);
alongamentos passivos; fortalecimento
muscular de flexores e extensores de
quadril, adutores e rotadores interno do
coto, foi utilizado exercícios com
resistência manual e posteriormente
Com exercícios de alongamento a
amplitude de movimentos das
articulações dos membros inferiores
voltaram à normalidade.
Com a técnica de dessensibilização
houve uma normalização da sensibilidade
local.
O fortalecimento promoveu o ganho de
força nos músculos adutores, extensores
e rotadores internos do quadril, fazendo
assim com que o coto fique em posição
neutra.
O paciente apresentou melhor
estabilidade e flexibilidade dos membros
superiores auxiliando na utilização das
muletas.
21
com faixa elástica (theraband).
Fortalecimento de músculos do tronco e
membros superiores para a utilização
de muletas.
Houve aumento da força dos músculos do
tronco e membros superiores, facilitando
a deambulação com uso de muletas.
PACHECO,
2012
Tratamento
fisioterapêutico em
pós-operatório de
amputação
transfemoral de
membro inferior
direito. Estudo de
caso
Apresentar um
tratamento
fisioterapêutico para
alongar musculatura dos
membros inferiores,
fortalecer o coto e
promover melhora da
ventilação pulmonar.
Paciente, sexo masculino, 15 anos, com
amputação transfemoral unilateral (MID)
por mutilação em máquina. Realizou 10
sessões de fisioterapia com
alongamentos por 30 segundos em
cada cadeia muscular para aumento da
flexibilidade dos membros inferiores.
Exercícios isométricos no coto para
fortalecimento e por fim exercícios
respiratórios em dois tempos e até o
volume residual, duas séries de cinco
ciclos.
Os exercícios de alongamento
promoveram aumento da flexibilidade dos
membros inferiores.
Os exercícios isométricos deram início ao
processo de fortalecimento do coto.
Os exercícios respiratórios preveniram
atelectasia e melhorou a ventilação
pulmonar.
ENÉAS, 2013
A aplicação da
terapia manual em
paciente diabético
com amputação
transfemoral
usuário de prótese
–
Mostrar técnicas de
terapia manual para
minimizar a retração
anteroinferior no coto e
promover analgesia,
promover a melhora da
mobilidade e alongar os
Paciente do sexo masculino, 62 anos,
com amputação transfemoral unilateral
(MIE), por problema vascular.
Massagem miofascial para minimizar a
retração, melhorar a mobilidade e
promover analgesia no coto.
A liberação manual e alongamento
Houve o relaxamento, a melhora da
mobilidade tecidual na região e
diminuição do quadro álgico do coto.
Com a técnica de terapia manual ocorreu
o alongamento das fibras musculares,
assim minimizando o encurtamento dos
músculos flexores do quadril.
22
relato de caso músculos flexores do
quadril.
foram utilizados para minimizar o
encurtamento da musculatura flexora do
quadril.
AMARAL et
al,.2013
A cinesioterapia na
resolução de
contraturas
musculares em
amputados de
membro inferior.
Estudo de caso
Demonstrar exercícios
de cinesioterapia para
alongar e fortalecer a
musculatura do coto.
Intervenção fisioterapêutica realizada
em um paciente com amputação
transfemoral esquerda.
3 sessões por semana de 50 minutos
cada por 30 dias, totalizando 12
sessões.
Em cada sessão foi aplicada técnicas
de cinesioterapia manual com
alongamentos passivos com três séries
de 20 segundos para a musculatura
flexora e abdutora do quadril esquerdo e
exercícios ativos resistidos com
caneleiras de 4 quilos sendo 5 séries de
10 repetições com 1 minuto de
descanso entre as séries para a
musculatura extensora e adutora do
quadril esquerdo.
Ao final do tratamento com os exercícios
de alongamento passivo o paciente
apresentou melhora no encurtamento dos
músculos flexores e abdutores do quadril
esquerdo e os exercícios resistidos
aumentaram a força muscular no coto,
comprovado por análise isocinética.
23
Quadro 2. Tratamento fisioterapêutico pós-protetização para pacientes amputados a nível transfemoral.
