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INSTITUTOS SUPERIORES DE ENSINO DO CENSA
INSTITUTO TECNOLÓGICO DE CIÊNCIAS SOCIAIS APLICADAS E DA SAÚDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
Artigo de conclusão de estágio I
Efeitos da Associação das Técnicas de Kaltenborn e Alongamento passivo
em Paciente com Pós-operatório de Fratura Distal de Rádio
CRISTIANE MORAIS NETTO
Campos dos Goytacazes – RJ
Junho / 2007
Artigo de Conclusão de Estágio I
Efeitos da Associação das Técnicas de Kaltenborn e Alongamento passivo
em Paciente com Pós-operatório de Fratura Distal de Rádio
Cristiane Morais Netto*, Luciano Chicayban**, Jefferson da Silva***
*Acadêmica do 6° período do curso de Fisioterapia do ISE CENSA
**Fisioterapeuta – Universidade Federal do Rio de Janeiro e docente do curso de
Fisioterapia do ISE CENSA
***Fisioterapeuta – Mestre em Fisioterapia pela UNITRI e docente do curso de
Fisioterapia do ISE CENSA
RESUMO
A fratura distal do rádio representa cerca de um sexto de todas as fraturas
vistas nos pronto-socorros, sendo mais freqüentes em mulheres. Sua incidência
aumenta em ambos os sexos com o avanço da idade. A grande maioria dessa
fraturas decorrem de traumas de baixa energia, como a queda da própria altura.
O paciente do presente estudo apresentava diagnóstico clínico de pós-operatório
de fratura distal de rádio à direita. Foram analisados os graus de movimentação
ativa, intensidade da dor e edema através da escala de amplitude de movimento
proposta pelo ISE CENSA, da Escala Análoga Visual e de perimetria. O
tratamento foi realizado utilizando drenagem linfática, mobilização articular,
alongamento passivo, mobilização pela técnica de Kaltenborn, crochetagem e
infra-vermelho. Foi observado aumento da amplitude de movimento ativa para
todos os movimentos do punho direito (evolução para: flexão(1 grau), extensão (2
graus), desvio radial(3 graus) e desvio ulnar(1 grau), diminuição em 45 % da dor e
ausência de evolução em relação ao edema. Considerando os resultados
apresentados, verificamos que o protocolo usado neste paciente não foi eficaz
para eliminação do edema, porém trouxe como benefício o aumento da amplitude
de movimento e diminuição do nível da dor. Este resultado pode ser devido ao
número reduzido de sessões, apenas três durante o período analisado.
Palavras-chave: Fisioterapia, Fratura, Dor, Edema, Amplitude de
movimento, Mobilização articular, Alongamento.
INTRODUÇÃO
As fraturas são definidas como sendo a interrupção na continuidade
óssea, que pode ser um rompimento completo ou incompleto (Tidswell,2001). A
fratura distal do rádio representa cerca de um sexto de todas as fraturas vistas
nos pronto-socorros. São mais freqüentes em mulheres na proporção de seis para
um, porém sua incidência aumenta em ambos os sexos com o avanço da idade
sendo que a grande maioria decorre de traumas de baixa energia, como por
exemplo, a queda da própria altura.(Schwartsmann et al,2003).
As complicações na fratura de rádio distal resultam quase sempre em
impotência funcional no membro superior lesado. Uma das mais temidas é a
distrofia simpático reflexa pós-traumática (Sudeck). Entre as mais freqüentes
temos dor espontânea, rigidez articular, parestesias e mais tardiamente
encontramos alterações nas radiografias do punho, como a osteopenia difusa
(Sizinio & Xavier, 2003).
O diagnóstico é firmado pela radiografia em AP e perfil, sendo esta última
projeção a mais importante. A terapia conservadora é indicada em grande parte
dos casos, pois geralmente são fraturas estáveis após redução. A terapia
cirúrgica é indicada nos casos de fraturas instáveis (intra-articulares, cominutivas
ou com fratura do processo estilóide da ulna associada ou com desvio angular
dorsal > 20° ou encurtamento radial > 5 mm). A fixação interna percutânea com
fios de Kirschner após redução fechada ou aberta é uma opção muito escolhida
(Engel et al,2005) e, na maioria das vezes, de caráter temporário com a finalidade
de manutenção da redução.( Schwartsmann et al,2003).
