View
217
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Fatigue ved Inflammatorisk tarmsykdom
Lars-Petter Jelsness-Jørgensen
Førsteamanuensis/Forskningsrådgiver PhD
Høgskolen i Østfold/Sykehuset Østfold
1
Hva er inflammatorisk tarmsykdom?
• Idiopatisk
– Genetikk/miljø
• Hovedsakelig 2 undergrupper
– Crohn’s sykdom (CD), Ulcerøs Colitt (UC)
• Symptomatologi
– Oppblåsthet, diaré, blod og slim
• Behandling
– Medikamentell/kirurgi
2
Lokalisering av Crohn’s sykdom
Klassifikasjon av CD ved inklusjon i IBSEN studien (1990 – 1994) L1, terminal ileum: 64 L2, colon: 115 L3, ileocolon: 54 L4, upper GI: 4 Total: 237
Lokalisering av inflammasjon ved UC i IBSEN- studien (1990-1994) Proktitt: 17 Proctosigmoiditt: 101 Venstre sidig: 81 Total colitt: 166 Totalt: 519
Ulcerøs colitt
• Cancer
• Kirurgi
Solberg et al, Scand J Gastroenterol, ; Solberg et al, Clin Gastroenterol Hepatol,
• Sekundærkonsekvenser
Anemi/jernmangel Bager et al, 2011
• Forringet livskvalitet
Bernklev et al, Scand J Gastroenterol, 2002; Scand J Gastroenterol, 2004; Eur J Gastroenterol Hepatol,
2005; Inflamm Bowel Dis, 2005.
• Uføretrygd/sykefravær
Bernklev et al, Inflamm Bowel Dis, 2006
6
Symptomforståelse
•Tradisjonelt målt av
helsepersonell
• Diskrepans mellom pasientens
og helsepersonellets oppfattelse
• Manhattan prosjektet vurderte
symptomer ratet av
helsepersonell/pasienter.
Fatigue minst viktig i Gr.1,
viktigst i gruppe 2
Dohrenwend & Crandell, 1970
•
7
Å ha en sykdom
(Disease)
Å være syk
(Illness)
Sykerolle
(Sickness)
Område Profesjon Personlig,
eksistensielt
Samfunnet
Hensikt Lokalisere, forklare, og
klassifisere fenomener for
å kunne diagnostisere,
behandle og lindre
Forklare en
uønsket situasjon
for seg selv
Gi rettigheter, frita
fra plikter, vurdere
tilregnelighet
Perspektiv Vitenskapelig Subjektivt Intersubjektivt
Attributter Fysiologiske, bio-
kjemiske,
molekylærbiologiske
tilstander
Lidelse/smerte Sosial status
Altruistisk
tilnærming
Helbrede Omsorg Rettferdighet
Historikk
• Før 1900-tallet intet skille mellom
fatigue og depresjon
• Etter århundreskiftet (1900) ble
neurasteni en av de mest
ordinære diagnosene i
nevropatologi og nevropsykologi
• På tross av dette ble kronisk
utmattelse sjeldent skilt fra
depresjon
• Andre benevnelser var generell
nervøsitet, begynnende psykose
eller mannens form for hysteri Shorter 1993; Macmillan 1976
11
Hva skal barnet hete?
• DaCosta’s syndrom, Irritabelt hjerte, forstyrret
hjerteaksjon, soldathjerte, nevrosirkulær
asteni, Lewis anstrengelsessyndrom
• Initialt tenkt organisk opprinnelse – kardielt
• Over tid ingen klar fysiologisk årsak – skifte til
psykosomatiske og psykogene
årsaksforklaringer.
12
Epidemiske utbrudd
• På 1900-tallet flere utbrudd av
sykdom med fatigue som sentral
komponent (uten kjent
fysiologisk årsak). – Epidemisk Nevromyasteni
– Myalgisk Encephalomyelitt
– Islandssyken
– Atypisk poliomyelitt
• Stort utbrudd i 1955 blant
sykepleiere og medisinsk
personell – myalgisk
encephalomyelitt.
