Fraturas do Úmero Proximal em Adultos

Fraturas do Úmero Proximal em Adultos

Dennis Sansanovicz

Fevereiro, 2011

Departamento de Ortopedia e TraumatologiaServiço Prof. Dr. Edie Benedito Caetano

Década de 60 : conservador (Velpeau gessados, férulas metálicas, gesso torocabraquial). Cirurgia de Jones (ressecção da cabeça + fixação do manguito na diáfise umeral) era muito indicada .

Década 70 : Classificação de Charles Neer – aumento das indicações cirúrgicas.

Tratamentos das fraturas do úmero proximal foram sempre muito debatidos e contorverso (principalmente em fx-lx grave)

HISTÓRIA

2 – 3 % das fraturas dos MMSS.Mulher (3 M x 1 H)Idoso (3/4 em > 60 anos)85% tem apenas deslocamentos mínimos

Incidência da Fx isolada do Tubérculo Maior diminui com o aumento da idade.

Fraturas podem ser bilaterais (esp. em casos que envolvem atividade muscular incomum – choque elétrico, convulsões.)

Incidência

O CONCEITO DE 4 PARTES

CONCEITOS

1 – Diáfise Umeral2 – Tubérculo Maior3 – Tubérculo Menor 4 – Cabeça Umeral

Vascularização da Cabeça Umeral

- Artéria Circunflexa Anterior e seu ramo ascendente. (2)-Artéria Circunflexa Posterior (3)- Artérias Supra-escapular (4), Sub-escapular (5) e Toracoacromial (chegam pelo Manguito Rotador)

1 = Artéria Axilar

Fragmentos se desviam devido ação muscular exercida sobre eles.

No Tubérculo Maior , se inserem:- M. Supra-espinhal- M. Infra-espinhal- M. Redondo menor

No Tubérculo Menor se insere o M. Sub-escapular Na Diáfise Umeral se insere o M. Peitoral Maior

Desvios

Desvio Póstero-Superior

Desvio Medial

Desvio Medial

1 – Trauma Direto sobre o ombro2 – Queda se apoiando c/ mão ou cotoveloIdosos: baixa energiaChoque Elétrico; Crise Convulsivas; Fx

patológicas

Mecanismo de Lesão

Dor + Edema + Crepitação + Impotência Funcional em ombro.

Equimose (Início em 24-36 horas)Exame NV (essencial)- Trauma Grave Ausência de Pulso

Radial Alteração Sensitiva área

cutânea do deltóide

Quadro Clínico

Série Trauma : - AP Verdadeiro- Perfil Escapular- Perfil Axilar

Radiografias

( 30° lateralização ; vê relação: cabeça umeral x cavidade glenóide x acrômio)Luxações Anteriores e Posteriores; desvios dos tubérculosAnalisa Fx-Lx, colo da cavidade glenoidal

Tomografia Computadorizada-Deslocamentos dos fragmentos

A : Head Split (cabeça fraturada ao meio) com Lx posteriorB: Subluxação Posterior + Lesão Borda posterior da glenóide

Classificação de Charles Neer (1970)- Base nos aspectos anatômicos- Permite prognóstico correto- Possibilita o planejamento cirúrgico- É a mais utilizada

Na classificação de Neer as fx com desvio < 1 cm ou 45° são classificadas como minimamente deslocadas e classificadas como fx em 1 parte, independentemente do número e da localização das linhas de fratura.

Classificação

Classificação de Neer

Menos UtilizadaBase no risco de necrose avascular da cabeça

umeral

Classificação Müller AO

A : Extra-articular Unifocais1 – Tubérculos Maior ou Menor2 - Metafisária Impactada3 – Metafisária Não - Impactada

B: Extra-articular Bifocais1 – Metafisária Impactada2- Metafisária Não – Impactada3 – Com Lx glenoumeral

C: Intra-articulares1 – Pouco desvio2 – Impactada + Grande desvio3 – Lx da cabeça

A : Extra-articular Unifocais 1 – Tubérculos Maior ou Menor 2 - Metafisária Impactada 3 – Metafisária Não - Impactada

B: Extra-articular Bifocais 1 – Metafisária Impactada 2- Metafisária Não – Impactada 3 – Com Lx glenoumeral

C: Intra-articulares 1 – Pouco desvio 2 – Impactada + Grande desvio 3 – Lx da cabeça

