View
227
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
MINISTERUL EDUCAŢIEI, CERCETĂRII, TINERETULUI ŞI
SPORTULUI
UNIVERSITATEA DIN ORADEA
FACULTATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE
German Mihai Sabin
TEZĂ DE DOCTORAT
FALSUL CHIST DE PANCREAS – STUDII
CLINICE SI CONTRIBUȚII TERAPEUTICE
Conducător ştiinţific:
Prof. univ.dr.Maghiar Adrian
ORADEA
2011
CUPRINS
INTRODUCERE
CAPITOLUL I - STADIUL CUNOAȘTERII
1.1. Anatomia și fiziologia pancreasului.
1.2. Epidemiologia falsului chist de pancreas.
1.3. Definiția și etiopatogenia falsului chist de pancreas.
1.4. Principii de clasificare a falsului chist de pancreas.
1.5. Diagnosticul falsului chist de pancreas.
1.5.1. Aspecte clinice.
1.5.2. Explorări paraclinice.
1.5.3. Diagnostic diferențial.
1.6. Posibilități terapeutice privind falsul chist de pancreas.
1.7. Evoluția și complicațiile falsului chist de pancreas.
CAPITOLUL II - MATERIAL ŞI METODĂ.
2.1. Caracteristica generală a lotului de pacienţi studiat.
2.2. Metode de investigaţie.
2.2.1. Investigații clinice.
2.2.2. Investigații de laborator.
2.2.3. Investigații imagistice.
2.3. Metode de tratament.
2.3.1. Momentul optim operator.
2.3.2. Pregătirea preoperatorie. Anestezia.
2.3.3. Tratamentul chirurgical.
2.3.4. Tratamentul și îngrijirea postoperatorie.
2.4. Metode de analiză statistică.
CAPITOLUL III – REZULTATE ŞI DISCUȚII
3.1. Etiologia falsului chist de pancreas.
3.2. Simptomatologia în falsul chist de pancreas.
3.3. Investigaţiile de laborator .
3.3. Investigațiile imagistice.
3.4. Rezultatele tratamentului chirurgical.
3.4.1. Tehnica chirurgicală.
3.4.2. Complicaţiile postoperatorii şi metode de rezolvare.
3.4.3. Durata de spitalizare.
3.4.4. Monitorizarea evoluției după externare și reinserția socio-profesională.
3.5. Stabilirea factorilor de risc în recurența falsului chist de pancreas.
3.6. Identificarea factorilor predictivi ce influențează rezultatele tratamentului aplicat în falsul
chist de pancreas.
DISCUȚII
CONCLUZII
BIBLIOGRAFIE
LISTA ABREVIERILOR
INTRODUCERE
Aplicarea pe scară largă a ecografiei şi tomografiei computerizate a avansat cunoştinţele
noastre despre istoria naturala a falsului chist pancreatic (sau pseudochist). Este general acceptat
faptul că falsele chisturi pancreatice (FCP) acute şi cronice au o istorie naturală diferită, deşi
multe rapoarte nu fac diferenţa între FCP care complică pancreatită acută şi cele care complică
pancreatitale cronice. Acest lucru face ca alegerea dintre diferitele opțiuni de tratament să fie
dificilă sau imposibilă. De asemenea, evaluarea tratamentului este complicată din cauza tendinţei
de rezoluţie spontană a falsului chist de pancreas.
Datele despre rezoluţia spontană a FCP acute variază de la studiu la studiu şi, atunci când
nu există o definiţie precisă a FCP sau când alcoolul este cauza majora, selecţia părtinitoare
poate să apară, ceea ce ameninţă fiabilitatea rezultatelor. Cu toate acestea, rezultatele din studiile
publicate ne permit să tragem unele concluzii limitate şi să ridicăm întrebări care necesită
investigaţii suplimentare.
Din punct de vedere clinic este desigur de interes să se constate dacă FCP se poate
rezolva spontan cu timpul. Cu toate acestea, este chiar mai interesant dacă există factori de
prognostic care pot oferi cel puţin un indiciu cu privire la ce tip de FCP sunt susceptibile de a
regresa şi care nu se vor rezolva decât chirurgical.
