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FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ
INSTITUTO NACIONAL DE INFECTOLOGIA
DOUTORADO EM PESQUISA CLÍNICA EM DOENÇAS INFECCIOSAS
JAMYRA IGLESIAS CATALDO
AVALIAÇÃO DA INFLUÊNCIA DA ESPÉCIE DE Leishmania E DA
COEINFECÇÃO POR PARASITOS INTESTINAIS NO CURSO
CLÍNICO E RESPOSTA TERAPÊUTICA DA LEISHMANIOSE
TEGUMENTAR AMERICANA EM PACIENTES TRATATOS COM 5
mg SbV/Kg/dia DE ANTIMONIATO DE MEGLUMINA
Rio de Janeiro
2016
ii
AVALIAÇÃO DA INFLUÊNCIA DA ESPÉCIE DE Leishmania E DA
COEINFECÇÃO POR PARASITOS INTESTINAIS NO CURSO
CLÍNICO E RESPOSTA TERAPÊUTICA DA LEISHMANIOSE
TEGUMENTAR AMERICANA EM PACIENTES TRATADOS COM 5
mg SbV/Kg/dia DE ANTIMONIATO DE MEGLUMINA
JAMYRA IGLESIAS CATALDO
Rio de Janeiro
2016
Tese apresentada ao curso de Pesquisa Clínica em
Doenças Infecciosas do Instituto Nacional de
Infectologia Evandro Chagas para obtenção do
grau de doutor em Ciências.
Orientadores: Prof. Dra. Maria de Fátima Madeira
e Prof. Dra. Fátima Conceição-Silva
iii
iv
JAMYRA IGLESIAS CATALDO
AVALIAÇÃO DA INFLUÊNCIA DA ESPÉCIE DE Leishmania E DA
COEINFECÇÃO POR PARASITOS INTESTINAIS NO CURSO
CLÍNICO E RESPOSTA TERAPÊUTICA DA LEISHMANIOSE
TEGUMENTAR AMERICANA EM PACIENTES TRATADOS COM 5
mg SbV/Kg/dia DE ANTIMONIATO DE MEGLUMINA
Orientadores: Prof. Dra.Maria de Fátima Madeira
Prof. Dra. Fátima Conceição-Silva
BANCA EXAMINADORA
___________________________________________________
Dr. Mauro Célio de Almeida Marzochi (Presidente) INI/Fiocruz
____________________________________________________
Dr. Armando de Oliveira Schubach (Componente) INI/Fiocruz
____________________________________________________
Dra. Maria Inês Fernandes Pimentel (Componente) INI/Fiocruz
____________________________________________________
Dra. Juliana Helena da Silva Barros (Componente) IOC/Fiocruz
____________________________________________________
Dra. Aline Fagundes da Silva (Componente) INI/Fiocruz
____________________________________________________
Dra. Eliame Mouta-Confort (Suplente) INI/Fiocruz
Tese apresentada ao curso de Pesquisa Clínica em
Doenças Infecciosas do Instituto Nacional de
Infectologia Evandro Chagas para obtenção do
grau de doutor em Ciências.
v
“A gente pode morar numa casa mais ou menos, numa rua mais ou menos, numa cidade
mais ou menos, e até ter um governo mais ou menos. Pode até dormir numa cama mais ou
menos, ter um transporte mais ou menos. O que não pode de jeito nenhum é: ter um amor
mais ou menos, namorar mais ou menos, ter fé mais ou menos, beijar mais ou menos. Se não
a gente corre o risco de ser uma pessoa, mais ou menos.”
“Às vezes eu fico triste, mas graças a Deus, não sou um espírito triste. A alegria passa por
cima de qualquer situação e o bom humor nos ensina a não dar aos acontecimentos infelizes
maior importância que eles tenham.”
“Só o riso, o amor e o prazer merecem revanche. O resto, é mais que perda de tempo, é
perda de vida.”
Chico Xavier
vi
Dedico esta tese
Aos meus pais, Silvia Valeria e Orlando, que desejando para mim o que não tiveram
para si, tanto me estimularam e auxiliaram em minha jornada pessoal e profissional.
À minha filha, Sarah, que hoje é minha maior motivação para seguir adiante e
alcançar novos objetivos, buscando auxiliar na formação de seu caráter e proporcionar
um futuro melhor.
vii
AGRADECIMENTOS
Ser grato é reconhecer no outro o valor que ele tem para nós, ser grato é ter espiritualidade, é
saber que dependemos uns dos outros para crescermos. Sendo assim, muitas pessoas têm a
minha eterna gratidão.
Primeiramente agradeço a Deus pelas oportunidades e pessoas colocadas em meu
caminho, pela força, fé e persistência que tem me dado para conseguir prosseguir em minha
jornada.
Ao meu marido, Renato, pelo companheirismo, paciência, compreensão e incentivo
durante todos esses anos.
À minha orientadora, Dra Maria de Fátima Madeira, que me acolheu muito antes do
doutorado, sempre me auxiliando, mostrando-se antes de qualquer coisa uma amiga.
À minha co-orientadora DraFátima Conceição-Silva, auxiliando sempre com seus
conhecimentos, idéias e sugestões.
À amiga que o doutorado trouxe, Tatiana Fonseca, por me auxiliar nas técnicas
moleculares no laboratório, pelo companheirismo e por tornar os meus dias mais leves.
À Fiocruz, em especial ao Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas, por
me conceder a oportunidade de estar em um centro de referência há 10 anos, desde a
iniciação científica, colaborando em minha formação. Além da concessão da bolsa de
estudos.
E a todos que de alguma forma me incentivaram, seja com um gesto, sorriso ou
palavras.
viii
CATALDO, JI. Avaliação da influência da espécie de Leishmania e da coinfecção por
parasitos intestinais no curso clínico e resposta terapêutica da leishmaniose tegumentar
americana em pacientes tratados com 5mg SbV/Kg/dia de antimoniato de meglumina.
Rio de Janeiro, 2016. 76 f. Tese [Doutorado em Pesquisa Clínica em Doenças Infecciosas] -
Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas, Fundação Oswaldo Cruz.
RESUMO
A leishmaniose tegumentar americana (LTA) é um agravo que apresenta ampla
complexidade em diferentes aspectos, fato que pode ser resultante da interação entre a
resposta imunológica do paciente, das características genéticas das espécies envolvidas na
infecção, aspectos epidemiológicos da área endêmica e possíveis coinfecções. No estado do
Rio de Janeiro a LTA é causada predominantemente por L. braziliensis, com quadros
clínicos variados e boa resposta terapêutica ao antimoniato de meglumina, entretanto, o
mesmo cenário não é observado em outras regiões do Brasil, onde circulam outras espécies
de Leishmania. Além disso, pouco se sabe sobre a influência das coinfecções por parasitos
intestinais no perfil clínico e resposta terapêutica na LTA. Com base nisto, objetivamos
verificar a influência da espécie de Leishmania e a ocorrência de coinfecções por parasitos
intestinais no curso clínico e terapêutico da LTA. A população do estudo foi constituída por
217 pacientes, provenientes de várias regiões do Brasil, tratados com baixa dose
(5mg/Kg/dia) de SbV(antimonial pentavalente). Para caracterização das espécies de
Leishmania foi utilizada a técnica de eletroforese de isoenzimas e os parasitos intestinais
foram diagnosticados através das técnicas de Kato-Katz, sedimentação e Baermann-Moraes.
Os resultados foram reunidos em dois artigos científicos. No artigo 1, comparamos o
desfecho clínico de pacientes com LTA oriundos do estado do Rio de Janeiro (RJ) com
pacientes infectados em outros estados (OE). Considerando a utilização de 5mg SbV/Kg/dia
por 30 dias, cura foi observada em 72% (n=78) dos 108 pacientes estudados, dos quais 59%
(n=64) estavam infectados por L. braziliensis. Considerando todos os pacientes que
necessitaram de cursos adicionais com a mesma dose, 88,9% dos pacientes curaram com
5mg SbV/Kg/dia. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos RJ e OE
(p=0,254). Uma maior variabilidade genética de L. braziliensis foi encontrada em isolados
de OE quando comparados aos do RJ. Dados clínicos ou demográficos não foram associados
à falha terapêutica. No artigo 2, 109 pacientes foram estudados, comparando casos de LTA
coinfectados e não coinfectados por parasitos intestinais. Nos pacientes coinfectados por
helmintos, foi observada uma freqüência maior de lesões mucosas e má resposta terapêutica
(falha e recidiva) quando comparados aos casos com exame parasitológico de fezes negativo
e os que tiveram infecções por protozoários. Dentro do grupo de helmintos, os nematódeos,
em especial Ascaris lumbricoides, tiveram associação com o desenvolvimento da forma
mucosa da LTA. Além disso, no grupo de pacientes coinfectados com helmintos, o tempo de
cura das lesões foi maior em relação aos não parasitados. Como conclusão geral do nosso
estudo, pacientes com LTA causada por L. braziliensis de OE responderam de forma
satisfatória ao tratamento com SbV em baixa dose, quando comparados aos casos oriundos
do RJ. Mesmo que preliminar, esse dado sugere que o esquema de baixa dose de SbV,
utilizado há vários anos no RJ, possa ser estendido para outras regiões do Brasil. Já com
relação ao parasitismo intestinal, concluímos que a infecção por helmintos exerce uma
influência deletéria no curso clínico e terapêutico na LTA, devendo ser um aspecto a ser
considerado durante o manejo do paciente.
Palavras-chave: Leishmania braziliensis, Variabilidade genética, Helmintos, Coinfecção,
Antimonial pentavalente, Esquemas terapêuticos
ix
CATALDO JI. Evaluation of the influence of species of Leishmania and co-infection by
intestinal parasites in the clinical course and response to therapy of american
tegumentary leishmaniasis in patients treated with 5mg SbV/kg/day of meglumine
antimoniate. Rio de Janeiro, 2016. 76 p. Thesis [PhD Thesis in Clinical Research in
Infections Diseases] – National Institute of Infectious Diseases Evandro Chagas, Oswaldo
Cruz Foundation.
ABSTRACT
American tegumentary leishmaniasis (ATL) is a disease that is highly complex in different
aspects, which may be the result of interaction between the immune response of the patient,
the genetic characteristics of the species involved in the infection, epidemiological aspects
of the endemic area and possible co-infections. In the state of Rio de Janeiro ATL is caused
mainly by L. braziliensis, with varying clinical pictures and good therapeutic response.
However the same scenario is not observed in other regions of Brazil, where other
Leishmania species also cause the disease. Furthermore, little is known about the influence
of co-infections by intestinal parasites in the clinical profile and therapeutic response in
ATL. Based on this, we aimed to verify the influence of Leishmania species and of the
occurrence of coinfection by intestinal parasites in clinical and therapeutic course of ATL.
The study population consisted of 217 patients, from various regions of Brazil, treated with
low dose (5mg/Kg/day) of SbV (pentavalent antimony). For characterization of the
Leishmania species we used isoenzyme electrophoresis and intestinal parasites were
diagnosed through the techniques of Kato-Katz, sedimentation and Baermann-Moraes. The
results were gathered in two papers. Article 1, we compared the clinical outcome of patients
with ATL acquired in state of Rio de Janeiro (RJ) with infected patients from other states
(OS). Considering de the use of 5mg SbV/Kg/day during 30 days, cure was observed in 72%
(n=78) of 108 patients, from which 59% (n=64) were infected by L. braziliensis.
Considering the patients who needed additional courses of the same dosis, 88.9% of patients
were cured with 5mg SbV/kg/day. There was no statistically significant difference between
RJ and OS (p=0.254). A greater genetic variability was found in L. braziliensis OS isolates
when compared to those from RJ. Clinical and demographic data were not associated with
treatment failure. Article 2, 109 patients were studied, comparing cases of ATL coinfected
and not coinfected with intestinal parasites. In patients co-infected with helminths, a higher
frequency of mucosal lesions and poor therapeutic response (failure and relapse) was
observed when theywere compared to cases with negative parasitological feces examination
and those who had protozoal infections. Within the helminth group, nematodes, particularly
Ascaris lumbricoides, were associated with the development of mucosal form of ATL. In
addition, in the group of patients coinfected with helminths, the lesion healing time was
higher when compared thenon parasitized. As a general conclusion of our study, patients
with ATL caused by L. braziliensis from OS responded satisfactorily to treatment with low
dose SbV, when compared to cases infected in RJ. Although preliminary, this finding
suggests that the low-dose regimen of SbV used for several years in Rio de Janeiro, can be
extended to patients who acquired ATL in other regions of Brazil. In relation to intestinal
parasitism, we concluded that helminth infection exerts a deleterious influence on clinical
and therapeutic course in ATL and should be an aspect to be considered in the management
of patients.