Classificação Müller AO A1.1A1.2A1.3A2.1A2.2A2.3

A3.1A3.2

A3.3B1.1B1.2B1.3

B2.1

B2.2

B2.3

B3.1B3.2B3.3

C1.1C1.2C1.3

C2.1

C2.2

C2.3C3.1

C3.2C3.3

Deltopeitoral

Vias de Acesso

DeltopeitoralVias de Acesso

Deltopeitoral

Vias de Acesso

DeltopeitoralVias de Acesso

DeltopeitoralVias de Acesso

Vias de AcessoDeltopeitoral

DeltopeitoralVias de Acesso

Transdeltóidea LateralVias de Acesso

Transdeltóidea LateralVias de Acesso

Transdeltóidea LateralVias de Acesso

Transdeltóidea LateralVias de Acesso

Transdeltóidea LateralVias de Acesso

PosteriorVias de Acesso

PosteriorVias de Acesso

PosteriorVias de Acesso

PosteriorVias de Acesso

Posterior Vias de Acesso

Posterior Vias de Acesso

PosteriorVias de Acesso

PosteriorVias de Acesso

PosteriorVias de Acesso

Deslocamento Mínimo- Fragmentos Deslocados Minimamente (<

1cm ou 45 °) ou não deslocados, independentemente do número de fragmentos

- 80 % das Fx do Úmero ProximalTRATAMENTO:- Tipóia, Hemi-jota ou Velpeau por 2-3 sem (até dor e edema e o calo fibroso se formar)

- Mobilização precoce (sem movimentos intempestivos)

- Rx seriado freqüentemente

TRATAMENTO

Deslocamento Mínimo

Tratamento< 1cm ou 45 º

Fx e Fx-Lx em 2 partes- > 1 cm ou >45° de angulação- 10 % dos casos de Fx do Úmero Proximal- Podem acomenter: Colo Cirúrgico, Colo

Anatômico, TM e Tm.

Tratamento

Fx e Fx-Lx em 2 Partes nos Colos (Cirúrgio e Anatômico)

- Estáveis: Redução incruenta (Tração, Flexão e Adução)

- Instáveis: • Redução fechada + Fios Percutâneos - Cabeça Longa do Bícpes pode interpor-se

Tratamento

Fx e Fx-Lx em 2 Partes nos Colos (Cirúrgio e Anatômico)

- Redução Aberta + Fixação com Banda de Compressão associadas ou não ao pino intramedular

Tratamento

Fx e Fx-Lx em 2 Partes nos Colos (Cirúrgio e Anatômico)

- Placa Angulada PFS-80 (Checchia 2000, SCMSP)

97.8 % de consolidação

Tratamento

Fx e Fx-Lx em 2 Partes no Tubérculo Maior- Desvia Póstero-Superiormente (ação do Supra e

Infra-Esp.)- Dificil Redução Incruenta (Exceto nas associações

com Lx Anterior Glenoumeral)

Tratamento

Sem Desvio

Fx e Fx-Lx em 2 Partes no Tubérculo Maior:- TM permanentemente deslocado: RAFI + Reparação do Manguito Rotador (Ruptura Traumática)- RAFI: Cerclagem e /ou Amarria com Fio Ethibond®

- Evitar parafusos/excesso de material (Osso Esponjoso e quase sempre osteoporótico) > Soltura do material

Tratamento

TM deslocado Postero-Sup

Fx e Fx-Lx em 2 Partes no Tubérculo Menor:- Raras- Acompanham ou não Lx Posterior Glenoumeral- M. Sub-escapular desvia fragmento p/ medial- Sem desvio = conservador- Sinais Clínicos de Lesão do Sub-escapular = RA

+ Fixação ou Ressecção do fragmento + Reinserção do M. Sub-escap.

Tratamento

Fx e Fx-Lx em 3 partes- Envolvem Colo Cirúrgico e o TM ou Tm.- Um dos framentos deve estar deslocado > 1cm

ou 45°

Tratamento

Fx e Fx-Lx em 3 partes

- No deslocamento do TM: Cabeça Umeral é tracionada pelo M. Sub-escapular que se insere no Tm Rotação Interna da Cabeça

- No deslocamento do Tm: Cabeça Umeral é tracionada pelos MM. Supra e Infra-espinhais, que se inserem no TM Rotação Externa da Cabeça

- Vascularização: é considerada adequada (suprimento pelo tubérculo íntegro e pela cápsula articular).