Unele studii au raportat că nici un FCP care prezintă o evoluție mai mult de 6 săptămâni
în urma unui atac de pancreatita acuta, nu s-a rezolvat spontan. Pe de altă parte, alți autorii au
observat că mărimea FCP nu pare să afecteze sansa de rezolvare. În general, studiile care au
urmărit istoria naturala a FCP, au evidențiat o rezoluţie spontană la 42% din pacienti la care FCP
a fost prezent mai puţin de 6 săptămâni. În schimb, la pacienții cu FCP cu o evoluție de 7-12
săptămâni, doar 8% au remis spontan. Implicaţia clară este faptul FCP prezente la 6 săptămâni
sunt de natură improbabilă să se rezolve în mod spontan.
În ceea ce privesc FCP din pancreatitele cronice, unii autori au remarcat faptul că
pacienţii cu calcificări pancreatice şi dovezi de pancreatită cronică nu au avut nici o rezoluţie
spontană a FCP. Alte studii au concluzionat, de asemenea, că o dovadă de pancreatita cronica si
canal pancreatic anormal, altul decât de comunicarea cu FCP, au fost criteriile care sugerează că
un FCP nu se va rezolva spontan. Cu toate acestea, alți autori au raportat studii evidențiind o rată
de rezoluţie a FCP în 3% din cazuri, iar alte studii prin monitorizare ecografie şi/sau CT au
aratat ca 9% dintre FCP în relație cu pancreatita cronică și cu un diametru de până la 3 cm, au
remis spontan.
Este dificil de a interpreta literatura actuală, deoarece pacienţii a căror FCP urmând
pancreatitei acute sau cronice sunt grupați împreună. În plus, documentele cu privire la istoria
naturală a FCP, ca urmare a abordării lor retrospective, pot avea unele prejudecăți metodologice,
cum ar fi cea de selecţie, un număr ridicat de abandon, sau fără o monitorizarea periodică
imagistică şi clinică.
La ratele crescute de mortalitate și morbiditate concură complicațiile FCP ce pot avea o
incidență de între 9% și 43% după unii autori . Pacienții tratati initial selectiv, cu o abordare
nonoperativă de expectativă, pot dezvolta în primele 6 săptămâni complicaţii severe, cu risc letal,
incluzând hemoragie intrachistică, perforare/ruptură, şi infecţie chistică, necesitând în cele din
urmă o intervenţie chirurgicală electivă îndreptată fie spre FCP, fie spre alte complicatii legate de
pancreatită.
Incidenţa complicaţiilor şi a dispariţiei spontane nu diferă în cele mai multe dintre studiile
retrospective asupra istoriei naturale a FCP într-o populaţie, în principal alcoolică. Cu toate
acestea, alte studii au avut rezultate destul de diferite: o incidenţă foarte scăzută a dispariţiei
spontane şi o incidenţă ridicată a complicaţiilor după primele şase săptămâni de monitorizare.
Aceste studii s-au bazat pe o populaţie alcoolică, în care complianța la tratamentul medical este
slabă şi continuarea abuzului de alcool este comun. Extrapolarea acestor date de către grupe de
pacienti care au FCP de alte cauze decât abuzul de alcool, poate fi inadecvată. Mai mult decât
atât, 39% din această populaţie a fost pierdută la monitorizare. În consecinţă, incidenţa de
soluţionare cu întârziere a FCP poate fi subestimată şi incidenţa complicaţiilor grave poate fi
supraestimată.
Chirurgia a elaborat în decursul anilor diferite tehnici de rezolvare a FCP, însă nu putem
spune că una dintre acestea poate oferi cu certitudine o rată de succes de 100% și fără
complicații, în literatura de specialitate nefiind incă elaborată o strategie clară privind indicaţiile
tratamentului chirurgical și tehnicile de elecție, momentul optim operator. Atitudinea chirurgului
este de obicei de expectativă și monitorizare pînă la maturarea ”peretelui” FCP, exceptând
apariția complicațiilor ce necesită intervenție chirurgicală de urgență. Alegerea tehnicii
chirurgicale este controversată şi depinde de anumiți factori ce ar putea fi predictivi în evoluția
bolii sau pot constitui un impediment în aplicarea unei tehnici chirurgicale tradus prin aspectele
anatomice sau complicațiile postoperatorii posibile.