Keywords: Leishmania braziliensis, Genetic variability, Helminths, Coinfection,
Pentavalent antimony, Treatment regimens
x
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
AM – Antimoniato de Meglumina
AQP1 – Aquaporin 1
DNA – Ácido desoxirribonucléico
EV – Endovenosa
HE – Hematoxilina-Eosina
HIV – Vírus da Imunodeficiência Humana
HSP70 – Heat Shock Protein 70
IC50 – Concentração de Inibição Média
IDRM – Intradermorreação de Montenegro
IFN- - Interferon gama
IL – Intralesional (esquema terapêutico por via intralesional)
IL-4–Interleucina 4
IL-10 – Interleucina 10
IM – Intramuscular
INI – Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas
L. amazonensis – Leishmania amazonensis
LaPClinVigiLeish–Laboratório de Pesquisa Clínica e Vigilância em Leishmanioses
L. braziliensis – Leishmania braziliensis
LC – Leishmaniose cutânea
LCD – Leishmaniose cutânea difusa
L. guyanensis – Leishmania guyanensis
LM – Leishmaniose Mucosa
L. peruviana – Leishmania peruviana
LTA – Leishmaniose Tegumentar Americana
LV – Leishmaniose Visceral
MRPA -Multidrug Resistance associated Protein A
MS – Ministério da Saúde
NNN - Meio Novy, McNeal e Nicole
OMS – Organização Mundial de Saúde
xi
OE– Outros Estados
PCR – Polymerase Chain Reactin (Reação em Cadeia da Polimerase)
RJ – Rio de Janeiro
SbV – Antimônio Pentavalente
sp– abreviatura científica para espécie
Th1 – Células T auxiliadoras (helper) tipo 1
Th2 – Células T auxiliadoras (helper) tipo 2
TNF-α – Fator de Necrose Tumoral Alfa
TRYR - Trypanothione reductase
xii
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ........................................................................................................................... 1
1.1. Leishmaniose tegumentar americana ................................................................................... 1
1.2. Tratamento da LTA ............................................................................................................... 7
1.3. Falha terapêutica na LTA .................................................................................................... 10
2. JUSTIFICATIVA ....................................................................................................................... 16
3. OBJETIVOS .............................................................................................................................. 18
3.1. Objetivo Geral ..................................................................................................................... 18
3.2. Objetivos Específicos .......................................................................................................... 18
4. RESULTADOS ...................................................................................................................... 19
4.1. Artigo 1: ......................................................................................................................... 20
Leishmaniose tegumentar americana causada por Leishmania braziliensis de diferentes regiões
brasileiras respondem ao tratamento com 5mg Sbv/kg/dia de antimoniato de
meglumina..................................................................................................................................21
4.2. Artigo 2: ....................................................................................................................... 433
Instestinal helminth coinfection is associated with mucosal lesions and poor response to
therapy in American tegumentary leishmaniasis........................................................................ 44
5. DISCUSSÃO .......................................................................................................................... 52
6. CONCLUSÕES ...................................................................................................................... 59
7. REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 60
ANEXO .......................................................................................................................................... 74
Parecer Consubstanciado do Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto Nacional de
Infectologia Evandro Chagas................................................................................................75
1
1. INTRODUÇÃO
1.1. Leishmaniose tegumentar americana
As leishmanioses constituem um grupo de doenças zoonóticas causadas por
diferentes espécies do gênero Leishmania. São parasitos heteroxênicos que se apresentam
sob duas formas principais no seu ciclo evolutivo: promastigotas, flagelados presentes no
trato digestivo dos insetos vetores (flebotomíneos), e amastigotas, formas arredondadas, com
flagelo rudimentar não exteriorizado, presentes nos vertebrados, em células fagocitárias,
como o macrófago (Alexander et al., 1975; Chang et al., 1976; Hommel, 1978; Brewster e
Barker, 2002). São doenças mundialmente distribuídas, ocorrendo principalmente em
regiões tropicais e subtropicais, sendo consideradas pela Organização Mundial da Saúde
(OMS-WHO) como doenças extremamente negligenciadas, pois prevalecem em condições
de pobreza e representam uma limitação ao desenvolvimento dos países (WHO, 2010).
Na infecção humana, a apresentação clínica pode variar de formas tegumentares
(cutânea localizada, cutâneo-mucosa, cutâneo-difusa e mucosa) a formas viscerais
(leishmaniose visceral - LV), dependendo da espécie da Leishmania envolvida e também do
tipo de resposta imune apresentada pelo hospedeiro. Nas Américas, as diferentes
apresentações clínicas das formas tegumentares são genericamente denominadas de
Leishmaniose tegumentar americana (LTA), para distingui-las das formas dermotrópicas
encontradas no Velho Mundo (Bailey et al., 2007).
De acordo com a última atualização do Ministério da Saúde brasileiro (MS), os casos
de LTA, considerando o período de 1990 a 2014, estão concentrados na Região Norte e
Nordeste. Em 2014, o número de casos registrados foi: 10.387 na região Norte, 4.969 na
região Nordeste, 3.038 na região Centro-Oeste, 1.460 na região Sudeste e 373 na região
Sul.Os estados com maior número de casos em cada região, de acordo com o site do Sistema
de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), foram Pará e Amazonas (Região
2
Norte); Bahia e Maranhão (Região Nordeste); Mato-Grosso e Goiás (Região Centro-Oeste);
Minas Gerais e São Paulo (Região Sudeste) e Paraná e Santa Catarina (Região Sul) (SINAN,
2014). Entretanto, apesar desses números expressivos e de ser encontrada em praticamente
todos os estados brasileiros, nos últimos anos tem havido uma tendência à queda do número
de casos notificados da LTA em todo o Brasil (SINAN, 2014; Bedoya-Pacheco et al., 2011).
A LTA possui espectro clínico amplo, capaz de produzir desde lesões cutâneas, que
se curam facilmente, até lesões em mucosas, que podem causar deformidades e afetar
psicologicamente, socialmente e economicamente o indivíduo. No Brasil, a doença humana
é causada por pelo menos sete diferentes espécies de Leishmania dermotrópicas, o que
certamente contribui para diversidade de padrões clínicos e epidemiológicos nas diferentes
regiões brasileiras (Brasil, 2013). Devido a essa complexidade, a classificação clínica da
LTA pode ser dividida em dois grupos: leishmaniose cutânea (LC) e leishmaniose mucosa
(LM) (Marzochi e Marzochi,1994).
De uma forma geral, independentemente da espécie, a lesão cutânea ulcerada única é
a forma mais comum de apresentação da LC. Normalmente são lesões indolores, de tamanho
variável e apresentam formato muito característico, com bordas bem delimitadas e elevadas,
fundo granuloso que sangra facilmente, localizando-se preferencialmente, em áreas
descobertas como membros inferiores e superiores (Oliveira-Neto, 1998). Formas clínicas
atípicas também podem ser encontradas, podendo-se confundir com lesões de outras
doenças, como esporotricose, sífilis, hanseníase, tuberculose, infecções por micobactérias e
outras (Brasil, 2013; Von Stebut, 2015). Infecções secundárias, principalmente por bactérias
podem ocorrer e isso, além de causar dor local, pode produzir modificações no aspecto
clássico da lesão.
A persistência parasitária, após a cura clínica é um fato já comprovado na LTA.
Episódios como reativação espontânea das lesões (Weigle et al., 1985); transmissão por
3
transplante de órgãos (Golino et al., 1992); casos de reativação em pacientes
imunodeprimidos (Da-Cruz et al.,1992) e encontro do parasito em lesões cicatrizadas por
longos períodos (Schubach et al., 1998; Schubach et al., 2001) são elementos que sugerem
que cura parasitológica definitiva possa não existir, e que os parasitos possam entrar em
equilíbrio com seu hospedeiro. Os fatores que levam a diferentes evoluções e desfechos
(cura espontânea, persistência da lesão, recidivas, desenvolvimento da forma mucosa) ainda
são um desafio para a Ciência (Mendonça et al., 2004; Vergel et al., 2006).
As lesões cutâneas difusas com aspecto nodular e/ou em placa caracterizam a
leishmaniose cutânea difusa (LCD), causada por L. amazonensis. Apesar desta espécie ser
encontrada em vários estados brasileiros, a LCD é uma forma rara da LTA, associada à
alterações na competência imunológica do indivíduo acometido. A doença não responde aos
tratamentos convencionais, apresentando um curso crônico e progressivo. Há inicialmente
uma lesão única e posterior formação de placas e múltiplas lesões nodulares e não ulceradas
pelo corpo. Essa apresentação clínica pode também ser confundida com lesões de outras
doenças, como paracoccidioidomicose, carcinomas, hanseníase Virchoviana, entre outras
(Silveira et al., 2009; Brasil, 2013).
A LM é causada predominantemente por L. braziliensis e se caracteriza por lesões
destrutivas localizadas nas mucosas das vias aéreas superiores, afetando principalmente o
nariz, faringe, boca e laringe e possui também diferentes formas, de acordo com o quadro
clínico (Brasil, 2013). Classicamente a LM ocorre anos após o surgimento da lesão cutânea,
sugerindo uma possível disseminação dos parasitos por via hemática, embora possa ocorrer
de forma primária ou concomitante às lesões cutâneas (Arevalo et al., 2007; Ronet et al.,
2010; Souza et al., 2010).
Bedoya-Pacheco et al. (2011), estudando a ocorrência da LM no Brasil, verificaram
que em regiões onde a incidência de LC foi maior, o número de casos com acometimento
4
mucoso foi menor. Neste estudo, a proporção de lesões mucosas por região foi: 6,8% para a
região Norte; 7,8% para a região Centro-Oeste; 3,7% para a região Nordeste; 10,6% para a
região Sudeste; 12,3% para a Região Sul. Em áreas onde a introdução ou reintrodução da
Leishmania é mais recente, a população parece ser mais suscetível à LM, levantando-se a
hipótese de que o contato por maior tempo com o parasito promove maior resistência ao
desenvolvimento de lesões mucosas. Apesar do número de casos de LTA ter diminuído em
todo o Brasil, como mencionado anteriomente, o número de casos de lesão mucosa não
mostrou diminuição importrante durante o período 2002-2009, conforme relatado por
Bedoya-Pacheco et al. (2011).
Os padrões epidemiológicos da LTA também são variados, em função das
características da região geográfica, das espécies de Leishmania circulantes e do
envolvimento dos vetores e reservatórios. A prevalência da infecção humana também varia
em função desses fatores. O estabelecimento desses padrões é fundamental para o controle
desse agravo, uma vez que requer estratégias distintas e adequadas ao contexto
epidemiológico de cada região (Ferreira et al., 2015). Apesar da prevalência, incidência e
expansão geográfica das leishmanioses constituírem um reflexo dessa complexidade, outros
fatores podem também ser arrolados nesse contexto. Estudos têm mostrado que a imunidade
protetora do indivíduo aumenta de acordo com a permanência na área endêmica. Sugere-se
que a exposição às proteínas presentes na saliva do vetor e às inoculações subclínicas do
parasito sensibilizem o sistema imunológico para que haja uma resposta protetora maior
contra uma infecção em maior grau (Antinori et al., 2005). Outro aspecto que deve ser
levado em consideração para explicar a diversidade clínica é o fato de que no Brasil a LTA é
causada por pelo menos sete diferentes espécies, entre as quais L. braziliensisé considerada
de maior prevalência. Atualmente, já é conhecido que a variabilidade genética de L.
braziliensis é elevada e variada em função da área endêmica (Pacheco et al., 1990; Oliveira
5
et al., 2013). Por exemplo, na região Sudeste, L. braziliensis apresenta um padrão genético
homogêneo, revelando a presença e circulação de um único zimodema (Z27) (Ishikawa et
al., 2002; Cupolillo et al., 2003). Já nas regiões Norte e Nordeste do Brasil, diferentes
zimodemas de L. braziliensis são frequentemente relatados (Cupolillo et al., 2003; Brito et
al., 2009).
Em função dessa característica, apresentada por L. braziliensis, alguns estudos têm
sido realizados na tentativa de correlacionar determinados padrões clínicos com a
diversidade genética dessa espécie. Em estudo realizado por Baptista et al. (2009) com
pacientes do Rio de Janeiro apresentando padrões clínicos diferenciados, foi observado que
embora diferentes perfis genéticos tenham sido detectados, nenhuma associação pode ser
feita com a forma clínica. Já no estudo de Schriefer et al. (2009), realizado em Corte de
Pedra (BA), onde a variabilidade genética de L. braziliensis é maior, foi possível associar
padrões clínicos a diferentes subpopulações dessa espécie de Leishmania. Com base nessa
informação, poderíamos admitir que o padrão genético dos parasitos, circulantes numa dada
região, poderia contribuir para o padrão clínico da LTA. Esses dados são importantes, mas
não podemos deixar de mencionar que outros fatores, possivelmente relacionados à condição
imunológica dos pacientes, possam também interferir no curso clínico da LTA.
Na resposta imune, mediada por células T, os indivíduos podem variar de um estado
assintomático a diferentes graus de susceptibilidade à infecção. Isso se dá em função do
padrão das citocinas produzidas durante o processo infecioso, que induzem uma resposta
tipo Th1 ou Th2. Na LTA, a imunidade ao parasito é determinada por uma adequada
resposta T auxiliar tipo 1, com produção de IFN- associada à resposta imune celular,
enquanto que a suscetibilidade à doença é mediada por linfócitos T auxiliar tipo 2, com altos
níveis de IL-4 e marcada hipergamaglobulinemia decorrente da ativação de linfócitos B
(Conceição-Silva et al., 2014).
