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SEMAINE□SEMAINE 2

Préinscription par mail obligatoire auprès des éducateurs :

stagesvacances@usam-nimesgard.fr ATTENTION ! LES PLACES SONT LIMITEES.

Inscription et documents à renvoyer avant le 14 octobre à :

USAM Nîmes Gard, Le Parnasse 160 Av du Languedoc, 30900 Nîmes

Garçons et filles / De 2009 à 2013 / Licencié(e)s ou non

□ SEMAINE 1 Du 21 au 25 octobre □ SEMAINE 2 Du 28 octobre au 1er novembre

RENSEIGNEMENTS SUR L’ENFANT Nom ……………………………………….

Prénom……………………………..……. Date de naissance ……/……/……

Adresse……………….………………………………………..…………………………..

Téléphone en cas d’urgence …/……/……/……/……

Licencié(e) FFHB O oui O non Si non, quelle école…………………………

RENSEIGNEMENTS SUR LA FAMILLE

Responsable légal………………………………………….…………………….

Adresse……………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

Téléphone en cas d’urgence ………/…..……/………../…..……/………

Email……………….…………………..…………@.....................................

Profession (obligatoire) ………………………..……….

AUTORISATION PARENTALE

Je soussigné(e) ………………………..…………….………. responsable légal, autorise ma fille, mon fils…………………………………………………………

- A participer aux activités organisées au cours de ce stage, - A se déplacer sur le lieu d’activités avec le transport urbain - J’autorise le responsable du séjour à le / la faire soigner et à pratiquer des interventions d’urgence - Je m’engage à payer la part des frais restant à ma charge, les frais médicaux, d’hospitalisation et d’intervention chirurgicale éventuels

- J’autorise également ma fille, mon fils à être photographié(e), filmé(e) et diffusé(e) sur le site internet du club et les documents publicitaires de l’USAM Nîmes Gard.

Le ……/……/…… à

Signature:

DOCUMENTS A FOURNIR Fiche d’inscription dûment remplie Certificat médical pour les non licenciés Chèque libellé à l’USAM Attestation de licence FFHB si licencié(e) 2019-2020

STAGE MULTISPORTS DECOUVERTE LOISIRS VACANCES D’AUTOMNE 2019

Du 21 octobre au 1er novembre / De 8h30 à 17h

CINEMA

PRIX DU STAGE : 120 € ( Tickets loisirs et chèques

vacances acceptés ) Repas à fournir