Obiectivele studiului
1. Analiza factorilor etiologici ce determină apariția FCP.
2. Aprecierea metodelor de diagnostic a FCP.
3. Identificarea parametrilor clinici și paraclinici ce pot preciza momentul optim
operator și apariția complicațiilor.
4. Elaborarea managementului chirurgical al FCP privind pregătirea preoperatorie,
alegerea tehnicii chirurgicale, tratamentul și îngrijirea postoperatorie.
5. Stabilirea metodelor de monitorizare și periodicitatea acestora pe termen lung la
pacienții cu FCP.
6. Stabilirea factorilor de risc în recurența FCP.
7. Identificarea unor posibili factori predictivi ce pot influența rezultatele diferitelor
metode de tratament în FCP.
Teza de doctorat se întinde pe un număr de 202 pagini și este structurată, conform
criteriilor în vigoare, în două părți: una teoretică, cuprinzând 7 subcapitole, și o parte de cercetări
personale, cuprinzând 2 capitolele (material și metodă, rezultate și discuții), în final fiind expuse
concluziile studiului. Bibliografia cuprinde 115 titluri cuprinzând publicații naționale și
internaționale apărute de-a lungul timpului și până în prezent.
După o scurtă introducere și enumerarea obiectivelor propuse (expuse și în acest rezumat
mai sus), Capitolul 1 – Revista literaturii – cuprinde 7 subcapitole, începând cu date actuale
privind anatomia și fiziologia pancreasului, aspecte esențiale în ceea ce privește cunoașterea
aprofundată de către chirurg a situației pancreasului în organismul uman, raporturile cu
structurile adiacente și funcția acestuia. Urmează date epidemiologice ale falsului chist de
pancreas, communicate de diferite studii europene și nu numai, iar după o scurtă incursiune
istorică privind preocupările legate de patologia pancreatică de-a lungul timpului, sunt expuse
definiția, etiopatogenia și diferite principii de clasificare ale falsului chist de pancreas. De
asemenea, sunt expuse aspectele clinice și metodele de investigație în stabilirea diagnosticului de
fals chist de pancreas, evidețiindu-se importanța dezvoltării metodelor de investigație imagistică
ce a permis în ultimii ani o cunoaștere mai detaliată a istoriei naturale a falsului chist de
pancreas, aspect ce poate orienta chirurgul în alegerea momentului optim operator. Sunt
enumerate patologiile ce pot fi luate în considerare în diagnosticul diferențial al falsului chist de
pancreas. Capitolul 1 se încheie cu trecerea în revistă a posibilităților terapeutice (conservatoare
și chirurgicale), și cu evoluția și complicațiile ce pot apărea în cazul falsului chist de pancreas.
În Capitolul II – Material și Metodă – sunt expuse: caracteristica generala a lotului de
studiu, metodele de investigație utilizate în stabilirea diagnosticului (clinice, biologice,
imagistice), metodele de tratament aplicate cu expunerea, în cazul tratamentului chirurgical, a
momentului optim operator, pregătirii preoperatorii și a anesteziei utilizate, a tehnicii
chirurgicale efectuate și a tratamentului și îngrijirilor postoperatorii; metodele de analiză
statistică. Studiul are un caracter retrospectiv și prospectiv, fiind incluși pacienți diagnosticați cu
FCP și tratați în Clinica Chirurgie II Oradea în perioada 2002-2010.
În Capitolul III – Rezultate și discuții – sunt analizate aspecte legate de etiologia
falsului chist de pancreas și simptomatologia întâlnită în lotul de studiu, variațiile biologice și
modificările imagistice furnizate de metodele de investigație utilizate în lotul de studiu și
aprecierea acestora în ceea ce privește diagnosticul pozitiv, momentul optim operator și riscul de
apariție al complicațiilor, rezultatele tratmentului chirurgical în funcție de tehnica utilizată, cu
aprecierea complicațiilor postoperatorii și a duratei de spitalizare. Sunt discutate metodele de
monitorizare, periodicitatea și durata acestora, cât și aspecte privind reinserția socio-profesională
a pacienților. Utilizând datele obținute pe parcursul acestui studiu, am încercat să subliniez
prezența unor factori de risc în recurența pseudochistului de pancreas, și identificarea unor
factori predictivi ce influențează rezultatele tratamentului aplicat în falsul chist de pancreas.