• Senere: Kronisk Epstein-Barr
virus syndrom
13
Finnes det noen entydig definisjon?
• NEI
• Definisjonene ofte avhengig av hva man tillegger av innhold til
fatiguebegrepet (hvorvidt det er fysisk, mentalt eller multidimensjonelt)
• Utgangspunkt for vår studie var multidimensjonell:
”A feeling of tiredness, reduced energy levels, reduced muscle
strength and cognitive impairment”
Loge et al, Scand J Soc Med, 1998
18
Måle fatigue?
• Ingen objektive tester
• Spørreskjema (Ulik struktur og ulike mål – FQ vs FSS)
• Forbigående
• Multidimensjonelt, fysisk (redusert muskelstyrke), kognitivt
(konsentrasjonsvansker, redusert hukommelse,
ordfinningsproblemer)
• Substansiell fatigue (avhengig av cut-off)
• Kronisk fatigue (> 6 måneders varighet)
– Chalder et al, 1993; Jelsness-Jørgensen et al, 2011; Lerdal et al, 2004
19
Forfatter Tidsskrift/år Setting
Populasjon Instrument
Prevalens
Wong et al J Affect Dis 2010 Populasjon Generell FQ 10.7 %
Loge et al J Psychosom Res
1998
Populasjon Generell FQ-CF 11.4 %
Lerdal et al Scand J Public
Health 2004
Populasjon Generell FSS > 5 23.1 %
Wagner et al Br J Cancer 2004 Sykehus Cancer Ulike 69-96 %
Cauch-Dudek
et al
Gut 1998 Sykehus PBC FSS 68 %
Tench et al Rheumatology
2000
Sykehus SLE FQ, FSS, VAS 81 %
Lerdal et al Multiple Sclerosis Populasjon MS FSS > 5 60.1 %
20
Forekomst av fatigue (prevalens)
Studier av fatigue ved IBD
• Van Langenberg (2010) review i AP&T.
– Identifiserte 10 studier.
– Kun 1 med fatigue som primært endepunkt
(Pediatri).
– Lite informasjon om utbredelse, prediktorer
og betydning.
– I løpet av 2011 flere studier med fatigue ved
IBD som endepunkt
21
• Norton et al (2013), review AP&T – Kun 5 studier med høy vitenskapelig kvalitet.
– Få som tar for seg pasientens opplevelse
22
Mål: Kartlegge forekomst av fatigue og potensielle variabler som kunne
predikere fatigue
Metode: FQ, Validitet testet med korrelasjon mot SF-36, Fatigue ved IBD
sammenlignet med FQ tall fra norsk bakgrunnspopulasjon
23
Ernæring og fatigue
• Malnutrisjon (MN) assosiert med tap av kroppsmasse. Scneider
et al rapporterte 60 % av CD vs HC
• MN rapportert hos mellom 5-26 % av IBD i rolig fase.
• Mangel på næringsstoffer som Vit D, B12, Zink, Magnesium
assosiert med fatigue
Ward et al, 2009; Galland, 1988; Matteini et al, 2008; Geerling et al, 1998;
Valentini et al, 2008
25
Fatigue og sykdomsaktivitet
• Fatigue korrelert med
inflammatorisk aktivitet
ved IBD, SLE,
Ankyloserende
Spondylitt
• Proinflammatoriske
cytokiner (TNF-α), Anti-
TNF behandling bl.a i
RA • Joyce et al, 2008; Graff et al, 2006;
Tench et al, 2000; Jones et al, 1996;
Strand et al, 2008
26
Immunologi og fatigue
• I CD – Adalimumab og
Infliximab – reduksjon av
fatigue symptomer.
