FICHE D IMMATRICULATION - Prestations Consulaires · 2020. 12. 1. · dc.001 fiche...

DC.001

FICHE D’IMMATRICULATION

A – IDENTITÉ ET FILIATION :

Nom : ...................................................... ............................. ....................................................................................................... االسم العائلي ...............................

Prénom : ...................................... ................................................................................................الشخصي االسم ..............................................................

Prénom du Père : ...................................... .........................................................................................اإلسم الشخصي لألب ...............................................

Nom et Prénom de la Mère : ...................................... .....................................................................االسم العائلي و الشخصي لألم : .........................

Sexe : M F Situation Familiale : Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Veuf(ve)

Nombre d’enfants : ……………………………….

B – NAISSANCE :

Date : ……………………..…….... Lieu : ……………………………................................... ............. / ................. …… ......................................... …. : ياداإلزد مكان

Ville : ………………….. ................... / ................................. … ...................................……. . ………..…… : Pays : المدينة /.......................... .............. ....... : البلد ..……..………

C – PIÈCES D’IDENTITÉ MAROCAINES :

Numéro du passeport : ……………………..……………………… Lieu de délivrance : …………… ............................………..…………….……… Date : ………………….…………

Numéro de la Carte Nationale d’Identité Electronique (CNIE) : ……………………..…………. Date de délivrance : ……… ....... .......……….…….

D – STATUT AU PAYS D’ACCUEIL :

Date d’entrée au pays : ...................................... ...................................................

Permis de séjour : Valable jusqu’au : ………………………………..…………………..………… Numéro permis de séjour : ……………………………….

Études Salariat Profession libérale Enseignement Commerce

Affaires Regroupement familial Autre : ……………………………………..…………………………………………….……

Carte de Citoyenneté du pays : Délivrée le : …………………………….…………… Numéro de la carte : ………………………………….…………..

E – COORDONNEES :

Adresse actuelle : ...................................... .......................................... .....

...................................... ............................................................................................

................................................................................................العنوان الحالي :

.................................................................................................................................

Ville : ...................................... ................................................................................................................المدينة : .............................................................................

Région, Département ou Province: .................................... ........................................................................: اإلقليمأو قاطعةالمالجهة ، ........

Pays : ……………………………………………………………………………………………………………….. البلد : ................................................................................................................

Code postal : …………………………………………………………………………….…..

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Téléphone : Fixe : ........................................................................................... Cellulaire : ………………………..…………..……………

Courriel (e-mail) : ...............................................................................@ ..............................…………….…………………………………….………

Adresse au Maroc : .…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………..…….……

.……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………..…….……

F – CONTACTS : (Indiquez les noms des personnes que le Consulat peut contacter en cas d’urgence)

Au Maroc : Nom et prénom : ………………………………………………………..…….……………………………….. Téléphone : ……………………………..………………………

Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

A l’étranger : Nom et prénom : ………………………………………………………………………………………………… Téléphone : ……………………………………

Adresse : ………………………………………………………..……………………………………………………………………………

G - CONJOINT (E) :

Nom et prénom : ...................................... ...................................................................................................................................................................................

Date de Naissance : ................................ Lieu de Naissance : …………………………. Ville : ............... …………. Pays : ………………

Nationalité : Marocaine Autres (à préciser ) : ………………….…………………………………………....………

N° de la Carte Nationale d’Identité Électronique(CNIE) : ……………………..……. Date de délivrance : ………………………….………

Téléphone : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……….

H - NIVEAU D’ETUDES : Primaire Secondaire Universitaire

I - PROFESSION ACTUELLE : ………………………………………………………………………………………………..…………………………………….

Employeur (facultatif) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

J – SI ETUDIANT (E) (PRÉCISER) :

Établissement d’études : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Études poursuivies Premier cycle Deuxième cycle Troisième cycle

Discipline et spécialisation : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

RESERVE A L’ADMINISTRATION Fait à : …………………………………. Le : ……..................................... N° d’immatriculation :

Signature du demandeur :

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