AUTOR/ANO
TÍTULO
OBJETIVO
INTERVENÇÃO
(PÓS-PROTETIZAÇÃO)
RESULTADO
CHAMBERS,
2002
Fisioterapia de
Tidy
(livro)
Realizar a
manutenção do
coto e da prótese,
reeducação da
marcha e promover
a independência
funcional do
paciente.
Compreender os componentes,
ajustes, colocação e remoção da
prótese.
Realizar a reeducação intensiva da
marcha para que o paciente consiga
deambular com a prótese.
Treino de marcha para mobilidade,
com ou sem auxilio, com obstáculos e
em diferentes terrenos.
Realizar tarefas funcionais e
atividades de lazer com a prótese.
O paciente entendendo como são os
componentes e ajustes da prótese, faz
com que o mesmo tenha facilidade na
colocação e remoção da prótese.
O processo de reeducação e treino da
marcha de maneira intensa auxiliam no
progresso de deambulação com prótese
em terrenos acidentados com obstáculos,
de maneira satisfatória.
A realização das tarefas funcionais e de
atividades de lazer promovem a
independência e melhoram a auto estima
do paciente amputado.
CARVALHO,
2003
Amputação de
membros
inferiores - Em
busca da plena
reabilitação.
(livro)
Manter a força
muscular dos
membros
superiores; ensinar
o paciente e treinar
a colocação e
Manutenção da força muscular dos
membros superiores com exercícios
resistidos, para auxiliar na
deambulação com uso de dispositivo
auxiliar.
Ensinamento e treinamento do
Com os exercícios resistidos houve a
manutenção da força nos membros
superiores, facilitando o uso de
dispositivo auxiliar no processo de
deambulação.
Facilitou a colocação e retirada da
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retirada da prótese;
treinar a descarga
de peso e a
marcha.
paciente na colocação e retirada da
prótese.
Transferência de peso látero-lateral;
ântero-posterior e diagonal, utilizando
a prótese.
Treino de marcha em superfície plana,
em escada, rampa e superfícies
acidentada de maneira progressiva,
com auxílio de dispositivos e
posteriormente sem auxílio.
prótese pelo paciente.
O exercício de descarga de peso no
membro amputado com prótese e no
membro não amputado melhora o
equilíbrio e ortostatismo.
O treino de marcha de maneira
progressiva promove melhora da marcha
com prótese e maior independência ao
paciente.
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4 DISCUSSÃO
O tratamento fisioterapêutico na reabilitação do paciente amputado
transfemoral unilateral apresenta como objetivo minimizar e/ou evitar intercorrências
como edema, retração, problemas cicatriciais, neuromas e dor fantasma, preparando
o coto para possível protetização. Além disso, o fisioterapeuta deve se atentar na
melhora da flexibilidade, ganho de força muscular do coto e do membro
contralateral, não deixando de lado o fortalecimento dos membros superiores
(MMSS) que é essencial para a realização das transferências e deambulação com
uso de muletas. Reabilitar com foco no fortalecimento do tronco para maior controle
postural, ajudando no ortostatismo e processo de marcha, realizando treinos de
marcha. O auto cuidado e cuidados com a prótese também são essenciais como,
ensinar o paciente a colocar e retirar a prótese e treinamento de atividades de vida
diária (AVD’s) com o máximo de independência (CARVALHO, 2003; PASTRE,
2005).
Com a finalidade de minimizar aderências cicatriciais e retrações, Enéas
(2013) relata a aplicação de técnicas de massagem miofascial, liberação manual,
alongamento e vibração, pois promovem relaxamento e melhora da mobilidade
tecidual. Carvalho (2003) indica técnicas de massoterapia por fricção, deslizamento
superficial e profundo enquanto Boccolini (2000) relata a massagem por percussão e
amassamento as melhores, pois objetiva o estímulo direto nos músculos no coto.
Para liberação cicatricial pode ser utilizado o turbilhão, recurso
hidroterapêutico, que tem como benefício a água morna e os movimentos circulares,
que melhoram a extensibilidade muscular e minimizam a rigidez articular,
aumentando a amplitude de movimento (CACHOEIRA, FERRÃO, 2002).
Segundo Carvalho (2003), o laser de baixa potência apresenta bons
resultados no processo cicatricial, inclusive de feridas de difícil cicatrização.