6
No centro desse espectro está a forma cutânea localizada (LC), mantida por uma
resposta tipo Th1, que confere certa resistência à infecção apresentando bom prognóstico
clínico/terapêutico. Nos pólos deste espectro estão as formas não controladas pela resposta
imune mediada por células T, a LM, no pólo hiperérgico (excesso de resposta Th1) e a
leishmaniose difusa no pólo anérgico (pouca ou nenhuma resposta Th1) (Ribeiro et al.,
1998; Bacellar et al., 2002; Silveira et al., 2009). Na LM, ocorre elevada produção de IFN-
e TNF-α e baixa produção de IL-10 (que inibe a ativação de macrófagos). Estudos in vitro
mostraram que macrófagos de pacientes com LM possuem baixa capacidade de resposta às
citocinas do tipo 2, não havendo inibição da produção de IFN-. Esse excesso de resposta,
apesar de por um lado provocar injúrias teciduais, por outro, controlam a multiplicação
parasitária (Ribeiro-de-Jesus et al., 1998; Bacellar et al., 2002).
Já na forma difusa da LTA, causada por L. amazonensis, ocorre uma anergia celular
que promove a proliferação do parasito e agravamento da doença. Os níveis de produção de
anticorpos são altos, ocorrendo uma resposta predominantemente tipo 2 (alta produção de
IL-10 e baixa de IFN-), com isso os macrófagos não são ativados e não conseguem eliminar
a infecção. Em decorrência deste quadro imunológico, o prognóstico terapêutico é ruim
(Brasil, 2013).
Essa complexidade clínica, característica da LTA, impõe que para um diagnóstico
acurado, abordagens laboratoriais devem também ser consideradas. Podem ser empregadas
desde ferramentas parasitológicas (exames diretos e cultura); imunológicas (sorologia e teste
de Intrademoreção de Montenegro- IDRM), histológicas (coloração pela hematoxilina-
eosina - HE, imunohistoquímica) e moleculares, como a técnica de PCR (Polymerase Chain
Reaction-Reação em Cadeia da Polimerase).
A confirmação laboratorial por métodos parasitológicos é importante, principalmente
devido ao número de doenças que fazem diagnóstico diferencial com a LTA. O diagnóstico
7
de certeza se dá pelo encontro do parasito nos tecidos ou fluidos biológicos dos hospedeiros.
Tanto os fragmentos teciduais quanto os aspirados da borda da lesão podem ser cultivados
em meio de cultura à base de ágar sangue, conhecido como meio Novy, McNeal e Nicole
(NNN), acrescido de meio líquido Schneider (Basano e Camargo, 2004; Goto e Lindoso,
2010), possibilitando o isolamento e a posterior identificação da espécie (Brasil, 2013).
De acordo com a infraestrutura, ainda podem ser empregadas ferramentas
moleculares, baseadas na PCR, que constitui uma técnica com elevada sensibilidade,
tornando possível o diagnóstico, principalmente nos casos não resolvidos pelos métodos
clássicos (Andrade et al., 2005; Goto e Lindoso, 2010). Apesar das inúmeras vantagens, a
PCR ainda não é usada em larga escala no diagnóstico das leishmanioses, pois requer
infraestrutura laboratorial adequada e insumos específicos que a torna ainda uma técnica de
custo elevado (Fagundes et al., 2010). Características como incapacidade de diferenciar
infecção passada e atual, possibilidade de reações positivas na ausência da doença e a
dificuldade de formulações de kits comerciais são outras desvantagens do método que
restringem seu emprego na rotina laboratorial, sendo mais utilizado em instituições de
pesquisa e universidades.
1.2. Tratamento da LTA
O tratamento das leishmanioses ainda é um desafio, principalmente pela pouca opção
de medicamentos disponíveis. Apesar do gênero Leishmania ter sido descrito em 1903, foi
somente em 1912 que Gaspar Vianna introduziu o uso do tártaro emético (tartarato de
potássio e antimônio trivalente) no tratamento pacientes com LTA (Vianna, 1912). Devido
aos efeitos secundários graves provocados por este fármaco, outros compostos, como os
antimoniais pentavalentes, foram testados, chegando-se ao antimoniato de meglumina, que
desde a década de 1940, passou a ser utilizado como fármaco de primeira escolha para o
8
tratamento das leishmanioses no Brasil. O mecanismo de ação dos antimoniais até hoje não
é bem conhecido, mas sabe-se que o fármaco inibe a atividade das vias glicolítica e de
oxidação dos ácidos graxos do parasito nas formas amastigotas (Goto e Lindoso, 2010).
Embora eficaz, o tratamento com os antimoniais provocam vários efeitos adversos incluindo
artralgia, fadiga, náuseas, elevação dos níveis das enzimas hepáticas, anormalidades no
eletrocardiograma, entre outros. Por essa razão, nos casos em que há impedimento da
utilização destes, outros fármacos como a anfotericina B e a pentamidina podem ser
utilizados como tratamento alternativo (Ameen, 2010; Brasil, 2013). No entanto, todos os
fármacos empregados no tratamento das leishmanioses sejam os antimoniais pentavalentes,
a anfotericina B ou a pentamidina, são medicamentos que apresentam limitações quanto ao
seu emprego, tais como o custo elevado, dificuldade de administração, toxicidade ou ainda o
desenvolvimento de possível resistência, o que representa um obstáculo para o sucesso da
terapia (Mishra et al., 2007).
De acordo com o manual do MS, o tratamento regular para a forma cutânea é aquele
que utilize de 10 a 20mg de antimônio pentavalente (SbV) /Kg/dia entre 20 a 30 dias e, para
a forma mucosa, o que utilize 20mg SbV/Kg/dia entre 30 a 40 dias, ambos sem intervalos
superiores a 72h entre as doses (Brasil, 2013).
No Brasil, o antimonial pentavalente disponível é o antimoniato de meglumina,
comercializado sob o nome Glucantime e distribuído gratuitamente pelo MS. Apresenta-se
em ampolas de 5mL, contendo 81 mg de antimônio pentavalente (SbV) para cada mL,
totalizando 405mg de antimônio pentavalente por ampola. As injeções devem ser feitas por
vias intramuscular (IM) ou endovenosa (EV), com repouso após a aplicação. A via IM pode
apresentar o inconveniente da dor local. Vale ressaltar que não existe diferença entre as vias
EV e IM, no que diz respeito à eficácia e segurança (Brasil, 2013).
9
No tratamento de crianças, utiliza-se o mesmo esquema, com dose de 15 mg
SbV/kg/dia. Caso não haja cicatrização após três mesesdo término do tratamento, o esquema
deverá ser repetido mais uma vez. Se não houver resposta, utiliza-se uma dos fármacos de
segunda escolha. As formas mucosas apresentam resposta mais lenta e maior possibilidade
de recidiva(Falqueto e Lessa, 1997).
No estado do Rio de Janeiro, mais precisamente no Instituto Nacional de Infectologia
Evandro Chagas (INI/Fiocruz), há muitos anos utiliza-se o esquema terapêutico com baixa
dose (5mg SbV/Kg/dia) de antimoniato de meglumina. Esse esquema é baseado em estudos
desenvolvidos no INI, os quais indicam que pacientes submetidos a doses baixas do
antimonial apresentam resposta terapêutica similar à dose recomendada pelo MS (20mg)
com efeitos adversos reduzidos (Oliveira-Neto et al., 1997a, 1997b; Schubach et al., 2005).
Em pacientes com contra-indicação ao esquema contínuo, as aplicações podem ser
realizadas em séries de 10 dias, com intervalos equivalentes sem medicação. Em caso de
reativação após o término do tratamento, o esquema pode ser repetido (Oliveira-Neto et al.,
2000; Schubach et al., 2005). Os resultados obtidos com baixa dose de antimonial
pentavalente motivaram a realização de um ensaio clínico no INI, avaliando as doses de 5mg
e 20mg, cujos resultados estão sendo divulgados (Lyra, 2013, Saheki, 2013; Terceiro, 2014).
Nesse mesmo Instituto, outros esquemas de tratamento da LC, tal como o esquema
intralesional (IL) com antimoniato de meglumina, são também utilizados, principalmente
nos casos com contraindicação ao tratamento convencional. Estudo realizado por
Vasconcellos et al. (2012), mostrou boa resposta em 83,3% dos pacientes tratados por via
IL. Nesse esquema, o antimonial pentavalente foi infiltrado, por via subcutânea, na borda
das lesões, realizando-se de 1 a 4 aplicações com intervalo de 15 dias entre elas. A média de
volume total de antimonial injetado por lesão foi de 19,7 mL (mediana de 6,5 mL). Um dos
resultados importantes observados nesse esquema, foi que além da diminuição dos efeitos
10
adversos, não houve o desenvolvimento de lesões mucosas por até 60 meses de seguimento
pós-tratamento em nenhum dos pacientes tratados. Esse estudo mostrou que doses baixas de
antimoniato de meglumina, aplicadas por via IL, não resultaram em aumento do
aparecimento de lesões mucosas.
1.3. Falha terapêutica na LTA
Mesmo com elevada eficácia dos antimoniais, razão pela qual ainda é empregado
para o tratamento das leishmanioses, observa-se variabilidade de respostas terapêuticas,
cujas razões específicas não são totalmente esclarecidas. Admite-se que diferentes fatores
possam ter influência nessa resposta tais como: fatores imunológicos dos hospedeiros,
fatores dos parasitos, possíveis coinfecções ou mesmo a farmacocinética do antimonial no
organismo do hospedeiro (Berman et al., 1982; Berman, 1988; Rodrigues et al., 2006;
Romero et al., 2011; Krunchten et al., 2014).
Além da diversidade de resposta terapêutica, casos de falha terapêutica também têm
sido cada vez mais relatados em diversas áreas endêmicas do mundo (Aït-Oudhia et al.,
2011). De acordo com o MS, a cura da LC é definida pela epitelização das lesões, regressão
total da infiltração e eritema, até 3 meses após o término do esquema terapêutico. Quando
houver cicatrização progressiva das lesões sem cumprimento dos critérios citados acima,
sugere-se observação até seis meses. O critério de cura é clínico, indicando-se
acompanhamento regular por 12 meses. A cura das lesões mucosas ocorre com a regressão
de todos os sinais, comprovando-se pelo exame otorrinolaringológico, até seis meses após o
término do tratamento. O paciente é examinado durante três meses consecutivos após o
término do esquema terapêutico para avaliação da cura clínica. Se curado, o paciente deverá
ser acompanhado a cada dois meses até completar 12 meses após o tratamento (Brasil,
2013).
11
De acordo com o manual do MS, é considerado como tratamento irregular os casos
que tenham ultrapassado o tempo previsto para um tratamento regular ou que tenha ocorrido
um intervalo superior a 72h entre as doses, tanto para a forma cutânea quanto para a forma
mucosa.
Ainda, de acordo com o manual do MS (Brasil, 2013), a falha terapêutica é definida
quando após dois esquemas terapêuticos regulares, o paciente não tenha apresentado
remissão clínica. Já a recidiva, é constituída pelos casos em que ocorre o reaparecimento de
lesão em qualquer parte do corpo, no período de até um ano após a cura clínica da lesão
primária. A recidiva pode estar ligada ao estado imune do paciente e à forma clínica da
doença, no entanto, em áreas endêmicas, a distinção entre reativação e reinfecção nem
sempre é uma tarefa simples, havendo a necessidade de estudos genéticos e identificação de
subpopulações de parasitos circulantes na área (Oliveira et al., 2013).
Os casos de abandono incluem os pacientes que embora tenham cumprido o esquema
terapêutico, não compareceram para avaliação clínica em até 30 dias após o terceiro
agendamento. O terceiro agendamento se refere ao terceiro mês após o término do esquema
terapêutico, período destinado ao acompanhamento do caso e à avaliação de cura.
Apesar das recomendações do MS, diferentes cenários de tratamento são relatados no
Brasil, com variados desfechos (Oliveira-Neto et al. 1997a, 1997b; Romero et al., 2001;
Teixeira et al., 2008) e a falha terapêutica ao antimonial pentavalente é um deles. Com
relação ao antimoniato de meglumina, no Brasil (Rio de Janeiro), foi constatada cerca de
16% de falha terapêutica (Oliveira-Neto, 1997b), na Bolívia cerca de 7% (Bermúdez et al.,
2006), na Colômbia em 39% (Palácios et al., 2001) e no Peru em 21,9% (Arevalo et al.,
2007). Esses dados sugerem que diferentes percentuais de cura podem ser alcançados, os
quais podem estar condicionados a diferentes fatores como mencionado anteriormente, entre
eles a espécie de Leishmania. Por exemplo, na infecção por L. guyanensis, foram relatados
12
73,7% de casos com falha terapêutica, já na infecção por L. braziliensis, foram encontrados
cerca de 49,2% (Romero et al., 2001).
