Fibrilacion auricular

CASO CLINICOCASO CLINICO• Paciente varón de 70 años.• No hábitos tóxicos.• Antecedentes médicos:

- HTA- Dislipemia- SAOS- HBP- Glaucoma

CASO CLINICOCASO CLINICO• Antecedentes quirúrgicos:

- Cataratas.• Tratamiento habitual:

- Lobivón 5 mg/24 h- Carduran Neo 4 mg/24 h- Xalatan colirio 1 gota/24 h- CPAAP

CASO CLINICOCASO CLINICO• Motivo de consulta:

- Presenta desde hace unos 5 meses disnea de medianos esfuerzos.

• Pruebas complementarias:- Análisis de sangre:

- Hemograma: normal

- Bioquímica:- Colesterol: 234 mg/dl- LDL-colesterol calculado: 153 mg/dl

CASO CLINICOCASO CLINICO• Pruebas complementarias:

- Análisis de sangre:- NTproBNP: 1391 pg/ml

ICC incierta: 400-2000

CASO CLINICOCASO CLINICO• Pruebas complementarias:

- ECG: Fibrilación auricular a 150 lpm.

CASO CLINICOCASO CLINICO• Se remite a URGENCIAS DEL

HOSPITAL CLINICO.

CASO CLINICOCASO CLINICO• Exploraciones complementarias:

- ECG: FA a 150 lpm. - Análisis de sangre:

- NTproBNP: 1611 pg/ml

- Rx tórax: Engrosamiento pleural apical bilateral difuso. No se observan áreas de consolidación pulmonar ni derrame pleural.

CASO CLINICOCASO CLINICO• Diagnóstico:

- ACxFA con respuesta ventricular rápida.

CASO CLINICOCASO CLINICO• Tratamiento al alta:

– Suspender Lobivón.– Enalapril 10 mg: 1 comp/día– Furosemida 40 mg:

- 1-1-0 durante 3 días- 1-0-0 hasta control por MAP y

cardiólogo–Potasio Ascorbato 390 mg: 1 comp/día

(mientras tome Furosemida)

CASO CLINICOCASO CLINICO• Tratamiento al alta:

- Bisoprolol 5 mg: 1 comp/día- Sintrom 1 mg- Clexane 40 mg

CASO CLINICOCASO CLINICO• Pauta de inicio para anticoagulación

oral:DIA 1 Clexane 40 mg vía sc a las 9 H

Sintrom 1 mg: 2 comp al mediodía

DIA 2 Clexane 40 mg vía sc a las 9 HSintrom 1 mg: 2 comp al mediodía

DIA 3 Clexane 40 mg vía sc a las 9 HSintrom 1 mg: 2 comp al mediodía

DIA 4 Sintrom 1 mg: 2 comp al mediodía

DIA 5 Control y ajuste de la dosis

INTRODUCCIONINTRODUCCION• Es la taquiarritmia más frecuente

observada en la práctica clínica.• Prevalencia: 1-2% (aumenta con la edad)• Aumenta 5 veces el riesgo de ACV y 1 de

cada 5 ACV se atribuye a esta arritmia.• En un tercio de los pacientes cursa de

manera asintomática.• Se asocia frecuentemente con una

cardiopatía estructural.

DEFINICIONDEFINICION• Es una taquiarritmia supraventricular

caracterizada por despolarizaciones auriculares aparentemente desorganizadas sin una contracción auricular eficaz y con una respuesta ventricular muy irregular.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO• ECG:

- Ondas “f” de fibrilación cuya frecuencia oscila entre 500 y 700/min, de amplitud y morfología variable y que vienen a sustituir a las ondas P sinusales.- La morfología de los complejos QRS suele ser igual a la que existe en ritmo sinusal con intervalos RR irregulares y con frecuencias de respuesta ventricular, en condiciones normales, alta (de 130 a 160/min)

CLASIFICACIONCLASIFICACION• Según la patología subyacente:

- FA aislada, idiopática o primaria (20%)- < 60 años- Sin evidencia clínica o electrocardiográfica

de enfermedad cardiopulmonar- Pronóstico más favorable

- Secundaria (80%)- Cardiopatía aterosclerótica- Cardiopatía valvular- Cardiopatía hipertensiva

CLASIFICACIONCLASIFICACION• Según el tiempo de evolución-

duración: - Primer episodio detectado de FA- FA paroxística- FA persistente- FA permanente

CLASIFICACIONCLASIFICACION• Según el tiempo de evolución-

duración: - FA paroxística (20-25%):

- Episodios < 7 días (< 24 h)- Carácter autolimitante- Habitualmente no requiere

medicación para su cese.

CLASIFICACIONCLASIFICACION• Según el tiempo de evolución-

duración: - FA persistente:

- Episodios > 7 días- Requiere cardioversión

farmacológica o eléctrica

CLASIFICACIONCLASIFICACION• Según el tiempo de evolución-

duración: - FA permanente:

- No responde a la cardioversión farmacológica o eléctrica

CLASIFICACIONCLASIFICACION Detectada por primera vez

Paroxística Persistente

Permanente

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA• 1-2% de la población.• FA “silente”.• Aumenta con la edad. • Varones > Mujeres

PRONOSTICOPRONOSTICO• Aumenta el riesgo de

morbimortalidad. • Es la arritmia que con más

frecuencia es responsable de la hospitalización y consultas en los servicios de urgencias.

• Causa principal de eventos embólicos (ACVA)

CLINICACLINICA• Palpitaciones.• Angor.• Disnea.• Fatiga.• Mareo.• Síncope.• ACVA• Asintomática (21%)

DETECCIONDETECCION• ECG

MANEJOMANEJO• Objetivos:

1)Decidir entre: - Restaurar y mantener el ritmo sinusal.- Control de la FC.

2)Prevención de tromboembolias.

MANEJOMANEJO1) Control de FC y ritmo:

Existe en ocasiones un dilema en cuanto a la elección de una estrategia de control de ritmo o por el contrario seguir con la opción de control de frecuencia.

MANEJOMANEJO• Existen numerosos estudios

comparativos del control del ritmo y del control de la FC que muestran que dejar los pacientes en FA controlando la FC y anticoagulando cuando era necesario no suponía mayor mortalidad ni morbilidad y era más sencillo.

MANEJOMANEJO• Ante el primer episodio de FA

persistente, merece la pena intentar la reversión a ritmo sinusal.

Grado EHRA Explicación

EHRA I Sin síntomas

EHRA II Síntomas leves: la actividad diaria normal no está afectada

EHRA III Síntomas graves: la actividad diaria normal está afectada

EHRA IV Síntomas incapacitantes: se interrumpe la actividad diaria normal

MANEJOMANEJO• Factores en contra de restaurar a

ritmo sinusal:- FA prolongada.- Edad avanzada.- Enf. Cardiovasculares graves.- Aumento AI.

MANEJOMANEJO• Si < 48 h, está adecuadamente

anticoagulado las 3 semanas previas o se ha descartado la existencia de trombos auriculares:

- Recuperar ritmo sinusal.

Cardioversión

MANEJOMANEJO• Si > 48 h o se desconoce:

- Descartar previamente la presencia de trombos intracardiacos (ETE).

Cardioversión (anticoagulación)- Control de la FC

- Objetivo: - < 90 lpm en reposo- < 110 lpm con ejercicio

MANEJOMANEJO• Es obligatorio utilizar anticoagulación

antes de una cardioversión electiva en la FA >48 h o en la FA de duración desconocida.

• La tromboprofilaxis está recomendada para la cardioversión eléctrica y farmacológica de la FA >48 h.

MANEJOMANEJO• Se debe administrar tratamiento con

ACO al menos durante 3 semanas antes de la cardioversión.