A aplicação do ultra-som (US) no modo pulsado (10-20%) a 16-48Hz e dose
de 0,4W/cm2 tem bom efeito sobre neuromas, enquanto o modo contínuo 1.0 W/cm2,
melhora a extensibilidade muscular minimizando as retrações (AGNE et al., 2004).
Para o tratamento de neuromas também é indicado a dessensibilização do
coto com técnicas de massagem superficial e profunda e utilização de diferentes
estímulos com texturas e temperaturas diversas como, gelo, água morna, esponja,
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algodão, pois estes recursos levam a normalização da sensibilidade do coto.
Quando os neuromas são superficiais eles são facilmente estimulados, nestes casos
é contraindicado essas técnicas, pois desencadeiam dor ao paciente. Os neuromas
estão a maioria das vezes localizados na região distal do coto e muitas vezes
impossibilitam a descarga de peso distal do coto no encaixe protético (CARVALHO,
2003). Os estímulos devem ser lentos e graduais e do mais suave como algodão
para o mais áspero como a lixa. O estímulo deve ser mudado, conforme a resposta
e tolerância do paciente (BRITO, ISERNHAGEN, DIPIERI, 2005).
A eletrotermofototerapia é indicada no tratamento fisioterapêutico de
amputados. De acordo com Sakamoto (1995), a estimulação elétrica nervosa
transcutânea (TENS) por 40 minutos é uma boa técnica para promover analgesia,
através da estimulação das fibras aferentes A, delta e C, levando a inibição da dor.
Sakamoto (1995) também indica que para promover analgesia pode ser
utilizada a crioterapia, sendo um bom recurso para promover a quebra do ciclo
espasmo-dor-espasmo e diminui o edema.
O enfaixamento compressivo em oito, com maior compressão na região distal
do coto e diminuindo na proximal, também apresenta resultados benéficos com
relação à redução dos edemas (BRASIL, 2013), além da melhora do metabolismo do
coto (SAMPOL, 2000) também o modela para uma futura protetização (CAROMANO
et al.,1992). O enfaixamento também pode minimizar a dor fantasma, pois
estabelece sustentação e firmeza ao coto. Este é um processo indispensável no
processo de reabilitação do paciente amputado (CARVALHO, 2003).
A cinesioterapia, seja ela através de exercícios passivos, ativos assistidos,
ativos e ativos resistidos, promove a melhora do trofismo e aumento de força
muscular, os exercícios devem ser realizados nas cadeias musculares do coto, do
membro contralateral, do tronco e dos membros superiores (SAKAMOTO, 1995).
Os exercícios isométricos são os indicados na fase pós-operatória imediata,
sendo o primeiro processo para fortalecimento do coto. Este tipo de exercício
também possui como objetivo recrutar o maior número possível de fibras
musculares, que faz com que o indivíduo mantenha ou aumente sua força muscular,
sem que paciente necessite fazer grandes movimentos e força (CARVALHO, 2003).
Para o fortalecimento muscular dos flexores, extensores, adutores e rotadores
interno do quadril, utiliza-se exercícios com resistência manual e posteriormente com
resistência da faixa elástica (theraband) (BRITO, ISERNHAGEN & DIPIERI,2005).
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Os exercícios para fortalecimento do tronco são essenciais na reabilitação do
paciente amputado para que o mesmo tenha estabilização do tronco e isso é
importante para ortostatismo e deambulação (CARVALHO, 2003).
É necessário o fortalecimento dos membros superiores para facilitar as
transferências e a deambulação com apoio de dispositivo auxiliar, até que o paciente
consiga realizar marcha independente (KOTTKE, LEHMANN, 1994).
A realização de exercícios respiratórios, como os realizados em dois tempos
até o volume residual são de grande importância para que o paciente não tenha
acúmulo de secreções ou problemas como atelectasia, que podem comprometer o
processo de reabilitação (PACHECO, 2012).
De acordo com Kisner & Colby (2005), a hidroterapia facilita o alongamento e
relaxamento de cadeias musculares, o treino de marcha e equilíbrio, a realização de
exercícios cardiovasculares e aumenta a resistência a fadiga.
Enquanto para Sakamoto (1995), a hidroterapia permite a realização de vários
exercícios que o paciente amputado não conseguiria realizar no solo, promove a
melhora das condições cardiopulmonares e de equilíbrio, além de que a água morna
tem efeitos positivos na redução de espasmo muscular.