Estudos in vitro também têm sido realizados buscando-se correlacionar as espécies
com a falha terapêutica. Azeredo-Coutinho et al. (2007) mostraram que valores de
concentração de inibição média (IC50) para L. braziliensis circulantes no Rio de Janeiro
foram considerados menores quando comparadas com outras espécies de Leishmania. Essa
diferença foi significante, mostrando, através desses ensaios, que L. braziliensis responde
satisfatoriamente ao antimonial pentavalente no Rio de Janeiro.
Em outro estudo, também em ensaios in vitro, avaliaram-se amostras de L.
braziliensis, comparando simultaneamente a sensibilidade ao Sbv em isolados obtidos no
momento do diagnóstico e antes da introdução do tratamento com isolados obtidos após o
primeiro ciclo de tratamento. Os pacientes desse estudo foram tratados com esquema de 5mg
SbV/Kg/dia e os resultados mostraram que tal esquema terapêutico não induziu a seleção de
subpopulações de parasitos resistentes ao SbV, sinalizando que outros fatores possam ter tido
influência na resposta terapêutica observada nesse grupo (Baptista et al., 2015).
No Rio de Janeiro, a resposta terapêutica ao antimoniato de meglumina geralmente é
satisfatória, independente do esquema utilizado (Azeredo-Coutinho e Mendonça, 2002;
Schubach et al., 2005). Há hipóteses de que essa boa resposta possa ser devido à baixa
variabilidade genética dessa espécie circulante na região. De certa forma, explicaria também
o sucesso terapêutico observado em casos de LTA nos estados de Minas Gerais e Espírito
Santo, onde também ocorre a prevalência do zimodema Z27 de L. braziliensis (Oliveira-
Netoet al., 2011).
Como mencionado, diversas podem ser as razões para a falha terapêutica na LTA.
Tem-se aventado a possibilidade de resistência parasitária ao antimonial pentavalente,
sobretudo em casos de leishmaniose visceral nos quais esse fenômeno tem acarretado
13
consequências mais sérias (Basselin et al., 1997; Sundar et al., 2000; Guerin et al., 2002).
Apesar de algumas especulações, não existe ainda um marcador molecular que possa
determinar com segurança a resistência dos parasitos do gênero Leishmania aos antimoniais
(Chakravarty e Sundar, 2010).
Em estudo conduzido por Torres et al (2013), os autores chegaram à conclusão que 4
genes, Aquaporin 1 (AQP1), Heat Shock Protein 70 (hsp70), Multidrug Resistance
associated Protein (MRPA) e Trypanothione reductase (TRYR), estavam relacionados com a
resistência parasitária e que as amostras de L. braziliensisapresentavam maior variabilidade
genética intraespécie se comparada às amostras de L. guyanensis, dificultando o tratamento.
Esses dados corroboram achados sugestivos de que a variabilidade genética de Leishmania
no estado da Bahia (Nordeste do Brasil) seja maior que no estado do Rio de Janeiro (Sudeste
do Brasil) (Cupolillo al., 2003; Schriefer et al., 2004; Baptista et al., 2009), visto que 17
amostras de L. braziliensis do estudo eram provenientes da Bahia e apenas 2 do Rio de
Janeiro. Dessas 19 amostras, 5 tiveram falha terapêutica, todas provenientes da Bahia.
Outros parâmetros também têm sido levados em consideração para explicar a falha
terapêutica na LTA. Em estudo conduzido por Machado et al. (2002) os autores encontraram
47% de falha terapêutica quando o tratamento ocorreu em torno de 5 semanas após o
diagnóstico. Neste estudo, os autores concluíram que, ao contrário de outras doenças
infecciosas, nas leishmanioses o tratamento quando realizado no estágio inicial da doença
(<20 dias de infecção) não seria benéfico em muitos casos. Em outro estudo, avaliando-se
possíveis fatores associados à falha ao tratamento da LTA, constatou-se que a cada 10mm a
menos na medida do IDRM houme 26% mais chance de ocorrência de falha terapêutica, e
indivíduos com menos de 2 meses de evolução da lesão foram 5 vezes mais suscetíveis à
falha do tratamento (Antonio et al., 2014).A explicação para os resultados encontrados em
ambos estudosseria que a intervenção terapêutica introduzida antes de se atingir uma
14
imunidade eficaz induziria a uma resposta inicial não específica e não direcionada
totalmente para a eliminação do parasito.
O número de lesões também tem sido um fator associado a um pior desfecho
terapêutico da LTA. Alguns estudos mostram que quanto maior número de lesões, maior a
probabilidade de falha terapêutica, provavelmente por uma carga parasitária maior (Romero
et al., 2001; Yardley et al., 2006). Entretanto, essa variável não teve associação significativa
a casos de falha terapêuticano estudo de Antonio et al., (2014) mencionado acima.
Outra abordagem que também vem sendo considerada no contexto da apresentação
clínica e no desfecho terapêutico da LTA é a coinfecção por outros patógenos (Delobel et
al., 2003; Markle et al., 2004; Matos et al., 2005; Van Den Bogaart et al., 2013; Van Den
Bogaart et al., 2014).
De um modo geral, os parasitos possuem uma notável capacidade de suprimir ou
desviar a resposta imune do hospedeiro, visando controlar a infecção sem ser eliminado.
Alguns parasitos conseguem ter êxito, no entanto, este equilíbrio pode ser desfeito por
infecções concomitantes ou imunossupressoras. No caso da co-infecção pelo virus causador
da imunodeficiência humana (HIV), algumas doenças causadas por protozoários (ex:
toxoplasmose, criptosporidiose e leishmaniose), podem ter o quadro agravado (Pfaff e
Candolfi, 2003). A coinfecção por mais de um agente pode influenciar a resposta
imunológica individual para cada espécie, podendo alterar o curso clínico e o tratamento de
determinados agravos (Supali et al., 2010).
A coinfecção por parasitos entéricos, apesar de ser um tema ainda muito pouco
explorado, tem apresentado significado no contexto da LTA. Os parasitos intestinais, além
de elevada prevalência principalmente em regiões menos favorecidas economicamente,
estão muitas vezes em sobreposição com as áreas onde ocorrem as leishmanioses (O’Neal et
al., 2007). O ambiente imunológico gerado por uma infecção parasitária intestinal pode
15
interferir com outras condições patológicas, modificando o curso de doenças associadas ou
de infecções preexistentes.
Newlove et al. (2011), verificaram que a coinfecção por helmintos intestinais, esteve
associada a uma má resposta terapêutica na LC e, mesmo com a introdução precoce de
drogas antihelmínticas, as taxas de cura ou o tempo de cura não melhoram. Em outro estudo,
foi mostrado que a infecção por helmintos intestinais influencia tanto o curso clínico como a
resposta imune na LC, promovendo diminuição da resposta ao antimonial e favorecendo o
desenvolvimento de lesões mucosas (O'Neal et al., 2007). Esses dados sugerem que a
infecção intestinal nos casos de LTA, sobretudo naqueles com clínica e resposta terapêutica
desfavorável, deve ser considerada.
16
2. JUSTIFICATIVA
A LTA é uma doença infecciosa complexa em vários aspectos. Apresenta
diversidade clínica e epidemiológica, que varia em função de diferentes aspectos. Além
disso, observa-se variabilidade de resposta à terapêutica, apesar do tratamento ser feito
basicamente pelos antimoniais pentavalentes (Brasil, 2013).
Embora a espécie de Leishmania possa estar relacionada a determinada apresentação
clínica, o padrão da resposta imune celular aos antígenos dos diferentes parasitos também
tem sido apontado como um fator influenciador da apresentação e evolução clínica da LTA.
Esse fato torna-se um pouco mais complexo já que no Brasil a LTA é causada por pelo
menos sete diferentes espécies de Leishmania e nem sempre a etiologia é determinada para
que o tratamento possa ser estabelecido (Hodiamont et al., 2014). Além disso, temos que
considerar o fluxo migratório cada vez mais intenso no mundo, propiciando o deslocamento
de parasitos e infecções.
As razões específicas para diversidade clínica e terapêutica na LTA ainda não são
totalmente conhecidas e, diversos estudos têm sido conduzidos para esse fim. Um aspecto
que ainda tem sido pouco explorado é a possibilidade da coinfecção por outros parasitos,
sobretudo os intestinais, na modulação da resposta clínica e terapêutica na LTA.
O Laboratório de Pesquisa Clínica e Vigilância em Leishmanioses
(LaPClinVigiLeish/INI) é um Centro de Referência para o diagnóstico e tratamento da LTA.
Esse Centro recebe casos de LTA de diferentes regiões do Brasil, possuindo uma coorte com
informações acerca de aspectos clínicos, epidemiológicos e terapêuticos da LTA. Como
mencionado anteriormente, alguns aspectos podem estar associados à falha terapêutica
observada na LTA, entre os quais podemos citar a espécie de Leishmania e a possibilidade
de coinfecões.
17
No LaPClinVigiLeish, utiliza-se a dose de 5mgSbV/Kg/dia para o tratamento da
LTA, baseado numa experiência acumulada há muitos anos, mostrando que tal dose, além de
eficaz possui a vantagem de produzir menos efeitos adversos. No entanto, tal esquema ainda
não é indicado pelo MS brasileiro, baseado no pressuposto que as diferentes espécies de
Leishmania possam responder de forma diferenciada ao antimonial pentavalente.
Visando aprofundar a discussão nesse contexto, nosso estudo selecionou pacientes
submetidos ao tratamento com antimoniato de meglumina 5mgSbV/Kg/dia, oriundos de
diferentes regiões do Brasil visando responder principalmente a dois questionamentos: i)
existe correlação da espécie de Leishmania e/ou variabilidade de L. braziliensis no desfecho
terapêutico? ii) a coinfecção por parasitos intestinais poderia modular a apresentação clínica
da LTA e/ou o seu desfecho terapêutico? As respostasa ambos os questionamentos podem
trazer ganhos para o conhecimento e manejo terapêutico da LTA.
18
3. OBJETIVOS
3.1. Objetivo Geral
Verificar se a espécie de Leishmania ou a coinfecção por parasitos intestinais podem
influenciar o curso clínico e a resposta terapêutica da leishmaniose tegumentar americana,
considerando pacientes atendidos no LaPClinVigiLeish (INI/FIOCRUZ) no período de 2000
a 2011, submetidos ao tratamento alternativo com 5 mg SbV/Kg/dia de antimoniato de
meglumina.
3.2. Objetivos Específicos
1. Caracterizar as espécies de Leishmaniaisoladas dos casos selecionados;
2. Descrever as variáveis clínicas, demográficas, epidemiológicas e de resposta
terapêutica ao antimoniato de meglumina
3. Verificar a influência das diferentes espécies de Leishmaniano curso clínico e na
resposta terapêutica, comparando casos de LTA ocorridos no Rio de Janeiro com
casos de ocorridos em outros estados do Brasil
4. Verificar a influência da coinfecção por parasitos intestinais no curso clínico e na
resposta terapêutica da LTA
19
4. RESULTADOS
Os resultados obtidos neste estudo serão apresentados no formato de artigos
científicos, um em fase de publicação e outro já publicado.
Os artigos serão ordenados da seguinte forma:
Artigo 1: Discute a influência das diferentes espécies de Leishmaniae/ou variantes de
L. braziliensisno curso clínico da LTA, comparando pacientes que adquiriram a
infecção no Rio de Janeiro com pacientes que adquiriram a doença em outros estados
do Brasil. Todos pacientes utilizaram tratamento com baixa dose de antimoniato de
meglumina (5mgSbV/Kg/dia).
Artigo 2: Avalia a influência de parasitos intestinais no curso clínico da LTA e sua
possível associação com a leishmaniose mucosa.
20
a. Artigo 1:
Pacientes infectados por Leishmania braziliensis de diferentes regiões brasileiras
respondem ao tratamento com 5mg Sbv/kg/dia de antimoniato de meglumina
Artigo a ser submetido ao periódico Acta Tropica, 2016
Alguns estudos sobre LTA tratam de possíveis fatores capazes de influenciar o
tratamento. Um desses fatores seria a existência de diferentes espécies de Leishmania. Além
disso, há relatos de que a maior variabilidade genética, particularmente de L. braziliensis,
estaria associada à resposta desfavorável ao tratamento observada em alguns estados
brasileiros. No estado do Rio de Janeiro os casos de LTA são causados quase na totalidade
por L. braziliensis, sendo identificado como uma população geneticamente homogênea, com
circulação de um único zimodema (Z27), diferentemente do que ocorre em algumas outras
regiões do País.
O Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas recebe casos de diferentes
regiões brasileiras e grande parte desses pacientes são tratados com esquema de baixa dose
(5mg/Kg/dia) de antimoniato de meglumina. Esse fato possibilitou a realização desse estudo,
na tentativa de responder se existe relação entre a espécie de Leishmania e/ou variabilidade
de L. braziliensis com o desfecho terapêutico. Cento e oito casos de LTA foram estudados
(72 pacientes que adquiriram a infecção no Rio de Janeiro e 36 que adquiriram a infecção
em outros estados do Brasil). Leishmania braziliensis foi a espécie prevalente, independente
da região de procedência do caso. Duas variantes isoenzimáticas de L. braziliensis foram
encontradas em pacientes do estado do Amazonas, além de dois pacientes infectados por L.
guyanensis e um por L. amazonensis oriundos dos estados do Amazonas e Maranhão,
respectivamente. Dos 108 pacientes, considerando o primeiro curso de tratamento (30 dias),
cura foi observada em 78 (72%), dos quais 64 (59%) estavam infectados por L. braziliensis,
incluindo as duas variantes encontradas no grupo de outros estados. Considerando todos os
cursos de tratamentos adicionais com a mesma dose, 88,9% dos pacientes curaram com 5mg
SbV/Kg/dia. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos. Ao
compararmos a diversidade genética de L. braziliensis selecionadas aleatoriamente,
confirmamos maior variabilidade para espécies oriundas de outros estados. Os nossos
resultados sugerem que o esquema terapêutico empregando baixas doses de antimonial
pentavalente poderia ser estendido para outros estados do Brasil. Este artigo responde aos
objetivos nº 1 e 2 desta tese
21
Pacientes infectados por Leishmania braziliensis de diferentes regiões brasileiras
respondem ao tratamento com 5mg Sbv/kg/dia de antimoniato de meglumina
Jamyra Iglesias Cataldoa, Fátima Conceição-Silvab, Armando de Oliveira Schubacha, Mauro
Célio de Almeida Marzochia, Cláudia Maria Valete-Rosalinoa,e, Maria Inês Fernandes
Pimentela, Marcelo Rosandiski Lyraa, Raquel de Vasconcellos Carvalhaes de Oliveirac,
Juliana Helena da S. Barrosd, Raquel da Silva Pachecoa, Maria de Fátima Madeiraa,*
a Laboratório de Pesquisa Clínica e Vigilância em Leishmanioses/Instituto Nacional de
Infectologia Evandro Chagas (INI) – Fiocruz, Rio de Janeiro, Brasil.
b Laboratório de Imunoparasitologia/Instituto Oswaldo Cruz (IOC) – Fiocruz, Rio de
Janeiro, Brasil
c Laboratório de Epidemiologia Clínica/Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas
(INI) - Fiocruz, Rio de Janeiro, Brasil
d Laboratório de Biologia de Tripanossomatídeos/Instituto Oswaldo Cruz (IOC) – Fiocruz,
Rio de Janeiro, Brasil
e Departamento de Otorrinolaringologia e Oftalmologia/ Faculdade de Medicina,
Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ, Rio de Janeiro, Brasil
∗Autor correspondente. Tel.: +55 21 38659541. Endereço de E-mail:
fatima.madeira@ini.fiocruz.br (M.F. Madeira)
22
RESUMO
No Brasil, a leishmaniose tegumentar (LT) pode ser causada por sete diferentes espécies de
Leishmania, as quais podem ter influência no curso clínico da doença e na resposta
terapêutica. Neste estudo, buscamos verificar se a espécie de Leishmania poderia influenciar
o desfecho do tratamento com antimoniato de meglumina na dose de 5mg de antimônio
Sbv/kg/dia. Com esse objetivo, compararam-se casos provenientes do estado do Rio de
Janeiro, onde Leishmania braziliensis é a espécie prevalente, com casos oriundos de outros
estados brasileiros, onde também circulam outras espécies de Leishmania. A população do
estudo foi composta por 108 pacientes, 36 pacientes que adquiriram a LT em outros estados
do Brasil (grupo OE) e 72 pacientes infectados estado do Rio de Janeiro (grupo RJ).
Leishmania braziliensis foi identificada em 100% dos pacientes do grupo RJ. Já no grupo
OE, Leishmania braziliensis foi identificada em 18 (86%) dos 21 isolados, incluindo duas
variantes isoenzimáticas. Nesse grupo, Leishmania amazonensis foi identificada em um
paciente e Leishmania guyanensis em dois. A análise de 12 amostras de Leishmania
braziliensis escolhidas aleatoriamente permitiu verificar que as cepas do grupo OE
apresentaram variabilidade genética maior quando comparadas às do RJ. Dos 108 pacientes
estudados, 72% evoluíram para cura no primeiro tratamento com antimoniato de meglumina
(5mg Sbv/Kg/dia). Considerando tratamentos adicionais com a mesma dose, 88,9% dos
pacientes curaram com 5mg SbV/Kg/dia. Leishmania braziliensis de diferentes regiões do
Brasil responderam satisfatoriamente ao tratamento com antimoniato de meglumina (5mg
Sbv/Kg/dia) sem diferença entre os grupos, sugerindo que a resposta ao tratramento
alternativo com esta dose de antimonial não esteja relacionada a maior ou menor
variabilidade genética e que tal esquema terapêutico possa ser utilizado em outras regiões,
além do Rio de Janeiro. Palavras-chave: Leishmania braziliensis, Variabilidade genética,
Tratamento, Antimoniato de meglumina
23
1. Introdução
As leishmanioses constituem grupos de doenças complexas, causadas por diferentes
espécies de Leishmania. São doenças de difícil controle e negligenciadas, que ocorrem
principalmente em regiões tropicais e subtropicais (Alvar et al., 2012; MS, 2013; Stolk et al.,
2016).
Na infecção humana, as leishmanioses podem se apresentar como doenças com
acometimento tegumentar (cutânea localizada, cutânea disseminada, cutânea difusa,
cutaneomucosa e mucosa) ou com acometimento visceral (leishmaniose visceral - LV),
dependendo da espécie de Leishmania envolvida e também do tipo de resposta imune
apresentada pelo hospedeiro. No Brasil, sete espécies podem causar a leishmaniose
tegumentar (LT), sendo Leishmania braziliensis a espécie mais prevalente (Marzochi and
Marzochi, 1994; MS, 2013; De Vries et al., 2015). O Brasil tem seu território dividido em
cinco regiões geográficas e a LT pode apresentar diferentes padrões epidemiológicos em
cada uma delas. A região Norte é a que apresenta o maior número de casos da doença,
seguida pela região centro-oeste e região nordeste (Pontello Junior et al., 2013). Na região
norte, a LT possui reservatórios e vetores bem definidos e o ser humano é um hospedeiro
acidental (Camara Coelho et al., 2011; Guerra et al., 2015). Leishmania braziliensis e
Leishmania guyanensis são as principais espécies causadoras da LT nessa região. Alguns
estudos reportam Leishmania braziliensis em 55% dos casos de LT na região Amazônica e
em 95% dos casos de LT fora da região Amazônica (Tojal et al., 2006; Brito et al., 2009).
Outros estudos indicam que nos estados de Amazonas, Amapá, Roraima e Pará, Leishmania
guyanensisis é o principal agente etiológico da doença, sendo associado com mais de 50%
das leishmanioses humanas registradas para toda região Amazônica brasileira (Romero et
al., 2002; Figueira et al., 2013). Leishmania amazonensis é menos frequente em toda a
região (Camara Coelho et al., 2011).
24
Já no sudeste brasileiro, a LT é causada principalmente por Leishmania braziliensis com
casos descritos em regiões sem florestas primárias, sem reservatórios bem definidos e com
animais domésticos infectados como hospedeiros acidentais. Um exemplo é o estado do Rio
de Janeiro onde a transmissão ocorre num padrão domiciliar ou peridomiciliar, dependente
da adaptação do vetor ao peridomicílio (Marzochi and Marzochi, 1994 ; Oliveira-Neto et al.,
2000). Na região Centro-Oeste a LT foi considerada por muitos anos uma doença
ocupacional, afetando homens adultos expostos a regiões de florestas. Atualmente, a LT está
em processo de urbanização e de expansão geográfica nessa região, com aumento no número
de casos em mulheres e crianças (Couto et al., 2014). Na região Sul, a LT foi descrita há
poucas décadas e o estado do Paraná conta com 94% dos casos da região (Baum et al.,
2013). Na região Nordeste, a transmissão está associada com resquícios de Mata Atlântica,
onde os vetores e reservatórios se adaptaram a ambientes modificados, causando transmissão
peridomiciliar (Pinheiro et al., 2013).
A resposta ao tratamento da LT pode variar em função do estado imunológico do
hospedeiro, de fatores relacionados ao parasito e possíveis coinfecções (Croft et al., 2001;
Romero et al., 2001; Torres et al., 2013; Van DenBogaart et al., 2014). No Brasil,
recomenda-se o antimoniato de meglumina na dose de 10 a 20 mg do antimônio
pentavelente (SbV)/Kg/dia, por 20 dias para a forma cutânea e 20 mg SbV/Kg/dia por 30 dias
para a forma mucosa. Apesar da sua efetividade, é relatada uma variedade de efeitos
adversos ao tratamento (Tuon et al., 2008; MS, 2013). No Rio de Janeiro, nos últimos 30
anos, o antimoniato de meglumina vem sendo utilizado na dose de 5 mg Sbv/kg/dia com
taxas de cura de 80 a 100% e menos efeitos adversos (Oliveira-Neto et al., 1996; Oliveira-
Neto et al.,1997; Schubach et al., 2005; Vasconcellos et al., 2010).
No Brasil, existem diferentes cenários de resposta aos antimoniais pentavalentes,
possivelmente relacionados à espécie de Leishmania envolvida (Oliveira-Neto et al., 1997,
25
Romero et al., 2001; Teixeira et al., 2008). Adicionalmente, as possíveis variações genéticas
encontradas numa mesma espécie poderiam explicar a diversidade de respostas terapêuticas
(Kuhls et al., 2013). Por exemplo, no Rio de Janeiro e Espírito Santo, a boa resposta ao
tratamento poderia ser explicada pela homogeneidade genética de Leishmania braziliensis
(Cupolillo et al., 2003; Baptista et al., 2009). Em outras regiões do Brasil, a heterogeneidade
desta espécie poderia influenciar na resposta ao tratamento (Schriefer et al., 2004; Azeredo-
Coutinho et al., 2007; Kuhls et al., 2013).
Apesar dos bons resultados verificados, a experiência com doses baixas de antimoniato
de meglumina ainda é restrita ao Rio de Janeiro. Neste estudo, comparou-se a resposta ao
tratamento com antimoniato de meglumina 5mg Sbv/Kg/dia de pacientes provenientes do
estado do Rio de Janeiro com pacientes de outros estados, a fim de verificar se a espécie de
Leishmania ou a variabilidade genética de Leishmania braziliensis poderia influenciar na
resposta ao tratamento.
2. Materiais e métodos
2.1 População de estudo e critérios de seleção
Foi realizado um estudo com amostras de conveniência, no qual foram incluídos 36
pacientes (de um total de 87) diagnosticados com LT adquirida em outros estados (grupo
OE) do Brasil, exceto o estado do RJ, atendidos no Instituto Nacional de Infectologia
Evandro Chagas (INI/FIOCRUZ) no período de 2000 a 2011 e tratados com antimoniato de
meglumina por via intramuscular (5mg Sbv/Kg/dia) por 30 dias consecutivos ou em três
séries intermitentes de 10 dias de tratamento intercaladas com 10 dias de intervalo. Os
pacientes com a forma mucosa foram tratados por um mínimo de 30 dias e máximo de 120
dias, de forma continuada ou em séries de 10 dias de tratamento com 10 dias de intervalo,
até a epitelização e desinfiltração das mucosas. Alguns pacientes foram excluídos do estudo
26
por apresentarem estado provável de aquisição da infecção indefinido ou por terem
retornado ao seu estado de origem durante o tratamento, não concluindo-o no INI/Fiocruz.
Os pacientes tiveram confirmação diagnóstica por cultura positiva para Leishmania cujos
isolados se mantinham criopreservados, por visualização das formas amastigotas na
histopatolgia ou por detecção de DNA do parasito por PCR.
O grupo do Rio de Janeiro (grupo RJ), constituído por 72 pacientes, foi selecionado
randomicamente entre os pacientes que preenchiam os mesmos critérios de inclusão, exceto
por terem adquirido a infecção no estado do Rio de Janeiro. Os dados clínicos e a história
clínica dos pacientes foram acessados nos prontuários médicos.
Cura foi definida como: completa epitelização e desaparecimento de crostas,
descamação, infiltração e eritema sem recorrência dentro de um ano após o tratamento. Má
resposta foi definida como ausência de cura progressiva da lesão após o término do
tratamento e reativação foi definida como reaparecimento da lesão após o tratamento inicial,
aparentemente bem sucedido.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do INI/FIOCRUZ sob o
número 18473213.5.0000.5262 e todos os pacientes assinaram um termo de consentimento
livre e esclarecido (TCLE).
2.2 Identificação das amostras de Leishmania
A técnica de Eletroforese de Enzimas Multilocus (MLEE) foi utilizada para
identificação da espécie de Leishmania. Utilizamos cinco sistemas enzimáticos de acordo
com Cupolillo et al. (1994): 6PGDH (6-phosphogluconate dehydrogenase, EC.1.1.1.43);
GPI (phosphoglucose isomerase, EC.5.3.1.9); NH (nucleoside hydrolase, 2 locus, EC.
