View
9
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Dr. Cem UZUNTrakya Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB Anabilim Dalı
EDİRNE
FRANCISELLA TULARENSIS VE TULAREMİ
SEMPOZYUMU24‐26 EYLÜL 2009, TRAKYA ÜNİVERSİTESİ
BALKAN YERLEŞKESİ, EDİRNE
Orofarengeal (boğaz şikayetleri var + servikal LAP)Glandüler (boğaz şikayetleri yok + LAP)Ülseroglandüler (cilt ülseri + LAP)Oküloglandüler (konjuktivit + LAP) Pünomonik (öksürük +…)Tifoidal (ateş+…)İntestinal (…)
LAP (servikal, retrofarengeal, periauriküler, submandibüler, …)
TonsillofarenjitAteşBoğaz ağrısıYutkunma zorluğuAğız mukozasında ülserlerÖksürükHalsizlikBaş ağrısı…
TanıTanınmamaYanlış tanıGereğinden fazla tanı ?
Tüberküloz ! Burusella! İ.M.!...
Mikrobiyoloji ve Klinik mikrobiyoloji ile işbirliği
Metastazlar (epidermoid karsinom,..)Primer habis neoplaziler (lenfoma, lösemi,..)Selim neoplaziler (pleomorfik adenom, schwannom,..) Konjenital lezyonlar (brankial kist, triglossal kist,..)Reaktif LAP (ÜSYE..)Enfeksiyöz nedenler
Tüberkülozİ.M.BurusellaKedi tırmığı, difteri, lenfagranüloma venerum, yersenioz, riketsiyozlar, listerioz, melioidozis, fungal enfeksiyonlar, …
AnamnezKomple KBB ve Baş‐Boyun muayenesiToraks ve batın muayeneleriEndoskopik muayenelerRadyolojik tetkikler (BT, MR, anjiografi,..)
Boyun, AC, Nazofarenks,..Hematolojik ve biyokimyasal tetkiklerİnce iğne aspirasyon biyopsisiPPDSerolojik ve mikrobiyolojik testlerEksizyonel biyopsi
Beta‐laktam antibiyotiklere cevap vermeyen tonsillofarenjit + servikal LAP
Lökosit? Sedimentasyon?İ.M. + spesifik enfeksiyonlarSeroloji + mikrobiyoloji konst.3 haftadan fazla tedavi geçikmesi: süpürasyon, abse ve fistülizasyon
Oztoprak et al, 2008.
Kontrastlı
boyun BT’si
•Spesifik değil•Yaygın LAP’lar•Periferal kontrast•Abse formasyonu•Kistik formasyonlar•Yaygın nekroz•Halka oluşumu
Seroloji çalışılmamışsa – Klinisyen ve Patolog dikkat!
Kr. granülomatöz iltihap (bazen kazeifikasyon
nekrozu)
Tüberküloz lenfadenit?
Gereksiz ve uzun süreli tedavi.
Nerkrotizan LAP (diğer bakteriyel lenfadenitler)
İnce iğne aspirasyon biyopsisi spesifik değil.
Kozmetik amaçlı LAP eksizyonu (skara karşı)
Sinan Atmaca ve ark., 2009 ‐ Ekim ‐ Eur Arch ORL(online 2008 Aralık)
145 hasta (boyun kitleli, primeri bilinmeyen)
% 17.9’u Tularemi
İnflamatuar boyun kitleleri arasında birinci!
Endemik olmayan yerlerde bile düşün!
Number Mean age
±
SD %
Malignant neoplastic 59 53.3
±
21.5 40.7
Inflammatory 50 36.7
±
17.2 34.5
Benign neoplastic 22 49.5
±
17.2 15.2
Congenital 14 37.1
±
17.8 9.6
Total 145 45.5
±
20.5 100
Number %Tularemia (glanduler&ulceroglanduler) 26 52Reactive lymphadenopathy 8 16Tuberculosis 6 12Chronic sialadenitis 5 10Chronic non‐specific inflammation 2 4
Foreign body giant cell granuloma 1 2
Hyalinized lymphadenopathy 1 2Chronic lymphadenitis 1 2Total 50 100
30 yaşında bayan hasta1,5 ay önce ateş ,boğaz ağrısıTelitromisin, penisilin ve sefazole yanıt yok1 ay önce boyunda şişlik başlamış ve giderek şişlik büyümüş28.02.2005’te kliniğimize başvuru
Tbc lenfadenit? Enfekte brankial kist?
Submandibuler 3x4 cm, ağrılı, sert, fikse, üzeri hiperemik kitleESR: 55 mm/saatUSG: submandibuler 2x4 cm’lik nekrotik karakterde yer yer kistik dejenere alanlar içeren konglomere LAP
Patoloji: Kazeifiye granülomatöz lenfadenit
Mikrobiyoloji:Aerop ve anaerop kültür: NegatifAARB: Negatif
Tularemi agglütinasyonu1/10240 (+)
Aynı köydeOcak 2005 ortalarındaBenzer yakınmaları olan4‐5 olguEşinin abisi
TULAREMİ SALGINI!