• El tratamiento con ACO debe continuarse durante un mínimo de 4 semanas después de la cardioversión.

MANEJOMANEJO• Inestabilidad hemodinámica:

- Cardioversión eléctrica o farmacológica.

- Control de la FC• Estabilidad hemodinámica:

- Control de la FC.

MANEJOMANEJO• Fármacos antiarrítmicos:

- Flecainida.- Propafenona.- Amiodarona Cardiopatía estructural

• Fármacos para control de FC:- Betabloqueantes.- Calcioantagonistas no dihidropiridínicos

(diltiazem y verapamilo).- Digoxina (de elección en insuficiencia

cardiaca).

Fármacos para la cardioversión farmacológica

Dosis inicial Dosis de seguimiento

Flecainida 2 mg/Kg iv durante 10 min ó 200-300 mg v.o.

100 mg/12 h v.o.

Propafenona 2 mg/Kg iv durante 10 min ó 450-600 mg v.o.

150 mg/8 h v.o.

Amiodarona 5 mg/Kg iv durante 1 h

200 mg/8 h v.o. x 7 días200 mg/12 h v.o. x 7 días 200 mg/24 h v.o. 5 días a la semana

FA de comienzo reciente (<48 h)

Inestabilidad hemodinámica

Si No

Cardioversión eléctrica Cardiopatía estructural

Si No

Amiodarona iv Flecainida ivPropafenona iv

Fármacos para el control de la FC

Administración intravenosa

Dosis de mantenimiento oral habitual

Metoprolol Bolo 2.5-5 mg en 2 min (máx. 3 dosis)

100-200 mg/24h

Bisoprolol N/A 2.5-10 mg/24 h

Propranolol 0.15 mg/kg en 1 min

10-40 mg/8 h

Verapamilo 0.0375-0.15 mg/kg en 2 min

40-180 mg/12 h

Diltiazem 25 mg en 10 min 60 mg/8 h – 360 mg/24 h

Digoxina 0.25 mg/2 h (máx 1.5 mg)

0.125-0.5 mg/24 h

MANEJOMANEJO• Objetivos:

1)Decidir entre: - Restaurar y mantener el ritmo sinusal.- Control de la FC.

2)Prevención de tromboembolias.

MANEJOMANEJO2. Prevención de

Tromboembolismos:• Es necesario valorar el riesgo de

ACV (si no lo ha habido ya), ya que la mayoría de pacientes con FA aguda necesitan anticoagulación.

CHA2DS2-VASC

MANEJOMANEJO• A mayor puntuación CHA2DS2-VASc

mayor riesgo de ACV.

Categoría de riesgo

PuntuaciónCHA2DS2Vasc

Tratamiento antitrombóticorecomendado

1 factor de riesgo alto o ≥2 factores de riesgo menos validados o con menos poder

≥ 2Riesgo moderado-elevado

ACO

Un factor de riesgo menos validado o con menos poder

1Riesgo moderado

ACO o AAS 75-325 mg/día

Sin factores de riesgo

0Riesgo bajo

AAS 75-325 mg/día o sin tratamiento antitrombótico

MANEJOMANEJO• En todos los casos en que se

considere la anticoagulación oral, es necesario discutir ventajas e inconvenientes con el propio paciente, evaluar el riesgo de complicaciones hemorrágicas, tener capacidad para mantener de forma segura una anticoagulación crónica ajustada y considerar las preferencias del paciente.

MANEJOMANEJO• Anticoagulación oral:

- España: Acenocumarol (Sintrom)

- INR óptimo: 2-3 (FA no valvular)

- Ventajas e inconvenientes.

- Riesgo de sangrado - INR >3.5-4 Hemorragias intracraneales

- Clasificación HAS-BLED

- Interacción con otros fármacos, alimentos y alcohol.

- Mantener de forma segura.

- Considerar preferencias del paciente.