3.2.2.1); G6PDH (Glucose-6-phosphate dehydrogenase, EC.1.1.1.49) and ME (Malic
Enzyme, EC. 1.4.1.9) (Sigma, Steinhein, Germany). Considerando a maioria das espécies
27
dermotrópicas no Brasil, Leishmania braziliensis (MHOM/BR/75/M2903), Leishmania
amazonensis (IFLA/BR/67/PH8) e Leishmania guyanensis (MHOM/BR/1975/M4147), que
constituem amostras de referência, foram usadas como controles em todas as corridas
eletroforéticas.
2.3 Avaliação da heterogeneidade da região do ITS2 de Leishmania braziliensis
Esta abordagem foi realizada através dos ensaios de PCR e posterior sequenciamento
dos produtos amplificados, visando comparar amostras de Leishmania braziliensis isoladas
de pacientes do RJ, com amostras de Leishmania braziliensis isoladas de pacientes do grupo
OE. Tais amostras foram selecionadas aleatoriamente e o DNA foi extraído de formas
promastigotas de cultura, usando kit DNAzol (Invitrogen, Life Sciences, USA) de acordo
com instruções do fabricante. Após esse procedimento, o DNA foi estocado a −20°C até a
utilização nos ensaios.
O ensaio de PCR foi direcionado para a região do ITS2 do DNA ribosomal, utilizando os
iniciadores IR2 (5’-GCGGGTAGTCCI’GCCAAACACTCAGGTCTG) e L5.8SR (5’-
AAGTGCGATAAGTGGTA-3’), gerando um produto de 750 pares de base (pb). Para a
PCR, o volume total da mistura por reação foi 25μl, usando 10 pmol/μl para cada primer,
0,2mM de cada deoxynucleoside triphosphate (dNTP), 3mM MgCl2, e 1U de AmpliTaq
Gold® PCR polymerase (Applied Biosystems). A PCR foi realizada usando a seguinte
estrutura de ciclos: 95°C por 10 min, seguido por 33 ciclos de 95°C por 20 s, 53°C por 30 se
72°C por 1 min, com uma extensão final de 72°C por 6 min. Todos os produtos da PCR
foram analizados por eletroforese em gel agarose a 2%. Além disso, todos os produtos da
PCR foram purificados usando o Kit QIAquick Gel Extraction (Qiagen, Crawley, Reino
Unido) seguindo instruções do fabricante para o sequenciamento.
O sequenciamento do DNA e todas as sequências de nucleotídeos foram determinados
usando um sequenciador automático (3730 DNA Analyzer, Applied Biosystems). Todas as
28
sequências de nucleotídeos obtidas para o alvo molecular foram alinhadas e comparadas
usando o programa Mega versão 6.0 (Tamura et al. 2011). O mesmo programa foi usado
para estimar a divergência genética entre as sequências para pacientes dos grupos RJ e OE
gerados com base no algorítmo de Tamura-Nei, usando taxas uniformes e uma deleção
parcial de 95%.
2.4 Análise dos Resultados
A análise exploratória dos dados foi realizada pela descrição de frequências das
variáveis qualitativas (gênero, espécie de Leishmania, forma clínica e localização de lesões)
e quantitativas (número de lesões e tempo de evolução das lesões), além de medidas-resumo
(médias, mínimo e máximo) da idade e tempo de tratamento.
O teste de independência do qui-quadrado e teste exato de Fisher, no caso de tabelas
2x2 ou com contagens esperadas <5, foram utilizados para verificar a associação de fatores
demográficos, clínicos e terapêuticos com a região de procedência dos pacientes (RJ x OE
groups). No caso da associação de idade com o ou grupo foi empregado o teste T, visto que
o teste de Kolmogorv-Smirnov não rejeitou a hipótese de normalidade ao nível de 5% de
significância.
Para a análise dos dados foi utilizado o software Statistical Package for Social Sciences
(SPSS) versão 16.0. P-valores<0,05 nos testes foram considerados estatisticamente
significativos.
3. Resultados
3.1 População de estudo
Dos 72 pacientes do RJ, 62,4% eram do gênero masculino e a média de idade foi de 35
anos (mínimo 5 meses e máximo 75 anos). Dos 36 pacientes do grupo OE 72,2% eram do
29
gênero masculino e a média de idade foi de 41,5 anos (mínimo 8 e máximo 80 anos). Não
foi encontrada significância estatística quanto à diferença de idade e sexo entre os grupos RJ
e OE (p=0,112 e p=0,826, respectivamente). A maioria dos pacientes do RJ era proveniente
do município do Rio de Janeiro (58,3%). Do grupo OE, 42% eram da Região Norte (9 do
Amazonas, 4 do Pará, 1 de Rondônia e 1 de Roraima), 33% da Região Nordeste (3 do Ceará,
3 da Bahia, 2 do Maranhão, 1 da Paraíba, 1 de Pernambuco, 1 de Sergipe e 1 paciente tinha
como possível área endêmica os estados de Alagoas ou Ceará), 22% eram da Região Sudeste
(7 de Minas Gerais e 1 do Espírito Santo) e 3% eram da Região Centro-Oeste (1 de Goiás).
Quanto à ocupação, 83% dos pacientes do RJ exerciam atividades urbanas, 7% eram
trabalhadores rurais, 3% militares e 7% ignoradas. No grupo OE, 67% dos pacientes
exerciam ocupações urbanas, 11% eram trabalhadores rurais, 19% eram militares e 3%
ignoradas.
A apresentação clínica mais frequente foi leishmaniose cutânea (LC=73%), seguida por
leishmaniose cutâneo-mucosa (LCM= 14%) e leishmaniose mucosa (LM=13%). Quarenta e
quatro (41%) pacientes com leishmaniose cutânea apresentaram lesão cutânea única,
afetando os membros inferiores. O tempo de evolução das lesões cutâneas foi inferior a 3
meses para 65% dos pacientes. A mucosa nasal foi o sítio mais acometido em 59% dos casos
com envolvimento mucoso.
3.2 Identificação etiológica das espécies
Leishmania braziliensis foi identificada em 100% dos pacientes do grupo RJ,
classificadas no Zimodema Z27 (Cupolillo et al., 2003). Nenhuma variante isoenzimática foi
detectada nas amostras desse grupo.
No grupo OE a identificação foi possível em 58% (n=21) dos pacientes. Nesse grupo,
Leishmania amazonensis foi identificada em 1 paciente do estado do Maranhão e
30
Leishmania guyanensis foi identificada em 2 casos oriundos do estado do Amazonas.
Leishmania braziliensis foi identificada em 18 (86%) dos 21 pacientes, dos quais 7 foram
oriundos da Região Norte (4 do Amazonas, 1 de Rondônia, 1 de Roraima e 1 do Pará), 6 da
Região Nordeste (3 da Bahia, 1 do Ceará, 1 do Maranhão e 1 com área endêmica provável
em Alagoas ou Ceará), 4 da Região Sudeste (todos de Minas Gerais) e 1 da Região Centro-
Oeste (Goiás). Entre as 18 amostras identificadas como Leishmania braziliensis, 16
apresentaram padrão isoenzimático Z27 e 2 amostras apresentaram variações nos sistemas
enzimáticos ME, 6PGDH e GPI, em relação à referência de Leishmania braziliensis, porém,
idênticas entre si. Ambos os casos foram oriundos do estado do Amazonas.
Dos 29 pacientes com envolvimento mucoso (14 do RJ e 15 do grupo OE), todos os 20
isolados foram identificados como Leishmania braziliensis.
A amplificação da região do ITS foi realizada em 12 (13%, n=90) amostras de
Leishmania braziliensis (8 do grupo RJ e 4 do grupo OE) resultando em bandas de cerca de
750 bp para todas as amostras. Por comparação com sequências depositadas no banco de
dados GenBank a identidade da espécie Leishmania braziliensis foi confirmada para essas
amostras, incluindo as 2 variantes detectadas por isoenzimas.
As estimativas de divergência evolutiva média entre as sequências de nucleotídeos
revelaram que as amostras de Leishmania braziliensis avaliadas apresentaram baixa
diversidade genética intraespecífica (0.006) quando comparadas todas as 12 sequências. As
estimativas de divergência evolutiva média ao longo de pares de sequências dentro dos
grupos de Leishmania braziliensis do RJ e Leishmania braziliensis de OE foi 0,001793 e
0,006162, respectivamente.
3.3 Desfecho Terapêutico
31
Dos 108 pacientes estudados, 72% evoluíram para cura no primeiro curso de tratamento
com antimoniato de meglumina (5mg Sbv/Kg/dia). Considerando todos os cursos de
tratamentos adicionais com a mesma dose, 88,9% dos pacientes curaram com 5mg
SbV/Kg/dia. Dos 29 pacientes com envolvimento mucoso, 69% curaram no primeiro curso
de tratamento com 5mg SbV/Kg/dia e 86% curaram com 1 ou 2 cursos de tratamentos
adicionais com a mesma dose. Não houve diferença estatisticamente significante entre os
grupos RJ e OE. Três pacientes do RJ group (4,2%) abandonaram o tratamento. Os
esquemas terapêuticos utilizados em cada tratamento, os desfechos terapêuticos e a espécie
de Leishmania envolvida são mostrados na Figura. As repetições de tratamento foram
realizadas nos 19 (18%) pacientes que evoluíram com reativação das lesões (tempo médio =
7 meses) e nos 10 (9%) pacientes que evoluíram com má resposta inicial ao tratamento. O
tempo de duração de tratamento desses pacientes foi em média 3 meses (mínimo de 1 mês e
máximo de 13 meses). Nenhuma variável estudada teve influência no desfecho terapêutico
dentro dos grupos estudados (Tabela).
4. Discussão
Este estudo foi conduzido objetivando investigar se diferentes espécies de Leishmania e
subpopulações de Leishmania braziliensis poderiam influenciar a resposta terapêutica com
antimoniato de meglumina na dose de 5mg SbV/Kg/dia, comparando casos de LT ocorridos
no Rio de Janeiro com casos ocorridos em diferentes estados brasileiros.
Leishmania braziliensis foi identificada em 100% das amostras do grupo RJ e em 86%
das amostras identificadas no grupo OE. Leishmania amazonensis (1 caso) e Leishmania
guyanensis (2 casos) foram isoladas de pacientes que contraíram a infecção nos estados do
Maranhão e do Amazonas, respectivamente, corroborando dados epidemiológicos dessas
regiões (Vieira-Gonçalves et al., 2008; Baptista et al., 2009; MS, 2013; Araujo et al., 2015).
32
É discutido se as diferentes espécies de Leishmania respondem de forma diferenciada
ao tratamento pelos antimoniais pentavalentes (Romero et al., 2001; Rodrigues et al., 2006).
No presente estudo, dos 90 pacientes infectados por Leishmania braziliensis, 71% evoluiram
para cura no primeiro curso de tratamento e 15% no segundo curso de tratamento com dose
de antimonial pentavalente de 5 mg SbV/Kg/dia. É interessante destacar que entre as
amostras de Leishmania braziliensis analisadas neste estudo, 2 variantes isoenzimáticas
foram identificadas no grupo OE. Esse dado mostra maior nível de heterogeneidade genética
neste grupo em comparação com amostras de Leishmania braziliensis do grupo RJ, que
mostrou uma estrutura populacional homogênea. Além disso, maior variabilidade genética
também foi encontrada em amostras do grupo OE, quando comparadas às amostras do grupo
RJ, analisando-se a região ITS do DNA de 12 isolados de Leishmania braziliensis.
É discutido se a variabilidade genética, encontrada em subpopulações de Leishmania
braziliensis poderia ser um fator importante no desfecho terapêutico (Torres et al., 2010;
Rojas et al., 2010). Nossos resultados e outros estudos (Ishikawa et al., 2002; Cupolillo et
al., 2003; Baptista et al. 2009; Oliveira et al., 2013) indicam que a população de Leishmania
braziliensis que circula no estado do Rio de Janeiro apresenta um padrão genético
homogêneo, com baixa variabilidade, fato que ajudaria a explicar a boa resposta terapêutica
relatada nessa região quando comparada às regiões onde circulam diferentes zimodemas
(Kuhls et al., 2013). A resposta terapêutica ao antimonial pentavalente costuma ser mais
variada em regiões fora do estado do Rio de Janeiro, onde circulam outras espécies de
Leishmania e há maior variabilidade genética de Leishmania braziliensis (Oliveira-Neto et
al., 1997; Romero et al., 2001; Schubach et al., 2005; Teixeira et al., 2008). Entretanto,
nossos resultados sugerem que, independente da origem geográfica ou variabilidade
genética, casos provocados por Leishmania braziliensis podem responder ao tratamento com
baixa dose de antimoniato de meglumina.
33
A presença de lesão cutânea única foi prevalente nos casos estudados (79%), de
acordo com os padrões clínicos clássicos característicos da LT causada por Leishmania
braziliensis no Brasil.