Rezultatele studiul în ceea ce privește incidența acestei patologii, predominanța
manifestărilor clinice, frecvența complicațiilor, tehnicile chirurgicale utilizate și rezultatele
postoperatorii, se încadrează în limetele raportate de diferite studii și expuse în literatura de
specialitate. Rezultate pozitive am obţinut la circa 84% pacienţi, concretizate prin:
- dispariţia simptomatologiei, în special a durerii transfixiante
- normalizarea constantelor biologice
- reducerea progresivă până la dispariţia pseudochistului
- respectarea regimului igieno-dietetic şi evitarea consumului de toxice (de
semnalat 6 (5,1%)cazuri care au prezentat o recidivă sau mai degrabă o recurenţă
a bolii prin revenirea la vechile obiceiuri alimentare)
O provocare a fost pentru noi încercarea de a identifica anumiți factori predictivi ce pot
influența diferitele opțiuni terapeutice.
Factori ce au determinat o evoluţie naturală nefavorabilă a pseudochistului au fost:
– creşterea rapidă în dimensiune a pseudochistului,
– litiaza colecistocoledociană asociată,
– hiperamilazemie prelungită determinată de accese pancreatice
subintrânde.
– tare asociate
Factori ce au determinat o evoluţie favorabilă postoperatorie:
- intervenţia chirurgicală efectuată în timp util
- buna pregatire preoperatorie a bolnavului
- alegerea electivă a metodei de drenaj
- guvernarea bolilor asociate
Evoluţia favorabilă sub tratament conservator cu dispariţia pseudochistului de pancreas a
fost determinată de:
– dimensiunea mică,
– localizarea cefalică
– evoluţia favorabilă a bolii iniţiale
Comparând datele obținute, reiese o creștere semnificativă a ratei morbidității și
mortalității în relație cu parametrii ca: vârsta, scorul Ranson, etiologia episodului anterior de
pancreatita (alcoolică vs. biliară), starea de nutriție precară, necroza reziduală, tratamentul de
urgență. 75% dintre pacienții etilici au avut o stare de nutriție deficitară, ceea ce a reprezentat un
factor de prognostic negativ, crescând riscul morbidității de 10 ori.
Rata de recurenta globală a fost 7,6% (9 cazuri), recurențe fiind semnalate atât la
pacientii tratați conservativ cât și la cei chirurgicali, cu sau fără complicații ale pseudochistului
anterior, indiferent de etiologie sau status nutrițional.
Drenajul percutanat a fost procedura cu cea mai înaltă morbiditate, însă nu putem avea o
concluzie definitivă deoarece jumătate dintre acestea au fost la cererea pacientilor care au refuzat
intervenția chirurgicală deschisă.
În grupul de pacienți care prezentau necroză reziduală intrachistică, rata complicațiilor a
fost înaltă, sugerând o corelație semnificativă între acest factor și morbiditate, dar mai putin
semnificativa privind recurența PCP.
Reprezentarea factorilor de risc privind morbiditatea, mortalitatea și recurența FCP.