A avaliação fisioterapêutica quando revela disfunção articular,
especialmente uma diminuição da amplitude dos movimentos (hipomobilidade),
freqüentemente são utilizadas técnicas de mobilização para melhorar a
mobilidade dos músculos e de outros tecidos moles. (Kaltenborn,2001)
A cinesioterapia é um meio de acelerar a recuperação do paciente.
(Gardiner,1995).
O objetivo deste trabalho foi analisar as repercussões do tratamento
fisioterapêutico em paciente com fratura distal de rádio através aplicação de
técnicas de mobilização.
PACIENTES E MÉTODOS
Paciente
Este estudo baseia-se no relato de caso de TPS, 21 anos, gênero
masculino, sedentário, estagiário na área de engenharia de produção, residente
na cidade de Campos dos Goytacazes, apresentou-se ao ambulatório de
Fisioterapia do ISE CENSA com diagnóstico clínico de pós-operatório de fratura
distal de rádio à direita, tendo com queixa principal “Não consigo realizar os
movimentos da mão”.
Segundo relato do paciente, a fratura ocorreu devido a um acidente
automobilístico no dia 26/01/2007, tendo ocorrido um impacto no sentido antero-
posterior de sua mão direita, devidamente fechada, com o volante. O mesmo foi
imobilizado com gesso imediatamente após a fratura por trinta dias. Após a
retirada do gesso, foi realizada a colocação de fios de Kirschner por seis
semanas, tendo sido retirado duas semanas antes do início do tratamento
fisioterápico.
O paciente nega patologia cardio-pulmonar e/ou vascular de sua parte e
de sua família.
Foi estabelecido fisiodiagnóstico de dificuldade em realizar todos os
movimentos do punho.
Ao exame físico e funcional, realizado no dia 24/04/2007, o paciente
apresentava hiperemia de punho e mão à direita, edema de punho ++/4,
aderência cicatricial, força muscular grau 4 com dor para flexão e extensão, grau
5 para desvio ulnar e grau 4 para desvio radial, todos relacionados ao punho
direito.
Foram realizados teste específicos de Pinçamento(-), Preensão direita
(grau 4), Preensão esquerda (grau 5), Tínnel (-), Amplitude de movimento ativa
para flexão de punho (grau 3) e extensão de punho (grau 2), desvio radial e ulnar
(grau 2).
Local e período do tratamento
O tratamento foi realizado na Clínica-Escola dos Institutos Superiores de
Ensino do Centro Educacional Nossa Senhora Auxiliadora, duas vezes na
semana, compreendendo o período entre 02/05/2007 a 09/05/2007 com duração
de 45 minutos cada sessão.
Instrumentação utilizada e variáveis analisadas
• Movimentação ativa
A análise do grau de movimentação ativa foi realizada estando o paciente
sentado sobre uma cadeira com antebraço e mãos apoiados na maca. Pediu-se
ao paciente que realizasse os movimentos de flexão e extensão de punho, assim
como desvio radial e ulnar direito e esquerdo, sem auxílio do terapeuta. Foi
utilizado como parâmetro de avaliação para amplitude de movimento a legenda
proposta pela Clínica-Escola do ISE CENSA.
Tabela 1 : Escala de amplitude de movimento
Grau Amplitude de movimento
1 Extremamente diminuído
2 Muito diminuído
3 Diminuído
4 Pouco diminuído
5 Normal
• Dor
Foi analisada na avaliação e reavaliação através da Escala Analógica
Visual (EVA), que consiste em uma escala de 0 (dor mínima) a 10 cm (dor
máxima) em que o paciente determina a intensidade da dor assinalando o ponto
que melhor representa a mesma.
• Edema
Foi analisada através de perimetria. Com o paciente sentado na mesma
posição anterior com antebraço em supino, foi marcado com o auxílio de um lápis
dermográfico a partir da articulação radiocárpica, considerada marco 0 (zero), até
o cotovelo com intervalos de 5 cm até que se completaram 20 cm a partir da
articulação citada acima. Foi mensurado com o auxílio de uma fita métrica ao
redor do membro, posicionando a fita acima da marca.