• Det kan synes å være
en sammenheng mellom
anti-TNF-α og
fatiguesymptomer
• Minderhoud et al, 2007;
Loftus et al, 2008
27
Fatigue og sykdomsaktivitet
• Forekomst av kronisk fatigue
i vår studie høy – Tatt i
betraktning akt.scores <10
• Minderhoud et al, 2003,
rapporterte 41 % prevalens i
klinisk remisjon
• Subklinisk inflammasjon?
Langt nær alle har mucosal
tilheling på tross av lav CDAI
• Er det IBS?
• Sandborn et al, 2002
30
Klassifikasjon og diagnostisering
ICD-10 Kode F32
Ved typisk milde, moderate eller alvorlige depressive episoder lider
pasienten av senket stemningsleie (nedstemthet), redusert energi og
aktivitetsnivå. Evnen til å glede seg, føle interesse og konsentrasjon er
nedsatt, og en uttalt trettbarhet og tretthet er vanlig selv etter den minste
anstrengelse. Vanligvis blir søvnen forstyrret og appetitten redusert.
Selvfølelsen og selvtilliten er nesten alltid svekket, og selv i den milde
formen er forestillinger om skyld og verdiløshet ofte til stede. Det senkede
stemningsleiet forandrer seg lite fra dag til dag, varierer ikke med
omstendighetene og kan ledsages av såkalte «somatiske» (melankoliforme)
symptomer, som tap av interesse og lystfølelser, oppvåkning om morgenen flere
timer tidligere enn vanlig, depresjon som er tyngst om morgenen, uttalt
psykomotorisk retardasjon, uro, appetittløshet, vekttap og tap av seksualdrift.
31
• F32.0 Mild depressiv episode – 4 symptomer
• F32.1 Moderat depressiv episode – 5 til 6 symptomer
• F32.2-F32.3 Alvorlig depressiv episode
> 7 symptomer.
32
DSM-IV
• Hovedkriterier
– Depressivt humør mesteparten av dagen, nesten hver dag.
– Redusert glede eller interesse i alle, eller nesten alle,
aktiviteter
• Subkriterier
– Vekttap og apetittreduksjon, insomnia, psykomotorisk
retardasjon, Fatigue nesten hver dag, konsentrasjonsvansker,
dødstanker (selvskading/selvmord), følelse av verdiløshet
33
• Fatigue et diagnostisk kriterium for depresjon i både
DSM-IV og ICD-10 klassifikasjonssystemene.
– Mens det er et subkriterium i DSM-IV er det et av
kardinalkriteriene i ICD-10
34
Forekomst (Prevalens)
Cross-national epidemiology of DSM-IV major
Depressive episode
Bromet et al, BMC Medicine, 2011.
• Populasjonsbasert studie, 18 land, n= 89.037
• 12 måneders prevalens 5.5 % i høyinntekts land, Livstidsprevalens 14.6 %
• 12 måneders prevalens 5.9 % i lavinntekts land, Livstidsprevalens 11.1 %
35
Depression, chronic diseases, and decrements
in health: results from the World Health
Surveys
Moussavi et al, Lancet 2007;370:851-858
• Populasjonsbasert, 60 land, n = 245 404
• Prevalens av depresjon basert på ICD-10 kriteriene
• Funn: 1-års prevalens for ICD-10 depressiv episode alene 3.2 % (95 % CI 3.0-
3.5)
36
Norge
• 12 mnd prevalens 7.8 % (OSLO)
• Livstidsprevalens 17.8 %
Kringlen et al, Am J Psych 2001;158:1091-1098
• Ingen forskjell mellom Oslo og Lofoten, men mellom Oslo og Sogn og
Fjordane
Sandanger et al, Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1999;34:570-579
Kringlen et al, Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2006;41:713-719
37
Kroniske sykdommer
• WHO studie 9.3 – 23.0 % av personer med kroniske lidelser
(Angina, Arthritt, Asthma, Diabetes) har samtidig komorbid
depresjon
• MS Livstidsprevalens ~ 50 %
• Parkinsons sykdom, MD 17 % (review 36 paper)
• Cancer, MD 38 %
Moussavi et al, Lancet, 2007
Siegert et al, BMJ, 2005
Reijnders et al, Mov Dis, 2008
Massie, JNCI Monographs, 2004
38
• Halvparten av alle
som er deprimerte
søker ikke lege.