FACTORI DE RISC Morbiditate si mortalitate Recurenta FCP
Varsta medie(ani) n=23
59 ani
n=9
58 ani
Scorul Ranson (medie) n=23 (4,25) n=9 (2,83)
Sex: masculin (n=81)
feminin (n=36)
17 cazuri (21%)
6 cazuri (16,6%)
6 cazuri (7,4%)
3 cazuri (8,3%)
Etiologie : Alcoolica (n=24)
Biliara (n=92)
10 cazuri (41%)
13 cazuri (14,1%)
2 cazuri (8,3%)
7 cazuri (7,6%)
Stare de nutritie:Deficitara (n=32)
Buna (n=85)
17 cazuri (42,1%)
6 cazuri (7,2%)
3 cazuri (9,3%)
6 cazuri (7,05%)
Dimensiune: >10 cm (n=71)
<10 cm (n=46)
16 cazuri (23%)
7 cazuri (16%)
5 cazuri (7.04%)
4 cazuri (8,6%)
Localizare: Cap (n=37)
Corp – Coada (n=80)
9 cazuri (21%)
14 cazuri (18%)
3 cazuri (8,1%)
6 cazuri (7,5%)
Numar: Unic (n=102)
Multiple (n=15)
21 cazuri (20,5%)
2 cazuri (13,3%)
8 cazuri (7,8%)
1 caz (6,6%)
Necroza reziduala: Prezenta(n=18)
Absenta (n=99)
1 3 cazuri (73%)
10 cazuri (10%)
2 cazuri (11,1%)
7 cazuri (7,07%)
Tratament: Chirurgical (n=99)
Medicamentos (n=18)
22 cazuri (22,2%)
1 caz (5,5%)
8 cazuri (8,08%)
1 cazuri (5,5%)
Modalitate de tratament:
De urgenta=21, Moment optim=62
Punctie=16
7 cazuri (33,3%) /
11 cazuri (16,9%)
5 cazuri (38,4%)
2 cazuri (9,5%) /
5 cazuri (8.06%)
2 caz (12,5%)
Concluzii generale.
1. Analiza factorilor etiologici ce determină apariția FCP arată faptul că îmbunătățirea
tratamentului pancreatitelor acute a dus la scăderea apariției FCP, în schimb creșterea
incidenței pancreatitelor cronice determină consecutiv creșterea apariției FCP. Așadar
trebuie acordată o atenție specială pacienților cu primul atac de pancreatită acută alcoolică,
pentru că ei tind să aibă o incidență înaltă a necrozei pancreatice sau progresie către
pancreatită cronică, reprezentând un grup de risc pentru FCP.
2. Sunt necesare studii multicentrice în diferite țări, într-o populație bine definită, pe criterii
comparabile, pentru a evalua incidența FCP, severitatea și rezultatele terapeutice.
3. Testele de laborator au în general utilitate limitată. Manifestările clinice fiind atât de variate
şi nespecifice, investigaţiile imagistice sunt indispensabile pentru lămurirea diagnosticului.
Dintre acestea, CT abdominală şi ecografia, sunt extrem de sensibile si specifice pentru
diagnosticul de pseudochist pancreatic, și indispensabile în monitorizarea activă a acestora.
Urmărirea clinico-biologică şi imagistică oferă informaţii preţioase despre: stadiul evolutiv al
pseudochistului pancreatic, mărimea şi raportul său cu pancreasul şi viscerele învecinate,
iminenţa/prezenţa complicaţiilor evolutive ce reclamă tratament chirurgical de urgenţă,
evoluția postoperatorie, și dispariția FCP.
4. Istoria naturală a FCP a devenit bine definită în ultimii ani, permițând o monitorizare corectă
până la atingerea momentului optim operator (maturarea peretelui FCP) pentru obținerea
celor mai bune rezultate, aspect tot mai posibil odată cu progresele în dezvoltarea metodelor
terapeutice, inclusiv în abordările percutanate, endoscopice și laparoscopice.
5. Tipul de leziune chistică pancreatică determină în mod hotarator strategia si tactica
operatorie. Confuzia diagnostică poate determina un tratament inadecvat, cu consecinte
potențiale severe asupra prognosticului, inclusiv vital. Metodele histologice se pot dovedi
necesare pentru a oferi un diagnostic de certitudine.
6. Atitudinea terapeutică modernă acordă o atenție sporită procedeelor chirurgicale care
prezervă pancreasul. Intervenţia chirurgicală corect efectuată trebuie să asigure drenajul
eficient al cavităţii FCP până la dispariţia acesteia demonstrat ecografic sau CT.