Foi considerado insignificante a diferença de até 0,5 cm.
• Infra-vermelho
Foi utilizado infra-vermelho da marca carci, 250 W, intensidade moderada,
referência 3014, a uma distância de 20 cm do paciente por 20 minutos. Paciente
encontrava-se em decúbito dorsal sobre a maca com antebraço em supino. A
radiação foi aplicada sobre a área da cicatriz.
Cada variável foi mensurada na avaliação, realizada no dia 24/04/2007 e
na reavaliação, realizada no dia 29/05/2007.
Foram realizados testes específicos de Pinçamento, Preensão direita,
Preensão esquerda, Tínnel e Força muscular.
Tratamento
O objetivo principal do tratamento foi devolver a artrocinemática e a
osteocinemática de punho direito. Deste modo, o tratamento proposto e
realizados pelos acadêmicos e supervisores foi:
• Infra-vermelho
Foi utilizada dose moderada, 250 W, por 20 minutos na região de
punho direito.
O paciente encontrava-se em decúbito dorsal e com antebraço em
supino. A radiação foi aplicada de forma perpendicular em relação ao membro.
• Drenagem linfática de membro superior direito
Foram realizadas 2 séries com 5 repetições a cada sessão.
Com o paciente em decúbito dorsal, membro superior direito em
declive e em abdução, inicia-se a drenagem com uma drenagem axilar,
utilizando-se manobras circulares com os polegares. Séries de quatro a cinco
círculos foram realizadas a fim de liberar os grandes coletores linfáticos
seguidas de leve pressão sobre o local. Da mesma maneira os gânglios supra-
epitrocleares também foram liberados.
Após a liberação dos gânglios iniciou-se a drenagem de todo o
membro superior pela técnica de Effleurage. Com as mãos juntas, levemente
curvadas e relaxadas, o terapeuta envolve o membro do paciente exercendo
uma leve pressão no sentido distal para proximal do membro, encaminhando o
líquido para os gânglios, que foram drenados novamente a cada duas
drenagens completas do membro.
• Mobilização articular de punho e ossos do carpo.
O paciente encontrava-se em decúbito dorsal. Foram realizados
movimentos em todos os planos e eixos que permitidos pela articulação. Foi
respeitado o limite de dor do paciente.
• Alongamento passivo de flexores e extensores de punho
direito .
Foi realizado 1 série de 2 minutos em cada sessão.
O paciente encontrava-se em decúbito dorsal com braço em abdução
de 45° e cotovelo estendido.
Para o alongamento de flexores do punho, o paciente manteve seu
antebraço em supino. O terapeuta segurou na face palmar da mão do paciente
forçando a extensão da mão e dos dedos até o limite de dor do paciente. Com
sua outra mão estabilizou o braço do mesmo.
Para o alongamento de extensores do punho o paciente manteve o
antebraço em pronação. O terapeuta segurou na face dorsal da mão do
paciente forçando a flexão da mesma até o limite de dor do paciente, sempre
estabilizando o braço.
• Mobilização passiva da articulação radiocárpica segundo a
técnica de Kalterborn para: deslizamento anterior e posterior da articulação
radio-ulnar distal, deslizamento palmar e dorsal do punho, deslizamento
radial e ulnar do punho.
O paciente encontrava-se em decúbito dorsal.
• Técnica de crochetagem na região de cicatriz
Foi realizada com o auxílio de um gancho apropriado para o emprego
desta técnica. O terapeuta, com sua mão esquerda, criou uma “onda” com os
tecidos moles no local da cicatriz e com gancho realizou movimentos de
fricção por três minutos. O paciente encontrava-se em decúbito dorsal.
Na segunda sessão a técnica de crochetagem foi adicionada enquanto
que o infra-vermelho foi adicionado na última sessão.