Exceções: Idosos, Várias tentativas de redução incruenta, desperiostização dos fragmentos na redução aberta intempestiva

Tratamento

Fx e Fx-Lx em 3 partes:

- Método de Escolha: RAFI

- Vários métodos.- Amarrias dos

Fragmentos ao redor de pinos intramedulares, com fio de aço ou Ethibond ®

Tratamento

Fx e Fx-Lx em 3 partes:- Placa PHILOS® da Synthes

Tratamento

-Placa bloqueda (Parafusos de Ângulo Fixo, rosqueados à placa)- Grande Estabilidade, porém necessita de redução anatômica para colocação (Fixação provisória com fios de Kirschener)- Alto Custo

Proximal Humeral Internal Locking System

Fx e Fx-Lx em 3 partes: Idosos: Osteossíntese dificultada pela

osteoporose. Hemiartroplastia (Antroplastia Parcial) é a melhor indicação (Charles Neer, 1990)

Tratamento

Fx e Fx-Lx em 4 partes- Mais freqüentes em Idosos (osteoporose)- Jovens: acidentes automobilísticos e trauma

grave- Cabeça Umeral geralmente luxada e está

totalmente desvascularizada (Deslocamentos dos TM, Tm e diáfise). Necrose avascular da cabeça varia de 21-75%

Tratamento

Fx e Fx-Lx em 4 partesTratamentos: - RAFI - Artrodese de Ombro - Ressecção da Cabeça Umeral (Cirurgia de Jones) - Hemiartroplastia de Ombro

Tratamento

Sucesso da Hemiartroplastia de Ombro:1- Caso tratado na fase aguda2 – Anatomia normal é respeitada 3 – Considerações técnicas respeitadas (treinamento específico)4 – Reabilitação precoce e supervisonada

Fx e Fx-Lx em 4 partes

Tratamento

A - Tubérculos identificadosB – Tuberculos Amarrados entre si e com a diáfise. Enxerto deve ser colocado entre esses 3 fragmentosC – Prótese deve ter retoversão de 20 a 25°

Sucesso da Hemiartroplastia de Ombro

Fx em 4 partes Impactadas em Valgo- Menor desvio do TM (Impactação), contido pelo

Manguito Rotador intacto , preserva cápsula articular e assegura o suprimento sanguíneo (nercrose 8 a 26%)

- Manejo de partes moles deve ser cuidadoso (preservar suprimento sanguíneo)

- Desloc Mínimo: Conservador- > 1 cm ou 45°: RI + Fios Percut RAFI Hemiartroplastia

Tratamento

Fx Impactada da Cabeça Umeral- Na Lx posterior- Cabeça comprimida contra borda post da

glenóide- TC p/ avaliar % de superfície articular impactada < 20% = RI da Lx + Imobilização em leve rotação

externa 20-50 % = se associada à Lx recidivante Cx McLaughlin modif por Neer (transferência do

Tm e do Sub-Escap para a área do defeito) > 50 % = Hemiartroplastia de Ombro

Tratamento

Fx Clivagem da Cabeça Umeral (Head Split)- Rara- Fixação inadequada (material de síntese lesa a superf.

Articular da cavidade Glenóide)- Hemiartoplastia é a melhor indicação para qualquer faixa

etária

)-

Tratamento

Alto índice, pricipalmente pseudoartroses e consolidações visciosas.

Classificação de Donoux e col. para pseudoartroses do colo do úmero

Tipo I : 2 partes, alta e com a cabeça umeral deslocada p/ a cavitação

Tipo II: 2 partes, baixa; fratura no colo cirúrgico

Tipo III: 3 partes ou complexaTipo IV: c/ perda de fragmentos ósseos

Complicações Associadas

Complicações AssociadasO tratamento cirúrgico possui uma grande

curva de aprendizadoElevado índice de seqüelas devido

tratamentos sub-ótimos

Nervos + lesados nas Fx e Fx-Lx

1 º Nervo Axilar (inerva Deltóide e Rm)2º Plexo Braquial (medialmente ao p.

coracóide)3º Nervo Supra-escapular (inerva MM Infra e

Supra-epinhal).4 º Nervo Músculo-Cutâneo (inerva bíceps e

coracobraquial)

Complicações Associadas

FIM