7. Interventia de elecție pentru rezolvarea chirurgicală a pseudochisturilor în urma studiului
nostru, s-a dovedit a fi drenajul intern printr-o anastomoză perichisto-digestivă, partenerul
digestiv ideal în realizarea anastomozei fiind jejunul (prin prepararea unei anse excluse în Y
sau omega), iar în cazul FCP situate retrogastric s-a realizat anastomoza perichistogastrică.
8. Pentru succesul operator, condiția esențială este ca pereții FCP să fie suficient de maturați,
cerință îndeplinită de obicei dupa 6 săptămâni de la episodul acut. Principiile drenajului
intern sunt reprezentate în primul rând de debridarea cavității, urmată de efectuarea unei
anastomoze declive și largi. Hemostaza trebuie să fie minuțioasă pentru a reduce riscul
hemoragiei postoperatorii de la nivelul anastomozei (10-50%).
9. Drenajul extern al cavității FCP se face de obicei cand pereții sunt insuficient de maturați sau
când FCP este infectat.
10. O monitorizare postoperatorie, inclusiv imagistică, în dinamică, contribuie la depistarea
precoce a complicațiilor, și scade consecutiv rata morbidității și mortalității, făcând posibilă
o reinserție socio-profesională precoce.
11. Vârsta este un factor epidemiologic important în prognosticul pancreatitei acute și unul dintre
cei mai importanți parametrii în scorul Ransosn. S-a observat o creștere a ratei morbidității
cu 10% pentru fiecare an de varstă, fără o corelatie cu rata de recurență a FCP.
12. Scorul Ranson ca și indicator pentru semne de prognostic nefavorabil precoce ale
pancreatitei acute precedente, a fost corelat cu creșterea dimensiunii FCP, cu evoluția clinică
și prognosticul FCP, identificând un grup de pacienți cu risc crescut. Creșterea scorului
Ranson cu un grad atrage după sine o creștere a ratei morbidității cu aproape 80%. Rata
recurenței însă nu este influențată semnificativ.
13. Prezența unei pancreatite acute precedente influențează prognosticul, fiind înregistrat
totodată un risc crescut de complicații (aprox.de 4 ori) în cazul pancreatitei alcoolice vs.
biliară, fără o corelatie cu rata de recurență a FCP, spre deosebire de pancreatita cronică unde
se înregistrează o ușoară creștere a ratei de recurență a FCP.
14. Studiul arată că unii factori epidemiologici (vârsta, etiologia), clinici (severitatea pancreatitei
acute, starea de nutriție), patologici (prezența necrozei reziduale), terapeutici (intervenții de
urgență, tehnica chirurgicală), sunt factori predictivi mai ales în cazurile în care prognosticul
nefavorabil este de așteptat la pacienții operați. Nici unul dintre acești parametrii nu par a fi
corelati cu o incidență mai mare a recurentei, inregistrându-se diferențe minime în relație cu
prezența necrozei reziduale sau metoda de tratament (puncție aspirativă).
15. Pseudochistul pancreatic încă reprezintă o provocare pentru chirurg. O abordare corecta în
tratamentul pancreatitei și a pseudochistului pancreatic în vederea minimalizării
complicațiilor, cât și evitarea factorilor de risc prin educația pacientului ar putea să scadă
rata de recurență al pseudochistului pancreatic.
16. Întrucât problematica acestei patologii este încă destul de controversată, în ceea ce privește
diagnosticul, prognosticul și rezultatele diferitelor opțiuni terapeutice ale FCP, rămâne în
continuare necesară dezbaterea deschisă în grupurile de specialiști sau asociații profesionale
naționale și internaționale.
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Alexander A. Aghdassi, Julia Mayerle, Matthias Kraft, Andreas W. Sielenkämper, Claus-
Dieter Heidecke, Markus M. Lerch, Pancreatic pseudocysts – when and how to treat?, HPB
(Oxford). 2006; 8(6): 432–441.
2. Andrén-Sandberg Å, Dervenis C. Pancreatic Pseudocysts in the 21st Century. Part I:
Classification, Pathophysiology, Anatomic Considerations and Treatment, JOP. J Pancreas
(Online) 2004; 5:8-24.
3. Angelescu N., Cristian D., Bordea A., Jitea N., Rocareanu I, Chist hidatic de cap de
pancreas – caz chirurgical, Chirurgia, 1997, 92:325.