• Halvparten av de
som søker lege
presenterer seg med
somatiske plager.
• Mange forblir
udiagnostiserte
39
Nasjonale retningslinjer, Helsedir, 2009
Depression, Nat Inst Health Clin Exc: London, 2007
Kirmayer et al, Am J Psych, 1993
Fatigue in multiple sclerosis and its relationship to
depression and neurological disability Bakshi et al, Multiple Sclerosis 2000.
• Fatigue Severity Scale (FSS),
Hamilton
Depression Inventory (HDI), Beck
Depression Inventory (BDI).
• Signifikant mer depresjon blant
MSFatigue enn non Fatigue
(P=0.005 for HDI og P=0.03 for BDI).
Moderat positivt korrelert.
• 46 % av MS pasienter klassifisert
som ikke depressive hadde
signifikant fatigue
41
Fatigue and Psychiatric Morbidity Among Hodgkin’s
Disease Survivors Loge at al, J Pain Symptom Manage, 2000.
• Fatigue Questionnaire (FQ), Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)
• N=421
• Korrelasjon HADS angst dimensjon mot MF, PF og TF – r. 0.38, 0.40, 0.44
• Korrelasjon HADS depr dimensjon mot MF, PF og TF – r. 0.39, 0.46, 0.49
• Konklusjon: Fatigue og psykologisk stress er separate fenomen, men fatigue er også
assosiert med økt score innen angst og depresjon
42
Is fatigue an independent and persistent symptom in patients
with Parkinson disease? Alves et al, Neurology 2004;63:1908-1911
• FSS, BDI, Montgomery and Aasberg Depression Rating Scale (MADRS),
Excessive Daytime Sleepiness (EDS).
• N=233, prospektivt 8 år, målinger baseline, 4 år, 8 år.
• Logistisk regresjon fant fatigue signifikant relatert til høyere score i MADRS
(P<0.001), BDI (P<0.01), EDS (P<0.05).
• Trinn 2: Eksklusjon MADRS score > 19 og BDI > 18.
• Fatigue hyppig forekommende (32.1 % baseline – 38.9 % 8 år)
• Fatigue relatert til depresjon, men kan ikke forklares av denne komorbiditet
alene.
43
Finnes det biologiske holdepunkter for en
sammenheng/forskjell mellom depresjon og
fatigue?
• Kortikotropin og CNS respons
på stress
• Lavere nivåer av CRH sett
ved fatigue, høyere ved
depresjon.
• Sirkulerende cytokiner (IL-1,
IL-6, TNF-α) assosiert til
både depresjon og fatigue
(sykdomsrepons)
44
Swain, Clin Sci, 2000
Er det sammenheng mellom tidligere psykiske
symptomer og fatigue?
• Loge et al, J Pain Symptom Manage, 2000, fant ingen
signifikant assosiasjon mellom psykiatriske symptomer
før diagnostisering av Hodkin’s sykdom, psykiatriske
symptomer under behandling og utvikling av kronisk
fatigue
• Friedman et al, Mov Dis, 2001, i en 9 årig prospektiv
oppfølging av PD pasienter ingen prediktiv verdi av
depresjon på fatigue (eller motsatt). Sykdomsforløp av
størst betydning.
45
Depresjon og fatigue i kombinasjon,
betydning?
• Fatigue og depresjon i kombinasjon har større negativ innflytelse på
både fysiske, sosiale og arbeidsmessige aspekter enn dersom de
opptrer alene Cairns et al, 2005
46
Effect of paroxetine hydrochloride (Paxil®) on fatigue and
depression in breast cancer patients receiving chemotherapy Roscoe et al, Breast Cancer Res Treat 2005.