Acredita-se que a forma mucosa seja uma manifestação metastática da LT (Castellucci
et al., 2005). Neste estudo, Leishmania braziliensis foi a única espécie identificada nos
pacientes com envolvimento mucoso. Esta espécie é a principal responsável pela forma
mucocutânea na América do Sul, levando ao desenvolvimento de 4 a 5 % desses casos
dentre o total de casos de LTA (Amato et al., 2008). Neste estudo, o número de pacientes
com envolvimento mucoso foi semelhante entre os grupos RJ e OE sugerindo ausência de
relação entre a presença de lesões mucosas e a maior ou menor variabilidade genética de
Leishmania braziliensis. Estudos anteriores realizados no Rio de Janeiro observaram
ausência de correlação entre padrões genotípicos de Leishmania e manifestação clínica
(Baptista et al., 2009).
Diferentes formas clínicas de LT, causadas por Leishmania braziliensis, foram
associadas a diferentes subpopulações, distribuídas em diferentes locais do estado da Bahia
(Schrieferet al. 2009). Segundo os autores, diferenças significativas foram observadas na
distribuição espacial de LM e leishmaniose disseminada, observando-se concordância com a
distribuição da doença e genótipos de Leishmania braziliensis associados a elas. Os 3 casos
aqui estudados, oriundos da Bahia, foram causados por Leishmania braziliensis, tendo um,
apresentado lesão mucosa e os outros dois lesão cutânea localizada. Não foi verificada
variação isoenzimática nestes isolados em relação à cepa referência de Leishmania
braziliensis.
A utilização do esquema alternativo de antimonial pentavalente também mostrou-se
eficaz no tratamento da LM, diferente do indicado na literatura (MS, 2013). Dos 29 casos
deste estudo que apresentaram envolvimento mucoso, 69% apresentaram cura no primeiro
34
curso de tratamento com 5mg SbV/Kg/dia e 86% responderam a cursos de tratamentos
adicionais com a mesma dose. No acometimento mucoso, a dose de medicamento
recomendada é de 20mg SbV/kg/dia, por 30 dias e, nesta dosagem, o antimonial pode atingir
seu limiar de toxicidade e provocar efeitos adversos que levem a suspensão do tratamento
(MS, 2013). O uso do antimonial na dose de 5mg SbV/Kg/dia promove a diminuição dos
efeitos adversos, sem maior prejuízo da eficácia desse esquema (Oliveira-Neto et. al., 1996;
Oliveira-Neto et.al., 1997; Schubachet. al., 2005).
De acordo com a literatura, a eficiência do antimoniato de meglumina para L.
guyanensis pode variar de 26,3% (Romero et al., 2001) a 81,6% (Talhari et al., 1985) e
apesar do antimonial ser a primeira droga de escolha para o tratamento da LT no Brasil, na
região amazônica, a pentamidina tem sido a droga eleita para o tratamento de pacientes
infectados com esta espécie (Talhari et al., 1988;Gadelha et al., 2015). Dos dois pacientes
infectados por Leishmania guyanensis e com má resposta ao primeiro curso de tratamento,
um evoluiu para cura após o segundo tratamento com 5mg SbV/kg/dia, apesar da esperada
má resposta dessa espécie aos antimoniais (Couto et al., 2014). Desta forma, a realização de
um estudo multicêntrico para verificar a resposta de pacientes infectados por L. guyanensis
ao tratamento alternativo com 5 mg SbV/Kg/dia seria interessante, visto que o custo de
tratamento com a Pentamidina é maior se comparado aos antimoniais (Ourives-Neves et al.,
2011).
O único paciente infectado por Leishmania amazonensis deste estudo apresentou a
forma cutânea clássica, com lesão única, que geralmente responde de forma satisfatória ao
antimonial (Schubach et al., 2005), evoluindo para cura no primeiro curso de tratamento.
Os três pacientes do Rio de Janeiro que abandonaram o tratamento obtiveram má
resposta terapêutica do primeiro até o quarto curso de tratamento, utilizando diferentes
esquemas e drogas, não obtendo cura. Provavelmente, por esta razão, não retornaram para
35
continuar o tratamento. Desses pacientes um era portador do vírus HIV e apresentava
tuberculose intestinal, outro era uma criança de 9 anos e o outro uma paciente que
desenvolveu pancreatite com o uso da anfotericina B.
No geral, se considerarmos os resultados dos 108 pacientes, 87% evoluíram para
cura com antimoniato de meglumina na dose de 5mg Sbv/kg/dia com até dois cursos de
tratamento, sendo importante lembrar que o critério de falha terapêutica proposto pelo MS
envolve dois esquemas regulares consecutivos (MS, 2013).
Em resumo, este estudo mostrou evidências de que pacientes infectados por
Leishmania braziliensis cuja infecção foi adquirida em diferentes regiões do Brasil podem
responder de forma satisfatória ao tratamento com antimoniato de meglumina utilizando o
esquema com 5mg Sbv/kg/dia. Sugere-se que a resposta terapêutica não esteja relacionada
unicamente a maior ou menor variabilidade genética ou espécie envolvida na infecção e que
tal esquema terapêutico possa ser utilizado em outras regiões, além do Rio de Janeiro.
Conflito de interesses
Os autores declaram que não têm conflito de interesse.
Agradecimentos
Esta pesquisa constitui parte da tese de doutorado em pesquisa clínica em doenças
infecciosas de Jamyra Iglesias Cataldo no Programa do Instituto Nacional de Infectologia
(INI) Evandro Chagas, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil.
O presente estudo foi parcialmente financiado pelo CNPq (Conselho Nacional de
Desenvolvimento Científico e Tecnológico, processo nº485333/2013-9) e FAPERJ
(Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro – Programa Jovem Cientista
do nosso Estado, processo E26-201.537/2014 e Cientista do nosso Estado, processo E26-
36
202.011/2015). Maria de Fatima Madeira, Armando de Oliveira Schubach e Mauro
Marzochi são bolsistas de produtividade do CNPq (Conselho Nacional de Desenvolvimento
Científico e Tecnológico).
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41
Tabela
Variáveis avaliadas no grupo de pacientes estudados (Rio de Janeiro e outros estados) atendidos no
ambulatório do Laboratório de Pesquisa Clínica e Vigilância em Leishmanioses, Instituto de Pesquisa Clínica
Evandro Chagas, RJ (2000-2011) segundo o desfecho terapêutico.
Nenhuma das variáveis acima tiveram significância estatística no desfecho terapêutico, dentro dos grupos (RJ e
OE)
* 1 paciente com lesões no nariz e faringe e 1 com lesões no nariz e laringe
** 2 pacientes com lesões no nariz, boca e laringe; 1 paciente com lesões no nariz, boca e faringe; 1 paciente
com lesões no nariz, boca, faringe e laringe
Variáveis
Desfecho Tratamento
Grupo RJ (%)
Desfecho Tratamento
Grupo OE (%)
Cura Não Cura Cura Não Cura
Sexo
Feminino 15 (30,6%) 7 (30,4%) 7 (24,1%) 3 (42,9%)
Masculino
34 (69,4%) 16 (69,6%) 22 (75,9%) 4 (57,1%)
Apresentação Clínica
Leishmaniose Cutânea 41 (83,7%) 17 (73,9%) 17 (58,6%) 4 (57,1%)
Leishmaniose Cutâneomucosa 0 (0%) 2 (8,7%) 11 (37,9%) 1 (14,3%)
Leishmaniose Mucosa
8 (16,3%) 4 (17,4%) 1 (3,4%) 2 (28,6%)
Número de lesões cutâneas
1 lesão 28 (57,1%) 11 (52,4%) 16 (59,3%) 4 (57,1%)
2 lesões 11 (22,4%) 5 (23,8%) 7 (25,9%) 1 (14,3%)
3 lesões 5 (10,2%) 2 (9,5%) 2 (7,4%) 1 (14,3%)
> 3 lesões
5 (10,2%) 3 (14,3%) 2 (7,4%) 1 (14,3%)
Duração das lesões cutâneas
≤ 3 meses 39 (79,6%) 17 (73,9%) 10 (34,5%) 4 (57,1%)
>3 meses
10 (20,4%) 6 (26,1%) 19 (65,5%) 3 (42,9%)
Localização das lesões cutâneas
Membros inferiores 12 (24,5%) 8 (38,1%) 17 (65,4%) 2 (28,6%)
Membros superiores 13 (26,5%) 2 (23,8%) 2 (7,7%) 1 (14,3%)
Membros inferiores e superiores 3 (6,1%) 1 (4,8%) 0 (0%) 2 (28,6%)
Outras
21 (42,9%) 7 (33,3%) 7 (26,9%) 2 (28,6%)
Localização das lesões mucosas
Nariz* 2(25%) 1 (16,7%) 8 (61,5%) 2 (66,7%)
Boca 1 (12,5%) 1 (16,7%) 1 (7,7%) 0 (0%)
Nariz e boca** 2 (25%) 0 (0%) 2 (15,4%) 0 (0%)
Outras 3 (37,5%) 4 (66,7%) 2 (15,4%) 1 (33,3%)
42
Figura – Esquema ilustrando as espécies de Leishmania identificadas, tratamentos utilizados e
desfecho terapêutico dos pacientes atendidos no ambulatório do Laboratório de Pesquisa Clínica e
Vigilância em Leishmanioses, Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas, RJ (2000-2011).
Lb – Leishmania braziliensis
Lg – Leishmania guyanensis
La –Leishmania amazonensis
IL – Tratamento Intralesional
43
b. Artigo 2:
Instestinal helminth coinfection is associated with mucosal lesions and poor response to
therapy in American tegumentary leishmaniasis
Artigo publicado no periódico Acta Tropica, 2016; 154:42-9
Parasitos intestinais possuem elevada prevalência em diversas regiões do Brasil e,
pouco se sabe sobre a influência da coinfecção por esses parasitos no perfil clínico e
resposta terapêutica na LTA. Geralmente, não se dá grande importância a uma infecção
intestinal parasitária, principalmente quando o paciente desenvolve uma doença mais
grave. Sabendo-se que a resposta imune na LTA é predominantemente do tipo 1 e que
esta é responsável pela resolução da doença, levantamos a hipótese de que uma possível
resposta do tipo 2, produzida na infecção por helmintos intestinais, poderia influenciar o
curso clínico e terapêutico da LTA. O estudo foi composto por um total de 109 pacientes
tratados com o esquema de baixa dose (5mgSbV/Kg/dia) de antimoniato de meglumina,
dos quais 30 (27,5%) estavam coinfectados com parasitos intestinais. O desenvolvimento
de lesões mucosas foi significantemente maior para o grupo de pacientes coinfectados
com helmintos intestinais, mas não para os coinfectados por protozoários. Dentre os
helmintos intestinais encontrados, os nematódeos, principalmente A. lumbricoides,
tiveram maior significância estatística neste contexto. Os pacientes coinfectados por
helmintos intestinais precisaram de um tempo maior para obter a cura das lesões e
apresentaram uma freqüência três vezes maior de má resposta quando comparados aos
pacientes sem esta coinfecção. Isto pode ser devido à maior ocorrência da LM neste
grupo. Na resposta imune da LM, elevados níveis de TNF-α e IFN-γ são observados. A
coinfecção por helmintos possivelmente inibe a resposta tipo 1, devido à produção
elevada de IL-4, IL-5, IL-10 e outros fatores, responsáveis por uma resposta tipo 2.
Ascaris lumbricoides tem sido associado a uma forte polarização da resposta tipo 2.
Nossos resultados confirmam uma influência deletéria da infecção por parasitos
intestinais, sobretudo os helmintos, na LTA.
Esse artigo responde ao objetivo nº 3 desta tese
44
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51
52
5. DISCUSSÃO
O manejo das leishmanioses humanasdeve considerar uma complexidade de
fatores. Além de serem ofertadas poucas opções, os medicamentos disponíveis
apresentam limitações e uma ampla diversidade de efeitos adversos. Os antimoniais
pentavalentes constituem a primeira opção para o tratamento e, apesar da sua efetividade,
observa-se variabilidade de respostas, as quais podem estar associadas a fatores do
parasito e do hospedeiro. Com relação ao parasito, podemos citar as diferentes espécies
de Leishmania causadoras da LTA. Já com relação ao hospedeiro, aspectos do status
imunológico e a presença de coinfecções são fatores importantes que podem modular
e/ou alterar não somente a resposta terapêutica, mas também o curso clínico da doença
(Romero et al., 2001; Ameen et al., 2010; Supali et al., 2010; Krunchten et al., 2014).
Devido a este cenário, nosso estudo buscou avaliar alguns desses fatores em um grupo de
pacientes tratados com baixa dose de antimonial pentavalente.