7 (% 2,6) orofarengeal tularemiDördü: 1/5120+Üçü: 1/10240+
3 (%1,1) asemptomatik tularemi1/160+, 1/320+, 1/5120+
124 öğrenci: klinik ve laboratuvar ‐
Tularemi kültürleri: Negatif
Mesut Çeşmesi: PCR +
Şebeke suyunun düzenli klorlanmasıHastalıkla ilgili köylünün eğitimi
PosterDökümanSunu
El yıkama eğitimiDoktorların dikkatinin çekilmesi
Doksisiklin 200 mg/gün PO +
Streptomisin 1 g/gün İM10 gün süreyle
Amaç:Tularemi kliniği açısından en önemli bulgulardan biri olan servikal LAP klinik özellikleri ile ilgili epidemiyolojik çalışmamızın sonuçlarını sunmak,Ülkemizde bir KBB hekiminin, boyun kitlesi varlığında ayırıcı tanıda tularemiyi de hatırlamasıgerektiğini ve Tularemi saptandığında da halk sağlığı açısından neler yapılabileceğini vurgulamak.
Tularemi hastalığının saptandığı
köyde 400 kişiden 269 Anamnez, Sistemik ve KBB muayeneleri, serolojik test,
tonsil ve ağız içi sürüntüsü, lenf bezi aspiratı, Kültür, PCR
Son üç
ay içinde tonsillit, farenjit veya stomatit öyküsü olup boyunda LAP’ı
olan ve serolojik testi pozitif
olanlar (>/= 1:160): orofarengeal tularemi (7 kişi), serolojik testi pozitif ve klinik bulgusu yok:
asemptomatik tularemi (3 kişi)Geri kalan 259 kişide serolojik test negatif ve klinik
bulgu yoktu.
Servikal LAP olup, olmadığı,saptanan LAP’ların yeri,boyutu,ağrılı olup olmadığı,sertliği vehareket kısıtlılığını kaydettik.Tularemi gurubu (10 kişi) ile sağlam gurubu (259 kişi)LAP özellikleri açısından karşılaştırdık.Öykü ve klinik bulgulara göre, endemik bir sahada öntanıda yardımcı olabilecek duyarlılık, özgüllük, pozitif ve negatif prediktif değerleri hesapladık.
Orofarengeal tularemi hastalığı tanısıkonanların hepsinde de son üç ay içinde geçirilmiş tonsillofarenjit öyküsü vardı.
Biri hariç hepsi, tetrasiklin ve aminoglikozit grubu ilaçlar dışındaki bir ilaçla, ampirik antibiyotik tedavisi almıştı.
LAP pozitif Toplam 39
kişi
Üst Juguler LAP
Lap Çapı >1.5cm
Palpasyonla ağrılı
Sert veya orta sert
Hareket kısıtlılığı
Tularemi (N=7)
7 (%100) 7 (%100) 7 (%100) 7 (%100) 6 (%86)
Sağlam (N=32)
22 (%69) 6 (%19) 5 (%16) 8 (%25) 4 (%12.5)
p değeri p = 0.158 p < 0.0001 p < 0.0001 p < 0.0001 p < 0.0001
Veri
kombinasyonlarıDuyarlılık (%) Özgüllük (%)
Tanımlama Oranı Doğruluk
oranı
(%)Pozitif (%) Negatif (%)
LAP ve/veya
tonsillo-farenjit70.0 61.0 6.6 98.0 62.1
Kliniğinde
yalnızca LAP70.0 85.7 15.0 98.7 85.1
Kliniğinde
tonsillo-farenjit70.0 70.3 8.3 98.4 70.3
LAP ve tonsillo-
farenjit birlikte70.0 96.5 43.8 98.8 95.5
Çevrede fare
artışı
+ LAP +
tonsillo-farenjit
70.0 98.1 58.3 98.8 97.0
Muhtemel bulaş kaynağı olarak PCR pozitif olan köydeki bir çeşmeyi tespit ettik ve kullanımınıengelledik.Hastalarımızın hepsinde ampirik tedavilere duyarsız tonsillofarenjit hikayesi ve servikal LAP mevcuttu.Tularemide görülen LAP’lar sıklıkla tek taraflıdır ve servikal bölgede saptanır.Tedavi sonrası LAP geriler, fakat bazen birkaç hafta daha devam edebilir .Üç hastamızda tedaviye rağmen yeni LAP çıkışı ve geçsüpürasyon gelişimi gözlemledik ve drenajla olumlu yanıt aldık.
Yakın zamanda tonsillofarenjit geçirmiş ve yapılan ampirik antibiyotik tedavilerine yanıt vermemişservikal LAP olgularında, ülkemizde tularemi de ayırıcı tanıda araştırılmalıdır.Orofarengeal tularemide boyunda görülebilen LAP’lar genellikle üst jugüler bölgede görülmekle beraber, salgın bölgesinde tularemi olmayan kişilerde de bu bölgede LAP saptanabilir.Bunun dışında, tularemiye bağlı servikal LAP’ın özellikleri, çapının 1.5 cm’den büyük, palpasyonla ağrılı, sert veya orta sertlikte olması ve hareket kısıtlığı göstermesidir.
Bir KBB uzmanı endemik bir hastalık olan tularemiyidüşündüğünde veya saptadığında, hastanın çevresindeki kişilerde de benzer şikayet ve bulgularısorgulamalı, halk sağlığı açısından gerekli tedbirlerin alınmasında yardımcı olmalıdır.Tularemi açısından endemik bir bölgede, öyküsünde yakın çevrede fare artışı bildirmeyen ve kliniğinde LAP ve tonsillit, farenjit, tonsillofarenjit birlikte bulunmayanların büyük bir kısmı (%98.8) sağlamdır. Bu bulgu, kişisel serolojik test önceliğinin belirlenmesinde faydalı olabilir.
Cem Uzun
TEŞEKKÜRLER!
Recommended