N=94
Dobbel-blind randomisert til enten 20 mg paroxetine p.o dagl (n=44) eller placebo
(n=50).
Paroxetine mer effektiv enn placebo i forhold til reduksjon av depressive
symptomer under kjemoterapi
Ingen effekt på reduksjon av fatigue
49
Differential Effects of Paroxetine on Fatigue and
Depression: A randomized, Double-Blind Trial Morrow et al, J Clin Oncol 2003.
N=549
Randomisert til 20 mg paroxetine p.o daglig (n=244) eller placebo (n=235) i 8 uker
Etter 8 uker signifikant forskjell i depresjonsnivå (P<0.01) mellom behandlings og
Placebogruppe (høyere score i sistnevnte).
Ingen forskjell i fatigue score
50
Mål: Å undersøke betydningen av kronisk fatigue for generell og sykdomsspesifikk
helserelatert livskvalitet.
Metode: Sammenlignende analyse av IBD pasienter med kronisk fatigue og ikke-kronisk
fatigue mot livskvalitetsscore i SF-36 og N-IBDQ
52
Funn
• 6/8 SF-36 dimensjoner
redusert ved UC
• 5/8 dimensjoner i CD
• Betydning mest uttalt i
RP, RE og GH
• Minst effekt i MH (kun
UC-CF)
53
• 89/140 pasienter tilfredsstilte kriteriet for remisjon
• <4 SCDAI (CD) eller <3 SCCAI (UC) + ikke bruk av steroider.
55
Hva kan helsepersonell gjøre
1 • Gjennomgå sykehistorien på nytt
• Ekskludere minimalt aktiv sykdom
(endoskopi, røntgen, fecal-test og
blodprøver)
• Stoppe behandling med fatigue
induserende medikamenter (Thiopuriner
(Imurel), CNS - depressiva
56
2 • Ved tegn til aktiv sykdom:
– Sikre etterlevelse (adherence/compliance)
– Øke medisinsk behandling, endre terapi
– Vurdere kirurgi
57
• Utelukke anemi eller jernmangel
• Transfundere blod ved hb < 8g/dl
• Jernbehandling
• Evt erytropoietinbehandling
58
• Utelukke mangeltilstander
• Ernæringsfysiolog
• Måle og substituere Vitamin B12, Vitamin D,
Zinc, Magnesium, Selenium,
59
3 • Utelukke andre komorbide tilstander:
1. Endokrine: hypothyreose, hypoadrenal,
hypogonadisme (menn), diabetes
2. Nyre, hjerte, respirasjons/lever dysfunksjon.
3. Nevrologi: Demens, myastenia gravis,
multippel sclerose
4. Autoimmune: PSC/hepatitt, Lupus, cøliaki
5. Okkult infeksjon: EBV, CMV, Viral hepatitt,
Tuberkulose
60
4 • Ekskluder psykisk komorbiditet
(spesielt stemningsforstyrrelser)
• Vurdere antidepressiv terapi (SSRI)
• Psykoterapi evt. andre
behandlingsformer
61
5 • Ekskludere dårlig søvnkvalitet
• Polysomnografi
• Behandle funksjonelle lidelser
• Gi råd om søvnhygiene
• Henvise søvnterapeut
62
6 • Livsstilsråd:
• Lavintensitetstrening
• Begrense alkohol, koffein eller annen
stimulantia
• Stress eller avspenningsterapi
63
Hva kan pasienten gjøre
• Planlegg aktiviteter. Fordel energien. De
viktigste ting først.
• Ta et skritt av gangen: Gjør det som er
realistisk å oppnå.
• Ikke føle skyld og aksepter dagsform.
• Dagbok over daglige symptomer –
– enklere å tilrettelegge for helsepersonell og
pasienten selv ved å gjenkjenne mønster.
64
• Oppretthold et sosiale liv.
• Lett trening, selv gåtur i frisk luft kan ha en
effekt for noen.
• Diskuter symptomene med oss!!
65
Recommended