View
90
Download
4
Category
Preview:
Citation preview
JURNAL
Faringitis Streptokokus
Michael R. Wessels, M.D.
KASUS
Anak perempuan usia 10 tahun datang dengan nyeri tenggorok dan demam sejak
kemarin. Pasien tampak sakit dan kulit kemerahan.
Pemeriksaan fisik : suhu axilla 39˚C, pembesaran dan nyeri pada limfonodi
servikal anterior, kemerahan dan eksudat putih kekuningan tonsil dan faring
posterior
Hasil rapid antigen-detection test dari swab tenggorok positif. Bagaimana
seharusnya pasien dievaluasi dan diterapi?
PROBLEM KLINIS
Nyeri tenggorok adalah gejala yang paling sering muncul pada kasus faringitis.
Faringitis akut dengan total 1,3% kasus datang ke pusat kesehatan di US dengan
perkiraan 15 juta pasien pada tahun 2006. Streptococcus pyogenes merupakan penyebab
5-15% kasus faringitis pada dewasa dan 20-30% kasus pada anak-anak dan sering terjadi
pada usia 5-15 tahun. Di negara 4 musim kasus ini sering terjadi saat musim dingin dan
awal musim semi. Faringitis streptokokus dapat menjadi sumber terjadinya GNAPS dan
DRA.
DRA jarang terjadi di negara maju tetapi di negara berkembang infeksi ini
menjadi penyebab terjadinya penyakit jantung didapat seperti di Sahara, India dan
beberapa bagian di Australia.
BUKTI DAN STRATEGI
Evaluasi
Onset faringitis streptokokus sering terjadi secara mendadak. Gejala meliputi
demam, menggigil, malaise, nyeri kepala sedangkan pada anak –anak sering disertai nyeri
perut, mual dan muntah. Kadang- kadang faringitis streptokokus diikuti “demam merah”
yaitu tampak papul kemerahan pada wajah dan lipatan kulit dan menghitam selama tahap
convalescene.
Batuk, coryza, dan konjungtivitis bukan merupakan gejala khas faringitis
streptokokus dan jika ada biasa disebabkan oleh infeksi virus. Nyeri tenggorokan
bisa berat, dan sering lebih buruk pada satu sisi. Namun, rasa sakit yang parah
unilateral atau ketidakmampuan untuk menelan harus meningkatkan kekhawatiran
tentang komplikasi supuratif lokal seperti peritonsil atau abses retrofaringeal,
terutama jika gejala ini timbul atau kemajuan beberapa hari ke penyakit.
Sistem skoring klinik telah dikembangkan untuk memprediksi terjadinya
infeksi streptokokus pada anak dan dewasa dengan gejala utama nyeri tenggorok.
Sistem Skoring Klinik dan Kemungkinan dari Faringitis Streptokokus Grup A dengan
Hasil Kultur Tenggorok Positif
Kriteria Poin
Demam (temperatur >38˚C) 1
Tidak ada batuk 1
Kelenjar getah bening membengkak atau kelenjar getah
bening yang nyeri bila disentuh
1
Pus (nanah) atau pembengkakan tonsil (amandel) 1
Usia
3 sampai < 15 tahun 1
15 sampai <45 tahun 0
≥ 45 tahun -1
Keterangan
skor 0 = risiko 1-2,5%
skor 1 = risiko 5-10%
skor 2 = risiko 11-17%
skor 3 = risiko 28-35%
skor ≥ 4 = risiko 51-53%
Catatan :
kultur atau rapid antigen detection test tidak diindikasikan pada pasien dengan
skor 1 atau skor 0 pada daftar kolom di atas.
Etiologi Faringitis Akut
Organisme Manifestasi klinik
Virus
Rhinovirus Common cold
Coronavirus Common cold
Adenovirus Demam faringokonjungtivitis
Influenza virus Influenza
Parainfluenza virus Batuk
Coxsackievirus Herpangina
Herpes simpleks virus Gingivostomatitis
Epstein Barr virus Mononukleosis
Cytomegalovirus Mononucleosis like syndrome
Human immunodeficiency virus Sindrom infeksi akut
Bakteri
Streptococcus Grup A Faringitis
Streptococcus Grup C dan Grup G Faringitis
Mixed anaerobes Vincent’s angina
Fusobacterium necrophorum Lemierre’s syndrome
Arcanobacterium haemolyticum Faringitis
Neisseria gonorrhoeae Faringitis
Treponema pallidum Sifilis sekunder
Francisella tularensis Tularemia faringeal
Corynebacterium diphteriae Difteri
Yersinia enterocolitica Faringitis, enterocolitis
Yersinia pestis Plague
Mycoplasma pneumoniae Bronkitis, pneumonia
Chlamydophilapneumoniae Bronkitis, pneumonia
Chlamydophila psittaci psittacosis
TES LABORATORIUM
Kultur atau rapid antigen detection test merupakan tes yang spesifik untuk
mendeteksi organisme.