O membro contralateral também deve ser avaliado, alongado e fortalecido,
pois devido ao tempo de desuso pode levar a diminuição da amplitude articular e
fraqueza muscular, o que pode acarretar em um atraso no processo de reabilitação
(CARVALHO, 2003).
A fisioterapia no processo de pós-protetização, inclui a avaliação e análise da
prótese, pois a mesma deve ser leve, ter um bom acabamento, estar alinhada, para
que não machuque o paciente e assim o mesmo tenha conforto na realização do
ortostatismo e marcha. Além de instrução de como se colocar e retirar a prótese
adequadamente e de modo fácil para que o paciente consiga realizar com o máximo
de independência possível (BOCCOLINI,2000; CARVALHO, 2003).
Deve-se fazer periodicamente a avaliação da amplitude articular, pois pode
haver contraturas nos músculos flexores e nos músculos abdutores do quadril e isso
faz com que a prótese fique desalinhada, prejudicando o ortostatismo e a
deambulação do paciente com a prótese (O’SULLIVAN, SCHMITZ, 2004).
Já o processo de transferência de peso na prótese deve ser feito no sentido
anteroposterior, látero-lateral e na diagonal, utilizando a barra paralela com apoio
das mãos. O paciente é instruído a descarregar o peso do coto na prótese, soltando
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gradativamente suas mãos da barra paralela, isso faz com que o paciente sinta uma
maior descarga de peso e a mudança de pressão entre o encaixe e o coto
(CARVALHO, 2003).
De acordo com Carvalho (2003), o treino de marcha é iniciado na barra
paralela, em frente a um espelho para que o paciente tenha visualização de seu
corpo e corrija possíveis erros posturais, a marcha inicial é lenta devido a
insegurança. O fisioterapeuta deve seguir atrás do paciente apoiando uma de suas
mãos na região anterior do ombro do lado amputado enquanto sua outra mão apoia
o ombro na região posterior do lado não amputado, para que o paciente realize a
rotação de tronco durante a marcha, assim que o paciente realizar essa rotação de
maneira natural o mesmo seguirá o processo de deambulação apenas com apoio de
suas mãos na barra e ultimamente sem apoio.
Já no treino fora da barra paralela inicialmente usa-se o auxílio de muletas
canadenses ou muletas axilares, seguido da retirada de uma das muletas e
finalmente a marcha sem apoio de nenhuma muleta (CARVALHO, 2003).
No treinamento de subir e descer escada é adotado o método degrau por
degrau, assim para subir o degrau o paciente faz a descarga de peso na prótese e
inicia a subida com o membro contralateral, inclinando seu tronco anteriormente e
levando a prótese ao lado do outro membro e assim repetindo degrau por degrau.
Para descer um degrau é realizado o procedimento contrário, primeiramente coloca
no degrau abaixo a prótese e em seguida a inclinação anterior e o membro não
amputado no degrau a baixo (BOCCOLINI, 2000; CARVALHO, 2003).
O próximo passo é o treino em terrenos irregulares e com obstáculos
(CHAMBERS, 2002), neste caso o paciente pode optar pela marcha lateral ou em
zigue-zague que é a opção mais segura e utilizada por pacientes com amputação a
nível transfemoral (LEITÃO, 1995).
A realização das tarefas funcionais e das atividades de lazer utilizando a
prótese promove ao paciente maior independência (CHAMBERS, 2002), além de
aumentar a autoestima e melhorar a qualidade de vida do paciente (CARVALHO,
2003).
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5 CONCLUSÃO
O fisioterapeuta tem um papel fundamental em todas as fases da reabilitação
do paciente amputado transfemoral unilateral, o tratamento iniciado precocemente
minimiza as chances do paciente apresentar maiores complicações e os sintomas
indesejados que podem atrapalhar no processo de recuperação e possível
protetização. O tratamento fisioterapêutico com seus diversos recursos e técnicas é
essencial tanto na fase pré protetização, quanto na fase pós protetização do
paciente amputado transfemoral e deve ser realizado de maneira global, visando a
funcionalidade, menor gasto energético, independência e reintegração do paciente á
sociedade.
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