RESULTADOS
Nos testes específicos realizados, os resultados encontrados foram: Teste
de Pinçamento (-), Sinal de Tínel (-), Teste de Preensão em mão direita (Grau 4 ),
Teste de Preensão em mão esquerda ( Grau 5). Força muscular para flexores de
punho direito ( Grau 4), extensores de punho direito (Grau 4 ), desvio radial (Grau
4) e desvio ulnar (Grau 5).
Na inspeção foi observado edema ++/4+, hiperemia de mão e punho
destros e ausência de aderência cicatricial.
Através de perimetria o edema foi quantificado, não tendo sido observado
melhora em relação ao mesmo a partir da avaliação. Os dados numéricos
referentes a estes dados encontram-se na tabela 2 e na figura 1.
Tabela 2: Perimetria de antebraço direito a partir da articulação
radiocárpica
Marcação em
cm
Avaliação de
antebraço D
Reavaliação de
antebraço D
0 19,5 19,5
5 20,5 21
10 23,5 23,5
15 27,0 27,5
20 30,0 30,5
PERIMETRIA - ANTEBRAÇO D
05
101520253035
1 2 3 4 5
Marcação (cm)
Val
ores
obt
idos
(cm
)
avaliavão
reavaliação
Figura 1: Análise da perimetria de antebraço direito na avaliação e
reavaliação
Através da Eva (Escala Visual Analógica), o paciente assinalou o ponto
que melhor representa sua dor, sendo a mesma mensurada pelo terapeuta. Na
reavaliação foi observada uma diminuição de 0,8 cm, que equivale a uma
diminuição de 45% da dor do paciente em relação a avaliação. Os dados São
apresentados na tabela 3 e na figura 2
Tabela 3: Relato da intensidade da dor pelo paciente
Avaliação 1,8 cm
Reavaliação 1,0 cm
Nível de dor pela EVA
0
2
4
6
8
10
Avaliação Reavaliação
TEMPO
INTE
NS
IDA
DE
Seqüência1
Figura 2: Análise da intensidade da dor do paciente na avaliação e na
reavaliação
O grau de amplitude de movimentação ativa foi avaliado de acordo com
uma escala, proposta pelo ISE CENSA, que separa os graus de amplitude por
graus que variam de 1 a 5, descritos em pacientes e métodos. Foi observado
aumento de amplitude de movimentação ativa para todos os movimentos
analisados. A análise foi referente ao membro direito. Os dados referentes a esta
variável podem ser observados na tabela 4 e na figura 3.
Tabela 4: Amplitude de movimento ativo de punho direito
Movimentos
ativos
Avaliação Reavaliação
Flexão de punho 3 4
Extensão de
punho
2 4
Desvio Radial 2 5
Desvio ulnar 2 3
AMPLITUDE DE MOVIMENTO ATIVO
0123456
flexã
o
extens
ão
desv
io radia
l
desv
io ulnar
MOVIMENTOS
GR
AU
S avaliação
reavaliação
Figura 3: Análise do grau de amplitude de movimento na avaliação e
reavaliação
DISCUSSÃO
Segundo resultados obtidos através da EVA ( Escala Visual Analógica) ,
houve diminuição de 45% da intensidade da dor. Hall e Brody (2001) relatam que
a EVA é o instrumento clínico mais simples usado para determinar a intensidade
da dor. Sua vantagem mais óbvia é a facilidade de utilização. Para Prentice e
Voigh (2003), a EVA é uma forma de comunicação sobre a dor do paciente com o
terapeuta, com objetivo de auxiliar na avaliação das alterações que ocorrem.
Uma outra variável analisada foi o edema, que não apresentou redução
durante o tratamento, provavelmente devido ao pequeno número de sessões
(apenas três). Como técnicas selecionadas para redução do mesmo encontram-
se a drenagem linfática e o uso do calor.
Andrade & Clifford (2003) relatam que as aplicações locais da técnica de
drenagem linfática superficial podem aumentar o retorno linfático na região em
que é aplicada já que estimula a contração dos vasos linfáticos e aumenta o fluxo
sanguíneo local. Para Starkey (2001), a drenagem pode aumentar o fluxo venoso
e linfático, auxiliando na remoção do edema. Andrade & Clifford (2003) Afirmam
ainda que a drenagem linfática superficial é efetiva para o edema traumático. Para
Cassar (2001), ao drenar a linfa excessiva das áreas edemaciadas, a pressão
sobre os nociceptores é reduzida e a dor também é aliviada.
