Gabriel Tissera Curso de capacitación en el SCACEST (GITMUPRO)

Gabriel Tissera

ECG en el SCA

Curso de capacitación en el SCACEST (GITMUPRO)

SCACEST

SCASEST

JACC 2000, (36): 959- 69

DxIngreso

Dx en la evolución

DxInicial

Terminología electrocardiográfica en la

cardiopatía isquémica

Isquemia Lesión o Injuria Necrosis

Onda T Segmento ST Onda Q

Isquemia

Injuria

Necrosis

Alteración de la membrana celular

• La repolarización va de epicardio a endocardio.• Se produce un retraso en la repolarización por

una isquemia fisiológica subendocárdica. • Pero el vector apuntará a epicardio que es mas

positivo.

• La repolarización va de epicardio a endocardio.• Se produce un retraso en la repolarización por

una isquemia fisiológica subendocárdica. • Pero el vector apuntará a epicardio que es mas

positivo.

Isquemia• Alteración en la

onda T.• Prolongación en la

repolarización.

Isquemia• Alteración en la

onda T.• Prolongación en la

repolarización.

Isquemia subepicárdica

Isquemia subendocárdica

Injuria o lesión • Alteraciones en el ST.• Representa mayor

sufrimiento miocárdico

• Las células presentan potencial de acción de menor voltaje y duración

Injuria subepicárdica

Injuria subendocárdica

• Elevación del segmento ST > 2 mm en V1-V3 en varones y 1.5 en mujeres mayores de 40 años (< de 40 años 2.5 mm ).

• Elevación del segmento ST > 1 mm en el resto de las derivaciones.

• Por lo menos en 2 derivaciones contiguas.• En ausencia de BCR y sobrecarga ventricular

izquierda. (ESC guidelines, 2012)

Supradesnivel del ST

Necrosis • Presencia de onda Q

patológica.• Deterioro celular

irreversible, muerte celular.

Necrosis • Presencia de onda Q

patológica.• Deterioro celular

irreversible, muerte celular.

Paciente de 40 años, tabaquista, con AF +. Dolor torácico de 2 hs. retroesternal, opresivo, irradiado a brazo izq., intensidad 8/10 y SNV.

DI-II-III aVR-aVL-aVF V 1-2-3 V 4-5-6

Enfoque interpretativo del IAM

• Diagnóstico de certeza• Diagnóstico de momento

evolutivo• Diagnóstico de localización

Fases evolutivas en el IAM

En evolución

Localización

Apical

Localización

Apical

ECG Pared

V7-V8 Posterior

V3r-V4r Ventrículo derecho

V1-V4 Septoapical o anteroseptal

V1- V6 Anterior

V1- V6 + DI-aVL Anterior extenso

Localización

Apical

Varón de 45 años con DT retroesternal, opresivo de 4 hs. irradiado a brazo izquierdo, 4/10.

DI-II-III aVR-L-F V 1-2-3 V 4-5-6 V 3-4 RV 7-8

DII

V2

V3

V1

V4R

V3R

V8

V7DI aVR

DIII

aVL

aVF

DII

V4

V5

V6

Varón de 54 años, dolor precordial, opresivo y urente, intensidad 7/10, de 2 hs de evolución.

DII

Masculino de 48 años, DT típico, con antedecentes reciente de implante de stent en CD

DI

V8

DII DIII AVlAVr AVf

V2V1 V4V3 V5

V7

V6

V3R V4R

Diagnósticos diferenciales de Supra ST

• Pericarditis aguda• Repolarización precoz• BCRI• Hipertrofia ventricular izquierda• TEP • Síndrome de Brugada

Pericarditis Aguda• Presentación clínica (dolor tipo puntada, exacerba

con movimientos e inspiración, etc.)• ST concavidad superior.• ↓ PR

2-15 díasSem.- meses

Repolarización precoz• ST cóncavo superior (< 2mm)• Onda T prominente asimétrica• Predominantemente derivaciones precordiales.• Onda J• Mas frecuente en adultos jóvenes y atletas.• En algunos casos asociado a MS.

BCRI

D I-II-III aVR-aVL-aVF V 1-2-3 V 4-5-6 V 7-8 V 3r-4r

• QRS ≥ 0.12 seg• QS o rS en V1-V2• Rr´ en V6• Infradesnivel ST en DI-

aVl- y V5-V6• Supradesnivel ST V1-V2

¿Nuevo?

Si No

IAM Evaluar

Biomarcadores o enzimas en el SCA

Concurre a la guardia un paciente con dolor torácico de 2 hs. de evolución. Le realiza un ECG donde no se observa supradesnivel del ST. A pesar de esto usted sospecha un síndrome coronario agudo y decide solicitar enzimas ¿Cuál solicitaría?A. TGO, CPK y LDHB. Troponina IC. CPK-MBD. Superinfartasa MB

Biomarcadores

Inespecíficos Específicos

TGO-CPK-LDH • Troponina T o I• CPK-MB• Mioglobina

Biomarcadores

Inespecíficos Específicos

TGO-CPK-LDH • Troponina T o I• CPK-MB• Mioglobina

Clase III • CPK, GOT y LDH no deben ser empleadas de manera rutinaria para evaluar pacientes que consultan por dolor torácico en centros de complejidad baja, intermedia o alta. Nivel de evidencia B.

Biomarcadores o enzimas en el SCA

¡¡¡No es necesario tener el resultado de los marcadores si se detecta en el ECG basal una

elevación persistente del ST!!!

• La Troponina T o I es el marcador preferido para el diagnóstico de IAM. Comienza a elevarse entre 3-6 hs.

• Debería solicitarse al ingreso a la sala de emergencias y a las 6-9hs.

• La CPK-MB es una alternativa aceptable.• Mioglobina: rápida cinética de liberación y eliminación,

específica pero no tan sensible. Existe poca evidencia. No sirve como único marcador.

Mensajes para llevar a casa

• Ante la sospecha de una SCA con supradesnivel del ST pensar que el paciente tiene un IAM hasta que se demuestre lo contrario.

• Mientras mas tiempo se demore en revascularizar la arteria mas miocardio muere.

• SCA y nuevo BCRI pensar que el paciente esta cursando un IAM.

• Es fundamental la presentación clínica de un paciente para diagnosticar otras posibles causas de supra ST que no son un IAM.

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