Swab diambil pada faring posterior dan tonsil meningkatkan sensitivitas dari
kedua tes tersebut.
Karena hasil kultur membutuhkan waktu > 2 hari, RADT dikembangkan untuk
mendeteksi S.pyogenes dalam hitungan menit.
Spesifisitas dari RADT adalah 95% tetapi memiliki tingkat sensitifitas lebih
rendah dibandingkan kultur. Kultur dilakukan jika hasil RADT negatif.
ANTIBIOTIKA UNTUK TERAPI
Studi yang dilakukan pada tahun 1950 an menunjukkan terapi antibiotika
mengurangi insidensi terjadinya DRA. Meta analisis yang dilakukan (6702 pasien)
menunjukkan regimen IM penisilin mengurangi insidensi DRA sebesar 80% jika
dibandingkan dengan tanpa antibiotika.
Tanpa terapi, faringitis streptokokus menyebabkan terjadinya persistensi kultur
yang positif selama 6 minggu pada 50% pasien. Pemberian antibiotika memberikan hasil
kultur negatif dalam 24 jam pertama pada 80% pasien. Terapi ini direkomendasikan pada
anak dengan infeksi streptokokus untuk 24 jam pertama sebelum kembali ke sekolah.
Terapi antibiotik juga mengurangi durasi gejala streptokokus. Dalam uji
coba terkontrol, tingkat demam dan sakit tenggorokan adalah rendah pada 24 jam
antara pasien yang diobati dengan antibiotik dibandingkan antara pasien yang
menerima placebo.
PENDEKATAN UNTUK DIAGNOSIS DAN TERAPI
Pada 1950an dan 1960an alasan mendasar penggunaan antibiotika sebagai
terapi adalah untuk mencegah terjadinya DRA. Walapun di beberapa negara insiden DRA
telah menurun, munculnya pertanyaan tentang pendekatan diagnosis dan terapi untuk
faringitis streptokokus masih menjadi topik yang diperbincangkan. Pada konteks ini,
keputusan tentang strategi yang digunakan dalam pendekatan diagnosis dan terapi telah
dibandingkan keefektivannya. Ditetapkan 4 strategi yang paling efektif untuk menangani
komplikasi faringitis streptococus yaitu terapi semua pasien dengan gejala, hanya RADT,
hanya kultur, RADT +kultur. Pada Faringitis streptokokus, RADT+kultur menjadi tes
paling efektif.
Penjelasan yang diusulkan untuk tingkat berbagai kesembuhan
bakteriologis terkait dengan pengobatan penisilin adalah variasi dalam proporsi S.
pyogenes dalam, studi populations.
Penisilin adalah kurang efektif dibandingkan sefalosporin atau
klindamisin dalam pemberantasan karier asimtomatik S. pyogenes. Dengan
demikian, dimasukkannya proporsi yang lebih besar dari karier yang akan
menghasilkan tingkat kesembuhan bakteriologis lebih rendah. Dalam satu uji coba
secara acak membandingkan sefadroksil dengan penisilin di anak anak dengan
tenggorokan positif atau tes RADT , tingkat keseluruhan bakteriologis obat adalah
94% dan 86%, masing-masing (P <0,01)
Namun, di antara pasien diklasifikasikan secara klinis (menjadi kedepan analisis
hasil bakteriologis) sebagai cenderung memiliki streptokokus faringitis (yaitu,
orang-orang dengan limfadenopati servikal le, tonsil eksudat, atau tonsil petechiae
dan tidak ada batuk, kongesti hidung, atau diare), ada tidak ada peningkatan
signifikan di tingkat kesembuhan antara kedua rejimen pengobatan. Sebaliknya, di
antara pasien yang secara klinis sebagai karier, tingkat kesembuhan bakteriologis
adalah 95% pada kelompok sefadroksil dan hanya 73% pada kelompok penisilin.
Beberapa penjelasan telah diusulkan untuk kadang-kadang kegagalan pengobatan
penisilin, namun data yang kurang untuk memberikan dukungan bagi mereka.