Um outro meio de reduzir a dor e o edema é utilizando o calor que foi
incluído no tratamento na última sessão. Houve redução da dor, porém nenhuma
redução do edema.
Ferrandez (2001) relata que com aplicação de calor em uma sessão de
45 minutos, repetida cinco vezes na semana, durante três semanas, pode-se
obter uma diminuição do volume e da circunferência do edema.
Para Alter (2001), o calor pode agir como sedativo nos nervos motores e
sensoriais e a ação sedativa explica o alívio da dor dado pelo calor que se
considera diminuir um pouco a sensibilidade nervosa. kitchen & Patridge (2001)
relatam que o aumento na condução nos nervos sensoriais pode influenciar as
respostas sensoriais por meio de um aumento nas endorfinas, podendo afetar o
mecanismo de comporta da dor.
Para Kitchen & Bazin (1998), a radiação infra-vermelha vem continuando
a ser empregada na prática clínica para o alívio da dor e da rigidez articular, no
aumento da mobilidade articular e na promoção do reparo das lesões de tecidos.
Ela é fortemente absorvida pela da superfície de pele. Seu efeito será, portanto
um aquecimento acentuado da pele.
Segundo Low & Reed (2001), o tratamento pelo calor é com freqüência
utilizado antes de outras formas de tratamento, como alongamento muscular,
mobilização articular, massagem ou tração, acreditando-se que ajude a relaxar a
musculatura e diminuir a dor.
Carvalho & Moreira (2001) relatam ainda que o calor tem efeito direto
sobre distensibilidade do colágeno, produzindo alongamento, quando a
temperatura alcança cerca de 40° a 45°C. Além disso, diminui a rigidez articular e
tem efeito analgésico e de sedação por influência da velocidade de condução
nervosa e no fuso muscular. Eles também afirmam que o calor é útil como auxiliar
no tratamento da rigidez e das contraturas articulares e para melhorar a amplitude
de movimento.
Na análise de amplitude de movimento, observou-se ganho em relação a
todos os movimentos de punho.
Segundo Prentice e Voigh (2003), o paciente com amplitude de
movimento restrita provavelmente perceberá uma diminuição da capacidade
desempenho. Baseado neste relato, foram utilizadas neste paciente técnicas de
mobilização articular e alongamento passivo descritas por Kisner, assim como
técnicas descritas por Kaltenborn com o objetivo de ganho de amplitude de
movimento.
Segundo Kisner (2001), para desempenho de movimentos funcionais
normais é necessário mobilidade de tecidos moles e articulares. Exercícios de
mobilização e relaxamento podem ser usados para devolver às estruturas
envolvidas o seu comprimento apropriado. Terapeuticamente atividades de
amplitude de movimento são administradas para manter a mobilidade articular e
de tecidos moles existentes, minimizando os efeitos de formação de contraturas.
Bandy & Sanders (2003) citam que o objetivo e uso funcional básico da
amplitude de movimento possibilitam o movimento efetivo das extremidades. Para
kaltenborn (2002), quando o exame revela disfunção articular, especialmente uma
diminuição da amplitude dos movimentos (hipomobilidade), freqüentemente são
utilizadas técnicas de mobilização, que são utilizadas para melhorar a mobilidade
dos músculos e de outros tecidos moles. Ele cita ainda que o objetivo da
mobilização articular é a restauração da folga articular e, assim, a normalização
do rolamento-deslizamento que ocorre durante os movimentos ativos. Para
D’Andrea e Amatuzzi (1999), os exercícios passivos são indicados quando há
alguma restrição a movimentos ativos do segmento em questão.
Segundo Prentice e Voigh (2003), as técnicas de mobilização articular são
utilizadas para melhorar a mobilidade articular ou para diminuir a dor articular por
meio da restauração dos movimentos acessórios à articulação, permitindo, assim,
a amplitude de movimento total indolor, não-restrita.