Nosso estudo envolveu 217 pacientes com LTA, oriundos de diferentes regiões
brasileiras, atendidos noLaPClinVigiLeish. Inicialmente buscamos investigar a influência da
espécie de Leishmania e da variabilidade genética de L. Braziliensis comparando dados de
108 pacientes tratados com baixa dose (5mg) de antimonial pentavalente oriundos de
diferentes regiões do Brazil. Nossos resultados mostraram que L. Braziliensis foi a espécie
prevalente, corroborando achados de outros estudos que indicam ser essa espécie a principal
responsável pela LTA no Brasil (Brasil, 2013; Ferreira et al. 2015). Pudemos verificar que
pacientes infectados por L. braziliensis, independente da região geográfica brasileira,
responderam de forma satisfatória ao tratamento com antimonial pentavalente quando
administrado em baixa dose. Esses resultados deram origem ao primeiro artigo desta tese.
Posteriormente, buscamos verificar a influência da infecção por parasitos intestinais no
curso clínico e terapêutico em 109 pacientes com LTA. Como resultado, verificamos que a
53
coinfecção por parasitos intestinais em geral, por helmintos, por nematódeos e por Ascaris
lumbricoides foi associada com o desenvolvimento de lesões mucosas, e má resposta ao
tratamento. Estes resultados deram origem ao segundo artigo desta tese.
No grupo de pacientes estudados no artigo 1, verificamos que o perfil clínico e sócio
demográfico foi semelhante ao relatado em outros estudos (Brasil, 2013; Pontello et al.,
2013; Marlow et al., 2013). A forma cutânea foi predominante 73%, ocorrendo
principalmente no gênero masculino em uma faixa etária com média de 38 anos. As
ocupações urbanas tiveram maior número de casos quando comparadas às atividades rurais,
fato que pode ser explicado, em parte, pela mudança no padrão de transmissão da doença
(Brasil, 2013) e, pelo fato do estudo ter sido conduzido em um Centro de Referência
localizado em área urbana.
A prevalência de L. braziliensis no estado do Rio de Janeiro já foi apontada em
diferentes estudos (Baptista et al., 2009; Fagundes et al., 2010; Oliveira et al. 2011).
Contudo, duas espécies distintas (L. guyanensis e L. amazonensis) foram encontradas em
pacientes que residiam no Rio de Janeiro, mas que adquiriram a infecção em outros
estados. Este fato mostra a importância da identificação da espécie como auxílio para
ações da vigilância epidemiológica. Aqui, também é importante mencionar que o
aumento da atividade de turismo e/ou trabalho, verificado no Brasil, tem proporcionado a
circulação de casos importados de LTA como já relatado para outras regiões do mundo
(Pavli e Maltecou, 2010). Essas atividades favorecem a circulação de diferentes espécies
de Leishmania e poderia viabilizar a instalação de surtos em áreas onde existam
condições para a sua instalação. Azeredo-Coutinho et al. (2007) já identificaram um caso
autóctone de L. amazonensis no Rio de Janeiro, onde até então, só haviam sido relatados
casos de L. braziliensis. A presença autóctone de L guyanensis, fora da região
54
Amazônica, ainda não foi relatada, mas, o alerta de pessoas infectadas com essa espécie
de Leishmania no Rio de Janeiro é importante.
É discutido que a variabilidade genética seja um fator capaz de influenciar o
desfecho terapêutico, principalmente nas regiões Norte e Nordeste do país (Romero et al.,
2001; Jennings et al., 2014). Embora L. braziliensis seja a espécie prevalente no Brasil,
sabe-se que a variabilidade genética dessa espécie é grande e diversa em função da área
endêmica (Pacheco et al., 1990; Oliveira et al., 2013). Na região Sudeste, L. braziliensis
apresenta um padrão genético homogêneo, com a presença de um único zimodema (Z27)
(Ishikawa et al., 2002; Cupolillo et al., 2003), diferente do que ocorre nas regiões Norte e
Nordeste do Brasil, onde diferentes zimodemas são relatados para essa espécie (Cupolillo
et al., 2003; Brito et al., 2009). Por conta disto, nossa expectativa era que pacientes
infectados por L. braziliensis oriundos de outros estados (OE), pudessem ter um pior
prognóstico terapêutico por conta dessa característica. No entanto, os resultados do artigo
nº 1 apresentado nesta tese mostraram uma taxa de cura de 68% para o grupo RJ e de
80,5% para casos de OE, considerando o primeiro tratamento com 5mg SbV/Kg/Dia. Esse
resultado sugere que, independentemente do polimorfismo presente, os casos de OE
responderam satisfatoriamente ao tratamento com baixa dose de antimonial pentavalente.
Este resultado é importante, pois o tratamento com baixa dose do medicamento promove
a diminuição dos efeitos adversos, responsável por muitos casos de abandono no
tratamento da doença, sendo mais seguro e gerando menos custos (Lyra, 2013; Saheki,
2013; Terceiro, 2014).
Em nosso estudo verificamos que a variabilidade genética nas amostras de L.
braziliensis no grupo de OE foi maior do que no grupo do RJ e um dado importante foi o
achado de duas variantes isoenzimáticas de L. braziliensis em pacientes oriundos do
estado do Amazonas. Apesar desse resultado, ambos os pacientes evoluíram para a cura
55
no primeiro tratamento. Vale lembrar que o critério de falha terapêutica do Ministério da
Saúde brasileiro envolve dois esquemas regulares consecutivos. Considerando o segundo
tratamento, também realizado com baixa dose nos casos aqui estudados, essa taxa de cura
sobe para 83% em pacientes do RJ e 92% para OE.
Dos dois pacientes infectados por L. guyanensis de OE, um não curou após o
segundo tratamento. Esta é a segunda espécie predominante no País e mais prevalente na
região Amazônica (Neves et al., 2011). É descrito na literatura que L. guyanensis
responde melhor à pentamidina, devendo esta ser a medicação de escolha nesses casos
(Couto et al., 2014). Apesar disso, o outro caso descrito, causado por L. guyanensis,
apresentou cura no segundo tratamento com antimoniato de meglumina em baixa dose.
A caracterização etiológica foi um passo importante para o nosso estudo e um ponto
limitante foi a dificuldade da identificação nos casos em que a amostra isolada tenha sido
perdida, ou mesmo, quando o diagnóstico teenha sido dado por outro método, além da
cultura. Nesses casos, tentamos recuperar o DNA em fragmentos de lesão, previamente
impregnadas com parafina, para realização da PCR. Apesar de bons resultados relatados
na literatura utilizando DNA extraído de amostras parafinadas (Lanús et al., 2005; De
Lima et al., 2010), em nosso estudo não obtivemos sucesso. Esse fato pode ter sido
influenciado pela baixa quantidade de DNA presente neste material, provocada pelos
produtos utilizados no processo de inclusão da parafina que possivelmente degradam o
ácido nucléico (De Lima et al., 2010).
Apesar da necessidade da exclusão de alguns pacientes de OE que retornaram aos
seus estados de origem ou tinham área endêmica duvidosa, conseguimos recuperar e
identificar através da técnica de isoenzimas (padrão ouro para identificação etiológica do
gênero Leishmania) 93 isolados de 108 pacientes (86,1%).
56
Não foi possível associar dados clínicos ou demográficos aos casos de falha
terapêutica, nem tampouco, associar a espéciede Leishmaniae/ou variante de L.
braziliensis com o desfecho clínico/terapêutico. Esses foram os principais resultados do
artigo 1.
Além da espécie de Leishmania, investigada no primeiro artigo, outros parâmetros
devem ser considerados como determinantes e/ou facilitadores na má resposta ao
tratamento. Neste contexto, outro ponto a ser levado em consideração diz respeito à
coinfecção, sobretudo por parasitos intestinais. Sabendo-se que a resposta imune na LTA
é predominantemente tipo 1 e que esta é responsável pela resolução da doença,
levantamos a hipótese de que uma possível resposta tipo 2, produzida por helmintos
intestinais, poderia influenciar o curso clínico e terapêutico da LTA. Assim, estudamos
um grupo de 109 pacientes cujos resultados compõem o artigo nº 2.
A coinfecção por parasitos intestinais muitas vezes é negligenciada,
principalmente na vigência de doenças mais sérias como as leishmanioses. Os helmintos
intestinais são altamente prevalentes em paises tropicais e subtropicais, principalmente
em populações pobres rurais, onde a distribuição coincide com as áreas de prevalência de
leishmaniose. Muitas vezes ocorre uma exposição contínua, infecções por longos
períodos e também o poliparasitismo (Almeida et al., 1999; Lessa et al., 2001; O’Neal et
al., 2007).
Poucos estudos são encontrados correlacionando-se a infecção intestinal
parasitária com a LTA, tendo-se poucas informações sobre possíveis influências no curso
clínico e terapêutico da doença.
A população deste segundo artigo apresentou baixa prevalência da infecção por
helmintos intestinais, o que pode ser explicado pelo fato do estudo ter sido conduzido em
área metropolitana, ao contrário da alta prevalência (90%) encontrada na literatura
57
quando conduzido em área rural (O’Neal et al. 2007). Nossos resultados indicam que a
coinfecção (Leishmania spp X helminto intestinal) foi um fator significativo, associado
ao desenvolvimento de lesões mucosas e à baixa resposta ao tratamento. O mesmo não
ocorreu com os casos coinfectados por protozoários.
Ascaris lumbricoides, juntamente com os ancilostomídeos, foram os helmintos mais
encontrados nas infecções parasitárias intestinais no estudo. Esses parasitos induzem
maior produção de várias citocinas que estão relacionadas à resposta tipo 2 (Cooper et al.,
2000). A expansão de células T regulatórias é responsável por interferir na ativação de
macrófagos que são células essenciais no controle da LTA (Castellano et al., 2009).
Entretanto, ensaios in vitro empregando células mononucleares do sangue periférico de
pacientes com LC coinfectados por helmintos, não indicaram a diminuição de níveis de
IFN- (O’Neal et al 2007). Esse dado indica que talvez a resposta produzida por
helmintos não seja capaz de inibir a ativação de macrófago, devido à intensa estimulação
antigênica da Leishmania spp. Talvez por esta razão, os pacientes de nosso estudo tenham
apresentado lesões menores, pois apesar da presença da resposta tipo 2, ainda deve haver
forte resposta tipo 1, com ativação de macrófagos e produção de lesões.
A presença de lesão mucosa é um fator complicador para o tratamento da LTA e,
em nosso estudo, a coinfecção com helmintos intestinais estava mais associada ao
desenvolvimento dessas lesões. No presente trabalho não foi feita a dosagem de citocinas
e verificação de padrões imunes das células T, contudo já foi verificado que na LM
ocorre um padrão misto de respostas (Th1 e Th2) (Pirmez et al., 1993; Amato et al.,
2003). Mais estudos são necessários para elucidar o envolvimento da resposta imune,
desenvolvimento de LM e a coinfecção por parasitos intestinais.
Como já mencionado, a LTA é um agravo complexo, sobretudo do ponto de vista
clínico e terapêutico. Estabelecer possíveis fatores capazes de influenciar positivamente
58
ou negativamente esses dois parâmetros é importante para o manejo da doença. Conhecer
as razões para a ocorrência de casos clínicos atípicos ou mesmo as razões para os eventos
de falha terapêutica e/ou recidiva da doença ainda são desafios. Após a finalização deste
estudo, embora não tenha sido possível associar a espécie de Leishmania ao desfecho
terapêutico, podemos admitir que casos de LTA causados por L. braziliensis oriundos de
diferentes áreas geográficas do Brasil responderam de forma satisfatória ao tratamento
com antimonial pentavalente em baixa dose, mesmo quando comparados ao grupo do RJ,
classicamente apontado como área de pouca variabilidade genética de parasitas que
apresentam alta suscetibilidade ao antimonial pentavalente. Esse dado, mesmo que
limitado ao grupo estudado, pode indicar que o esquema de baixa dose de antimonial
pentavalente, utilizado há vários anos no RJ, poderia ser estendido para outras regiões do
Brasil. Já com relação ao parasitismo intestinal, verificamos que a infecção por helmintos
exerce uma influência deletéria no curso clínico e terapêutico na LTA. A importância da
pesquisa parasitológica em amostras de fezes em pacientes acometidos pela LTA ainda é
pouco conhecida e por conta disso, negligenciada. No entanto, de acordo com os
resultados aqui apresentados, é um fator que merece atenção durante o manejo do
paciente.
59
6. CONCLUSÕES
1. Leishmania braziliensis foi a espécie prevalente, independente da região geográfica
brasileira dos pacientes estudados;
2. Não houve associação das variáveis clínicas, demográficas e epidemiológicas com a
resposta terapêutica da LTA;
3. Não foi possível associar a espécie do parasito e/ou variabilidade genética de L.
braziliensis ao desfecho terapêutico nos pacientes estudados, não importando a
procedência dos pacientes, sugerindo que o esquema terapêutico de baixa dose de
antimonial pentavalente poderia ser eficaz mesmo em outras regiões do Brasil, além do Rio
de Janeiro;
4. A coinfecção por parasitos intestinais, sobretudo os helmintos, esteve associada com
desenvolvimento de lesão mucosa e má resposta à terapia na LTA.
60
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ANEXO
Parecer consubstanciado do Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto Nacional de
Infectologia Evandro Chagas
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