MANEJOMANEJO• Clasificación HAS-BLEDLETRA CARACTERISTICA CLINICA PUNTOS

H Hipertensión 1

A Función renal y hepática alteradas 1 ó 2

S Accidente cerebrovascular 1

B Sangrado 1

L INR lábil 1

E Edad avanzada (> 65 años) 1

D Fármacos o alcohol 1 ó 2

MANEJOMANEJO• Puntuación ≥ 3 Riesgo elevado

Precaución Controlar regularmente al paciente

MANEJOMANEJO• Potencian la actividad anticoagulante:

- Heparina- A.A.S.- AINES- Metilprednisolona iv (dosis elevadas)

MANEJOMANEJO• Potencian el efecto de acenocumarol:

- Alopurinol- Antiarrítmicos (amiodarona)- ATB (amoxicilina, cefalosporinas de 2ª y 3ª G, eritromicina, fluoroquinolonas, tetraciclinas)- Fibratos- Estatinas- Tramadol- ISRS

MANEJOMANEJO• Disminuyen el efecto de acenocumarol:

- Anticonceptivos orales- Diuréticos tiazídicos

MANEJOMANEJO• Fármacos empleados con mayor confianza

en pacientes anticoagulados:

- Ranitidina- Metoclopramida- Insulina- Digoxina- Verapamilo- Diltiazem- Nifedipino- NTG- Captoprilo- Furosemida

- Penicilinas- Cefalosporinas- Diclofenaco- Metamizol- Paracetamol- Diazepam- Fluoxetina

MANEJOMANEJO• Alimentos controlados:

- Espinacas- Brócoli- Repollo- Lechuga- Endibias- Col rizada- Remolacha- Espárragos

NUEVOS NUEVOS ANTICOAGULANTESANTICOAGULANTES

• Dabigatrán (Pradaxa)- Prevención del ictus y de la embolia sistémica en

pacientes adultos con FA no valvular, con uno o más de los siguientes factores de riesgo.:

- Ictus, AIT o embolia sistémica previos.

- FEVI< 40%- IC sintomática ≥ Clase II escala NYHA- Edad ≥ 75 años.- Edad ≥ 65 años asociada a: DM, HTA o enfermedad coronaria

NUEVOS NUEVOS ANTICOAGULANTESANTICOAGULANTES

• Rivaroxabán (Xarelto)- Prevención del ictus y embolismo sistémico en

adultos con FA no valvular y con uno o más factores de riesgo, como insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, ≥75 años, diabetes, ictus previo o AIT.

PUNTOS CLAVEPUNTOS CLAVE1) Es la arritmia más frecuente y

puede ser considerada como una «epidemia».

2) En España, la prevalencia de la FA en la población ≥ 60 años es del 8.5%, aumentando hasta 2-3 veces más en las siguientes dos décadas de edad.

PUNTOS CLAVEPUNTOS CLAVE3) Es un factor de riesgo de ictus que

aumenta el riesgo de ictus isquémico en aproximadamente 5 veces y provoca alrededor del 45% del total de ictus embólicos.

4) La gravedad y mortalidad de un ictus en pacientes con FA es elevada.

PUNTOS CLAVEPUNTOS CLAVE5) A pesar del beneficio evidente de la

profilaxis tromboembólica, se calcula que hasta el 50% de los pacientes con anticoagulación indicada, de acuerdo con su riesgo, no están anticoagulados.

PUNTOS CLAVEPUNTOS CLAVE6) Diferentes trabajos resaltan la

eficacia limitada y los efectos secundarios significativos de los fármacos antiarritmicos y que la estrategia del control del ritmo no parece ofrecer ventajas de supervivencia sobre la estrategia de control de frecuencia y anticoagulación oral.

BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA• A. John Camm. et al. Guías de

práctica clínica para el manejo de la Fibrilación auricular. Rev Esp Cardiol. 2010; 63(12): 1483.e1-e83

• Jimenez Murillo L., Montero Pérez F.J. Medicina de Urgencias y Emergencias, 2009 (4ª edición); 21: 176-192