4. Andronescu P., Simion S., Andronescu C., Croitoru A., Angelescu M., Mastalier B., Zarafin
A., Optiuni terapeutice in pseudochistul de pancreas, Chirurgia, 2002, 95:297.
5. Aranha GV, Prinz RA, Esguerra AC, Greenlee HB, The nature and course of cystic
pancreatic lesions diagnosed by ultrasound, Arch Surg 1983; 118:486-8
6. Baca I., Bokan I., Laparoscopic segmental pancreas resection and pancreatic cystadenoma,
Chirurgia, 2003, 74:961.
7. Badea Gh., Badea R., Atlas de ecografie abdominală, Ed.Medicala Bucuresti, 1990, 120-
122.
8. Bara T., Botilca F., Podeanu D., Gyorgy Fazekas I., Drenajul percutanat al pseudochistului
de pancreas sub ghidaj CT, Chirurgia, 2002, 97:65.
9. Bastidas JA, Lynch-Nyhan A, Fishman EK, Zinner MJ, Cameron JL., The natural history of
pancreatic pseudocysts documented by computed tomography, Surg Gynecol Obstet 1990;
170:411-7
10. H.Berger, S.Matsuno, J.L.Cameron, Disease of the pancreas – Curent Surgical Therapy,
Springer, 2008
11. Bradley EL, Clements JL Jr, Gonzalez AC., The natural history of pancreatic pseudocysts:
a unified concept of management, Am J Surg 1979; 137:135-41
12. T. L. Bollen1, H. C. van Santvoort2, M. G. Besselink2, M. S. van Leeuwen3, K. D.
Horvath4, P. C. Freeny5 and H. G. Gooszen, The Atlanta Classification of acute
pancreatitis revisited, on behalf of the Dutch Acute Pancreatitis Study Group, British
Journal of Surgery 2008; 95: 6–21
13. Bourliere M, Sarles H. Pancreatic cysts and pseudocysts associated with acute and chronic
pancreatitis. Dig. Dis. Sci. 1989; 34:343-8
14. Chifan M., Strat V., Tircoveanu E., Diaconescu M.R., Niculescu D., Pseudochistele
postnecrotice ale pancreasului, Chirurgia, 1986, 35:57.
15. Comsa A., Diagnostic si tratament in pseudochistul de pancreas,
http://www.paginamedicala.ro/articole/Diagnostic-si-tratament-in-pseudochistul-de-
pancreas._87
16. Cucu A., Cornila R., Cristian A., Durach L., Sculeanu R., Pseudochistul pancreatic,
Chirurgia, 2003, 4, 98:337-340.
17. D’Egidio A., Schein M., Pancreatic pseudocyst – a proposed classification and its
management implication, Brit.J.Surg., 1992, 78:981.
18. Diaconescu, MR, Vexler R, Costea I, Simon I, Iacomi S., Colectii lichidiene pancreatice si
extrapancreatice succedand pancreatitei acute, chirurgia, 1996, 45:239.
19. Digestive diseases and science, vol.44, nr.8, august 1999, pp1669-1673
20. Dragomirescu C., Frotea L., Un caz particular de obstrucție a anastomozei biliojejunale,
compresia ansei anastomotice prin pseudochistul pancreatic, Chirurgia 1989, 38:147.
21. Esposito I., Bauer, Microcystic tubulopapilary carcinomas of the pancreas: a new tumour
entity?, Virchows Archiv., 2004, 444:447.
22. Chris Forsmark, Pancreatitis and its complications, Humana Press Inc, 2005, pp 113-137
23. Gherasim L., Medicina interna, Bolile digestive, hepatice si pancreatice, Ed.Medicala
Bucuresti, 1999, 1013-1035.
24. Giovannini M., Ultrasound – guided endoscopy surgery, Best Practice & Research in
Clinical Gastroenterology, 2004, 18:183
25. Gradinaru V., Seicaru T., Kelemen V., Pseudochistul de pancreas: particularitati de
diagnostic si tratament chirurgical, Chirurgia, 1984, 33:177.