Segundo Kisner (2001), mobilização articular refere-se às técnicas que
são usadas para tratar disfunções articulares como rigidez, hipomobilidade
articular reversível ou dor. Ele define mobilização como sendo um movimento
passivo realizado pelo terapeuta com velocidade baixa o suficiente para que o
paciente possa interromper o movimento. A técnica pode ser aplicada com um
movimento oscilatório ou um alongamento mantido de modo a diminuir a dor ou
aumentar a mobilidade. As técnicas podem usar movimentos fisiológicos
(osteocinemática) ou movimentos acessórios (movimentos integrantes ou intra-
articulares).
Ainda segundo Kisner (2001), dentre os fatores que podem levar a
encurtamento adaptativo dos tecidos moles ao redor de uma articulação e perda
subsequente da amplitude de movimento encontramos a imobilização. O paciente
relatou ter sido imobilizado antes e após a cirurgia. Para Kisner (2001), este fato
resulta em posicionamento estático e geralmente incorreto a longo prazo das
articulações e tecidos moles. Segundo P E Willians et al (1999), o acúmulo de
tecido conjuntivo que ocorre em músculos inativos pode ser prevenido pelo
alongamento passivo.
Segundo Alter (2001), para aumentar a amplitude de movimento em uma
articulação, os procedimentos de alongamento devem, portanto, fazer pelo menos
uma das três coisas citadas: aumentar a extensibilidade de tecidos conjuntivos
em músculos ou articulações, reduzir a tensão muscular e dessa forma produzir
relaxamento e aumentar a coordenação dos segmentos do corpo e a força do
grupo muscular agonista. Ele cita ainda que o alongamento pode ser usado para
facilitar o relaxamento. Prentice e Voigh (2003) relatam que o relaxamento serve
como mecanismo protetor que permite que o músculo se alongue pelo
relaxamento, antes que os limites de extensibilidade sejam ultrapassados,
causando dano às fibras.
Segundo Kaltenborn (2001), o ritmo utilizado para o alongamento
depende de ter havido redução apenas do deslizamento articular ou de tecidos
moles circunjacentes também estarem tensos. Se o deslizamento articular estiver
diminuído, será efetiva uma tração curta ou mobilização por deslizamento.
Em 1958, Kaltenborn introduziu os movimentos ósseos translatóricos na
forma de tração e de deslizamento translatórico, para reduzir ainda mais as forças
de compressão em nível articular. Segundo Prentice e e Voight (2003), a tração é
uma técnica que envolve o estiramento de um segmento articulado a fim de
produzir a separação de duas superfícies articulares, utilizada tanto para diminuir
a dor quanto para reduzir a hipomobilidade articular. Eles citam ainda que a
manipulação deve ser realizada apenas por fisioterapeutas treinados nesse
procedimento, pois conhecimento e critérios especiais são exigidos para um
tratamento eficaz.
Segundo D’Andrea e Amatuzzi (1999), a principal função dos exercícios
passivos é a de manter a amplitude de movimento, evitando o acúmulo e a
aderência do tecido conjuntivo que normalmente acompanha a imobilização.
Considerando a aderência cicatricial, foi utilizado a técnica de
crochetagem que, segundo Baumgarth (2006), é um método de tratamento usado
para quebra de aderências fibrosas que limitam o movimento entre os planos de
deslizamento tissulares. Esta técnica se mostrou eficaz no tratamento do paciente
em questão, visto que na reavaliação não foi encontrado aderência cicatricial.
CONCLUSÃO
Considerando os resultados apresentados, verificamos que o protocolo
usado neste paciente não foi eficaz para eliminação do edema, porém trouxe
como benefício o aumento da amplitude de movimento e diminuição do nível da
dor. Constatou-se um conflito entre a literatura e os resultados obtidos referentes
ao edema, já que não houve nenhum ganho referente a esta variável,
provavelmente devido ao número reduzido de sessões , apenas três durante o
período analisado. Sugere-se que se façam estudos mais detalhados sobre como
a fisioterapia atuaria nos casos de fratura distal de rádio.
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