Mekanisme potensial termasuk degradasi lokal penisilin oleh betalaktamase
diproduksi oleh flora tenggorokan lainnya dan efek penghambatan penisilin pada
flora yang patologis. Tidak terdapat bukti bahwa S. pyogenes telah menjadi lebih
resisten terhadap penisilin.
FOLLOW-UP SETELAH TERAPI
Kultur ulang tidak direkomendasikan setelah terapi diberikan pada faringitis
streptokokus tanpa komplikasi. Terapi dapat gagal dikarenakan pasien adalah karier yang
mengalami kasus faringitis berulang disebabkan oleh organisme lain. Pada kasus ini
RADT , kultur atau keduanya harus di cek ulang jika gejala masih tetap ada setelah terapi
diberikan lalu dicek ulang. Jika hasil (+) hal tersebut merupakan indikasi dilakukan
terapi ulang.
Rekomendasi Regimen Terapi untuk Faringitis Streptokokus Grup A
Drug Dosis,Rute, dan Durasi Penjelasan
Penicillin V pasien BB <27 kg : 250 mg oral
2-3x/hari selama 10 hari; pasien BB
≥27 kg: 500 mg 2-3x/hari selama 10
hari
Spektrum sempit, harga
terjangkau, sering
digunakan
Benzathine
penicillin G
Pasien BB<27 kg : 600.000 units IM
(single dose); pasien≥27 kg : 1.2 juta
units IM (single dose)
Bukti terbaik untuk
mencegah DRA
amoxicillin 20 mg/kg/dose oral 2x/hari max 500
mg/dose selama 10 hari atau 50 mg/kg
oral 1x/hari max 1 gr/hari selama 10
hari
Suspensi oral
Alternatif untuk Pasien dengan Alergi Penicillin
Cephalexin 20 mg/kg/dose oral 2x/hari max 500
mg/dose selama 10 hari
Cephalosporin
diterima sebagai
obat alternatif
untuk pasien
yang tidak
memiliki riwayat
hipersensitivitas
terhadap
penicillin;
generasi pertama
dipilih karena
spektrum sempit
dan harga
terjangkau
Cefadroxil 30 mg/kg oral 1x/hari max 1 gr
sehari selama 10 hari
Azithromycin 12 mg/kg oral 1x/hari max 500
mg/dose selama 5 hari
FDA menyetujui
penggunaan
untuk 5 hari
terapi
clindamycin 7 mg/kg/dose oral 3x/hari max 300
mg/dose selama 10 hari
Suspensi oral
memiliki rasa
yang tidak
menyenangkan
GUIDELINES
Rekomendasi untuk evaluasi dan terapi faringitis streptokokus telah
dipublikasikan oleh ACP(America College of Physicians), AAFP(American Academy of
Family Physicians), Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Guidelines
menampilkan 3 strategi alternatif untuk penderita dewasa dengan 2 atau lebih gejala
klinik yang disebutkan sebelumnya.
Strategi Alternatif
Pertama : mengobati pasien dengan RADT (+)
Kedua : mengobati pasien dengan 4 tanda klinis tanpa dilakukan tes
atau pasien dengan 2 atau 3 Tanda klinis dan RADT (+)
Ketiga : mengobati pasien dengan 3 sampai 4 gejala klinis tanpa tes
Semua guidelines merekomendasikan penicillin oral atau IM sebagai terapi
pilihan. Jika terdapat alergi terhadap penicillin diberikan eritromisin. AHA
merekomendasikan cephalosporin generasi 1 pada pasien yang tidak memiliki
hipersentivitas terhadap beta laktam. Selain itu dapat digunakan klindamisin,
azithromycin atau clarithromycin untuk alternatif terapi.
KESIMPULAN DAN REKOMENDASI
Pasien dengan tanda dan gejala faringitis streptokokus dapat ditegakkan dengan
kultur atau (RADT+ kultur) jika ternyata RADT (-). Penicillin adalah pilihan terapi yang
sering digunakan atau golongan cephalosprin generasi I alternatif yang dapat diterima
pada pasien tanpa reaksi hipersensitivitas pada golongan beta laktam. Pasien dengan
RADT (+), kultur tenggorok tidak diperlukan untuk diagnosis. Direkomendasikan
penggunaan ibuprofen dan acetaminophen untuk meringankan gejala dan dapat
diberikan bersama dengan penicillin.
Recommended