26. Ionescu M., Ciurea S., Bailia S., Georgescu S., Fotiade B., Popovici A., Popescu I,
Evaluarea diagnostic si terapeutica a pseudochistului cu hemoragie intrachistica acuta,
Chirurgia, 1999, 94:45.
27. Juvara i, Alexandrescu D, Budu S, Radu C, Chistadenoamele pancreatice, Chirurgia 1989,
24:161
28. Juvara I., Dragomirescu C., Pacescu E., Modalitati evolutive particulare ale pancreatitei
acute: revarsatele lichidiene peritoneale si pleurale cronice, pseudochiste migrate,
Chirurgia, 1985, 34:161.
29. Kimura W., Surgical Treatment vs MCT: a Japanese experience, Journal of Hepato-Biliary
– IHPBA in Tokyo, 2002, on Pancreatic Surgery, 2003, 10:156.
30. Louis R Lambiase, Pancreatic Pseudocyst, http://emedicine.medscape.com/article/184237-
overview, 2008.
31. Maringhini A, Uomo G, Patti R, Rabitti P, Termini A, Cavallera A, et al., Pseudocysts in
acute nonalcoholic pancreatitis: incidence and natural history, Dig Dis Sci 1999; 44:1669-
73.
32. Pătrașcu T., Doran H., Ehsani M., Radu C., Tumoră pancreatică rară solidă și chistic-
papilară, Chirurgia, 1999, 94:45.
33. Păun R., Medicina internă - Bolile aparatului digestive, Ed.Medicală Bucuresti, 1984, 817-
820.
34. Popa F., Gilorteanu H., Balalau C., Pseudochist acut de pancreas. Consideratii
anatomoclinice si terapeutice asupra unui lot de 12 cazuri, Chirurgia 2002, 97:181.
35. E.Proca, I.Juvara, Tratat de patologie chirurgicală, Ed.Medicală București, 1986, 1012-
1034.
36. Rikes S., Randhan W., Malfertheiner P., Differentiation of custic pancreatic lesions by
echo-enhanced sonography with pulse inversion imaging – presentation of case reports,
Zeitschrift fur Gastroenteroloie, 2004, 42:317.
37. Sahai A.V., Zimmerman M., Aabaken I. et al, A prospective assessment of endoscopic
ultrasound accuracy for diagnosing Cambridge class 2 or 3 chronic pancreatitis,
Gastrointestinal Endoscopy, 1997, 45:179.
38. Samir Habashi, Peter V.Draganov, Pancreatic pseudocyst, World J Gastroenterol 2009
January 7; 15(1): 38-47
39. Åke Andrén-Sandberg, Christos Dervenis, Pancreatic Pseudocysts in the 21st Century. Part
I: Classification, Pathophysiology, Anatomic Considerations and Treatment, JOP. J
Pancreas (Online) 2004; 5(1):8-24.
40. Stancescu M, Ciurea S, Pseudochisturile pancreatice, Chirurgia, 1989, 38-147
41. Alan BR Thomson, Eric R Frizzell, Pancreatic Necrosis and Pancreatic Abscess,
http://emedicine.medscape.com/article/181264-overview
42. Vitas GJ, Sarr MG., Selected management of pancreatic pseudocysts: operative versus
expectant management, Surgery 1992; 111:123-30
43. Warshaw AL, Rattner DW. Timing of surgical drainage for pancreatic pseudocyst. Clinical
and chemical criteria, Ann Surg 1985; 202:720-4
44. Warshaw I., Castillo W., Rattves D., Pancreatic Cysts, Pseudocysts and Fistulas, Maingot’s
Abdominal Operations, 10th
Edition, vol.2, sub redactia Zinner M.J., Scwartz S.I., Ellis H.
Prentice All International Inc. (USA), 2000, 1917-1938.
45. 37th Annual Meeting of the American Pancreatic Association (APA) And 13th Meeting of
the International Association of Pancreatology (IAP) Chicago, November 1-4, 2006,
Pancreas 2006; 33: 441-510.
LISTA DE ABREVIERI
FCP – FALS CHIST PANCREATIC
CT – TOMOGRAFIE COMPUTERIZATĂ
Recommended